Evaluación de la vía aérea

Presentación del tema: "Evaluación de la vía aérea"— Transcripción de la presentación:

1 Evaluación de la vía aérea
Anestesiología UdeA

2 Evaluación de la vía aérea
Laringoscopia III o IV 2 a 8% Intubación difícil 1,8 a 3,8% Intubación fallida 0,13 a 0,3% Ventilación fallida 0,01 a 0,07% Complicaciones anestésicas: 30% muertes Incapacidad manejo VA Can J Anaesth. 1998; 45 (7):

3 Definiciones Vía aérea difícil Ventilación con máscara difícil
Ventilación con máscara laríngea difícil Laringoscopia difícil Intubación traqueal difícil No ventilación/ No intubación

4 Vía aérea Difícil ASA: Ventilación con máscara facial y/o intubación
Dificultad para el adecuado mantenimiento o protección de la Vía Aérea Hipoxemia ASA: Ventilación con máscara facial y/o intubación Vía aérea difícil: situación clínica en la que un profesional con entrenamiento convencional experimenta dificultades en la ventilación del paciente con máscara facial, dificultades en la intubación traqueal, o ambas ASA: Situación clínica donde un anestesiólogo entrenado experimenta dificultades con la ventilación con mascara facial /intubación traqueal o ambas. Una persona experimentada presenta dificultades con el adecuado mantenimiento o protección de la VA, llevando a hipoxemia: hay diferentes niveles de mantenimiento y protección: máscara facial, dispositivos supraglóticos o intubación traqueal Bes t Practice & Research Clinica l Anaesthesiology 19 (4) 2005, 559–579

5 Ventilación con máscara difícil
Signos clínicos: No ETCO2 Ausencia flujo aire exhalado No mvto tórax Obstrucción VA Mvto aire cámara gástrica Signos hemodinámicos 1993: Incapacidad para mantener SaO2 adecuada con O2 al 100% por máscara facial 2003: Sello inadecuado Fuga excesiva Resistencia excesiva Anesth Analg 2009;109:1870 –80

6 Ventilación con máscara difícil
Clasificación de Han’s para Ventilación Difícil por MF No se Intenta Ventilar con MF 1 Ventilación con MF Fácil 2 Ventilación con MF incómoda 3 Ventilación con MF difícil 4 Ventilación con MF imposible J Anesth 2005;19 (1):7–11

7 Ventilación con máscara difícil
Incidencia y desenlaces Incidencia 0.08 –5% VM imposible: % Relación con intubación difícil: Aumenta 2 veces el riesgo Ventilación inadecuada: Lesión por hipoxia Presión ocular, nariz, labios Lesiones nerviosas Anesth Analg 2009;109:1870 –80

8 Ventilación con máscara difícil
Predictores: MOANS M: Mask Seal (sello): Deformidades faciales, barba O: Obesidad, Obstrucción VA superior A: Age (edad): > 55 años N: No teeth: Edéntulo S: Snores: Ronquido, apnea obstructiva del sueño Factores de riesgo independientes para ventilación con máscara grado 3 o 4 e intubación difícil (Kheterpal et al) Prueba de protrusión mandibular muy limitada Obesidad cervical Apnea del sueño Ronquido IMC >30 Otros: Macroglosia Patología faríngea Pobre extensión atlanto-occipital Anesth Analg 2009;109:1870 –80 Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 977–1000

9 Predictores de ventilación con máscara difícil
Factor de riesgo Estudios Aumento del IMC Langeron et al. Yildiz et al. Kheterpal et a Historia de ronquido- SAOS Langeron et al Yildiz et al Kheterpal et al. Presencia de barba Edéntulo Edad >55 años Kheterpal et al Mallampati III o IV Prueba de protrusión mandibular limitada Género masculino Tumores/masas en VA Moorthy et al Al menos 2 predice VD Sensibilidad 72% Especificidad 73% LR 2.5 Anesth Analg 2009;109:1870 –80

10 Ventilación con ML difícil
No se puede garantizar adecuada ventilación y permeabilización después de 3 intentos VT > 7 cc/kg Presión fuga >15-20 cmH2O Incidencia: 0.16% No definida por la ASA. Se considera como la incapacidad (luego de 3 inserciones) de colocar la máscara en una posición satisfactoria para permitir una ventilación adecuada clínicamente y permeabilidad de la VA. Esta definición puede ser aplicada a todos los dispositivos supraglóticos. Los índices de adecuada ventilación (ML clásica) en la clínica son volumen tidal entregado > 7 cc/kg y presión de fuga >15-20 cmH2O. En un estudio de > pacientes la tasa de falla fue de 0.16%. Mnemotecnia RODS se usa para predecir una ventilación dificil con supraglóticos: R: restricción para la apertura oral O: Obstrucción de VA superior D: Via aérea Distorsionada S: Columna cervical rígida o pulmones poco distensibles (Stiff): aumento de la resistencia de la VA, deformidad en flexión del cuello, disminución severa de la distensibilidad pulmonar. Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 977–1000

11 Laringoscopia difícil
No se puede visualizar cualquier porción de las cuerdas vocales después de múltiples intentos de laringoscopia convencional Laringoscopia difícil: no es posible visualizar ninguna porción de la glotis (grados III y IV en la clasificación de laringoscopia de Cormack y Lehane). ASA: Inhabilidad para visualizar cualquier parte de las cuerdas vocales a pesar de múltiples intentos con laringoscopia convencional. Incidencia: 1-5% (muy variable)

12 Laringoscopia difícil
1984, Cormack and Lehane. Visión Laringoscopica. Puntaje Cormack: Valora el grado de dificultad para la intubación endotraqueal al realizar la laringoscopia directa, según las estructuras anatómicas que se visualicen. - Grado 1. Se observa el anillo glótico en su totalidad (intubación muy fácil). - Grado 2. Sólo se observa la comisura o mitad posterior del anillo glótico (cierto grado de dificultad). - Grado 3. Sólo se observa la epiglotis sin visualizar orificio glótico (intubación muy difícil pero posible). - Grado 4 Imposibilidad para visualizar incluso la epiglotis (intubación sólo posible con técnicas Especiales Los grados 3 y 4 son de ID y el 4 es prácticamente imposible de intubar con laringoscopia 663 pacientes 162 (24.4%) grado 2a (4.3%) difíciles 43 (6.5%) grado 2b (67.4%) difíciles

