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RGK Manejo del Soporte Nutricional en la Diabetes Dr Gustavo Kliger.

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1 RGK Manejo del Soporte Nutricional en la Diabetes Dr Gustavo Kliger

2 RGK Hiperglucemia Importante obstáculo para el soporte nutricional

3 RGK Causas de hiperglucemia Trauma. Infección. Sobrealimentación. Exceso de dextrosa. Absorción de dextrosa en diálisis peritoneal Medicación Esteroides. Inotrópicos. Inmunosupresores Insulina insuficiente. Depleción de volumen.

4 RGK Impacto de la hiperglucemia 1. Función inmune 2. Función cardiovascular 3. Trombosis 4. Inflamación 5. Endotelio 6. SNC Clement S et alDiabetes Care 2004; 27:

5 RGK Euglucemia: mejora resultados? Disminución mortalidad IAM. Malmberg K, DIGAMI. Br Med J 1997 Diminución infección esternotomía. Furnary AP, Ann Thorac Surg 1999 ICU y quirúrgicos: mortalidad 32%. sepsis 46%. IRA con requerimiento de diálisis 41%. necesidad transfusión 50%. polineurpoatía 44%. Van den Berhe G N Engl J Med 2001

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7 Todos los pacientes fueron alimentados precozmente. Glucosa IV NE, NP o ámbas: cal no proteicas/kg 1 gr proteína/kg.

8 RGK Control de hiperglucemia Disminución de mortalidad CRM. Furnary AP, J Thorac Cardiovasc Surg 2003 Reducción de mortalidad y estadía. Krinsley JS Mayo Clin Proc 2004 Reducción mortalidad. Pittas AG Arch Inter Med 2004

9 RGK Control Límites máximos: UTI: 110 mg% Unidades de cuidados generales: Preprandial: 110 mg% Postprandial: 180 mg% American College of Endocrinology. Position statement on inpatient diabetes and metabolic control. Endocr Pract 2004;10:77–82.

10 RGK Control UTI Tan cerca de 110mg% como sea posible (generalmente menor 150) IV No UTI Antes de comidas: mg%, postprandial menor a 180 Standards of Medical Care ADA 2006

11 RGK N Engl J Med 2006;355:

12 RGK Evitar hipoglucemia Síntomas adrenérgicos. Síntomas neuroglucopénicos No detectables en pacientes de UTI, ARM Identificar y evitar factores predisponenetes

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15 Hipoglucemia Menor a 40 mg% Menor a 60 mg% Menor a 70 Mg% Van der Berghe G N Engl J Med 2001; 345:1359 McMahon MM, Curr Op Clin Nutr 2006, 9: ASPEN Guidelines, 2012

16 RGK Hipoglucemia Umbral de activación simpaticoadrenal: ~ 65 mg% Umbral de neuroglucopenia: ~ mg% McMahon MM, Curr Op Clin Nutr 2006, 9:

17 RGK Hipoglucemia Tratamiento excesivo: Drogas. Insulina. Interrupción del alimento. Resolución de la injuria. Interrupción o disminución de drogas: Esteroides. Simpaticomiméticos. Insuficiencia renal. Hepatitis. Sepsis. Gastroparesia. No detectable en UTI

18 RGK Hipoglucemia Sintomas: Adrenérgicos: Sudoración. Palpitaciones. Ansiedad. Taquicardia. Hambre. Neuroglucopénicos: Cefalea. Trastornos visuales. Confusión y Coma. Convulsiones. No detectable en UTI

19 RGK Soporte Nutricional

20 RGK Aporte energético Ajustar a cada paciente. Evitar sobrealimentación.(genera hiperglucemia) Klein CJ, J Am Diet Assoc 1998 La restricción calórica NO es la vía adecuada para el control de la glucosa AACE, ADA consensus, Feb 2006 Dificultad para tolerar el contenido de carbohidratos contenidos en fórmulas tradicionales.

21 RGK Prevenir hiperglucemia iatrogénica NPT es un factor de riesgo para hiperglucemia Ptes sin riesgo: 50% glucemias > 200mg% en ptes con 5mg/Kg/min. Rosmarin DK, Nut Clin Pract. 1996; 11:

22 RGK Prevenir hiperglucemia iatrogénica NPT es un factor de riesgo para hiperglucemia Ptes sin riesgo: 50% glucemias > 200mg% en ptes con 5mg/Kg/min. Rosmarin DK, Nut Clin Pract. 1996; 11: kilos: 575 – 600 gramos de dextrosa???

