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Dr. Hugo Núñez Bernadet Rehabilitación y Medicina Física URUGUAY DOLOR NEUROPATICO EN EL ACV.

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1 Dr. Hugo Núñez Bernadet Rehabilitación y Medicina Física URUGUAY DOLOR NEUROPATICO EN EL ACV

2 DOLOR NEUROPÁTICO en el ACV Dr. Hugo Nüñez Bernadet Rehabilitación y Medicina Física URUGUAY DOLOR: una complicación médica en el ACV

3 DOLOR: Una complicación médica en el ACV Prevalencia de Complicaciones Médicas durante período de Rehabilitación (n = 327) Kuptniratsaikul V, Kovindha A, Suethanapornkul S, Manimmanakorn N, Archongka Y: Complications during the rehabilitation period in Thai patients with stroke: a multicenter prospective study. Am J Phys Med Rehabil 2009;88:92–99 DOLOR NEUROPÁTICO en el ACV Dr. Hugo Nüñez Bernadet Rehabilitación y Medicina Física URUGUAY

4 DOLOR: Una complicación médica en el ACV Tipo de DOLOR durante período de Rehabilitación (n = 327) Kuptniratsaikul V, Kovindha A, Suethanapornkul S, Manimmanakorn N, Archongka Y: Complications during the rehabilitation period in Thai patients with stroke: a multicenter prospective study. Am J Phys Med Rehabil 2009;88:92–99 DOLOR NEUROPÁTICO en el ACV Dr. Hugo Nüñez Bernadet Rehabilitación y Medicina Física URUGUAY

5 DOLOR NEUROPÁTICO en el ACV EL DOLOR NEUROPÁTICO…

6 La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) define al dolor neuropático como aquel que es "iniciado o inducido por una lesión primaria, disfunción o perturbación en el sistema nervioso central o periférico, implicando o no una estimulación nociceptiva".... Una Enfermedad en busca de Definición DOLOR NEUROPÁTICO... DOLOR NEUROPÁTICO en el ACV Dr. Hugo Nüñez Bernadet Rehabilitación y Medicina Física URUGUAY

7 DOLOR NOCICEPTIVO Consecuencia de la activación de las vías dolorosas por estímulos nociceptivos y/o daño tisular DOLOR MIXTO Combinación de ambas. Injuria inicial (nociceptivo) y efectos secundarios (neuropático) DOLOR NEUROPÁTICO Consecuencia de la lesión o disfunción de estructuras del SNC ó SNP DOLOR POST OPERATORIO LUMBALGIA MECÁNCIA L.E.R. ARTRALGIAS INFLAMATORIAS O DEGENERATIVAS LUMBOCIÁTICA NEUROPÁTICA DOLOR FANTASMA POLINEUROPATÍA (DIABETES, HIV) S.D.R.C. NEURALGIA DEL TRIGÉMINO NEURALGIA POST HERPÉTICA ATRAPAMIENTO TRONCULARES FRACTURAS DOLOR NEUROPÁTICO... DOLOR NEUROPÁTICO TIPO CENTRAL DOLOR NEUROPÁTICO en el ACV Dr. Hugo Nüñez Bernadet Rehabilitación y Medicina Física URUGUAY

8 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DOLOR NEUROPÁTICO en el ACV Dr. Hugo Nüñez Bernadet Rehabilitación y Medicina Física URUGUAY

9 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS SDRC (Síndrome Doloroso Regional Complejo) INCIDENCIA: 3 Estudios prospectivos que consideran la evaluación en diferentes intervalos de la evolución, muestran incidencia entre 21 a 31 %. J Chae, Poststroke Complex Regional Pain Syndrome.Top Stroke Rehabil 2010;17(3):151–162 DOLOR NEUROPÁTICO en el ACV Reporte de incidencia de 50 % durante las 28 semanas post ACV. Kocabas H, Levendoglu F, Ozerbil OM, Yuruten B. Complex regional pain syndrome in stroke patients. Int J Rehabil Res. 2007;30(1):33–38. Dr. Hugo Nüñez Bernadet Rehabilitación y Medicina Física URUGUAY MÁS FRECUENTE EN M.S.