13 Laringoscopia difícil
Clasificación de Cook Clasificación no numérica sino cualitativa. Estratifica el aumento de la dificultad de intubación. Vista laringoscópica fácil (E): la entrada laríngea es visible, es restringida (R) cuando las estructuras de la glotis posterior (comisura posterior y aritenoides) son visibles o la epiglotis es visible y se puede elevar, esto incluye algunas de las vistas grado 2 y algunas grado 3 de la clasificación de cormack. Una vista difícil (D) se presenta cuando la epiglotis no puede ser elevada o cuando las estructuras laríngeas no son visibles. En este estudio se evaluaron 500 pacientes. Si las cuerdas vocales no eran visibles se usaba un bougie para ayudar a la intubación. Se encontró mayor sensibilidad y especificidad que la clasificación de Cormack para predecir intubación difícil y también la fácil.  Para comparar se subdividió clasificación de cormack: grado 2a: se ven parte de las cuerdas vocales y grado 2b: no se ven las cuerdas. Grado 3a: la epiglotis puede ser vista y elevada, grado 3b: no se puede elevar epiglotis: no se puede usar Bougie  Vista grado 1: predijo intubación fácil con sensibilidad 80.3%, especificidad 87.3%, VPP: 95.5%. En esta clasificación la vista fácil (E) predijo intubación fácil con S=96.2%, especificidad 70.1% y VPP: 92.7%. Anaesthesia, 2000, 55, 260–287

14 Laingoscopia difícil Otros factores de riesgo para LD:
Hiperplasia Lingual Tonsilar Porcentaje de Apertura Glótica (POGO) POGO: porcentaje de apertura glótica (POGO). Permite diferenciación entre los rangos de visibilidad parcial de la glotis de pequeño a grande Se validó en un estudio prospectivo con 50 pacientes y 500 videos concluyendo que tiene buena relacion interobservador Porcentaje de cuerdas visibles en cormack grado I puede ir desde 1 a 100%. Esta escala corresponde al porcentaje de apertura glótica visualizada. 100%: visualización completa desde la comisura anterior de las cuerdas vocales hasta la comisura interaritenoideo.0%: no se ve la apertura glótica ni la muesca interaritenoidea.

15 Laringoscopia difícil
Otros factores de riesgo para LD: Artritis vertebral cervical Espondilitis anquilosante Fracturas cervicales inestables Hernias de disco Subluxación atlantoaxial Fusión cervical Collar cervical Obesidad mórbida La elevación de la cabeza aproxima ejes laríngeo y faríngeo. Extensión de la articulación atlanto occipital pone el eje visual de la boca mejor alineado a la laringe y la faringe Otras patologías asociadas: se relacionan con la dificultad para asumir la posición de olfateo y alinear los 3 ejes durante la laingoscopia como fracturas inestables cervicales, artritis cervical, espondilitis anquilosante, subluxación atlanto-axial, collares cervicales y obesidad (grasa cervical) Se han realizado estudios que cuestionan utilidad de la posición de olfateo para una intubación adecuada. Benumof's Airway Management, 2nd ed.

16 Intubación difícil Son necesarios varios intentos (#3) independiente de patología faríngea Incidencia % Maternas: 1:300 Grado III: de cada pacientes o 1-4%. Intubación fallida: 5-35 por cada o % Intubación difícil se define como la necesidad de más de 3 intentos para la intubación o más de 10 minutos para conseguirla (definición inicial tiempo), con un porcentaje de presentación de 1.2 a 3.8%. A mayor grado de dificultad en la intubación, mayor es la incidencia y severidad de las Complicaciones Definición ASA 2003: Intubación que requiere múltiples intentos (#3) en presencia o ausencia de patología traqueal Incidencia en maternas: 1:300 Definición de Múltiples Formas: Tiempo necesario: 10 min (ASA 1993) vs 30 seg vs 15 seg. Número de Intentos: 3 intentos (ASA 1993). Necesidad de uso de otros dispositivos diferentes a Laringoscopio: Bougie Escala de Intubación Difícil Bes t Practice & Research Clinica l Anaesthesiology 19 (4) 2005, 559–579

17 Escala de intubación difícil
Descrita en 1997, 7 variables. Fácil Imposible. Escala de intubación difícil N1 Número de intentos >1 N2 Número de operadores >1 N3 Número de técnicas adicionales N4 Grado Cormack menos 1 N5 Fuerza elevación requerida (0 normal, 1 aumentada) N6 Presión laríngea (0 no aplicada, 1 aplicada) N7 Movilidad cuerdas vocales (0 abducción, 1 aducción) Escala de intubación dificil: Propuesta en 1997 Incorpora 7 variables para describir facilidad/dificultad para intubar por laringoscopia directa. La suma de cada variable produce el puntaje IDS permitiendo una graduación de la intubación desde fácil hasta imposible. Las primeras 3 variables no tienen límite superior, la cuarta variable es el grado de exposición glótica de acuerdo a los 4 grados de Cormack menos 1. Un grado 1 da 0 puntos y un grado 4 da 3 puntos. La exposición glótica es evaluada durante el primer intento por el primer operador. Las últimas 3 variables (N5-7) tienen puntaje 0 o 1. Un IDS de 0 indica intubación si dificultad y no hay límite superior. El corte para definir intubación dificil es arbitrario: se ha usado un valor de 5 como corte. En un estudio prospectivo se encontró un IDS=0 en 55% de los pacientes y IDS>5 en 8% de los pacientes. Mayor Utilidad si uso sistemático entre anestesiólogos y un mismo paciente. Deberemos valorar la anatomía de la cara del paciente para buscar signos que nos orienten a una posible ID. Entre ellos podemos destacar: Cuello corto, grueso o musculoso. Retracción mandibular. Paladar arqueado, largo u ojival. Cicatrices faciales o cervicales. Estado dental. Tamaño de la lengua. Todos estos signos nos orientarán sobre la posibilidad de un paciente con ID; ante esta sospecha, realizaremos tests de predicción de ID Los grados altos se correlacionan con mayores tiempos para lograr intubación y un grado subjetivo del operador de dificultad para la intubación. N1: número de intentos para la intubación N2: Número de operadores suplementarios o adicionales N3: número de técnicas alternativas usadas N4: grado de Cormack menos 1 N5: Fuerza de elevación aplicada durante la laingoscopia (0 poco esfuerzo, 1 mucho esfuerzo) N6: Requerimiento de manipulación laríngea externa (0=no, 1=sí) N7: Posición de las cuerdas vocales (0= Abducción, 1: Aducción) Utilidad: Uso en un mismo paciente y en investigación del valor predictivo de una variable específica en grupos idénticos de pacientes. En general, se adiciona 1 punto para cada intento adicional, operador adicional y técnica alternativa. El primer intento de intubación es el que clasifica la exposición glótica. La suma de estos parámetros, nos indica cuál fue realmente la clasificación de la intubación realizada. Los pacientes con criterios predictivos de intubación difícil, no siempre resultan en esa condición. Esta escala se ha utilizado para comparar la predicción con el resultado final del procedimiento. IDS =0 no dificultad Intubación. IDS ≥ 5 Intubación Difícil (Valor arbitrario)

