Dr. Pablo S. Limia Medicina Interna I FCS-UM

Presentación del tema: "Dr. Pablo S. Limia Medicina Interna I FCS-UM"— Transcripción de la presentación:

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2 Dr. Pablo S. Limia Medicina Interna I FCS-UM
SOPLOS CARDÍACOS Los soplos son ruidos anómalos que se aprecian en el tórax o en sus vecindades que Laenec comparó con el ruido que emite el fuelle cuando aviva al fuego. Su importancia clínica radica en que su interpretación nos puede llevar al diagnóstico de una valvulopatía, por otro lado existen soplos inocuos que pueden llevar a tachar a un paciente de cardiópata erróneamente. Dr. Pablo S. Limia Medicina Interna I FCS-UM

3 Válvulas cardíacas

4 INTRODUCCIÓN Flujo rápido Flujo turbulento VIBRACIÓN SOPLO FRÉMITO
En condiciones fisiológicas la circulación de la sangre a través del corazón y los vasos es silenciosa. En ciertas condiciones inherentes a la velocidad circulatoria o a la turbulencia de la corriente sanguínea es que se generan vibraciones que se transmiten a través de las estructuras torácicas y que cuando son audibles se denominada SOPLOS. Estas vibraciones pueden variar en intensidad llegando en ocasiones a ser palpables en la pared torácica denominándose FRÉMITO. Auscultación Palpación SOPLO FRÉMITO

5 CAUSAS DE SOPLOS FUNCIONAL ORGÁNICA
Aumento de la velocidad circulatoria Circulación normal a través de válvulas estrechas Circulación normal a través de cavidades dilatadas Regurgitación a través de válvula insuficiente Desviación parcial del flujo a través de orificios anómalos HIPERFLUJO VALVULOPATÍAS ORGÁNICAS: estenosis Los soplos pueden ser causados por causas cardíacas o extra cardíacas. Aumento de la velocidad de flujo a través de válvulas y cavidades normales. Es decir por hiperflujo. Tal así como se da en la fiebre, el hipertiroidismo, la anemia, el embarazo, los niños, etc. Estos se denominan soplos funcionales no cardiogénicos. Estos suelen ser soplos sístólicos. El flujo anterógrado por una estrechez valvular orgánica produce un soplo. Y esta puede ser la única manifestación de patología por muchos años. Valvulopatías orgánicas. También en cavidades dilatadas el hiperflujo puede producir soplos funcionales. En este caso tendríamos una cardiopatía en la cual se produce soplo funcional. Hay situaciones en las cuales la válvula, cuya función es mantener el flujo en una sola dirección, falla y produce un flujo retrógrado, es decir una regurgitación. Esta es otra causa de soplo debido a una valvulopatía orgánica. Las comunicaciones anómalas también produce turbulencia por el pasaje de sangre de una cavidad de alta presión a una de menor presión o por hiperflujo. Es otra causa de soplo orgánico. Entonces pueden haber soplos que obedezcan a causas funcionales en corazón sano, en pacientes sanos o con enfermedad extracardíaca, y soplos que obedescan a cardiopatías orgánicas, ya sean valvulares o extravalvulares. ORGÁNICA ESTENOSIS RELATIVAS VALVULOPATÍAS ORGÁNICAS: insuficiencias

6 CAUSAS DE SOPLOS Un soplo puede ser originado por
causas cardíacas o extracardíacas, orgánicas o funcionales. Los soplos sistólicos pueden ser inocentes, funcionales u orgánicos. En cambio los soplos diastólicos y los continuos son siempre patológicos y generalmente orgánicos. El hallazgo de un soplo no implica necesariamente enfermedad cardíaca.

7 ANÁLISIS DEL SOPLO Una vez que se ha auscultado un soplo es muy importante distinguir ciertos atributos de este. El tiempo del ciclo cardíaco en el que se produce el soplo. Si ocupan todo el silencio o parte de el, y su relación de los ruidos cardíacos. Áreas de máxima auscultación y las zonas de propagación. Características acústicas del soplo: intensidad, tono y el timbre. El comportamiento del soplo en relación a ciertos decúbitos, maniobras y fármacos.

