INFLAMACIÓN Y CICATRIZACIÓN

Presentación del tema: "INFLAMACIÓN Y CICATRIZACIÓN"— Transcripción de la presentación:

1 INFLAMACIÓN Y CICATRIZACIÓN

2 Inflamación

3 Es una respuesta inicial del organismo, de forma no especifica, ante la lesión tisular producida por un estímulo mecánico, químico o microbiano. Representa la suma de numerosas sustancias biológicas, la mayoría de ellas producidas por el propio organismo de una manera secuencial y controlada. Inflamación

4 Elías Merchnikoff: descubre la fagocitosis en tejidos.
Las primeras palabras relacionadas con la inflamación en la civilización son: ummu (Akkadianos) y shement (Egipcios). Cornelius Celsus (30 a.C – 38 d.C): señala los cuatro signos conocidos de la inflamación: rubor, calor, tumor y dolor. El 5to signo: pérdida de la función (Impotencia funcional) indicado por Virchow. Julius Cohnheim ( ) : estudio en microscopio los cambios de flujo sanguíneo y permeabilidad vascular, escribe un articulo describiendo la migración leucocitaria. Elías Merchnikoff: descubre la fagocitosis en tejidos. Paul Erlich: describe la teoría Humoral. Hasta el siglo XX se comienza la búsqueda de los mecanismos involucrados con la inflamación. Inflamación

5 Un gran avance fue entender que la inflamación es una respuesta normal y benigna del organismo y que es un proceso y no un estado. En los decenios de y se conocen numerosas sustancias que participan como mediadores químicos: Como: histamina, serotonina, enzimas, péptidos y más tarde las cininas, complemento, prostaglandinas, lipocinas, radicales libres y citocinas. Inflamación

6 FISIOPATOLOGÍA DE LA INFLAMACIÓN
La inflamación es una respuesta rápida humoral y celular, muy intensa pero controlada, en la cual las citocinas se producen en muchas clases de células que actúan en otras células. Estas se sintetizan a la respuesta de estímulo inflamatorio, actuando a nivel local.. Ejercen función de defensa del huésped. Inflamación

7 Se producen 4 eventos fundamentales en el proceso inflamatorio:
Vasodilatación Incremento de la permeabilidad microvascular. Activación y adhesión celulares. Coagulación. Inflamación

8 El cuerpo dispone de un sistema defensivo que se basa de 3 elementos:
Las barras externas – piel y mucosas Una respuesta inespecífica contra microorganismos u otros agentes que originan lesión. La respuesta inmunitaria antígeno-específica.

9 Las Citocinas: Mensajeros fisiológicos de la respuesta inflamatoria.
Pequeñas moléculas proteínicas o glucoproteínas. Función: intervienen en la transmisión de información de una célula a otra. Se unen a receptores que luego hacen síntesis y liberan mediadores secundarios. Ejemplo: en la inflamación provocan liberación de otras citocinas como: el óxido nítrico, metabolitos del ácido araquidónico.

10 Las principales citocinas proinflamatorias son:
Factor de necrosis tumoral (TNF- alfa). Interlucinas (IL1, IL6, IL8). Interferones. Los efectores celulares de la respuesta inflamatoria son: Polimorfonucleares, monocitos/macrófagos, células endoteliales. Otros mediadores inflamatorios secundarios: Prostaglandinas. Leucotrienos. Tromboxanos. Factor activador de plaquetas (PAF) Radicales libres de oxígenos (ROS) Óxido nítrico (NO) Proteasas.

11 Estos efectos celulares de la respuesta inflamatoria contribuyen a la eliminación de los tejidos dañados, promoviendo el crecimiento de tejidos y combatir con organismos patógenos, células neoplásicas y antígenos extraños. Para evitar que esos mediadores desarrollen efectos nocivos, por sobrestimulación, el organismo rápidamente desarrolla una respuesta antiinflamatoria. Van a intervenir citocinas antiinflamatorias como: interlucinas (IL4, IL10 y IL11), receptores solubles y antagonistas de receptores. Alteran la función de monocitos y reducen la capacidad de las células de producir citocinas proinflamatorias.