18 Intubación difícil Predictores múltiples Mallampati + DTM
Falla para ver la glotis Distorsión laríngea Distorsión traqueal (Pólipos Traqueales) Estenosis de VA (Estenosis subglotica) Posibles causas: Falla para ver la glotis Distorsión laríngea Distorsión traqueal (Pólipos Traqueales) Estenosis de VA (Estenosis subglotica) Alternativas de manejo Cambio de Valva. ML, MLI, FBC, Estiletes Intubación Retrograda. Intubación a ciegas.

19 Situación de no ventilación, no intubación
Intubación Fallida A pesar de múltiples intentos no se logra la intubación traqueal. Situación de no ventilación, no intubación Mascara Facial Fallida – ML fallida – Intubación Fallida NO INTUBACION, NO OXIGENACION ( CICO) Intubación fallida: a pesar de múltiples intentos no se consigue la intubación. Situación de no ventilación, no intubación: El término se introdujo cuando las únicas técnicas de control de la VA eran la ventilación con máscara y la intubación traqueal. No resolución rápidamente 85% Hipoxemia severa- Encefalopatía Hipoxica – Muerte. CVCI: Ventilación con máscara fallida e intubación fallida: uso de ML como rescate Ventilación con máscara fallida -ventilación con ML fallida- Intubación fallida (no se puede ventilar ni oxigenar: CICO): Raro en pacientes electivos Bes t Practice & Research Clinica l Anaesthesiology 19 (4) 2005, 559–579

20 Evaluación clínica de la vía aérea
Probable VAD: Antecedentes VAD Radiación Trauma Cirugía cuello Estridor, disnea, disfagia Objetivos: Predecir Dificultad en el Manejo de VA. Adoptar estrategias razonables de manejo. Ante todo Historia Clínica Global con énfasis: Antecedentes de una o más intubaciones fáciles sin secuelas Anormalidades craneofaciales- Sindromáticos Historia de ronquido- SAOS. ERGE, DM tipo 1 (signo del predicador para movilidad articular limitada 30-40%): en ellos incidencia 10 veces mayor de VAD Síntomas sugestivos de compromiso de la VA (Estridor, disfagia, etc.) Antecedentes Patológicos con relación a patologías de cabeza y cuello. A. Quirúrgicos: Manejo de la VA, Cx de Cuello. Examen Físico Detallado (Predictores): Presencia de cicatrices, quemaduras, infección, tumor, radiación de cabeza y cuello. Capacidad para adoptar la posición supino, Narinas permeables, apertura oral (mínimo 4 cm o 3 dedos), buena función de la ATM, clasificación de Mallampati, DTM (al menos 6.5 cm o 3 dedos desde la punta de la mandíbula al tiroides con el cuello extendido), al menos 9 cm desde la sínfisis de la mandíbula al ángulo mandibular, cuello sin masas, movilidad cervical, movilidad libre de la laringe (al menos 1.5 cm a cada lado), obesidad, capacidad para extender al máximo articulación atlanto-occipital (extensión normal 35 grados) Imágenes Diagnosticas. Se deben resolver ciertos interrogantes: Es necesario el manejo de la VA? Cual dispositivo se requerirá para proveer adecuada protección y mantenimiento de la VA? Será posible la ventilación con MF/ML después de la inducción? Será difícil la laringscopia directa y la intubación? Hay riesgo de aspiración? El paciente podrá tolerar un periodo de apnea? La predicción de dificultad en la VA es sólo una parte de la evaluación preOP, el punto final es la adopción de un número de estrategias Pacientes con acromegalia intubacion dificil en el 26% de los casos The LR is the chance of a positive test if the person is difficult, divided by the chance of a positive test if the patient is normal. The LR is the sensitivity/1-specificity, so that if a test has sensitivity of 80% and specificity of 80% the LR=80/100-80=4. The LR can be seen as a multiplication or amplification factor that links the pre-test probability to the post-test probability of difficult intubation. Bes t Practice & Research Clinica l Anaesthesiology 19 (4) 2005, 559–579

21 Predictores de dificultad en la vía aérea
Apertura oral Extensión atlanto-occipital Dentadura Mallampati Distancia tiromentoniana Historia previa

22 Predictores de dificultad en la VA
Apertura oral- Distancia interincisivos < 3-5 cm o 2-3 Dedos = Laringoscopia Difícil. < 1.5 cm = Inserción ML difícil. Mínimo 2 cm= ML de Intubación. Limitada: Espasmo maseteros Disfunción ATM Esclerosis piel Fijaciones Distancia existente entre los incisivos superiores y los inferiores, con la boca completamente abierta y ligera extensión cefálica. Determina el espacio para la colocación y manipulación del laringoscopio. Si el paciente presenta adoncia se medirá la distancia entre la encía superior e inferior a nivel de la línea media. Es de especial importancia en pacientes con trauma maxilofacial por el posible bloqueo mecánico de la articulación temporomandibular debido a fracturas del cóndilo mandibular o el arco cigomático y que pueden ser peligrosamente subestimadas al ser atribuidas erróneamente solo al dolor en las fases agudas. Si el paciente se halla inconsciente haga usted la apertura oral y evalúe esta. Una distancia interincisivos < 3-5 cm o 2-3 dedos puede indicar una laringoscopia directa difícil y menor de 1.5 la inserción de una ML y laringoscopio. Se requiere una distancia de 2 cm para insertar una ML de intubación. Es influenciada por el grado de extensión atlanto-occipital Medida inter-incisivos. Normal = 3-5 cms. (3 dedos o mm): Suficiente para la intubación. Evalúa la función de la ATM Distancia Inter Incisivos. < 3-5 cm o 2-3 Dedos = Laringoscopia Difícil. < 1.5 – 1.0 cm = Inserción ML difícil. Mínimo 2 cm= ML de Intubación. Se valora en 3 grados: Grado I: ≥ 5 cm Grado 2: 3,5 - 5 cm Grado 3: < 3,5 cm

