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COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y PREDICCIÓN RIESGO PERIOPERATORIO. Sesión Servicio Anestesia 10 Mayo 2011.

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1 COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y PREDICCIÓN RIESGO PERIOPERATORIO. Sesión Servicio Anestesia 10 Mayo 2011

2 Osteoartritis degenerativa y cirugía - Estudio observacional prospectivo mediante entrevistas seriadas. - Pacientes con osteoartritis degenerativa de rodilla ó cadera con síntomas moderados/graves (test WOMAC) con tratamiento no quirúrgico previo de 6 meses (analgésicos, rehabilitación, infiltraciones). - Seguimiento durante un año de 174 pacientes. 51 (29%) fueron operados durante este periodo. - Mortalidad quirúrgica nula con una tasa de complicaciones del 17%. Arch Intern Med 2008;168(13):

3 Recuperación larga tras cirugía Caminar sin ayudaVestirse sin ayuda Cocinar sin ayudaIr al baño sin ayuda Comprar sin ayuda Bañarse sin ayuda Actividades de exterior Limpiar casa sin ayuda Salir cama sin ayuda

4 Mejoría síntomas osteoartritis DOLOR RIGIDEZ CAPACIDAD FUNCIONAL

5 Mortalidad -Estudio retrospectivo mediante exploración base de datos nacional (NHDS). - n= casos de artroplastia de miembro inferior entre

6 Mortalidad -Estudio retrospectivo. Registro Noruego entre n= casos de artroplastia total de cadera. - Mortalidad global de 0,75% en los primeros 60 días. - Mortalidad exponencial con la edad, a partir de 80 años.

7 Mortalidad - Estudio retrospectivo.. - n= 7478 casos de artroplastia total de cadera. - Mortalidad global de 0,24% a los 30 días y de 0,55% a los 90 días. - Principal causa de mortalidad son los eventos origen cardiovascular.

8 Morbilidad -Estudio cohortes prospectivo para estudiar incidencia y patrón temporal de las complicaciones postoperatorias en cirugía ortopédica. - n=1636 casos (966 PTC 1ª y 670 PTR 1ª). - Detección complicaciones en base a definiciones estandarizadas por internista. - Tasa mortalidad 0,06% (1 caso). - Se detectaron 104 complicaciones sistémicas mayores (definidas como situaciones amenazantes para la vida con necesidad de tratamiento médico intensivo). J Bone Joint Surg Am Jan;89(1):27-32.

9 Morbilidad - MAYORÍA EVENTOS ENTRE 2º Y 3º DÍAS POSTOPERATORIOS!!!

10 Morbilidad Análisis multivariable sólo la edad se asoció de forma significativa al desarrollo de complicaciones: - Edad OR 1,21 [1,02-1,19] - IMC OR 1,01 [0,99-1,09] - Clasificación ASA OR 0,76 [0,55-1,2]

11 Morbilidad - Serie de pacientes entre Complicaciones mayores (3,6%) - Cardiovasculares (2,68%)

12 La realidad actual… Orthop Clin N Am 42 (2011) 107–113

13 La realidad actual…

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16 Recurso escaso y muy caro…

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18 Podemos influir…? - Estudio prospectivo pre-post establecimiento de un protocolo de intervención perioperatorio para controlar factores asociados a isquemia miocárdica postoperatoria. - n= 378 casos de pacientes intervenidos de cirugía de cadera. - Intervención global aunque basada en conceptos sencillos: Optimización fluidoterapia y analgesia. Mejoría control glicémico con protocolo insulinoterapia. Oxigenoterapia postoperatoria. Toma de constantes frecuentes para detectar signos de alarma. Reintroducción protocolizada fármacos antiagregantes en postoperatorio.

19 -n=378 casos. 123 durante periodo preintervención y 255 postintervención. - No diferencias significativas en variables demográficas ni clínicas entre ambos periodos. - Uso de métodos estadísticos para asegurar control de factores de confusión (propensity score stratification). Podemos influir…?