10 DNP de Tipo Central INCIDENCIA: Pocos estudios epidemiológicos DOLOR NEUROPÁTICO en el ACV Dr. Hugo Nüñez Bernadet Rehabilitación y Medicina Física URUGUAY Prevalencia entre 1 y 12 % Período: entre 3 a 60 meses Variaciones de prevalencia por criterios de inclusión, definición de DNP t Central, tiempo de estudio. Klit H, Finnerup NB, Jensen TS. Central post-stroke pain: clinical characteristics, pathophysiology, and management. Lancet Neurol 2009; 8: ) ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

11 3456 pacientes. Incidencia de DNP 1,3 % DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES SEGÚN ETIOLOGÍA DEL DNP (n = 45) ETIOLOGÍAn% Radiculopatía cervical/lumbar Polineuropatía Diabética715.6 SDRC post trauma715.6 SDRC post ACV511.4 DNP central post ACV36.6 Atrapamientos Tronculares36.6 Dolor Fantasma36.6 Esclerosis Múltiple36.6 Plexopatía braquial traumática24.4 Dolor cicatriz operatoria24.4 Polineuropatía / HIV24.4 DNP post Radioterapia12.2 TOTAL45100 Dr. Hugo Nüñez Bernadet Rehabilitación y Medicina Física URUGUAY DOLOR NEUROPÁTICO en el ACV DOLOR NEUROPÁTICO (DNP) EN LA PRÁCTICA FISIÁTRICA (Núñez H, Píriz D, Dámbrosio C. 2007)

12 ASPECTOS CLÍNICOS

13 SIGNOSINTOMATOLOGÍA FENOMENOS POSITIVOS DOLOR ESPONTÁNEO ESTIMULO INDEPENDIENTE DOLOR PROVOCADO ESTIMULO DEPENDIENTE DISFUNCIÓN AUTONÓMICAFENÓMENOS NEGATIVOS VASOMOTORAS HIPOESTESIA CONTÍNUO Cutáneo Profundo Visceral PAROXÍSTICO ALODINIA Mecánica dinámica estática Térmica HIPERALGESIA HIPERPATÍA SUDOMOTORAS Táctil Térmico Dolorosa Mecánica DOLOR NEUROPÁTICO en el ACV Dr. Hugo Nüñez Bernadet Rehabilitación y Medicina Física URUGUAY ASPECTOS CLÍNICOS

14 Dr. Hugo Nüñez Bernadet Rehabilitación y Medicina Física URUGUAY Relación entre signosintomatología y mecanismo de acción ASPECTOS CLÍNICOS DOLOR NEUROPÁTICO en el ACV ICNeP. Diagnóstico y tratamiento actual del paciente con DNP. Guía Clínica Práctica; SÍNTOMAS Y SIGNOSPOSIBLE MECANISMO Dolor urente continuoPérdida de controles inhibidores – Sensibilización periférica – Descargas ectópicas. Dolor fulgurante, lancinanteDescargas ectópicas Parestesias o DisestesiasDescargas ectópicas HiperalgesiaSensibilización periférica AlodiniaPérdida de control inhibitorio – Sensibilización central, reorganización central, sensibilización periférica.

15 INSTRUMENTO UTILIZADO PARA IDENTIFICACIÓN PRECOZ ESCALA DE DOLOR LANSS Esta escala de dolor nos ayudará a determinar si los nervios que informan acerca de su dolor están funcionando normalmente o no. Esto es importante para averiguar sin son necesarios diferentes tratamientos para controlar su dolor. A. CUESTIONARIO DE DOLOR (5 ítem con 2 opciones c/u) B. EXAMEN SENSITIVO (2 ítem) (Alodinia / Alteración de umbral al pinchazo) Bennett M. The LANSS Pain Scale: The Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs. Pain. 2001; 92: Traducción –Versión Junio Grupo del Dolor Neuropático. URUGUAY SENSIBILIDAD 93% ESPECIFICIDAD 83% VALIDEZ DE CONTENIDO ALTA FIABILIDAD ESCALA DE DOLOR LANSS Dr. Hugo Nüñez Bernadet Rehabilitación y Medicina Física URUGUAY