23 Predictores de dificultad en la vía aérea
Extensión atlanto-Occipital Valora la movilidad del cuello Flexión cervical Angulo maxilo-faríngeo Grados de Bellhouse-Doré Grado I. No reducción extensión Grado II. 1/3 Grado III. 2/3 Grado IV. No extensión Evaluar el grado de movilidad cervical y determinar si hay limitación para la flexión o la extensión. Equivalente al ángulo formado por el plano de la superficie de oclusión dentaria superior estando la cabeza erguida (dirigida hacia delante) y extendida Se valora estimando el ángulo entre los dientes y el maxilar superior con el cuello extendido. En esta posición, las superficies oclusales de los dientes superiores son horizontales al suelo. Bajo condiciones normales es posible una extensión cervical de la articulación atlanto-occipital de 35 grados. Un número de factores pueden interferir con la capacidad para alinear los ejes: lengua grande, mandíbula corta, incisivos superiores protuídos, patología del piso de la boca o cuello, disminución del espacio submandibular. Normal: 35 grados Limitada: Extensión <30º limita la intubación y la visión laringoscópica. Artritis, espondilitis, fracturas cervicales Más común en pacientes con distancias interincisivos cortas Grados de BellHouse Doré: Disminución de la extensión como fracción de la normal Grade 1 = no appreciable reduction of extension; grade 2 = approximately one-third reduction; grade 3 = approximately two-thirds reduction; grade 4 = no appreciable extension. Junto con la clasificación de Mallampati aumenta probabilidad de intubación difícil. > 35º >90º/ 105º Anesthesiology, 1991: 75:

24 Posición olfateo: 35º flexión cervical y 15º extensión cabeza
Alineamiento conducto auditivo externo con esternón No explicado sólo por alineación ejes Se ha considerado tradicionalmente a la posición de olfateo como la optima para la laringoscopia directa, sin embargo se ha cuestionado en la última década. Definición estándar: 35 grados flexión cervical y 15 grados de extensión de la cabeza. Aunque se puede requerir elevación de la cabeza para lograr la flexión cervical deseada esta puede variar de paciente a paciente dependiendo de la anatomía de cabeza y cuello y el tamaño del tórax (en niños pequeños no se requiere elevacion de la cabeza porque el tamaño y la forma de su cabeza permiten aproximación de los ejes en esa posición. En obesos y no obesos: posición apropiada se indica con alineamiento del conducto auditivo externo con el esternón La posición de olfateo en pacientes obesos se logra con la posición de Rampa La posición de olfateo no garantiza una adecuada exposición en todos los pacientes, debido a que otros factores anatómicos controlan el grado final de visualización. Sin embargo, esta debe ser la posición de la cabeza inicial para la LD, ya que proporciona la mejor oportunidad para una exposición adecuada. La “posición de olfateo” (PO) es la posición universalmente recomendada para la IOT. La PO es una flexión del cuello (de 35º generalmente) y extensión de la cabeza (15º generalmente), lo que se conseguiría en la mayoría de los casos simplemente elevando la cabeza más de 5,5 cm (idealmente 7 a 9 cm). La posición puede ser verificada externamente buscando el alineamiento horizontal entre el meato auditivo externo y el esternón (esto fue evaluado en un estudio por Greenland et al. en 42 voluntarios sanos con imágenes de RMN: encontraron reducción del área entre la línea de visión y la curva de la VA en posicion de olfateo comparado con posición neutra BJA 2010). La PO se fundamenta en la teoría del alineamiento de tres ejes (oral, faríngeo y laríngeo), sin embargo esto se logra completamente al realizar la laringoscopía y no con la PO por si sola. A pesar de que no sería mejor que la simple extensión del cuello en todos los pacientes, sí entrega un beneficio en pacientes obesos o con vía aérea difícil anticipada. Actualmente existe evidencia que la PO es efectiva. Mejora la visualización de la glotis y reduce la fuerza necesaria para la laringoscopia. Una exageración de la maniobra (levantando aún más la cabeza) mejora la visualización de la glotis si la PO clásica no fue suficiente. La elevación de la espalda del paciente en 25º también ha mostrado mejorar la visualización de la glotis, en pacientes obesos y no obesos. En obesos se recomienda levantar el tórax y los hombros (“posición en rampa”), con almohadas o el respaldo de la cama. Buscar el alineamiento horizontal entre el meato auditivo externo y el esternón. La elevación sólo de la cabeza no logra una buena visualización de la glotis, probablemente porque no alcanza los 35º de flexión del cuello. En lactantes y niños pequeños sólo es necesaria una pequeña extensión de la cabeza, porque el mayor tamaño de la cabeza alcanza la flexión del cuello espontáneamente en decúbito supino. Si la cabeza es demasiado grande (por ejemplo en caso de hidrocefalia), podría ser necesario elevar los hombros del paciente. Los niños mayores podrían requerir PO (no hay una recomendación clara sobre desde qué edad). Las recomendaciones finales: Levante la cabeza 7 a 9 cm (con objetos no compresibles) y extienda la articulación atlantoocciptal (manualmente). El objetivo es el alineamiento horizontal entre el meato auditivo externo y el esternón. Si no logra visualizar la glotis, levante aún más la cabeza con respecto al tórax. Si aún así no lo logra: cambie el tipo y tamaño del laringoscopio, levántelo con más fuerza, consiga un operador con más experiencia, despierte al paciente, utilice un dispositivo supraglótico y/o una vía aérea quirúrgica. No olvide volver a ventilar al paciente con la máscara entre cada intento para evitar la hipoxia. En paciente obesos eleve 25º el tórax, los hombros, el cuello y la cabeza; utilizar almohadas, cojines o levantar el respaldo de la cama. En lactantes y niños pequeños sólo es necesaria una pequeña extensión de la cabeza (sin levantarla). Estudios que cuestionan: Un estudio de rayos X por Adnet et al (Anesthesiology 1999) que mostró no alineamiento de los ejes durante la posición de olfateo: este estudio fue criticado porque no se colocó la cabeza en una posición adecuada, el ángulo de flexión de la cabeza en rayos X fue solo 5 grados Los mismos autores realizaron otro estudio (Anesthesiology 2001) de imágenes de RMN en 8 voluntarios sanos con la cabeza en posición neutra, extensión simple o posición de olfateo: no pudieron alinear los ejes en ninguna de las posiciones y concluyeron que el alineamiento de los ejes es anatomicamente imposible: este estudio fue criticado porque los voluntarios estaban despiertos y no se realizó laringoscopia. Se requiren flexión del cuello, extensión de la cabeza y laringoscopia para alineamiento completo Los mismos autores realizaron otro estudio (Anesthesiology 2001) para comparar la visión de LD en pacientes anestesiados con la cabeza en extensión simple o en posición de olfateo para la laringoscopia directa. No encontraron ventaja sinificativa de la posición de olfateo comparada con extensión simple, sin embargo la posición de olfateo fue benéfica en pacientes obesos o en aquellos con extensión de la cabeza limitada. Este estudio de nuevo fue criticado por el diseño que llevó a que los resultados fueran inconclusos. (falla para colocar la cabeza en posición de olfateo, no uso de relajantes que afectaran la vista laringoscópica, naturaleza no ciega). Los autores no probaron la inferioridad de la posición de olfateo. Posición cabeza más relevante en pacientes con VAD, en los demás leve extensión puede ser suficiente. Anesth Analg 2011;113:103–9

