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ESTUDIO DE LAS REACCIONES ALÉRGICAS PERIOPERATORIAS en HCP (2005-2007) Dra. Ana Plaza Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor del Hospital.

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1 ESTUDIO DE LAS REACCIONES ALÉRGICAS PERIOPERATORIAS en HCP ( ) Dra. Ana Plaza Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor del Hospital Clínic de Barcelona

2 Las reacciones alérgicas, se tratan de acontecimientos imprevistos que pueden ocasionar desde secuelas anóxicas graves hasta la muerte y que pueden implicar responsabilidades. La preocupación por el conocimiento y el diagnóstico de estas reacciones ha llevado a la creación de unidades de alergo-anestesia, que ha permitido avanzar en la comprensión de los mecanismos implicados y en la puesta a punto de las pruebas diagnósticas. Se considera que el 50% de los casos de reacciones alérgicas peranestésicas son de origen inmunológico. Marie-Claire Laxenaire Rev Esp Anestesiol Reanim 2002: 49: Mertes et al J Invest Allergol Clin Immunol 2005; 15:

3 Estado actual: estudio diagnóstico. GRADO MODERADO DE CERTEZA CLÍNICA. 1.Importancia de Pruebas cutáneas: Prick test (Pequeña tendencia a producir falsos negativos) e intradermorreacción(Alto riesgo de falsos positivos) 2.Determinación de IgE específicas: durante la reacción o posteriormente Triptasa sérica: facilita la interpretación del mecanismo inmunológico Valor predicitivo +: 92,6% Valor predictivo -: 54,6% Valores normales <10 – 12 g/L (UniCAP Triptase (Pharmacia)) Valores superiores a 25 g/L sugiere fuertemente un mecanismo anafiláctico

4 Pacientes y métodos Estudio epidemiológico prospectivo. Se han analizado desde Estudio de todos los pacientes con clínica sugestiva de reacción alérgica. PROTOCOLO ALAN: metodología consensuada. La misma 10 años después. 1. Cuestionario clínico protocolizado: pautas internacionales 2. Recogida de muestras para estudio inmunológico: laboratorio urgencias y servicio de inmunología 3. Interconsulta a alergia: servicio de neumología y alergia respiratoria. Scandinavian Clinical Practice Guidelines on the diagnosis, management and follow-up of anaphylaxis during anaesthesia. M Kroigaard et al. Acta Anaesthesiol Scand 2007;51:

5 Métodos: 1. Cuestionario clínico 1. Síntomas. Cutáneos Respiratorios Cardiovasculares Gastrointestinales 2. Fármacos. Secuencia de administración. Ansiolíticos Antibióticos Analgésicos Relajantes musculares Coloides 3. Tiempo de aparición de los síntomas. Premedicación Inducción Peroperatorio Educción Postoperatorio 4. Tratamiento farmacológico. Adrenalina Antihistamínicos Corticoides Broncodilatadores Drogas vasoactivas 5. Evolución de la reacción. Resolución Reaparición de los síntomas Complicaciones Ingreso en UCI Informe de reacción alérgica pre-elaborado en SAP

6 Manifestaciones clínicas de anafilaxia durante anestesia Clase o Grado de Severidad Síntomas ISignos cutaneomucosos generalizados: Eritema, urticaria, con o sin angioedema (edema facial, que afecta a piel y mucosas) IIAfectación multivisceral moderada: signos cutaneomucosos,hipotensión y taquicardia inhabitual (>30%), hiperreactividad bronquial (tos, dificultad ventilatoria) IIIAfectación multivisceral severa, que amenaza la vida del paciente: shock cardiocirculatorio,taquicardia o bradicardia, alteraciones del ritmo cardíaco, severo broncospasmo. Cianosis. Los signos cutáneos pueden estar ausentes o no manifestarse hasta después de remontar la PA. IVIneficacia cardiocirculatoria. Paro cardíaco o paro respiratorio. VMuerte, debido a la falta de respuesta a la resucitación cardiopulmonar. Basado en Mertes et al y Ring and Messmer.

