Miorrelajantes no-curares

Presentación del tema: "Miorrelajantes no-curares"— Transcripción de la presentación:

1 Miorrelajantes no-curares
Dr. Pedro M. Politi Equipo Interdisciplinario de Oncología y II Cát. Farmacología, Facultad de Medicina, UBA

2 Miorrelajantes Grupo heterogéneo de fármacos
Diversos mecanismos de acción Estudios básicos y clínicos muy limitados o insuficientes Uso clínico rutinario, en forma mecánica y acrítica Beneficios no sustanciados, no demostrados Perfil de toxicidad definido Asociaciones irracionales, riesgosas Exitos de mercado!

3 Miorrelajantes Tizanidina Curares Ciclobenzaprina Benzodiazepinas
Pridinol Carisoprodol Baclofeno Orfenadrina Clorzoxazona Tolperisona Quinina

4 Revisión de ensayos Revisión sistemática ensayos con miorrelajantes ensayos aleatorizados - ninguno de buena calidad. Baclofen, tizanidina: efectivos vs placebo en espasticidad x esclerosis múltiple. Baclofeno, más debilidad. Tizanidina, más xerostomía; Ciclobenzaprina, carisoprodol, orfenadrina, tizanidina: evidencia “fair” de actividad en dolor agudo cervical o dorsal. Insuficiente evidencia para metaxalona, metocarbamol, baclofeno, chlorzoxazona, o dantroleno. Los dos últimos, rara hepatotoxicidad seria. Chou. J Pain Symptom Manag 2004; 28:

5 Carisoprodol I Aprobado en varios países.
Mecanismo molecular no conocido. Reducción de actividad interneuronal reticular descendente y en médula espinal. Emparentado con sedante obsoleto: meprobamato Problemas: potencial adictivo! Riesgos por sobredosis. Embarazo: clase C. Lactancia: contraindicado. Como los barbitúricos, podría inducir d-ala-sintetasa: contraindicado en porfiria. Precauciones generales: incrementa o potencia otros depresores de SNC, especialmente alcohol. Abstenerse de conducir o manejar maquinaria peligrosa (ej, lapicera y recetario).

6 Carisoprodol II Toxicidad: dependencia, depresión SNC, náusea, vómito, hipotensión ortostática, disartria, euforia, confusión. Cefalea, mareo, alteraciones de conducta. Se vende en Arg, solo o combinado con Aines No es barato: $ 40 los 30 comp de 300 o 350 mg. Posología mg cada 6 hs, oral. Poco estudiado en niños pequeños. Abuso de carisoprodol en Noruega*: patrón de uso combinado con opioides y BZD. Retirado del mercado noruego, Mayo 2007. En Corea: Muertes por abuso de carisoprodol ** Bramness. Br J Clin Pharmacol Feb 12 (e pub). ** Chung. Ann NY Acad Sci. 2004;1025:458-64

7 Quinina Antipalúdico. Usado en calambres nocturnos.
Efectos sobre canales de Na. Prolonga PRE m esquelético. Efectos cardíacos. Usar dosis bajas. Recordar cinconismo Embar: Cat X. Lact: contraindicada Tox: retinopatía, broncoespasmo, fiebre, prurito, acúfenos, cinconismo, rash, y cardiov. Precaución interacción con digitálicos y anticoagulantes orales. Contra: hipersens a alc quina, trombocitopenia severa, úlcera péptica activa, alt conducción cardíaca, disfunción sistólica, miastenia gravis. En calambres nocturnos: mg al acostarse. En Arg, una sola marca. No es barato.

8 Tizanidina Relajante "de acción central", con efecto sedativo adicional. Mecanismo: agonismo alfa2 adrenérgico (tipo clonidina). Util en espasticidad, tortícolis espasmódica. Embarazo: C. Lactancia: contraindicada No usar en niños. Interacción con otros alfa2 agonistas. Prec: insuf renal o hep, hipotensión, insuf cadríaca. Constipa y causa boca seca (alfa 2). Adversos: somnolencia, xerostomía, náusea, hipotensión, bradicardia (v. agonista alfa 2), temblor. Anticonceptivos reducen su clearance. Eleva conc fenitoína. En Arg, una sola marca, ronda $ 50 . Comp de 2 y 4 mg. Dosis usuales: 2-4 mg oral cada 8 hs. No superar 36 mg diarios.

9 Tolperisona Mecanismo no establecido. Producto subestudiado. Uso en espasmo muscular doloroso y en espasticidad. Contraindicaciones: miastenia gravis Adversos: vasodilatación periférica, vértigo, cefalea, náusea, vómito, prurito, depresión respiratoria, dolor abdominal Oral: 450 mg inicial, mantenimiento: 100 mg cada 8 hs. I.m./ i.v. (???) 100 mg cada 12 hs. pediátrico (???) 5-10 mg/kg/d, fraccionado cada 8 hs. Una marca en Arg (Miodom), comp, iny. No es barato: $ 50 y más.