25 Predictores de Dificultad VA
Protrusión mandibular- Movilidad ATM Mordida labio superior Capacidad deslizar incisivos inferiores sobre superiores. Sensibilidad 76% Especificidad 85% VPP: 9% Protrusión mandibular Mordida labio superior Clase A Sobrepasa a Incisivos Superiores Incisivo Inferior sobrepasa bermellón labio superior Clase B Justo alineados con Incisivos Superiores. Alcanza hasta el bermellón Superior Clase C No alcanza la borde de Incisivos Superiores No alcanza labio superior Protrusión mandibular: También evalúa función de la ATM. También llamada prognatismo o subluxación Valora la capacidad de deslizar la mandíbula por delante del maxilar superior Se lleva el mentón hacia adelante lo más posible, pasando los incisivos inferiores por delante de los superiores. Sensibilidad alrededor de 30%, especificidad de 85%, valor predictivo de 9%. Clase A: > 0 Los incisivos inferiores se pueden colocar por delante de los superiores. Clase B= 0 Los incisivos inferiores como máximo se quedan a la altura de los superiores. Clase C < 0 Los incisivos inferiores quedan por detrás de los superiores. La clase C es predictora. La limitación de la apertura oral junto con una protrusión mandibular limitada ofrece puntaje alto. Una prueba de protrusión mandibular es la mordida del labio superior, definido así: Clase 1: Los incisivos inferiores pueden morder por encima del borde del bermellón del labio superior Clase 2: los incisivos inferiores pueden morder el borde del bermellón del labio superior Clase 3: Incisivos inferiores son incapaces de morder el labio superior En un estudio de 300 pacientes (excluyendo edéntulos, limitación apertura oral o movilidad cervical) la sensibilidad fue de 76% y la especificidad de 88%. El Mallampati modificado fue más pobre predictor Estudio 2010: En este estudio prospectivo observacional se evaluaron 6882 en un centro terciario, programados para cirugías de todas las especialidades. Se determinó la mordida del labio superior a todos en el preOP y se determinó el grado de visión laringoscópica (Cormack) 171 pacientes tuvieron mordida labio superior clase III, prediciendo laringoscopia dificil, 173 presentaron Cormack 3-4, de estos 173 solo 14 habian tenido mordida labio superior clase III. S=8.1%, VPP=8.2% (pobre predictor de laringoscopia difícil) Bes t Practice & Research Clinica l Anaesthesiology 19 (4) 2005, 559–579 Journal of Clinical Anesthesia (2010) 22, 174–178

26 Predictores de dificultad en la VA
Dentadura Incisivos superiores prominentes Riesgo de daño Dificultan laringoscopia Edéntulos Longitud mandibular Dientes: riesgo de daño. Pueden caerse o quebrarse durante la laringoscopia (dentadura pobre mayor riesgo) Incisivos superiores prominentes: bloquean la línea de alineación con la laringe: laringoscopia difícil. Aspiración piezas dentales Edéntulos: Dificultad para ventilación y laringoscopia  Edéntulos = Mas fácil Intubar, más difícil ventilar. Instrumentación de la vía aérea pone en riesgo de traumatismo los dientes. Longitud mandibular: Debe medir al menos 9 cm desde la sínfisis de la mandíbula al ángulo mandibular Normal > 9 cm Benumof's Airway Management, 2nd ed.