12 La inflamación localizada es una respuesta fisiológica protectora, adecuadamente controlada y localizada por el organismo directamente sobre el sitio de la lesión. La pérdida de este control local o una respuesta exagerada se traduce en manifestaciones clínicas anormales. Puede ser iniciado por infección (virus, bacterias, hongos), o por estímulos no infecciosos como trauma, pancreatitis, quemaduras, etc.

13 Roger Bone propuso 4 estadios para el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.
Estado 1 – liberación de mediadores destinados a la curación de heridas y al reclutamiento de células del sistema inmunitario. Si la agresión es de suficiente magnitud ingresamos al estadio 2 – se liberan a la circulación pequeñas cantidades de citocinas que amplifican la respuesta local: factor de necrosis tumoral (TNF –alfa), IL1 beta y IL6 aparecen en la circulación y se reclutan macrófagos y plaquetas. Se inicia una respuesta de fase aguda. Puede presentarse fiebre y se estimula la hipófisis para liberación de hormonas. Esta situación se continúa hasta que la herida se cura, la infección se resuelve y la homeostasia se restaura. Ejemplo: posoperatorio quirúrgico. A veces la homeostasia no se resuelve y se pasa al estadio 3 – síndrome de respuestas inflamatoria sistémica. Va a haber pérdida de la integridad microvascular y disfunción de órganos distantes del sitio de la lesión inicial.

14 MODALIDADES DE LA INFLAMACIÓN
Inflamación aguda Inflamación crónica Inflamación

15 Inflamación aguda Cambios hemodinámicas:
Cambios hemodinámicos, aumento en le permeabilidad vascular y alteraciones leucocitarias. Cambios hemodinámicas: Primero: vasoconstricción arteriolar, inconsciente. Segundo: estado de vasodilatación e hiperemia activa Tercero: hiperemia pasiva y estasis vascular (aumento de viscosidad y permeabilidad) En lo último los leucocitos se dirigen a las paredes del vaso, se adhieren al endotelio, para después atravesar su pared y dirigirse al intersticio. Inflamación

16 Alteración de la permeabilidad vascular:
Se da a nivel de vénulas, hay alteración del endotelio por la acción de mediadores químicos. Las sustancias propias de la inflamación provocan la CONTRACCIÓN de los filamentos de actina y miosina de las células endoteliales, provocando que se retraigan. Alteraciones leucocitarias: Son importantes en la acción de defensa del organismo porque fagocitan bacterias, degradan tejido necrótico y destruyen microorganismos en general, pero pueden provocar también daño tisular al liberar enzimas y otros mediadores químicos. Presenta diferentes etapas: Marginación y adherencia a las células endoteliales Emigración Conglomeración Quimiotaxis Fagocitosis Inflamación

17 Marginación y adherencia de las células endoteliales:
Los leucocitos se dirigen a las paredes de los vasos y se adhieren transitoriamente por un proceso que se llama RODAMIENTO, se adhieren firmemente quedando así el endotelio revestido de leucocitos a lo cual se le llama PAVIMENTACIÓN. Emigración: Los leucocitos emiten prolongaciones (seudópodos) las cuales les sirven para irse introduciendo entre los espacios de las células endoteliales, quedando así atrapados y entonces liberan colagenasas. Conglomeración: Acumulación de leucocitos en el área del tejido inflamado el cual se preparan para combatir al agente agresor. Quimiotaxis: Es la orientación de los leucocitos en un gradiente químico hacia la zona de la lesión. Se mueven por diapédesis. Fagocitosis: Reconocimiento y fijación al agente causal, produciéndose un englobamiento de la partícula por medio de seudópodos, se genera un “fagosoma” por el cual ocurre la degradación del material fagocitado. inflamación