16 1.Su dolor ¿se siente como sensación extraña o desagradable en la piel? 2.Su dolor ¿hace que la zona dolorosa se vea diferente a la normal? 3.Su dolor ¿hace que la piel en la zona dolorosa sea más sensible al roce o tacto que lo normal? 4.Su dolor ¿aparece en forma repentina o explosiva sin ninguna causa aparente, estando usted tranquilo? ¿Esta sensación lo hace saltar o es comparable a choques o descargas eléctricas? 5.Su dolor ¿hace que la temperatura de la piel en la zona dolorosa cambie anormalmente? 6. ALODINIA 7. ALTERACIÓN DEL UMBRAL AL PINCHAZO ESCALA LANSS. Participación de las diferentes categorías ( n = 45 ) RESULTADOS DOLOR NEUROPÁTICO EN LA PRÁCTICA FISIÁTRICA. ESCLA DE DOLOR LANSS (Núñez H, Píriz D, Dámbrosio C. 2007) Bennett M. The LANSS Pain Scale: The Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs. Pain. 2001; 92: Traducción –Versión Junio Grupo del Dolor Neuropático. URUGUAY Puntaje máximo 24 / punto de corte 12

17 ESCALA VISUAL ANALÓGICA Dr. Hugo Nüñez Bernadet Rehabilitación y Medicina Física URUGUAY ASPECTOS CLÍNICOS

18 DOLOR NEUROPÁTICO en el ACV CRITERIOS DIAGNÓSTICO CLÍNICO 2 de 4 signos 3 de 4 síntomas Sensibilidad 0.85 Especificidad 0.69 ASPECTOS CLÍNICOS Dr. Hugo Nüñez Bernadet Rehabilitación y Medicina Física URUGUAY SDRC (Síndrome Doloroso Regional Complejo) 1)Dolor desproporcionado ante cualquier causa desencadenante. 2) Al menos 1 de las 4 categorías siguientes: a) Sensibilidad: Hiperestesia /Alodinia b) Vasomotor: temperatura / cambios color piel c) Sudomotor/Edema: sudoración /edema d) Motor/Trofismo: Disfunción motora / Cambios tróficos. 3)Al menos 1 signo en el examen, en 2 o + categorías: a) Umbral al pinchazo ó alodinia. b) Temperatura asimétrica / cambios color piel / color asimétrico de piel. c) Edema / sudoración asimetrica. d) Déficit motor, tremor, distonía / cambios tróficos (piel, uñas, vello). 4) Ausencia de mejor diagnóstico que explique signosintomatología. CRITERIOS CLÍNICOS PARA EL DIÁNÓSTICO DE SDRC Dolor intenso y limitación hombro, puño y mano/ Edema/ calor local/ Cambio coloración piel/ palpación dolorosa de hombro, puño y MCF. HISTORIA NATURAL 3 ESTADIOS

19 SDRC: ETIOPATOGENIA Y FACTORES DE RIESGO Dr. Hugo Nüñez Bernadet Rehabilitación y Medicina Física URUGUAY DOLOR NEUROPÁTICO en el ACV Factores Biomecánicos Microtrauma capsular y extracapsular Hombro Pléjico/ Parético CONSENSO EMERGENTE de Mos M, Sturkenboom MC, Huygen FJ. Current understandings on complex regional pain syndrome. Pain Pract. 2009;9(2):86–99. J Chae, Poststroke Complex Regional Pain Syndrome.Top Stroke Rehabil 2010;17(3):151–162

20 Factores etiopatogénicos del SDRC post ACV que involucran al hombro pléjico/ parético Déficit Motor + Liberación suprasegmentaria

21 Subluxación Debilidad del MCR Factores etiopatogénicos del SDRC post ACV que involucran al hombro pléjico/ parético Déficit Motor + Liberación suprasegmentaria

22 Inmovilidad Subluxación Debilidad del MCR Capsulitis Factores etiopatogénicos del SDRC post ACV que involucran al hombro pléjico/ parético Déficit Motor + Liberación suprasegmentaria