27 Predictores de dificultad en la VA
Lengua- espacio mandibular Macroglosia Micrognatia Masas supraglóticas Línea de Visión Laringoscopica Base Lengua inmediatamente próxima a la glotis Importancia Relación entre la lengua y espacio mandibular. Espacio mandibular es el que ocupa la lengua Lengua grande para espacio normal (Macroglosia). Lengua normal para espacio pequeño (Micrognatia). La lengua ocupa espacio en la boca y orofaringe. La base de la lengua esta muy cerca a la apertura glótica. Desplazamiento anterior la ubica en el espacio mandibular. La lengua ocupa un espacio en la boca y orofaringe. La base de la lengua está cerca de la abertura de la glotis. Durante la laringoscopia directa tradicional, la base de la lengua cae atrás, obstruyendo la línea de visión en la glotis. La visualización de la laringe requiere el desplazamiento de la base de la lengua hacia delante para que la línea de visión de la glotis se restaure. Los laringoscopios empujan la lengua hacia adelante desde una posición posterior a una anterior. En esta nueva posición la lengua se ubica en el espacio mandibular. El espacio mandibular es el comprendido entre las 2 ramas de la mandíbula. Por lo general, una lengua de tamaño normal cabe fácilmente en un espacio mandibular de tamaño normal. Una lengua grande (macroglosia) encaja mal en un espacio mandibular normal. Esta lengua ocupa parte de la via orofaríngea y puede obstruirla: factor predictivo de intubación difícil. Del mismo modo, una lengua de tamaño normal encaja mal en un espacio mandibular pequeño también ocupa parte de la vía orofaríngea, obstruyendo así la línea de visión. En consecuencia, una mandíbula pequeña (micrognatia) es un predictor de intubación difícil. Una lengua grande en comparación con el tamaño de la boca (orofaringe) y la mandíbula ocupa un espacio excesivo en la orofaringe e interfiere con la visualización. La base de la lengua está proxima a la glotis: a medida que cuelga por encima de la laringe oculta la vista glótica (la apertura glótica está anatómicamente por delante de la base de la lengua, laringe anterior y queda oculta por esta). Masas glóticas y supraglóticas: refuerzan base de la lengua: amigdalas linguales, quiste tirogloso El espacio anterior de la laringe se ha expresado por la DTM o hiomental y/o la longitud horizontal de la mandíbula. Determina que tan fácil el eje de la laringe se alinea con el faríngeo cuando se extiende la articulación atlanto occipital. Si la DTM es muy corta, el eje laríngeo se hace más agudo con el faríngeo por lo que es más difícil que se alineen Benumof's Airway Management, 2nd ed.

28 Predictores de Dificultad VA
Mallampati Mallampati (1985) – Samsoon y Young (1987). Relación entre lengua – Cavidad orofaríngea S= 50%, E=75%, VPP=10-20% Mallampati Grado de laringoscopia Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Clase I (74%) 59.5 14.3 - Clase II (19%) 5.7 6.7 4.7 1.9 Clase III (7%) 0.5 4.3 2.4 Valora la visualización de estructuras anatómicas faríngeas y la lengua, con el paciente en posición sentada y la boca completamente abierta. A medida que aumenta el tamaño de la lengua menor número de estructuras se visualizan y la laringoscopia se hace más difícil. Implicaciones del tamaño de la lengua para una laringoscopia exitosa. Estimar el tamaño de la lengua relativo a la cavidad oral. Posición neutra. Abrir la boca y protruir la lengua tanto como sea posible. Sin fonación. M 3- CL II (IC=0.94) M 4 – CL III –IV (IC= 0.84 – 0.80) Aunque hay correlación entre la cavidad orofaríngea y la intubación difícil, la puntuación de Mallampati por sí mismo es insuficiente para predecir la intubación endotraqueal difícil. Aisladamente no modifica manejo anestésico Mallampati 1985: 3 categorías Samsoon y Young 1987: 4 categorías Tiene una sensibilidad reconocida de alrededor del 50%, especificidad del 75% y valor predictivo positivo de un 10-20%. LR pacientes cirugía general 1.5-6 - Clase I. Visibilidad del paladar blando, úvula y pilares amigdalinos. - Clase II. Visibilidad de paladar blando y úvula. - Clase III. Visibilidad del paladar blando y base de la úvula. - Clase IV. Imposibilidad para ver el paladar blando. Problemas: Su valoración depende mucho de la variabilidad interindividual del observador, confusión entre clases. No considera la movilidad del cuello. No considera el tamaño del espacio mandibular En el 2006 Mashour publica que la extensión craneocervical mejora la apertura bucal y el Mallampati, por lo que el aconseja siempre realizarla cuando se aplique este test. La poca correlacion del mallampati y el grado de laringoscopia se evidencia en la laringoscopia grado 2 y 3 y sobretodo en la laringoscopia 2b incidencia de un 2 a un 27 % de estos pacientes son clasificados como laringoscopia grado subdiagnosticando el riesgo de dificultad para la elaboración de la laringoscopia. Mallampati clase III sólo tiene VPP 21% para laringoscopias grado 3-4 y 4.7% para laringoscopia grado 4 El grado Mallampati aumenta durante el embarazo Extremos tienen mejor correlación con dificultad o facilidad laringoscopia. Clases II y III pobre correlación Update in Anesthesia 1998; 9(9):1-4

29 Predictores de Dificultad VA
Mallampati 42 estudios pacientes Usado solo, es insuficiente para predecir confiablemente la presencia o ausencia de vía aérea difícil Mallampati Mallampati modificado Laringoscopia difícil (+) Intubación difícil (-) Ventilación difícil Debe formar sólo una parte de la evaluación general de la vía aérea. Meta análisis de Mallampati para predecir VA difícil en pacientes sometidos a cirugía general: Mallampati fue comparado con tasa de VAD (laringoscopia difícil, intubación difícil, ventilación difícil) 34513 pacientes en 42 estudios Ambas versiones de Mallampati (simple y modificada) mostraron buena precisión para predecir laringoscopia difícil. Para predecir intubación difícil la versión modificada mostró mejor precisión pero la precisión de la versión original fue pobre El Mallampati fue pobre predictor de ventilación difícil Usado sólo, es insuficiente para predecir confiablemente la presencia o ausencia de vía aérea difícil. Debe formar sólo una parte de la evaluación general de la vía aérea. La escala de mallampati modificado tiene mayor sensibilidad que el mallampati original para dx de intubación difícil En pacientes embarazadas se aumenta en 5 veces la sensibilidad a predecir una laringoscopia difícil, el 34 % embarazadas mallampti 4 riesgo 8 veces mayor de tener intubación difícil que la población quirúrgica general asociado a la distorsión de tejidos blandos La correlación del Mallampati con el grado de laringoscopia es pobre Poca utilidad como prueba de tamizaje Laringoscopia Difícil: 2-26% S: 55% E: 84% Intubación Difícil 2-30% S: 76% E: 77% Anesth Analg 2006;102:1867–78