23 RGK Vía de alimentación Nutrición enteral: Menos hiperglucemiante Incretinas: estimulantes células β: GIP (glucose-dependent insulinotropic polypeptide). GLP-1 (glucagon-like polypeptide-1)

24 RGK NUTRICIÓN ENTERAL Y DIABETES Las fórmulas bajas en HC y altas en MUFAS, mejoran tanto perfil glucémico como perfil lipídico y reducen las necesidades de hipoglucemiantes en pacientes con hiperglucemia, se disminuye el riesgo de infecciones y se mejora la calidad de vida. Se recomiendan entonces fórmulas específicas con reducción del VCT de HC e incremento de los MUFAS (Dietas específicas) Clinical Practice; Clin Nutr, S 1998.

25 RGK NUTRICIÓN ENTERAL Y DIABETES Guías ASPEN (2002) La formulación recomendada para la nutrición enteral o parenteral, no difiere de la recomendada para la dieta oral del paciente diabético Guías ADA (2004) La formulación recomendada para la nutrición enteral o parenteral, puede ser standard o específica y la respuesta glucémica depende de la cantidad y calidad de carbohidratos

26 RGK Fórmula típica Hipergrasa (40-50%, alta en MUFA) Baja HC (35-40%), fructosa y fibras. Facilitarían por: Retraso del vaciado gástrico (fibras, grasas) Retraso absorción intestinal de HC (Fibras) Reducción de respuesta glucémica (fructosa)

27 Peters et al. Am J Med. 1989;87: *P < 0.02 **P < 0.01 Fórmula en H de C, en MUFA vs. Fórmula nutricional estándar en DBT t1

28 Harley et al. Clin Res. 1989;37:141A28 Fórmula en H de C, en MUFA vs. Fórmula nutricional estándar en DBT2 *P < 0.03

29 Harley et al. Clin Res. 1989;37:141A29 Respuesta glucémica promedio en TCE *P < 0.01 * * * * * * *

30 RGK Respuesta Glucémica diferentes fuentes de Carbohidratos Minutos Glucemia mmol/L

31 RGK Ventajas Retraso del vaciado gástrico (fibras, grasas) Retraso absorción intestinal de HC (Fibras) Reducción de respuesta glucémica (fructosa)

32 RGK Metaanálisis

33 RGK Reducción de Glucemia Postprandial Revisión sistemática 19RCTs, 3CCTs, 1CT (23) 16 en DB T 2 1 en ptes críticos Objetivo Determinar beneficio soporte nutricional en pacientes diabéticos tipo 1 y 2 Resultados: 0.52mMol/L = 9,4mg/dL (CI 95%: 14.6 – 4.3 mg/dL) -1.87(-2.94 a -0.8) -0.16(-0.78 a 0.46) 0.04(-1.1 a 1.19) -1.63(-2.6 a -0.65) -0.71(-1.14 a -2.27)* -0.38(-1.15 a -0.38) -0.4(-1.1 a 0.3) -0.38(-0.94 a 0.18) -0.52(-0.81 a -0.24)* Concentración glucosa post-prandial (RCT) Efecto (CI 95%) Específica favorable Estándar favorable Elia MElia M, Diabetes Care 2005 Reducción glucemia post-prandial Elia M, Diabetes Care, Sept 2005

34 RGK -1.23(-2.11 a -0.35) -1.35(-2.33 a -0.37) -1.23(-1.94 a -0.63) Peak Glicemia (RCT) Efecto(IC95%) diabetes Estándar favorable favorable específico -1.38(-2.67 a -0.1) -1.22(-2.18 a -0.26) -0.89(-1.73 a -0.05) -1.46(-2.46 a -0.47) -1.19(-1.69 a -0.7)* Cambio en Glicemia AUC (RCT) Efecto(IC95%) diabetes Estándar favorable favorable específico Conclusiones El uso de fórmulas específicas para diabéticos se asocian con una mejoría en el control glucémico comparada con las fórmulas estándar Elia M, Diabetes Care, Sept 2005 M Diabetes Care 2005 Disminución Pico glucemia Disminución glucemia área bajo la curva mMol/L = 22mg/dL

35 RGK European Journal of Clinical Nutrition (2005) 59, 1221–1232

36 RGK European Journal of Clinical Nutrition (2005) 59, 1221–1232

37 RGK European Journal of Clinical Nutrition (2005) 59, 1221–1232 Conclusions: This study indicates that in tube-fed insulin- treated type II diabetic patients, the new low-carbohydrate, high MUFA formula results in a more effective glycaemic control than the standard diet, while being comparable in safety.