20 THE FUTURE OF ANESTHESIOLOGY IS PERIOPERATIVE MEDICINE Anesthesiology Clinics of North America - Volume 18, Issue 3 (September 2000) Anesthesiology can see itself as in the business of providing operative care, or it can see itself in the business of providing care to acutely ill patients in a variety of settings. The comfortable choice for anesthesiologists is to remain confined to the operating room, endure these troubled times, and hope that things will get better. Choosing perioperative medicine is perhaps a more difficult alternative in the short- term but one that offers the best hope for the long-term future of the specialty Hacia la medicina perioperatoria

21 Herramientas para estratificación

22 POSSUM POSSUM (Physiological and Operative Severity Score for the enUmeration of Mortality and morbidity) Copeland GP et al. POSSUM : a scoring system for surgical audit. Br J Surg. 1991;78: Instrumento original diseñado mediante análisis retrospectivo de base datos de enfermos sometidos a cirugía digestiva general con regresión logística. - Incluyeron 48 variables fisiológicas y 12 operatorias. - Ecuaciones predictivas del riesgo de mortalidad y morbilidad. - Validación prospectiva.

23 POSSUM Morbilidad x = (0.16* physiologic score)+(0.19*operative score) Predicted Morbidity Rate = 1/(1+ e(-x)) Mortalidad y = (0.13* physiologic score)+(0.16*operative score)-7.04 Predicted Mortality Rate = 1/(1+ e(-y)) Morbidity : definitions Wound haemorrhage : local haematoma requiring evacuation. Deep haemorrhage: postoperative bleeding requiring re-exploration. Chest infection: production of purulent sputum with positive bacteriological cultures, with or without chest radiography changes or pyrexia, or consolidation seen on chest radiograph. Wound infection : wound cellulitis or the discharge of purulent exsudate. Urinary infection: the presence of > 10 5 bacteria / ml with the presence of withe cells in the urine, in previously clear urine. Deep infection: the presence of an intra-abdominal collection confirmed clinically or radiologically. Septicaemia : positive blood culture. Pyrexia of unknown origin : any temperature above 37° C for more than 24 h occuring after the original pyrexia following surgery (if present) had settled, for which no obvious cause could be found. Wound dehiscence : superficial or deep wound breakdown. Deep venous thrombosis and pulmonary embolus : when suspected, confirmed radiologically by venography or ventilation/ perfusion scanning or diagnosed at post mortem. Cardiac failure : symptoms or signs of left ventricular or congestive cardiac failure ( alteration from preoperative measures) Impaired renal function : arbitrarily defined as an increase in blood urea of > 5 mmol / l from preoperative levels. Hypotension : a fall in systolic blood pressure below 90 mmHg for more than 2 H as determined by sphygmomanometry or arterial pressure transducer measurement Respiratory failure : respiratory difficulty requiring emergency ventilation. Anastomotic leak : discharge of bowel content via the drain, wound or abnormal orifice.

24 Porthsmouth POSSUM - Refinamiento ecuaciones predictivas mediante su calibración en una nueva cohorte de pacientes sometidos a cirugía general entre Resultado es conocido como Porthsmouth POSSUM.

25 Otros tipos de cirugía…

26 Y cirugía ortopédica?? - Creación de O-POSSUM entre Variación variables quirúrgicas y nuevas ecuaciones predictivas´. - Aplicación prospectiva durante 1 año en 2326 cirugías ortopédicas (44% electivas y 56% urgentes)

27 Y cirugía ortopédica?? - Resultados mortalidad global 2,2% (0,2% electiva y 3,8% urgente). - Resultados morbilidad global 10,8% (4,4% electiva y 15,9% urgente). MortalidadMorbilidad

28 Y cirugía ortopédica?? -Aplicación POSSUM a cirugía de fractura de cuello femoral para predecir mortalidad. - n=1315 pacientes (86% con >70 años, 75% de mujeres). - Importante sobreestimación riesgo mortalidad en este grupo (181 vs 119)

29 Recurso escaso y muy caro… POSSUM y variantes PUNTOS FUERTES -No scores alternativos bien validados en cirugía ortopédica. -Permite comparar resultados entre hospitales y unidades quirúrgicas. -Ayuda a informar al paciente sobre los riesgos perioperatorios (consentimiento informado) PUNTOS DÉBILES -Gran tendencia a sobreestimar morbi-mortalidad. -Complejo calcular (muchas variables). - Variables anticuadas fuera de la práctica clínica. -No incluye marcadores bioquímicos.