7 2. Recogida de muestras: Anafilaxia Kit Prueba30min-2 h post RA 4-6h post RA Triptasa sérica* Complemento: C3,C4,CH50 Ac IgE total** e IgE a látex Hemograma Coagulación Triptasa: > 25 µg/L, a favor de mecanismo anafiláctico ** Ac IgE: RAST. Valores > 0,35 kU/l positivos

8 Protocolo ALAN: Perfil actual de alergia y anestesia 1. SOLICITUD A INMUNOLOGÍA: SAP/laboratorio central /inmunología/ inmunoquímica (triptasa y complemento) y alergenos específicos (IgEtotal e Ig específicos para látex) 1.1 Inmunoquímica: Triptasa : 1ª determinación ( extracción entre la primera y segunda hora ) y 2ª determinación ( extracción a la sexta hora ). Muy importante, en la petición debe quedar especificado si es primera o segunda extracción. Dosificación del complemento: C 3, C 4, CH Alergenos específicos: Ig E total Ig E específica ( a látex): K82 látex 2. SOLICITUD A LABORATORIO DE URGENCIAS:SAP/laboratorio de urgencias/hemograma y hemostasia. Hemograma Hemostasia: o Tº de protombina, o Tº de cefalina, o Fibrinógeno, o PDF

9 Protocolo ALAN: Anexo para laboratorio - 15 mL de sangre para la determinación de triptasa, IgE y complemento en suero. En:. Tubo nº 01, plástico, tapón amarillo. Tubo nº 04, plástico, tapón rojo Dos extracciones, a la 1ª y 6ª hora. - Tubos habituales, para Hemograma y hemostasia Todas las muestras sanguíneas se transportarán al laboratorio de urgencias de HCP, durante las dos horas siguientes a la extracción (pueden conservarse en nevera a +4 º C, durante 12 h máximo). Las muestras de sangre PARA INMUNOLOGÍA, se centrifugarán y plasma y suero se congelarán a –20ºC en varias aliquotas.

10 3. Consulta alergia Prick test: escarificación en cara anterior del antebrazo. Drogas sin diluir (excepto atracurium, mivacurium, morfina y fentanilo: 1/10) Intradermoreacción: Inyección en cara anterior del antebrazo o espalda de 0,02 a 0,05 ml de las drogas diluidas: iniciándose a 10 -4, incrementándose la dilución progresivamente hasta 10 –1 : Rocuronio y cisatracurium dilucción maxima es 10 –2 Atracurium y mivacurium de 10 –3. IgE específica: solo para succinilcolina, morfina, algunos antibióticos, clorhexidina, thiopental y látex. Pautas y recomendaciones de sociedades de alergia y anestesia: Anaphilaxys during anaesthesia:diagnostic approach. Ebo and Fisher. Allergy 2007:62:

11 Resultados: incidencia anual Añon Intervenciones anestésicas Incidencia / / / / / / /3.917

12 Durante el trienio se notificaron 17 posibles reacciones alérgicas. Reacciones alérgicas 13 Efectos secundarios a drogas 2 Otros diagnósticos de alergia 1 Otros diagnósticos de Shock 1 Resultados: Protocolo ALAN

13 Resultados: gravedad de la reacción

14 Resultados: aparición de sintomatología

15 Resultados: sospecha de fármacos Periodo previo Fármacos n(%) RM 7(33,3)0 ATB 4(19,1)0 AINES 4(19,1)4 (30,8) Látex 1(4,8)6 (46,1) Otros 3(14,3)3 (23,1) Desconocido 2(9,5)1(7,7)

16 Resultados: Tratamiento Fármacos PREVIO (%) (%) Adrenalina6058,3 Corticoides73,333,3 AntiH4023,1 BD2015,4 Drogas VC73,323,1

17 Resultados:diagnóstico de reacciones alérgicas PacienteGravedadTriptasaC. AlergiaResultado 1IV134/50,10SiLátex,Dexketoprofeno 2III36,30/23,90SIMetamizol 3II36,40NoLátex, Clorhexidina? 4II/III6,38SiAc. Tranexámico 5I2,51/1,71SiNo hipersensibilidad AÑO: IQ: Anestesia general: 43,2% Anestesia regional: 35% Sedaciones: 18,4% AÑO: IQ: Anestesia general: 43,2% Anestesia regional: 35% Sedaciones: 18,4%

18 Resultados:diagnóstico de reacciones alérgicas PacienteGravedadTriptasaC. AlergiaResultado 1III130/54SiLátex 2III61/13SIAsma + Intolerancia AINES? 3IINoSiParacetamol? 4II/III3,41(11h)SiAlergia a múltiples Alimentos 5IINoSiAngioedema hereditario tipo III 6II20SiLátex 7II3,47SiRAdversa 2ª a ClMórfico 8III-SiRAdversa 2ª a metergin +oxitocina AÑO: 2006