8 Análisis del soplo Foco auscultatorio Irradiación Intensidad
Relación con ruidos cardiacos Tono y timbre

9 FOCOS AUSCULTATORIOS FOCO MITRAL FOCO AÓRTICO FOCO TRICUSPÍDEO
Fosa Supraesternal FOCO MITRAL FOCO AÓRTICO Louis FOCO TRICUSPÍDEO Reocrdar que los soplos se suelen auscultar en los focos correspondientes a la válvula afectada, con menor o mayor irradiación. FOCO PULMONAR Charpy

10 INTENSIDAD Escala de 1 a 6 (Samuel A. Levine 1933)
Grado 1: de difícil auscultación Grado 2: débil Grado 3: moderado Grado 4: fuerte y con frémito Grado 5: muy fuerte y con frémito Grado 6: audible sin estetoscopio La intensidad de un soplo se relaciona con el tipo de lesión, es decir con el orificio valvular y con el gradiente que se genere, pero tambien por condiciones extracardíacas como las condiciones de transmisibilidad (edema, obesidad, enfisema, tamaño del paciente, estado de los pulmones), y un tercer factor que es la velocidad circulatoria. No existe correlación entre la intensidad de un soplo y la significación clínica que este representa ni con el mecanismo fisiopatológico.

11 CURVA PRESIÓN-TIEMPO R1 Sístole R2 Diástole R1 R2 Cl Ch R4 R3 Tiempo
Apertura Aórtica IVS Eyectivo IVD Ll. R Diastasis C. Auricular Pr Ao Cierre Aórtico Pongamos una línea de tiempo. Ahora veamos los cambios en la presión que se generan en el VI registrados con un catéter dentro de esa cavidad. Podemos definir claramente dos momentos, uno de aumento de presión que estaría relacionado con la contracción y otro de descenso que estaría relacionado con la relajación. O sea que a grandes rasgos puedo definir la sístole y la diástole. Si además registramos simultáneamente los cambios en la presión auricular medidos con otro catéter y representado en el mismo gráfico, y otro que registre la presión en la aorta, si sabemos que las válvulas cardíacas se cierran pasivamente por las diferencias de presión entre las cavidades que comunican, podremos determinar el momento exacto en el que se cierran y se abren dichas válvulas. Es decir que cada vez que se crucen estas curvas algo va a pasar con las válvulas que comunican, o se abren o se cierran. Entonces voy a poder definir con mayor certeza la sístole y la diástole. Esto me permite definir ser más específico y definir en la sístole dos periodos, uno de gran cambio de presión sin cambio de volumen debido a que ambas válvulas están cerradas y otro en donde la sangre que se encuentra en el ventrículo es eyectada a la aorta y le transmite la a esta la presión generada por el músculo. De la misma manera podemos determinar en la diástole un primer periodo de relajación con ambas válvulas cerradas y el momento cuando se produce la apertura de la válvula mitral. Entonces podemos definir inicialmente dos periodos diastólicos: uno de relajación isovolumétrica y otro de llenado. Y si además sabemos que el ventrículo se llena por gradiente de presión, observando los cambios de presión que se producen luego entre la aurícula y el ventrículo, podremos definir diferentes periodos en la fase de llenado diastólica que se corresponderán inicialmente con el llenado rápido inicial, dado por el gran gradiente inicial que se da por una aurícula llena y un ventrículo que se relaja activamente, luego el llenado lento cuando estos gradientes se igualan y por último la contracción auricular genera un nuevo gradiente para un último aporte de sangre antes de reiniciar un nuevo el ciclo. Si lo correlacionamos con los fenómenos auscultatorios normales y anormales veremos que cuando se cierran las válvulas AV se produce el primer ruido, cuando se cierran las sigmoideas se produce el segundo ruido. La apertura de las válvulas sigmoideas pueden producir en determinas patologías ruidos que se conocen como clic sistólicos, y la apertura de las AV pueden producir ruidos también que se conocen como chasquidos de apertura. Ahora observemos como varía la presión en la AI. Esta forma una serie de ondas y de valles que se correlacionan con fenómenos endocavitarios. La onda a se correlaciona con la contracción auricular, la onda c corresponde a un pequeño pico que interrumpe el seno x que se debe a la relajación auricular y al estiramiento auricular durante la sístole ventricular, la onda v corresponde al llenado auricular y el seno y al vaciado auricular rápido al abrirse al AV. Podemos determinar que el llenado rápido puede producir un tercer ruido en condiciones patológicas y que la contracción auricular puede producir un cuarto ruido. Cierre Mitral Apertura Mitral a Pr AI c v y x Pr VI