18 Inflamación Crónica Cuando el proceso inflamatorio agudo no resuelve el problema que lo originó, y al menos parte del agente causal persiste, sobreviene un proceso de inflamación crónica. Su duración es más prolongada conllevando a una reparación de tejido dañado mediante la aposición de tejido de cicatrización, además por otros mecanismos como: angiogénesis, fibrinolisis, infiltrado leucocitario. La inflamación crónica puede estar presente como resultado de distintos escenarios, como: Infecciones persistentes Exposición prolongada a agentes tóxicos Padecimientos autoinmunes inflamación

19 Infecciones persistente:
Ocasionados por bacterias u hongos – provocan una reacción inmunitaria de hipersensibilidad retardada. Exposición prolongada a agentes tóxicos: Pueden ser endógenos o exógenos, como algunos componentes plasmáticos o lipídicos – como la ateroesclerosis. Padecimientos autoinmunes: Los propios antígenos producen una reacción inmunitaria que se mantiene por largos periodos en contra de los tejidos del propio organismo, dando lugar a padecimientos comunes como la artritis reumatoide, síndrome de Sjögren y lupus eritematoso sistémico. Inflamación

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26 Bioquímica de la inflamación

27 La histamina es la primera sustancia que deriva de las células y de los mastocitos, es el mas importante activador de los y de los vasos sanguíneos, ya que causa su dilatación rápida e incrementa la permeabilidad vascular.

28 El primer paso en la formación de estas sustancias es la liberación de acido araquidónico en los lípidos de las membranas por fosfolípidos, estos están en los lisosomas de los polimorfo nucleares y abunda en el exudado inflamatorio. El acido araquidónico se oxida en dos vías: ciclooxigenasa y lipooxigenasa.

29 Los tromboxanos son eicosanoides que se derivan del asido araquidónico.
Prostaglandinas: los antiinflamatorios no esteroideos como el acido acetilsalicílico, la indometacina e isoprofenos inhiben la ciclooxigenasa y por eso también inhiben la prostaglandina.

30 Lipooxigenasas: se derivan de los neutrófilos, actúan en el ácido araquidónico para producir leucotrienos.

31 ACIDO ARAQUIDÓNICO CICLOOXIGENASA LIPOOXIGENASA
PROSTAGLANDINAS LEUCOTRIENOS *PGD *LTA4 *PGE *LTB4 *PGF * LTC4 *PGI2(PROSTACICLINA) * LTD4 *TXA2 (TRONBOXANO) * LTE4

32 Las sustancias derivadas del plasma son importantes mediadores dentro de la cuales se incluyen las cininas. La mas importante de ellas es la bradicinina. La bradicinina es poli péptido pequeño liberado por una larga molécula precursora llamada cianógeno. Calicrina tiene su forma interna atreves de la activación del factor de Hageman ( es uno de los componentes de las vías intrínsecas de la coagulación).

33 La bradicinina actúa de manera similar a la histamina y causa vasodilatación y separación de las células endoteliales. *Provoca que se incremente la permeabilidad vascular. *Actúa rápido *Tiene una vida media corta *Estimula las terminaciones nerviosas *Responsable del dolor asociado ala inflamación.

34 Fenómenos relacionados con la inflamación

35 Fiebre: se debe a la acción de sustancias llamadas pirógenos, estos regulan la temperatura del centro del hipotálamo. Los pirógenos son sustancias de bajo peso molecular y vienen de fuentes exógenas como las bacterias o endógenas como el tejido necrótico o los leucocitos. Leucocitos: puede ocurrir rápido alcanzando concentraciones de 20 a 30 mil neutrófilos por milímetro cubico de sangre. Los agentes como la adrenalina, prostaglandina y componentes son los que activan el complemento, estimulan su liberación, provocando este tipo de leucocitosis. La estimulación directa del hueso medular produce neutrófilos adicionales, lo cual incremente aun mas su numero en sangre.

36 Proteína c reactiva: las proteínas c reactiva no esta presente en el plasma, pero aparece durante la inflamación, y se incrementa de un manera importante debido a la presencia de IL-6, es producida por macrófagos, células endoteliales y linfocitos t. Velocidad de sedimentación globular (VSG): es un fenómeno no especifico que puede ser observado en pacientes con inflamación, así como otros procesos patológicos como los infecciosos o los neoplásicos.