23 Inmovilidad Subluxación Neuropatías por elongación Debilidad del MCR Capsulitis Efecto mecánico de la Gravedad Fuerzas Tensiles en Músculos-Tendones- Troncos nerviosos Tendinitis Factores etiopatogénicos del SDRC post ACV que involucran al hombro pléjico/ parético Déficit Motor + Liberación suprasegmentaria

24 Inmovilidad Subluxación Neuropatías por elongación Debilidad del MCR Capsulitis Efecto mecánico de la Gravedad Elongación-Tracción Músculos-Tendones- Troncos nerviosos Espasticidad Alteración Ritmo Escápulo- Humeral Tendinitis Factores etiopatogénicos del SDRC post ACV que involucran al hombro pléjico/ parético Déficit Motor + Liberación suprasegmentaria

25 Inmovilidad Subluxación Neuropatías por elongación Debilidad del MCR Capsulitis Efecto mecánico de la Gravedad Fuerzas Tensiles en Músculos-Tendones- Troncos nerviosos Espasticidad Alteración Ritmo Escápulo- Humeral Liberación Simpática Tendinitis ¿? Factores etiopatogénicos del SDRC post ACV que involucran al hombro pléjico/ parético Déficit Motor + Liberación suprasegmentaria Dolor S D

26 Inmovilidad Subluxación Alteraciones Sensitivas Simbólicas Neuropatías por elongación Déficit Motor + Liberación suprasegmentaria Debilidad del MCR Capsulitis Efecto mecánico de la Gravedad Fuerzas Tensiles en Músculos-Tendones- Troncos nerviosos Espasticidad Alteración Ritmo Escápulo- Humeral Liberación Simpática Tendinitis Microtraumatismos ¿? Factores etiopatogénicos del SDRC post ACV que involucran al hombro pléjico/ parético Dolor S D DESARROLLO DE REFLEJO SIMPÁTICO-SENSITIVO QUE PROMUEVE SENSIBILIZACIÓN DE LAS NEURONAS DEL ASTA POSTERIOR

27 ASPECTOS CLÍNICOS DNP post ACV de Tipo Central DOLOR NEUROPÁTICO en el ACV Dr. Hugo Nüñez Bernadet Rehabilitación y Medicina Física URUGUAY Difícil Diagnóstico Diferentes presentaciones clínicas Concurrencia de diferentes contribuyentes dolorosos Falta de claros criterios diagnósticos Anamnesis analítica del dolor Examen físico exhaustivo: neurológico > sensitivo Sensibilidad térmica (frío) – dolorosa (umbral del pinchazo) Detectar otras comorbilidades dolorosas Topografía de la lesión mediante imagenología PPSS (utilidad limitada) Diagnóstico basado en:

28 DOLOR NEUROPÁTICO en el ACV ASPECTOS CLÍNICOS Dr. Hugo Nüñez Bernadet Rehabilitación y Medicina Física URUGUAY DNP post ACV de Tipo Central CRITERIOS DIAGNÓSTICOS OBLIGATORIOS a)Dolor en área corporal correspondiente con la lesión del SNC b)Historia sugestiva de ACV y dolor posterior. c)Confirmación de lesión del SNC mediante imagenología ó signos sensitivos positivos/negativos en área corporal correspondiente a la lesión del SNC. d)Exclusión de otras causas de dolor neuropático periférico ó nociceptivo. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE APOYO a)Sin relación primaria con movimiento, inflamación o daño tisular. b)Dolor descrito como: urente / frío doloroso / electrizante / pinchazos / paroxismos / disestesias. c)Alodinia o hiperalgesia al tacto o frío. Klit H, Finnerup NB, Jensen TS. Central post-stroke pain: clinical characteristics, pathophysiology, and management. Lancet Neurol 2009; 8: )

29 DOLOR NEUROPÁTICO en el ACV ASPECTOS ETIOPATOGÉNICOS Dr. Hugo Nüñez Bernadet Rehabilitación y Medicina Física URUGUAY DNP post ACV de Tipo Central Disfunción espinotalámica Hipoestesia Hiperalgesia térmica (frío)- dolorosa Sensibilización Central Fenómenos inflamatorios Fenómenos neuroquímicos Excitabilidad neuronal Disbalance facilitación / inhibición Haz espinotalámico Núcleos Talámicos Corteza Vías descendentes de control inhibitorio