12 TIEMPO DEL SOPLO SISTÓLICOS: ocupan el pequeño silencio
DIASTÓLICOS: ocupan el gran silencio SISTODIASTÓLICOS: ocupan ambos silencios CONTINUOS: ocupan ambos silencios sin interrupción Es fundamental para la interpretación fisiopatológica del soplo determinar con certeza en que tiempo se localiza. Para ello se puede apelar a determinadas maniobras semiológicas tales como la palpación del pulso carotídeo concomitantemente se ausculta el paciente para determinar si el soplo coincide con el pulso, es decir es sistólico o no.

13 RELACIÓN CON LOS RUIDOS
Holosistólicos u Holodiastólicos Merosistólicos o Merodiastólicos Protosistólico o Protodiastólico Mesosistólico o Mesodiastólico Telesistólico o Telediastólico El tiempo, la duración y la relación con los ruidos presentan una gran significación entre el hallazgo semiológico y la perturbación fisiopatológica. Una vez determinado si el soplo es sistólico o diastólico, se debe determinar la localización temporal del soplo dentro de la sístole o de la diástole. Los soplos pueden tener diferente duración o longitud. Si ocupan toda la sístole o toda la diástole. Si ocupan sólo una parte de la sístole o la diástole se los denomina merosistólicos o merodiastólicos. Y dependiendo de que parte ocupen en dicho silencio se los denomina a la vez con el prefijo proto, si ocupan el primer tercio, meso si ocupan la mitad y tele si ocupan la última parte. De esta manera se facilita la interpretación fisiopatológica y etiológica de los soplos.

14 RELACIÓN CON LOS RUIDOS Soplos Sistólicos
EYECTIVOS Los soplos sistólicos pueden ser de eyección o de regurgitación. EYECCIÓN: se originan por el pasaje sangre en el vaciado ventricular por las sigmoideas aórtica o pulmonar, porque estén estenosadas o calcificadas, por dilatación supravalvular, o en hiperflujo o por combinación de estos factores. Las condiciones fisiopatológicos hacen que estos ocupen la parte media de la sístole. REGURGITANTES: se originan por la regurgitación de la sangre siguiendo una dirección contraria en la sístole a través de las válvulas AV o bien a una cavidad de menor presión en la CIV. R1 R2 REGURGITANTES

