La descarga está en progreso. Por favor, espere

La descarga está en progreso. Por favor, espere

Psicofármacosy Arritmias Cardíacas Dr. Walter Reyes Caorsi, FACC Montevideo-Uruguay.

Presentaciones similares


Presentación del tema: "Psicofármacosy Arritmias Cardíacas Dr. Walter Reyes Caorsi, FACC Montevideo-Uruguay."— Transcripción de la presentación:

1 Psicofármacosy Arritmias Cardíacas Dr. Walter Reyes Caorsi, FACC Montevideo-Uruguay

2 Los 7 Problemas más Comunes en relación al uso de drogas y riesgo de arritmias cardíacas 1.No recordar que la Muerte Súbita Cardiaca es la principal forma de muerte 2.No recordar que la Muerte Súbita Cardiaca se debe a una arritmia cardíaca 3.No recordar los factores predisponentes de MSC 4.No recordar los efectos electrofisiológicos de las drogas NO cardiovasculares 5.No valorar adecuadamente la polifarmacia 6.No valorar el riesgo de arritmias de las drogas sicotrópicas 7.No hacer un ECG de rutina

3 1. No recordar que la Muerte Súbita Cardiaca es la principal forma de muerte

4 Trends in the Leading Causes of Death in the United States, JAMA 2005;295:

5 Datos: CHPSCV Principales Causas de Muerte Uruguay 2008 Tendencia Mortalidad por cardiopatia isquemica Uruguay

6 Muerte Súbita Cardíaca en EEUU, *Circulation 2001;104: % de las muertes cardíacas en 1989* 63% de las muertes cardíacas en 1998* 12.4%

7 Causas de Muerte en EEUU National Vital Statistics Report, Vol 49 (11), Oct. 12, State-specific mortality from sudden cardiac death – United States MMWR. 2002;51: Sudden Cardiac Arrest (SCA) 0%5%10%15%20%25% Septicemia Nephritis Alzheimers Disease Influenza/Pneumonia Diabetes Accidents/Injuries Chronic Lower Respiratory Diseases Cerebrovascular Disease Other Cardiac Causes All Cancers Solo combinando la mortalidad por TODOS los canceres estos superan la mortalidad anual por muerte subita.

8 2. No recordar que la Muerte Subita Cardiaca se debe a una arritmia cardíaca

9 Arritmias subyacentes en la MSC Adaptado de Bayés de Luna A. Am Heart J. 1989;117: Bradicardia 17% TV FV 62% FV primaria 8% Torsade de Pointes 13%

10 Registro del ritmo durante un episodio de muerte súbita cardíaca 6:02 AM 6:05 AM 6:07 AM 6:11 AM

11 3. No recordar los factores predisponentes de MSC

12 La combinación de estos factores aumenta aún más el riesgo de Muerte Súbita Factores de Riesgo de Muerte Súbita Cardíaca Factores de Riesgo de Muerte Súbita Cardíaca Infarto de Miocardio previo Fracción de Eyección del Vizq. disminuída Insuficiencia Cardíaca Paro Cardíaco previo Taquicardia Ventricular Cardiopatía isquémica Cardiopatía hipertrófica Canalopatías ---- > 5-10%

13 Channelopathies Definition Alterations of ion channels that produce heritable cardiac arrhythmias that predispose affected individuals to Sudden Cardiac Death Nature 2002;415:213

14 Definición: trastorno congénito o adquirido (inducido por drogas) de la repolarización ventricular identificados en el ECG por una prolongacion del intervalo QT y episodios de taquiarritmias ventriculares malignas tipo Torsades de Pointes. Síndrome de QT largo

15 Torsades de Pointes

16 JCE 1999;10:

17

18 AJC 1993;72:21B Intervalo QTc y Riesgo QTc Risk for Cardiac Event

19 JAMA 2005;294:2975 QTc Distribution in Families with LQTS Mutation carriers with normal QTc interval 12% incidence of Syncope – 4% incidence of cardiac arrest

20 4. No recordar los efectos electrofisiológicos de las drogas NO cardiovasculares