30 TERAPEÚTICA DOLOR NEUROPÁTICO en el ACV Dr. Hugo Nüñez Bernadet Rehabilitación y Medicina Física URUGUAY

31 DESARROLLO TERAPÉUTICO Tratamiento Farmacológico Tratamiento NO Farmacológico Tratamiento Intervencionista Fármacos 1a. Línea Fármacos 2a. Línea Combinaciones Educación – Continencia Higiene del Sueño TENS Cinesiterapia Mirror Therapy Intervenciones Funcionales Intervenciones Psicológicas Técnicas de Relajación DOLOR NEUROPÁTICO en el ACV TERAPÉUTICA Dr. Hugo Nüñez Bernadet Rehabilitación y Medicina Física URUGUAY

32 1a. LINEA ANTIDEPRESIVOS Amitriptilina Duloxetina Nortriptilina Venlafaxina Fluoxetina Sertralina Paroxetina FALLA DE AMITRIPTILINA Y AL MENOS 2 ATD ANTIEPILÉPTICOS Pregabalina Carbamazepina Gabapentina Lamotrigina FALLA DE ANTI CONVULSIVANTES ANALGESICOS TOPICOS Capsaicina Lidocaína ASOCIACIONES AINES Prednisolona 2a. LINEA TRATAMIENTO REFRACTARIO Tizanidina Baclofeno Clonidina Amantadina FALLA DE ANTI CONVULSIVANTES NARCOTICOS Tramadol Codeína Morfina FALLA DE NARCÓTICOS 3a. LINEA TRATAMIENTO COMBINADO FALLA TRATAMIENTO REFRACTARIO CLINICA DEL DOLOR 4a. LINEA TRATAMIENTO QUIRÚRGICO FALLA DE NARCÓTICOS Adaptado de Namaka M. et al. A treatment Algorithm for Neuropathic Pain. Clinical Therapeutics Vol 26. No. 7, P Antagonistas de receptores NMDA Memantina Ketamina NEUROESTIMULACION INTRACRANEANA ¿ALGORITMO TERAPÉUTICO ? DOLOR NEUROPÁTICO en el ACV Dr. Hugo Nüñez Bernadet Rehabilitación y Medicina Física URUGUAY M. Namaka et al. A Treatment Algorithm for Neuropathic Pain. Clinical Therapeutics®/Vol. 26, No. 7, 2004

33 Dr. Hugo Nüñez Bernadet Rehabilitación y Medicina Física URUGUAY DOLOR NEUROPÁTICO en el ACV FármacosNivel de Evidencia Antidepresivos AmitriptilinaEfectiva, segura, bien tolerada (Clase II, nivel B) Anticonvulsivantes CarbamazepinaMínimo efecto a las 3 sem. (Clase II, nivel B) LamotriginaModerada efectividad, bien tolerada (Clase I, nivel B) Gabapentina No efectiva, bien tolerada (Clase III) ?? NMDA antagonista KetaminaEn pacientes refractarios (Clase IV) Opioides MorfinaInefectiva con efectos 2rios. Frecuentes ((Clase II, nivel B) TramadolBeneficioso (Clase IV) Anestésicos Lidocaína i/vEfectiva en cortos períodos (Clase II, nivel B) Pentotal i/vEfectivo en cortos períodos (Clase III) Bishwanath K, Jayantee K, Gyanendra K, Usha K. Central Poststroke Pain: A Review of Pathophysiology and Treatment. Anesth Analg 2009;108:1645–57) DNP tipo Central post ACV: Evidencia en la Terapéutica NO HAY ENSAYOS REFERIDOS A POLIFARMACIA

34 CASOS CLÍNICOS DOLOR NEUROPÁTICO en el ACV Dr. Hugo Nüñez Bernadet Rehabilitación y Medicina Física URUGUAY

35 CASO CLÍNICO 1 SDRC (Síndrome Doloroso Regional Complejo) Tipo 1 DOLOR NEUROPÁTICO en el ACV Dr. Hugo Nüñez Bernadet Rehabilitación y Medicina Física URUGUAY OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO: a) analgesia; b) reducción del edema; mantener integridad articular mecánica; restaurar movilidad previa; restaurar funcionalidad. TRATAMIENTO: a)Gabapentina 900 mg/día + Amitriptilina 25 mg/día + Calcitonina 200UI/día + Calcio con Vit.D3 b)Posturación segmentaria; ejercicios de flexibilización dinámica; desensibilización; mirror therapy; TENS; T.O.