15 SOPLOS SISTÓLICOS EYECTIVOS
Curva Presión-Tiempo Estenosis Aórtica Leve R1 R2 Cierre Aórtica Apertura Aórtica Pr Ao Pongamos como ejemplo de soplo eyectivo el soplo de una estenosis aórtica, en este caso leve. La estenosis aórtica va producir una dificultad en la expulsión de la sangre desde el ventrículo a la aórta. Aquí vemos ejemplificado la curva presión tiempo VI y Ao de una estenosis Aórtica leve. El hallazgo que llama la atención en esta curva es la falta de correlación entre la presión aórtica sistólica y la presión ventricular sistólica. Esto se debe a que la estenosis al generar una dificultad al vaciado ventricular, genera turbulencia y fricción de la sangre. Como ustedes saben en física cada vez que se producen estos fenómenos se pierde energía, y por lo tanto una parte de la presión que genera el ventrículo no sea transmitida a la aorta. Esto genera un gradiente ventrículo aórtico y el mismo genera un pasaje veloz de la sangre que genera el soplo. Cuando se cierra la válvula mitral xq la presión en el VI aumenta debido a que se ha iniciado la contracción ventricular, se produce el primer ruido. A partir de allí la PrVI aumenta pero con la válvula Aórtica cerrada, lo que se conoce como periodo isovolumétrico sistólico, hasta que se produce la apertura de la válvula aórtica. Cuando esta se abre, comienza el periodo eyectivo. El hecho de que exista una obstrucción al vaciado ventricular dado por la estenosis aórtica, va ha hacer que parte de la presión generada por el ventrículo no se trasmita a la aorta y se pierda como turbulencia, generando un gradiente VI/Ao. Mientras exista este gradiente, habrá turbulencia y por lo tanto soplo. Si observamos el gradiente podremos analizar que este gradiente se genera paulatinamente alcanzando un pusé y luego las presiones se igualan, dando la típica morfología romboidal a este soplo. El soplo se encuentra separado del R1 debido a que respeta el isovolumétrico sistólico y puede acercarse en mayor o menor medida al R2 dependiendo de la severidad pero nunca lo ocupa, xq para que se cierre la válvula aórtica es necesaria una caída de la presión ventricular y por lo tanto desaparecerá el gradiente. Gradiente VI/Ao CARACTERÍSTICAS: Respeta R1 Forma Romboidal Mesosistólico Respeta R2 Cierre Mitral Pr VI

16 SOPLOS SISTÓLICOS REGURGITANTES
Curva Presión-Tiempo Insuficiencia Mitral Moderada R1 R2 Apertura Aórtica Cierre Aórtico Pr Ao Pongamos como ejemplo de los soplos sistólicos REGURGITANTE a la Insuficiencia mitral. Este soplo se produce por un defecto en el cierre de la válvula mitral que determina un pasaje anómalo de la sangre desde el VI hacia la AI. Si seguimos la curva presión tiempo, veremos que a medida que se produce la contracción ventricular y se cierra la válvula mitral, la presión en el VI aumenta hasta la apertura de la sigmoidea aórtica lo que determina la fase eyectiva. Luego la presión cae hasta cerrarse la sigmoidea aórtica produciendo el segundo ruido cardícaco y comienza la relajación isovolumétrica que es parte de la diástole hasta la apertura mitral lo que determina el comienzo del periode de llenado ventricular. Cuando existe insuficiencia mitral, el defecto existente en esta válvula determina que cuando la presión es mas alta en el VI que en la AI la sangre refluya a esta última cavidad. Pasando de una cavidad de mayor presión a una de menor presión por gradiente. Esto comienza a verse ya en el IVS, continuando en el periodo eyectivo y pudiendo afectar hasta el IVD. Este gradiente V/A continuo hace que el soplo que se produzca comience inmediatamente después del primer ruido cuando se genera el gradiente y se mantenga parejo durante toda la sístole e incluso pueda tomar parte de la diástole. Esto es lo que se conoce como soplo Holosistólico en barra, ya que mantiene una misma intensidad durante toda la sístole. CARACTERÍSTICAS: Respeta el primer ruido pero comienza inmediatamente después de él. Tiene forma de barra, o chorro de vapor debido a que el gradiente se mantiene mas o menos de la misma magnitud durante toda la sístole. Cubre al segundo ruido cuando es severa y se prolonga durante el isovolumétrico diastólico. CARACTERÍSTICAS: Respeta R1 Forma Barra Holosistólico Cubre R2 Gradiente VI/AI Apertura Mitral Cierre Mitral Pr AI Pr VI IVS Eyectivo IVD

17 RELACIÓN CON LOS RUIDOS Soplos Diastólicos
REGURGITACIÓN R1 R2 R1 Estos se dividen en soplos diastólicos de regurgitación y soplos diastólicos de ellenado. DE REGURGITACIÓN: son aquellos que se originan por el reflujo de la sangre a través de una sigmoidea defectuosa en el primer momento de la diástole, debido a la coaptación defectuosa de dichas válvulas. La regurgitación se produce desde la Aorta o la Pulmonar hacia el VI o el VD respectivamente. DE LLENADO: se originan por la circulación normal de la sangre desde las aurículas a los ventrículos en determinadas situaciones: la más común de ellas es que sea en presencia de una estenosis mitral pero también puede darse en otras situaciones funcionales como puede pasar cuando hay una IM severa por el gran aflujo de sangre en el llenado debido a la regurgitación importante previa, o el caso de una CIA, o el soplo de Austin Flint en la Iao. Lo más común es que estos soplos diastólicos por llenado se den en los periodos de mayor gradiente en la diástole, es decir el llenado rápido y la contracción auricular. DE LLENADO R1 R2 R1