21 Arritmias inducidas por drogas Mecanismos 1.Acción Directa: Sobre un canal iónico (Ikr) 2.Acción Indirecta: Actuando sobre enzimas catalíticas (Citocromo P450) modificando en más o menos su actividad Inhibiendo enzimas transportadoras (P- glicoproteina) limitando su entrada celular y aumentando nivles plasmáticos

22 AmiodaronaReserpinaFlufenazinaNelfinavir QuinidinaEspirolactonaPrometazinaSaquinavir PropafenonaVinblastinaTerfenadineCiclosporina VerapamilVincristinaKetoconazolDomperidona DiltiazemDoxorubicinaEritromicinaLoperamida DigoxinaTamoxifenClaritromicinaLevofloxacina DipiridamolClorpromazinaIndinavirMitramycina Circulation 2000;101:1749 Drogas que interactuan con la P- Glycoproteina a dosis terapéuticas

23 DrogasCytochromo P450 Isoenzima Inhibidor enzimatico Haloperidol CYP3A4, CYP2D6 Ketoconazol, Paroxetine Thioridazine CYP2D6 Paroxetina Quetiapine CYP3A4 Ketoconazol Olanzapine CYP1A2 Fluvoxamine Risperidona CYP2D6 Paroxetina Ziprasidone CYP3A4 Ketoconazol Antisicóticos Vía metabólica hepática e inhibidor metabólico enzimático Acquired Long QT Syndrome. Camm, Malik, Guan Futura. Chapter 7: Risk of QT prolongation and TdP with psychotropic drugs.

24 Interacción Terfenadina - Ketoconazol JAMA 1993;269:1513

25 Las 20 Drogas mas comunmente asociadas a Torsades de Pointes SotalolCisapride AmiodaronaEritromicina IbutilideTerfenadina QuinidinaClaritromicina HaloperidolFluoxetine DigoxinaProcainamida TerodilineFluconazole DysopiramidaBepridil FurosemideThioridazina FlecainidaLoratadina

26 Straus SM et al. European Heart Journal 2005 eurheartj.oupjournals.org. Risk of sudden cardiac death and the use of noncardiac QTc-prolonging medication Use of noncardiac QTc- prolonging medication Cases (n=775) Controls (n=6297) OR*OR** Overall Nonuse (reference) Past use Current use *ORs matched for age, gender, practice, and calendar time **ORs matched for age, gender, practice, and calendar time and adjusted for diabetes mellitus, arrhythmias, heart failure, hypertension, smoking, alcohol abuse, cerebrovascular and cardiovascular ischemia, current use of diuretics, and cardiac glycosides

27 Straus SM et al. European Heart Journal 2005; Eurheartj.oupjournals.org. Risk of sudden cardiac death and the use of noncardiac QTc-prolonging medication Current use of different QTc- prolonging meds Cases (n=775) Controls (n=6297) OR*OR** GI drugs Cisapride Domperidone Antipsychotics Chlorpromazine1 Haloperidol Pimozide1 Antibiotics Erythromycin1 Clarithromycin *ORs matched for age, gender, practice, and calendar time **ORs matched for age, gender, practice, and calendar time and adjusted for diabetes mellitus, arrhythmias, heart failure, hypertension, smoking, alcohol abuse, cerebrovascular and cardiovascular ischemia, current use of diuretics, and cardiac glycosides

28 5. No valorar adecuadamente la polifarmacia

29 Prescription of QT-Prolonging Drugs in a Cohort of About 5 Million Outpatients Am J Med 2003;114: millones de pacientes, edad media 48 años, año drogas que prolongan QT y 26 que interfieren en su metabolismo 23% de las prescripciones incluían drogas que prolongan el QT: claritromicina, eritromicina, fluoxetine. 9.4% recibían además una segunda droga que prolonga el QT Combinaciones más frecuentes: ATB + antidepresivos 4.8 millones de pacientes, edad media 48 años, año drogas que prolongan QT y 26 que interfieren en su metabolismo 23% de las prescripciones incluían drogas que prolongan el QT: claritromicina, eritromicina, fluoxetine. 9.4% recibían además una segunda droga que prolonga el QT Combinaciones más frecuentes: ATB + antidepresivos