19 Resultados:diagnóstico de reacciones alérgicas PacienteGravedadTriptasaC. AlergiaResultado 1III3,03(5días)SiLátex? 2II-(Tripsina)NoDexketoprofeno? 3II35,90NoLátex/Cefalosporina AÑO: 2005

20 Grupos de riesgo para la sensibilización al látex: 1. POBLACIÓN CON EXPOSICIÓN MÉDICA REPETIDA Pacientes con múltiples procedimientos quirúrgicos y catéterización vesical repetida, por: Defectos del tubo neural: mielomenigocele, meningocele, espina bífida Traumatismo medular Malformaciones urogenitales: extrofia vesical Vejiga neurógena 2. POBLACIÓN CON EXPOSICIÓN OCUPACIONAL REPETIDA Personal sanitario especialmente personal de quirófano, laboratorio y dentistas. Trabajadores de la industria del látex. 3. HISTORIA INDIVIDUAL DE ATOPIA asociada a la exposición al látex. 4.HISTORIA INDIVIDUAL DE ALERGIA A FRUTOS tropicales (kiwi, banana, aguacate) CASTAÑA Y A FICUS. 5. Población general: presencia de síntomas y signos alérgicos ante la exposición al látex. Importantísima la sospecha clínica en consulta preanestésica, de sensibilización al látex. Ante sospecha, se confirmará el diagnóstico mediante Prick test urgente en consulta de alergia.

21 TRATAMIENTO INICIAL 1. Interrumpir la administración o exposición de la sustancia sospechosa 2. Mantener permeable la vía aérea y administrar oxígeno al 100% 3. Suspender la administración de agentes anestésicos, sangre y antibióticos 4. Administrar ml/kg de cristaloides o coloides 5. Administrar adrenalina: distinta dosis, dilucción y vía de administración según gravedad de anafilaxia: Anafilaxia leve-moderada (grado II): Vía IM (Cmax en 8 min) o SC (Cmax en 35 min): 300 µg o 500 µg cada 5 o15 ´. Dosis i.v.: µg /1-2´. Anafilaxia grave (grado III): vía intravenosa o endotraqueal Dosis i.v.: 100 o 200 µg (0.1 µg/kg) en adultos o 0,01 µg /kg en niños /1-2´ e ir ascendiendo dosis según respuesta. No superar 100 µg /min*. Si no mejora iniciar la perfusión. Vía endotraqueal, es preferible a la IM y Sc: 5 o 10 veces la dosis i.v. en adultos. Ante ineficacia de adrenalina ( por tto previo con B-bloqueantes o IECA) administrar F alfa- agonista puro (fenilefrina, metoxamina o noradrenalina). También resulta eficaz: Glucagon (1-2mg/i.v. cada 5´.) o Vaspresina (2-10 UI i.v. hasta respuesta).

22 Tratamiento secundario 1. Corticosteroides: - Hidrocortisona: 5 mg/kg/IV inicialmente, y 2,5 mg/kg/4-6h después - Metilprednisolona: 1 mg/kg/IV inicialmente, y 0,8 mg/kg/4-6h después 2. Antihistamínicos: - Difenhidramina: 1mg/kg/IV o IM - Ranitidina: 1 mg/kg/IV 3. Aminofilina si broncospasmo grave: 5-6 mg/kg en 20 minutos, después 0,4-0,9 mg/kg/h 4. Administrar adrenérgicos Beta-2, para el broncospasmo 5. Perfusión de catecolaminas -Adrenalina 0,02-0,05 µg /kg/min -Noradrenalina a µg /kg/min -Dopamina 5-20 µg /kg/min -Isoproterenol (misma dosis que la adrenalina) 6. Bicarbonato sódico en caso de acidosis 7.. Ingreso en unidad de cuidados intensivos.

23 Conclusiones En el último trienio hemos mejorado el estudio y diagnóstico de las reacciones perioperatorias. Ha aumentado la incidencia de alergia al látex en las reacciones peroperatorias. Visita preoperatoria anestésica: insistir en interrogatorio de síntomas de alergia y grupos de riesgo para el látex. Crear el kit de alergia en la petición de laboratorio por SAP. Resultados de pruebas de alergia, es necesaria su informatización. Comunicación alergia-anestesia, sigue siendo imprescindible, para el diagnóstico diferencial y diagnóstico de anafilaxia.


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