18 SOPLOS DIASTÓLICOS DE REGURGITACIÓN
Sístole R2 Diástole R1 Sístole R2 Tiempo Insuficiencia Aórtica severa Pr Ao Si observamos el caso de una insuficiencia aórtica severa en la curva presión tiempo. Podemos ver como se produce un gradiente aorto ventricular durante toda la diástole inmediantamente después del cierre de la válvula aortica, esto hace que el soplo comience inmediatamente después del segundo ruido y como a medida que la sangre regurgita al ventrículo mas la que afluye simultaneamente desde la aurícula, ambas situaciones llenan el ventríulo de sangre lo que determinan que el gradiente vaya disminuyendo a lo largo de la diástole. Esto hace que la intensidad del soplo disminuya y sea típicamente un soplo decreciente. CARACTERÏSTICAS: Se inicia con el segundo ruido, xq es la misma caida de la presión ventricular la que genera el cierre aórtico y el gradiente. Tiene forma decreciendo, xq a medida que regurgita la sangre el ventrículo se llena por dos vías y el gradiente disminuye. Ocupa la primera parte de la diástole, es decir proto, proto-meso, u holodiastólico dependiendo de la gravedad. Respeta al primer ruido xq el gradiente suele ser bajo cuando se cierra la válvula mitral Cierre Aórtica Gradiente Ao/VI CARACTERÍSTICAS: Inicia con R2 Decrescendo Proto-Mesodiastólico Respeta R1 Apertura Mitral Pr AI Pr VI

19 SOPLOS DIASTÓLICOS DE LLENADO
R1 Sístole R2 Diástole R1 R2 Tiempo Estenosis Mitral Leve CARACTERÍSTICAS: Respeta R2 Romboidal mesodiastólico Refuerzo telediastólico Respeta R1 Pr Ao En los soplos diastólicos de llenado, como es el caso de una estenosis mitral, existe una obstrucción o dificultad al llenado ventricular. Esto determina un mayor gradiente AV durante la diástole. El gradiente se genera predominantemente en la fase de llenado rápido y durante la contracción auricular. Esto hace que sea necesario la apertura de la válvula mitral para que comience el soplo, o al menos el primer componente del soplo el cual va a ser rudo con forma romboidal y puede ser precedido por un chasquido de apertura mitral, y su longitud va a depender de la gravedad de la estenosis. Y puede continuarse de un segundo componente telediastólico o presistólico producido por el gradiente generado en la fase de contracción auricular. CARACTERÍSTICAS: Respeta el R2 pero según la gravedad puede acercarse mas o menos a él. Tiene un primer componente romboidal que se corresponde con el llenado rápido que será de baja frecuencia y puede prolongarse mas o menos según la gravedad. Tiene un refuerzo presistólico, siempre y cuando el paciente no esté fibrilado xq depende de la contracción auricular. Es creciente. Respeta el R1 que estará aumentado cuando exista un alto gradiente AV, es decir en los casos severos. Cierre Aórtica Gradiente AI/VI Apertura Mitral Pr AI Pr VI

20 RELACIÓN CON LOS RUIDOS Soplos Sistodiastólicos
CONTINUOS R1 R2 R1 VD VI Los soplos que se prolongan desde la sístole hasta la diástole a través del segundo ruido manteniendo una uniformidad se denominan continuos. Su intensidad puede ser máxima en telesístole o protodiástole y pueden ocultar el segundo ruido. Fisiopatológicamente se producen por el pasaje de sangre en forma ininterrumpida desde un sistema de mayor presión tanto en sístole como en diástole (aorta o arterias periféricas) hacia otro de menor presión sistólica como diastólica (VD, arteria pulmonar, venas periféricas). Ej: ductus, fístulas arteriovenosas. Se puede dar la situación en donde se ausculten concomitantemente un soplo sistólico y otro diastólico separados por los ruidos cardíacos, a estos se los denomina soplos dobles o en vaiven. Es característico de ellos la separación de los ruidos cardíacos, así como su intensidad y la zona de irradiación. Ej: Insuf aórtica mas estenosis aórtica (enf. Aórtica) estrechez e insuf mitral. DOBLES R1 R2 R1