30 Predictores de Dificultad VA
Mallampati 55 estudios, pacientes Meta análisis de estudios publicados para evaluar Mallampati como prueba pronóstica. 55 estudios: pacientes Frecuencia de intubación difícil: 6.8%. Sólo 35% de los pacientes con intubación difícil fueron identificados correctamente con Mallampati OR intubación difícil de Mallampati modificado III-IV fue de 5.89, E=0.91, S=0.35 Valor pronóstico peor que identificado previamente Inadecuado como única prueba para laringoscopia difícil o intubación pero puede hacer parte del análisis multivariado pra predecir intubación traqueal difícil No útil como prueba de tamizaje BJA 2011, publ Sep 26

31 Diámetro del cuello Se mide a nivel del cartílago tiroides
Importancia en obesos 70 obesos- 61 controles Circunferencia cervical >43 cm S=92%, E=84%, VPN=99% para intubación difícil Se evaluaron prospectivamente 70 pacientes obesos (IMC >30) y 61 delgados (IMC <30) para comparar la incidencia de intubación difícil. Se utilzó la escala de intubación dificil, considerando >5 como dificil de intubar. Se tomaron medidas preOP: IMC, circunferencia del cuello a nivel del tiroides, apertura oral, distancia esternomentoniana y tiromentoniana, historia de SAOS y diferentes puntajes (Mallampati, Wilson). Se encontró incidencia de intubación difícil en 14.3% de los obesos vs 3% de los delgados. En pacientes con intubación difícil la distancia tiromentoniana, IMC, aumento de la circunferencia cervical y más alto Mallampati fueron los predictores de problemas con la intubación. Circunferencia >43 cm tiene S=92%, E=84%, VPP=37, VPN=99% para predecir intubación difícil Anesth Analg 2008;106:1132–6

32 Intubación difícil 13.8% vs 4.8% NC/TM≥5.0 predictor independiente
123 obesos, 125 no obesos Intubación difícil 13.8% vs 4.8% NC/TM≥5.0 predictor independiente 248 pacientes La circunferencia cervical se midió a nivel del cartílago cricoides Nuevo índice: circunferencia cervical /distancia tiromentoniana para predecir intubación difícil en obesos. 123 pacientes obesos (IMC>27.5), 125 no obesos Escala de intubación difícil Varios predictores: Mallampati, IMC, Wilson, circunferencia cervical, apertura oral. Distancia esternomentoniana, tiromentoniana, historia previa de intubación difícil. La intubación difícil fue más frecuente en obesos que en no obesos (13.8% vs 4.8%). Incidencia de Cormack 3-4 fue similar en ambos (8.1 O vs 7.2 NO) El Mallampati, Wilson y circunferencia cervical /DTM fueron factores predictores independientes para intubación difícil. El índice NC/DTM mostró la más alta sensibilidad y el más alto VPN British Journal of Anaesthesia 106 (5): 743–8 (2011)

33 Predictores de Dificultad VA
Distancia tiromentoniana Escala de Patil Andreti Grado I: > 6.5cm Grado II: – 6.5cm Grado III: < 6.0cm Espacio Mandibular. Facilidad de desplazar la Lengua durante laringoscopia. Grado I: Laringoscopia e intubación endotraqueal sin dificultad. Grado II: Laringoscopia e intubación endotraqueal con cierta dificultad. Grado III: Intubación endotraqueal muy difícil o imposible. Valora la distancia que existe entre el cartílago tiroides (escotadura superior) y el borde inferior del mentón, en posición sentada, cabeza extendida al máximo y boca cerrada. Sensibilidad alrededor de 60%, especificidad de 65%, valor predictivo positivo de un 15%. Normal > 3 traveses de dedos (>6cm) Línea media del mentón y prominencia del cartílago tiroides. Determina facilidad de alinear ejes laríngeo y faríngeo con extensión de la articulación atlantooccipital. Una distancia corta (<6 cm.) predice un difícil alineamiento de ejes y menor espacio para desplazar la lengua durante la laringoscopia. - Clase I. Más de 6,5 cm (laringoscopía e intubación endotraqueal muy probablemente sin dificultad). - Clase II. De 6 a 6,5 cm (laringoscopía e intubación endotraqueal con cierto grado de dificultad). - Clase III. Menos de 6 cm (intubación endotraqueal muy difícil o imposible). Correlación entre C-L 3-4 con distancia TM < 6 cm es del 3.5 %

34 Predictores de Dificultad VA
Distancia esternomentoniana Indicador de Movilidad cervical. Adecuada extensión de la cabeza Estándar 13.5 cm. Es la distancia entre el mentón y la parte superior del esternón con la cabeza en extensión completa y la boca cerrada. Si es menor de 13.5 cm se relaciona con I.D. A este test, en un estudio en maternas, le confieren gran importancia y lo comparan aisladamente con el de Mallampati, dándole una gran especificidad Maternas: 523 pacientes, prevalencia cormack grado 3-4 fue de 3.5%. Valor predictivo de valor ≤13.5 fue S=67%, E=71%, LR=2 Ramadhani AL. Sternomenthal distance as the sole predictor of difficult Laringoscopy in obstetric anaesthesia. British Journal Anaesthesia 1996; 77: Farmery AD. Sternomental distance as a predictor of difficult laryngoscopy. British Journal of Anaesthesia 1997; 78: 626 Sensibilidad de 67% y Especificidad 71% y LR 2 British Journal of Anaesthesia 1997; 78: 626