30 Torsades de Pointes Prevención Primaria Quién es el paciente vulnerable? Sexo Femenino Edad Diselectrolitemias (K,Mg,Ca) Bradicardia Drogas: prolongan el QT, interacción CP450 Altas concentraciones séricas QT prolongado Canalopatía / polimorfismos Anorexia nerviosa Cardiopatías, Insuficiencia Cardiaca Fibrilación Auricular Accidente Vascular Encefálico Enfermedades sistémicas: renales, hepáticas, diabetes

31 Factores de Riesgo en pacientes con Torsades de Pointes inducido por drogas Medicine 2003;82:282 Factores de Riesgo: Sexo femenino Cardiopatía Diselectrolitemias Interacciones Sexo femenino: 71% 71% p > 2 factores de riesgo

32 QT 680 ms 46 años, miocardiopatía dilatada, insuficiencia cardíaca Fibrilación auricular --> Amiodarona --> Fibrilación Ventricular --> Resucitación, excitación --> Truxal + Haldol ---> 7 episodios de fibrilación ventricular en 10 días

33 Am J Cardiol 1998;81:238

34

35 6. No valorar el riesgo de arritmias de las drogas sicotrópicas

36 Drogas Psicotrópicas, riesgo de prolongación del QT y Torsades de Pointes Riesgo de Muerte Súbita con antisicóticos y antidepresivos triciclicos conocido hace mucho tiempo Incidencia real difícil de establecer: pacientes sicóticos tienen diversas causas de muerte súbita, (su propia patología siquiatrica, tabaquismo intenso, etc.) Sin embargo, hay evidencia creciente de la relación de ciertos nuevos y viejos antisicoticos con prolongación del QT y proarritmia.

37 Antisicóticos Haloperidol – Droperidol potentes bloqueadores de Ikr T de pointes y muerte subita vinculada sobretodo al uso i/v Droperidol retirado del mercado por el laboratorio en 2001 en el Reino Unido Thioridazine potentes bloqueadores de Ikr Chlorpromazine bloquea Ikr Pimozide potentes bloqueadores de Ikr metabolismo muy dependiente de Cytochromo P450

38 Antisicóticos atípicos Clozapine Olanzapine Quetiapine Risperidona Sertindole Ziprasidone Todos prolongan el QT Risperidona prolonga el QT, no hay casos certeros de TdeP y muerte publicados Sertindole: prolonga QT (Ikr) retirado por mayor mortalidad, siempre asociado a otras drogas que prolongan el QT

39 Incidencia de QT mayor de 450 ms con Antisicóticos

40 Antidepresivos Tricíclicos Prolongan conducción aurículo-ventricular, intraventricular y QT Bloquean Ikr Asociaciones!!!! SSIRs Potencial arritmogenico no claramente demostrado Fluoxetine, Citalopram inhiben canales de Na y Ca; IKr? Reportes de FA, sincope, bradicardia con fluoxetine Asociaciones!!!

41 Drogas Sociales y Arritmias COCAINA –Infarto de miocardio arritmias –Taqui y bradiarritmias –QT largo y patrón ECG de Sindrome de Brugada –Bloqueo AV –Taq. Ventricular y Fibrilación Ventricular ALCOHOL –Fibrilación auricular

42 Clasificacion de Drogas segun su potencia Arritmogena (Torsades de Pointes) Clase A: significativa prolongacion del QT; generan arritmias a dosis y niveles terapeuticos, aun en ausencia de factores de riesgo o uso de otras drogas que prolongan el QT. Clase B: prolongan el QT a dosis altas, o dosis normales pero asociadas a otras drogas; arritmias cuando existen factores de riesgo o asociaciones con drogas que interfieren en su metabolismo (citocromo p450). Clase C: altas concentraciones, fuera de rango terapeutico, prolongan QT y generan arritmias en presencia de factores de riesgo. Clase D: prolongan repolarizacion in vitro, pero sin efecto demostrado in vivo. Eur Heart J 2001;3:K81.