21 RESUMEN R1 R2 R1 R1 R2 R1 SISTÓLICO EYECTIVO DIASTÓLICO DE
REGURGITACIÓN Los soplos sistólicos pueden ser de eyección o de regurgitación. EYECCIÓN: se originan por el pasaje sangre en el vaciado ventricular por las sigmoideas aórtica o pulmonar, porque estén estenosadas o calcificadas, por dilatación supravalvular, o en hiperflujo o por combinación de estos factores. Las condiciones fisiopatológicos hacen que estos ocupen la parte media de la sístole. REGURGITANTES: se originan por la regurgitación de la sangre siguiendo una dirección contraria en la sístole a través de las válvulas AV o bien a una cavidad de menor presión en la CIV. R1 R2 R1 R1 R2 R1 DIASTÓLICO DE LLENADO SISTÓLICO REGURGITANTE

22 SISTÓLICO REGURGITANTE DIASTÓLICO DE REGURGITACIÓN
RESUMEN R1 R2 R1 SISTÓLICO EYECTIVO R1 R2 R1 SISTÓLICO REGURGITANTE R1 R2 R1 DIASTÓLICO DE REGURGITACIÓN R1 R2 R1 DIASTÓLICO DE LLENADO R1 R2 R1 SISTODIASTÓLICOS

23 ÁREAS DE MAYOR AUSCULTACIÓN
Insuficiencia Aórtica para esto es necesario determinar si el tamaño y posición de las cavidades está afectada o no. Esto es importante para relacionar el soplo auscultado en un área determinada con el defecto valvular o anatómico determinante. Los soplos se auscultan en la cavidad q expele la sangre como en aquella que la recibe. Esto implica que la mayoría de los soplos intensos tienen una zona de mayor auscultación y una a donde se propagan. Pero la ubicación posterior de la AI hace que esto no se cumpla siempre.

24 ÁREAS DE MAYOR AUSCULTACIÓN
Insuficiencia Mitral para esto es necesario determinar si el tamaño y posición de las cavidades está afectada o no. Esto es importante para relacionar el soplo auscultado en un área determinada con el defecto valvular o anatómico determinante. Los soplos se auscultan en la cavidad q expele la sangre como en aquella que la recibe. Esto implica que la mayoría de los soplos intensos tienen una zona de mayor auscultación y una a donde se propagan. Pero la ubicación posterior de la AI hace que esto no se cumpla siempre.

25 ÁREAS DE MAYOR AUSCULTACIÓN
Estenosis Aórtica para esto es necesario determinar si el tamaño y posición de las cavidades está afectada o no. Esto es importante para relacionar el soplo auscultado en un área determinada con el defecto valvular o anatómico determinante. Los soplos se auscultan en la cavidad q expele la sangre como en aquella que la recibe. Esto implica que la mayoría de los soplos intensos tienen una zona de mayor auscultación y una a donde se propagan. Pero la ubicación posterior de la AI hace que esto no se cumpla siempre.

26 MANIOBRAS ACCESORIAS Soplos de la punta: posición de Pachón
Soplos de la base: paciente sentado Signo de Rivero Carvallo Ejercicio Ejercicio aumenta la intensidad de todos los soplos aumentando la velocidad circulatoria. Posición de Harvey: paciente sentado echado hacia delante. Soplos de la base.

27 Soplos sistólicos Estenosis Aórtica Insuficiencia Mitral R4 R1 R1 R2

28 Soplos diastólicos Insuficiencia Aórtica Estenosis Mitral R3 R1 R1 Cl
Ch R4 R1