30 Marcadores bioquímicos ProteinaC - Producción hepática en respuesta a IL-6, también endotelio, cél.musc lisa, macrófagos y adipocitos. - Favorece la expresión de moléculas de adhesión y acción PAI-1. - Activa leucocitos y el sistema del complemento. Rol de los procesos inflamatorios en génesis ATEROSCLEROSIS

31 ProteinaC - Niveles de proteina C medida con un ensayo ultrasensible se relacionan con el riesgo cardiovascular (IAM;AVC;EVP) - Niveles predictivos de eventos cardiovasculares futuros tanto en pacientes con antecedentes cardiovasculares como en pacientes sanos. - Tratamientos (estatinas) que reducen el riesgo cardiovascular también reducen sus niveles. - Estudios en marcha que toman los niveles de ProtC como objetivo terapeútico. Marcadores bioquímicos

32 Cohorte mujeres Cohorte mixta ProtC y riesgo cardiovascular en pacientes sanos Marcadores bioquímicos

33 ProtC y riesgo reIAM-muerte en pacientes postIAM Marcadores bioquímicos

34 ProtC y riesgo perioperatorio - n=916 pacientes sometidos a cirugía revascularización coronaria no urgente. - Asociación entre niveles preoperatorios ProtC y estancia hospitalaria y supervivencia a largo plazo. - Uso de modelos de riesgos proporcionales de Cox. - ProtC no añadió valor predictivo ni de estancia hospitalaria ni de mortalidad al modelo creado con factores riesgo perioperatorio.

35 ProtC y riesgo perioperatorio MortalidadEstancia hospitalaria

36 ProtC y riesgo perioperatorio Heart 96:56-62; n=2054 pacientes sometidos a cirugía no cardíaca con algún factor riesgo cardiovascular ó alteración ECG. - Asociación entre niveles preoperatorios ProtC, NT-proBNP y Lee cardiac index y el desarrollo postoperatorio de IAM, EAP y muerte origen cardiovascular. -Modelos regresión logística para ajustar factores confusión y curvas ROC para hallar puntos corte con mejor capacidad predictiva. - ProtC y NT-proBNP mostraron mejor asociación con el desarrollo de complicaciones y su uso combinado con Lee cardia index mejoraba capacidad predictora.

37 ProtC y riesgo perioperatorio Heart 96:56-62;2010.

38 ProtC y riesgo perioperatorio - n=129 pacientes sometidos a cirugía ortopédica mayor (PTC,PTR). - Se estudió asociación entre niveles preoperatorios de ProtC categorizados como (<3mg/l y 3mg/l) y la presentación de complicaciones postoperatorias. - No hubo diferencias significativas en complicaciones al 5º día pero si al 8º día aunque con escasa significación clínica. - Si hubo una estancia hospitalaria más larga en el grupo con ProtC 3mg/l.

39 Nuestras presguntas 1.- CUÁLES Y CUANTAS COMPLICACIONES TIENEN NUESTROS ENFERMOS DE CIRUGÍA ORTOPÉDICA? 2.- SERÍA ÚTIL LA PROTC ULTRASENSIBLE PREOPERATORIA PARA PREDECIR EL RIESGO DE EVENTOS CARDIOVASCULARES PERIOPERATORIOS? 3.- PODRÍAMOS GENERAR UN NUEVO SCORE DE RIESGO DE MORBILIDAD POSTOPERATORIA MÁS SENCILLO QUE COMBINARÁ CLÍNICA Y MARCADORES BIOQUÍMICOS?

40 Nuestro proyecto de estudio -1.- Estudio observacional cohortes prospectivo Objetivos: PRINCIPAL Crear una herramienta de predicción de morbilidad en pacientes intervenidos de cirugía ortopédica programada. SECUNDARIO Evaluar la capacidad predictiva de eventos cardiovasculares de la determinación preoperatoria de proteina C reactiva ultrasensible Pacientes adultos sometidos a cirugía ortopédica mayor programada (PTR,r-PTR,PTC,r-PTC,cirugía columna) durante 2 años consecutivos (planeamos incluir unos 1000 pacientes/año).

41 Nuestro proyecto de estudio SECCIÓN ANESTESIA ICEMEQ Dra.Basora, Dr.Mercadal, Dr.Sala, Dra.Salazar, Dr.Sanchez-Etayo, Dra.Tió y resto colaboradores que paseis por los quirófanos de cirugía ortopédica!!! INTERNISTAS SALA Dra. Navarro,Dr Masanés

42 Nuestro proyecto de estudio

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