43 Drogas Psicotrópicas y Potencia Proarrítmica Clase A –Thioridazine –Haloperidol-droperidol –Maprotiline –Pimozide –Sertindole Clase B –Amitryptiline –Nortryptiline –Clomipramina –Desipramine –Imipramine –Doxepin Clase C –Clorpromazina –Cocaina –Hidrato de Cloral –Ziprasidona Clase D –Litio

44 Univ. de Arizona-CERT Center for Education and Resarch on Therapeutics Lista 1 –Causan TdeP Lista 2 –Reportes de TdeP Lista 3 –Drogas a evitar en personas con QT largo (incluye tambien drogas en listas 1,2 y 4) Lista 4 –Debil asociacion con TdeP

45 Univ. de Arizona-CERT Center for Education and Resarch on Therapeutics Lista 1 –Clorpromazina, Haloperidol, Thioridazina, Pimozide, Metadona, Mesoridazine, Levometadyl Lista 2 –Clozapine, Venlafaxine, Litio, Quetiapine, Risperidona, Ziprasidona, Hidrato de cloral Lista 3 –Anfetaminas, Cocaina, Metilfenidato Lista 4 –Fluoxetine, Amitryptilina, Doxepin, Imipramina, Paroxetine, Citalopram, Sertralina, Galantamine, Clomipramine

46 Sicotropicos Dolasetron Doxepin Haloperidol Levacetylmethadol Mezoridazine Fenotiazinas Risperidona Thiothixene Thioridazina Thorazine Tricyclicos Ziprasidone QT largo congénito Drogas prohibidas

47 7. No hacer un ECG de rutina

48 Brugada Syndrome ECG Circ Arrhythmia Electrophysiology 2009:2:495

49 Circulation 2008;117:1890 Inductores de ECG tipo Brugada y consecuencias 16 p Fiebre: 4 MS, 2 FV, 1 TV, 3 sincope, 6 nada 5 p Flecainida: sin consecuencias 1 p Procainamida: 1 MS 3 p Propafenona:1 TV 1 p Methadona: 1 MS 5 p Diselectrolitemias: 1 MS 3 p Antidepresivos tricíclicos: nada 2 p Cocaina: nada 1 p Antihistaminico:1 MS 1 p Lidocaina: 1 MS 2 p Bupivacaina: 2 MS 7 p Propofol: 5 MS, 1 TV, 1 nada MS: muerte subita

50 Psicofármacos y Arritmias Cardíacas Conclusiones La Muerte Súbita es una forma de muerte común (quizás la más común) Se debe en general a una taquiarritmia ventricular QT largo induce o facilita la presencia de Arritmias Malignas Muchas drogas, cardiovasculares y No cardiovasculares, frecuentemente asociadas, prolongan el QT Predisposición: mutaciones, polimorfismos, cardiopatía, asma, hipokalemia La clave es la prevención

51 Psicofármacos y Arritmias Cardíacas Prevención Estratificar Riesgo de Proarritmia –Sexo, patologias generales predisponentes, historia familiar –Cardiopatía, asma, hipokalemia –ECG, Ecocardiograma –Jerarquizar síntomas: SINCOPE –Consulta cardiologica experta Evitar drogas de alto riesgo Evitar asociaciones de drogas que prolongan QT Conocer TODAS las medicaciones que recibe cada paciente Educación, información Regulación ECG !!!

52 Direcciones Web para Recordar Cardiac Arrhythmias Research and Education (CARE) Foundation: Cardiac Arrest Survivors Network (CASN): International Registry for Drug-Induced Arrhythmias, including drugs to use with caution or avoid in Long QT patients: Brugada Foundation:www.brugadadrugs.orgwww.brugadadrugs.org

53 Muchas Gracias


Descargar ppt "Psicofármacosy Arritmias Cardíacas Dr. Walter Reyes Caorsi, FACC Montevideo-Uruguay."

Presentaciones similares


Anuncios Google