36 Dr. Hugo Nüñez Bernadet Rehabilitación y Medicina Física URUGUAY DOLOR NEUROPÁTICO en el ACV CASO CLÍNICO 1 SDRC (Síndrome Doloroso Regional Complejo) Tipo 1 TERAPIA OCUPACIONAL BIORETROALIMENTACIÓN MIRROR THERAPY

37 DNP post ACV de Tipo Central Dr. Hugo Nüñez Bernadet Rehabilitación y Medicina Física URUGUAY DOLOR NEUROPÁTICO en el ACV CASO CLÍNICO 2 MS. Sexo femenino. 45 años. Diestra Hemorragia Subaracnoidea con gran hematoma fronto-parietal e isquemia en territorio silviano izquierdo con efecto de masa, y hemorragia intraventricular. Neurocirugía: clipado de aneurisma. Posteriormente DVP. Múltiples complicaciones en UCI. Alta a domicilio en Diciembre/ Reiterados episodios convulsivos, en tratamiento con DFH 200 mg/día y Valproato 400 mg/día. Ingresa a Cerema en mayo Hemiplejía derecha, con espasticidad grado II en territorios habituales. Desacondicionamiento físico. Afasia de expresión. Sin atención previa en rehabilitación. Depresión en tratamiento con Sertralina 500 mg/día Paciente con llanto persistente. No asistió por una semana a rehabilitación. Se le interroga por dolor a lo cual responde afirmativamente. Se revalora su situación.

38 DNP post ACV de Tipo Central Dr. Hugo Nüñez Bernadet Rehabilitación y Medicina Física URUGUAY DOLOR NEUROPÁTICO en el ACV CASO CLÍNICO 2

39 DNP post ACV de Tipo Central Dr. Hugo Nüñez Bernadet Rehabilitación y Medicina Física URUGUAY DOLOR NEUROPÁTICO en el ACV CASO CLÍNICO 2

40 DOLOR NEUROPÁTICO en el ACV Dr. Hugo Nüñez Bernadet Rehabilitación y Medicina Física URUGUAY DNP post ACV de Tipo Central Día 0. Inicia Gabapentina 300 mg/día Valproato 400 mg/día DFH 200 mg/ día 6 días evolución. 3er. día tratamiento: Gabapentina 600 mg/día Valproato 400 mg/día DFH 200 mg/día 9 días evolución. 6to. día tratamiento: Gabapentina 800 mg/día Valproato 400 mg/día DFH 200 mg/ día TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO: Terapia Ocupacional + Intervención psicológica y fonoaudiológica conjunta Cinesiterapia + Reeducación Funcional según tolerancia CASO CLÍNICO 2

41 CONCLUSIONES DOLOR NEUROPÁTICO en el ACV Dr. Hugo Nüñez Bernadet Rehabilitación y Medicina Física URUGUAY

42 DOLOR NEUROPÁTICO en el ACV CONCLUSIONES Dolor: la complicación médica más prevalente (37 %). DNP: la complicación dolorosa más discapacitante y más exigente. SDRC: Considerar Hombro Pléjico Doloroso como posible desencadenante. Medidas preventivas tempranas. DNP de tipo Central: Jerarquizar el examen neurológico sensitivo vinculado a vía espinotalámica y tálamo-cortical. Importancia del monitoreo pautado y análisis sistematizado del dolor en la evolución del ACV. Instrumentos: Escala LANSS Abordaje interdisciplinario. Tratamiento Multimodal. Considerar fármacos de 1ª. línea ó politerapia ante refractariedad. Difícil algoritmo terapéutico. Considerar terreno del paciente. Considerar familiaridad y seguridad en el manejo farmacológico. Importancia de procedimientos no farmacológicos: bioretroalimentación (mirror therapy), intervenciones funcionales y psicológicas, TENS.

43 Muchas Gracias por su atención


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