37 Coagulablidad sanguínea: ocurre durante los procesos inflamatorios generalizados, y se debe principalmente al incremento de la adhesión plaquetaria y a la presencia de fibrinógeno en la sangre.

38 Fármacos que alteran la respuesta inflamatoria

39 El grupo de los analgésicos, antiinflamatorios no esteroideos, también conocido como AINEs (antiinflamatorios no esteroideos), presenta un mecanismo de acción común en todos los miembros de dicha familia, el cual se fundamenta en la inhibición de la enzima ciclooxigenasa y se correlaciona con su actividad antiinflamatoria, además de ser base de su actividad clínica.

40 Diversos investigadores con Needleman a la cabeza, publicaron los primeros datos que sugerían la existencia de dos tipos diferentes de ciclooxigenasa (COX). Hoy se sabe que existen dos isoformas de esta enzima con distinto patrón de distribución y síntesis, ligadas a genes presentes en distintos cromosomas. Se han identificado con un numero: COX-1 y COX-2 ambas tienen el mismo peso molecular y sus diferencias estructurales son casi imprescindibles, sus sustrato y su inhibidor son similares pero es muy distinto su papel fisiológico.

41 La diferencia mas importante entre ambas desde el punto de vista farmacológico, es que la COX-1 es una enzima que se expresa en casi todos los tejidos, pero sobre todo el riñón y el en tracto gastrointestinal.

42 La COX-2 por el contrario, parece expresarse en algunas células bajo el efecto inductor de determinados estímulos como algunos mediadores químicos de la inflamación. Por lo tanto mantiene los mecanismos inflamatorios y amplifica las señales dolorosas que surgen en las áreas de inflamación.

43 Función fisiológico de las isoformas de la ciclooxigenasa
Ambas isoformas de la ciclooxigenasa se expresan bajo circunstancias fisiológicas normales, y que la COX-2 también es constitutiva en ciertos tejidos, pero ante la existencia de procesos inflamatorios su expresión aumenta hasta 20 veces, mientras que la COX-1 no lo hace, o lo hace en menor grado.

44 La expresión constitucional de la COX-1 en la mayoría de las células sugiere su responsabilidad en el mantenimiento de las funciones celulares reguladas por prostaglandinas. Sus principales intervenciones figura la mediación de la agregación plaquetaria, la fisiología reproductora, la protección de la mucosa gástrica y posiblemente funciones centrales.

45 También la COX-2 tiene numerosas funciones fisiológicas en la que puede contribuir tanto la enzima constitucional como la inducida, así participa en la respuesta del epitelio digestivo a bacterias patógenas.

46 Antiinflamatorios no esteroideos e inhibición de la ciclooxigenasa
El acido acetilsalicílico (ASA) es un inhibidor irreversible de ambas ciclooxigenasas (no es selectivo) pero prácticamente el resto de los AINEs inhibe la enzima de forma estereoespecífica, competitiva y reversible aunque no selectiva. Entre los primero AINEs comercializados con un perfil predominantemente inhibidor de la COX-2 figuran la nabumetona, nimesulida y el meloxicam.

47 La nabumetona es un profármaco no acídico cuyo metabolito resulta un potente inhibidor de la COX-2. su eficacia clínica es similar a la de otros AINEs y los efectos secundarios gastrointestinales, aunque mas moderados, no desaparecen por completo. La nimesulida también presenta mayor selectividad por la COX-2 y ha demostrado su eficacia en diversas situaciones clínicas; sin embargo su tolerancia gastrointestinal no parece ser superior a la de otros AINEs. El meloxicam es un fármaco distinto a los otros miembros de la familia de los oxicams por su inhibición preferencial hacia COX-2 presenta menos reacciones adversas que piroxicam.

48 Consecuencias de la inhibición selectiva de la ciclooxigenasa tipo 2
La falta de acciones sobre la COX-1 elimina algunas de las acciones del espectro terapéutico y toxicológico de los clásicos AINEs. Así estos fármacos no tienen efectos sobre la agresión plaquetaria por tanto el riesgo de sangrados y problemas de coagulación es mucho menor.