10 Clorzoxazona Puaj! Paraflex Forte, ibupirac flex.
En USA, aprobada en asociación con paracetamol (Parafon forte), y en Suecia. Incrementa corrientes de K activadas por Ca en neuronas* Metabolismo via CYP 2 E 1 (compite con etanol) Hay reportes de casos de hepatotoxicidad. Algunas muertes por falla hepática aguda. Parece demasiado riesgo por una contractura muscular. Uno de los casos tuvo re-exposición a clorzoxazona y fue positivo, con cuadro diferente del esperable por paracetamol. * Liu. Brain Res 2003 Jan 3;959(1):86-97

11 Orfenadrina Puaj! MioAldoron, MioVirobron, Flogodisten
Acciones centrales, más efecto anticolinérgico (v. en viejitos, prostáticos, niños, glaucoma), y efectos antiparkinsonianos (v. confusión, delirio). Hipotensión ortostática. Otros adversos: hipersensibilidad, urticaria, anafilaxia (sobre todo, si uso parenteral). Posología (¿lo querés usar?): comp mg c 6-8 hs. IM 60 mg. IV lenta en 5 min o más, 60 mg cada 12 hs (paciente en decúbito dorsal!!!). Contraindicaciones: miastenia gravis, acalasia, insuf cardíoaca, las CI de atropina, y... como viene con aine, las CI del aine.

12 Pridinol mesilato Puaj! Blokium flex, Dioxaflex plus, metaflex plus, piroxicam relax . Líder del mercado: ¿la lapicera no se mancha? “Inhibición colinérgica central y periférica” (nicotínica?) Sub-estudiado. Se expende en asociación fija con aine. Comercializado en el país por 25 años bajo 25 marcas.

13 Pridinol mesilato Ensayo local: N 139. Contractura muscular *
Doble ciego, doble dummy. Oral. Asociaciones a dosis fijas: Diclofenac sódico- mesilato de pridinol, vs clonixinato de lisina- ciclobenzaprina Similar eficacia y menor somnolencia con diclofenac – pridinol * Cayetti L et al. Prensa Médica Argentina, 2001, 88: 1,

14 Ciclobenzaprina Puaj! Dorixina Relax : Clonixinato de lisina + ciclobenzaprina Biodisponibilidad oral 55%. Cinética lineal. Vida media 18 hs. Acumulación con posología tid. Niveles en estado estacionario: elevados al doble en ancianos, con 5 mg tid. Idem con insuf hepática leve. Winchell J Clin Pharmacol 2002. 5 mg tid x 7 días, sola o con ibuprofeno tid en adultos con dolor agudo cervical o dorsal y espasmo muscular. Sin ciego en los tratamientos. Reporte telefónico voluntario! Fatiga, somnolencia, mareos, sedación y náusea. Sin diferencia entre los grupos. Toth & Urtis. Clin Ther 2004 Sep;26(9):

15 Ciclobenzaprina Puaj! Dorixina Relax
Carisoprodol, ciclobenzaprina y metaxalona > 45% de las prescripciones en dolor lumbar, según IMS. 3 ensayos - carisoprodol - potencial de abuso 2 doble ciego v placebo (n: 1405) - ciclobenzaprina 2 doble ciego v placebo (n: 428) metaxalona Somnolencia, sedación, fatiga, mareos Ciclobenzaprina: sedación dosis-dep. Utilidad, no. Toth & Urtis. Clin Ther 2004 Sep;26(9):

16 Miorrelajantes. Presentaciones y precios
Fármaco(s) comp $ iny $ Pridinol + diclofenac Dioxaflex plus Blokium flex Ciclobenzaprina + clonixinato Dorixina Relax Clorzoxazona + paracetamol Paraflex AN Forte Tolperisona Miodom Carisoprodol Listaflex Tizanidina 4 mg Sirdalud Baclofeno Lioresal Quinina 200 mg Circonyl Fuente: junio 2007

17 Miorrelajantes Grupo heterogéneo de fármacos
Diversos mecanismos de acción Estudios básicos y clínicos muy limitados o insuficientes Uso clínico rutinario, en forma mecánica y acrítica Beneficios no sustanciados, no demostrados Perfil de toxicidad definido Asociaciones irracionales, riesgosas Exitos de mercado!

18 E-mail: pedropoliti@gmail.com cancerteam@fibertel.com.ar
En contacto... Página web: Próximo Seminario de Farmaco y Medicina: lunes 27/8 Temas: Integración de conocimiento farmacológico en el proceso de diagnóstico diferencial. Patrón de toxicidad por drogas según aparatos y sistemas: "será por algo que está tomando?".  "Ni se le ocurra" : interacciones adversas graves o que amenazan la vida.