38 RGK HiperHC vs. HipoHC + MUFA Glucemia aumento significativamente en HiperHC TG aumento en HiperHC Menor respuesta postprandial con MUFA

39 RGK Específicas vs. estándar Menor aumento postprandial. Mejoría HbA1c (según tiempo total) Menores picos de glucemia. Menor área bajo la curva Menos requerimiento de insulina en pacientes metabólicamente estresados

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43 Reducen Glucemias Reducen HbA1c Redcue el requerimiento de insulina RGK Endocrinol Metab Clin N Am 41 (2012) 175–201

44 RGK NPT y DBT Si el Soporte nutricional es un factor de riesgo para Hiperglucemia, la NPT lo es en especial

45 RGK NPT y DBT

46 RGK NPT es más hiperglucemiante: No hay límite de tolerancia intestinal Se indica más. Recibe más. Mayor índice de complicaciones Pérdida de la amortiguación por incretinas en la vía enteral

47 RGK NPT y DBT Evitar elevación de los valores de glucosa desde el inicio de la intervención nutricional

48 RGK Peso N. Obeso (>130% ideal) Peso idealPeso seco 25 kcal/kg o GEB 22 kcal/kg Determinar objetivo rango de glucemia Cirugía cardiotorácica?? mg% Mayoría de pacientes rango: mg% Evaluar riesgo de hiperglucemia en NPT Algoritmo para el inicio de NPT evitando la hiperglucemia

49 RGK Factores de riesgo para desarrollo de hiperglucemia en paciente crítico DBT preexistente. Infusión de vasopresores. Corticoides. Obesidad. Mayor score APACHE. Ancianos. Exceso de aporte dextrosa. Pancreatitis (aguda y crónica). Sepsis. Hipotermia. Hipoxemia. Uremia. Cirrosis. McCowen KC. Nut Clin Pract 2004; 19:

50 RGK Otras causas de hiperglucemia Tratamiento insuficiente: Insulina. HO. Sobrelimentación (aporte calórico extra): Dextrosa. Jarabes. Diálisis peritoneal. Propofol Drogas: Inmunosupresores Deshidratación. McMahon MM, Curr Op Clin Nutr 2006, 9:

51 RGK Evaluar riesgo de hiperglucemia en NP Bajo Comenzar con g dext en día 1 Medio Comenzar con 150g dext en día 1 Alto Comenzar con 100g dext en día 1 Algoritmo para el inicio de NP evitando la hiperglucemia McCowen KC. Nut Clin Pract 2004; 19: Hunter DC Br J Surg 1988; 75:875 Choban PS Am J Clin Nutr 1997; 66:546

52 RGK Subalimentación Evita complicaciones de sobrealimentación en: Pacientes críticos. Obesos. Hiperglucemia Esteatosis. Hipercapnia. Klein CJ J Am Diet Assoc 1998;98: Dickenson RN Am J Clin Nut 1986; 44:747 Burge JC JPEN 1994, 18:203

53 RGK NPT y DBT Respuesta de Glucosa en DBT con NPT hipocalórica: Menor requerimiento de insulina Burge JC JPEN 1994, 18:203 Sacks G, NCP 2004, 19:226

54 RGK Requerimiento de carbohidratos Aporte óptimo: Permitir máximo ahorro proteico minimizando el riesgo de hiperglucemia. Wilmore DW World J Surg 1999, 23: En función de su capacidad oxidativa: no mayor a 4-5 mg/kg/min Riesgo: no mayor a 2,5-4 mg/kg/min Lefton J. Mecronutrient Requeriments. In Nutrition Support for the Critically Ill Patient, 2005

55 RGK Requerimiento de carbohidratos Aporte exógeno mínimo: 100 – 150 g/día. 1,5 – 2 g/kg/día Fredstrom S. Carbohidrate. In Contemporary Nutrition Support Manual. Matarese LE, Skipper A. Principles PN. In Contemporary Nutrition Support Manual. Matarese LE, Lefton J. Macronutrient Requeriments. In Nutrition Support for the Critically Ill Patient, 2005

56 RGK Objetivo Evitar la hiperglucemia desde el inicio del soporte nutricional

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58 MUCHAS GRACIAS!!!!!!


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