35 Predictores de Dificultad VA
Patologías asociadas a VAD Obesidad IMC>35 ( IDS > 5 en 15% vs 2.3% no Obeso) DM tipo 1 Acromegalia – Acondroplasia. Patologías compresivas del cuello (Bocios gigantes sumergidos, masas supragloticas). Enfermedad Tonsilar Lingual. Patología cervical (AR con Dificultad Intubación 20%) Obesidad: IMC por sí solo es predictor debil de intubación difícil pero estadísticamente significativo. Menor CRF, volúmenes de cierre menores por lo que se desaturan más rápido. Circunferencia del cuello mayor. Asociación con ERGE Predictores de VAD en pacientes obesos: Historia de SAOS, DM, Acromegalia: prevalencia de ID de 12-30%. Prevalencia de Cormack 3: 10% Enfermedad de cabeza y cuello: Cirugía previa, radioterapia previa, estrechamiento o distorsión a nivel laríngeo, en el área subglótica o tráquea. Cirugía cabeza y cuello ID 5-10%, más alta con tumor en la VA Enfermedad faringolaríngea Cx de tiroides: crecimiento de tiroides que produce estrechamiento o desviación de la VA. Factores asociados: bocio canceroso, compresión de la tráquea y presencia de disnea. Anormalidades de la lengua: Alteración de movilidad, macroglosia, tejido tonsilar lingual hiperplásico Enfermedad de columna cervical: AR- prevalencia ID=20%, prevalencia cormack 4=6% Osteofitos cervicales, anormalidades espinales Sd Down DM tipo 1: Incidencia ID 10 veces más alta. Movilidad limitada articulaciones: 30-40% de DM tipo 1 por glicosilación de las proteínas del tejido por hiperglicemia crónica. Evaluación: signo del predicador: no es capaz de extender las interfalángicas de los dedos 4-5. Afecta espina cervical, ATM y laringe. Bes t Practice & Research Clinica l Anaesthesiology 19 (4) 2005, 559–579

36 Índices y Scores Índices Individuales pobre Predicción.
Combinación de Test mejora poder predictivo. Aumentan Especificidad sacrificando Sensibilidad. La combinación de tests o maniobras predictivas pudiera ser más eficiente en determinar anticipadamente una vía aérea difícil. En la literatura hay numerosos estudios que comparan unos test con otros de validez variable y sólo la combinación de los mismos nos ayudará a predecir la ID. Utilizar de forma rutinaria: Mallampati, mordida del labio superior, distancias tiromentoniana y esternomentoniana y apertura bucal porque son muy sencillos y rápidos. Las pruebas individuales son pobre predictoras en pacientes de la población general.La combinación de las diferentes pruebas aumenta el valor predictivo. La especificidad aumenta pero puede haber menor sensibilidad. La combinación del Mallampati y la DTM son más predictivos que cada uno por separado. La combinación de un Mallampati modificado 3 o 4, una distancia interincisivo <4 cm y una DTM <6.5 tiene una sensibilidad 85% y especificidad 95% dando un LR de 17 para predecir el riesgo de laringoscopia directa difícil Yentis publicó el año 2002 un estudio en que trata de explicar la metodología de los test predictivos y por qué nunca van a ser muy útiles.

37 Pacientes sin patología VA 35 estudios: 50760 pacientes
Diferentes test: Mallampati, DTM, DEM, apertura oral, Wilson S: 20-62%, E: 82-97% Mejor método: Combinación Mallampati+ DTM En el año 2005 Shiga publicó un meta-análisis cuyo objetivo era determinar la eficacia de los test realizados en la cabecera de los pacientes y sus combinaciones, para detectar anticipadamente una vía aérea difícil. Fueron seleccionados 35 estudios ( pacientes) de bases de datos electrónicas. La incidencia global de intubación difícil fue de 5.8%. Las pruebas de detección incluyeron la clasificación de Mallampati orofaríngea, distancia tiromentoniana, distancia esternomentoniana, apertura bucal y la escala de riesgo de Wilson. Cada test por separado mostró una pobre a moderada sensibilidad (20-62%) y moderada a razonable especificidad (82-97%). La prueba de cabecera más útil para la predicción resultó ser una combinación de la clasificación de Mallampati y la distancia tiromentoniana. Concluye Shiga que actualmente las pruebas de detección disponibles para la intubación difícil tienen pobre a moderado poder discriminativo cuando se utilizan aisladamente. Las combinaciones de pruebas pueden incrementar el valor diagnóstico en comparación con el valor de cada prueba por sí sola. Sin embargo el valor clínico de las pruebas de detección de cabecera para la predicción de intubación difícil sigue siendo limitado. Anesthesiology 2005; 103:429–37

38 Índice Sum Wilson LR > 20 LR>20 si puntaje ≥2
Examina 5 factores: 3 objetivos y 2 subjetivos Se examinaron pacientes para desarrollar este puntaje de riesgo. Se definieron 5 factores, cada uno puede valer 0, 1, ó 2 (máximo puntaje de 10). Una calificación por arriba de 2 predice 75% de dificultades en la intubación, pero con un número considerable de falsos positivos. Los factores observados son: - Peso - Movilidad de cabeza y cuello - Movimiento mandibular - Retroceso mandibular - Dientes muy grandes y extruidos

39 Índices y Scores LEMON Desarrollado en US L 5 Look Mirar externamente
E 5 Evaluar 3-3-2 M 5 Mallampati clasificación O 5 Obstrucción N 5 Neck mobility (movilidad del cuello) LEMON: Desarrollado en EEUU para uso en reanimación. Evaluado en 100 pacientes en la sala de reanimación.

40 Índice El-Ganzouri Escala de 1-10 10507 pacientes
Se estudió en pacientes valorados previo a Cx general: apertura oral, mallampati, movilidad cervical, prognatismo, pero corporal e historia de intubación difícil. pacientes. Condiciones de intubación pobres 107 casos (1%). Alto VPP para laringoscopia grado IV 7 variables: Mallampati (I-III); AO (<4 o > 4 cm); DTM (< 6.0, 6 – 6.5, >6.5); Mvto cuello (< 80, 80-90, >90); Protrusión de Mandíbula; Peso (<90, , >110); Historia de Intubación Difícil. Todos los criterios individuales tuvieron bajos VPP (2.3%-15.4% para laringoscopia grado IV y 11.8%-38.5% para laringoscopias combinadas grado III y IV) El Mallampati clase III, DTM <6 cm e historia de intubación difícil fueron los predictores más significantes de laringoscopia grado IV Anesth Analg 1996;82:

41 Índices y Scores Índice Arné 1200 pacientes. Límite 11 puntos. S : 97%
Estudio Francés, riesgo derivado de 1200 pacientes programados para cirugía general y ORL. Se definió intubación difícil si requería un método alternativo para intubación diferente a laringoscopia (bougie, FBC, laringoscopio Bullard) Límite de 11. Se validó en otros 1090 pacientes: Cx general S=94%, E=96% ORL (no cáncer) S=90%, E=93% ORL (cáncer) S=92%, E=66%