49 Entre los problemas mas importantes que pueden llevar aparejados el uso de inhibidores selectivos de la COX-2 destacan los posibles efectos de su inhibición, en células donde esta es constitutivas, algo que hasta ahora esta en vigilancia. Las principales precauciones se deben tener en lo que respecta al funcionamiento renal, la ovulación seguridad ante un posible embarazo, las acciones vasculares.

50 Antiinflamatorios esteroideos (corticosteroides)
Los corticosteroides son sustancias producidas en forma natural a nivel de la corteza suprarrenal. Existen dos tipos, los glucocorticoides y los mineralocorticoides; aunque históricamente su acción ha sido descrita como reguladora del metabolismo de los carbohidratos y del equilibrio hidroeléctrico respectivamente. Sus efectos son en realidad mas numerosos y variados, los cuales incluyen la regulación en el metabolismo de carbohidratos, lípidos y proteínas, preservación del funcionamiento normal del sistema cardiovascular e inmunológico.

51 El mecanismo de acción mediante el cual los corticosteroides controlan la inflamación es a través de la inhibición de la enzima fosfolipasa, la cual a su vez inhibe la liberación del acido araquidónico por parte de las células que se encuentran en el sitio del tejido dañado.

52 La utilización de medicamentos como la dexametasona, betametasona, ha sido reportada en la literatura para el control de la inflamación, dolor y trismus, posterior a la cirugía de terceros molares con muy buenos resultados y con vías de administración muy distintas, como endovenosa, intramuscular, submucosa y vía oral.

53 Cicatrización

54 Cicatrización Cutánea
Es un Proceso Fisiológico que incluye una serie de eventos que se encuentran coordinados entre si; diferentes mecanismos como la coagulación, la inflamación y el sistema inmunológico

55 Fase Inflamatoria 24hrs Respuesta Inmediata del organismo a cualquier disrupción de la superficie Enseguida sucede la vasoconstricción Plaquetas trabajan a los pocos segundos para iniciar la formación del coagulo Estas mismas liberan sustancias como los tromboxanos: atraen otras células importantes para la reparación (neutrofilos y macrófagos) quienes eliminaran microorganismos o partículas que puedan causar infección

56 Fase Proliferativa 24- 72hrs Células epiteliales inician intensa actividad mitótica, hacen su migración a través de los bordes de la herida Los fibroblastos comienzan su proliferación en la porción mas profunda de la herida al mismo tiempo inician la síntesis de colágeno El tejido de granulación comienza a aparecer en las partes mas profundas de la herida

57 Fase Fibroblastica Ocurre de 4 a 5 días después de la lesión
Los fibroblastos producen grandes cantidades de colágeno que se depositan al alzar formando depósitos desorganizados En un lapso de 2 a 3 semanas la herida es capaz de resistir el estrés propio de la piel, aunque se seguirá fortaleciendo.

58 Fase de Maduración … Los Fibroblastos desaparecen del sitio de la herida, dando lugar a una remodelación del colágeno en una matriz mas organizada La resistencia se sigue incrementado hasta por un año después de la lesión Su resistencia nunca llega a ser como la de la piel pero llega alcanzar hasta un 70 u 80% de su resistencia original

59 Cicatrización Mucosa Proceso de Cicatrización: la hemostasia, inflamación, proliferación y remodelación o maduración Clínicamente la mucosa se distingue de la piel en términos de una mayor rapidez y menor formación de tejido durante la cicatrización

60 Fibroblastos… Los fibroblastos son muy importantes durante la cicatrización, incluyendo su actividad en la contracción de la herida mediante el deposito y remodelado de tejido de granulación, para con ello permitir la revitalización

61 Estudios sobre la cicatrización
Algunos dicen que en la cicatrización cutánea el fuerte infiltrado de neutrofilos que ocurre en la piel puede llegar a ser perjudicial en su proceso de cicatrización por lo que la menor concentración de estos en las heridas de mucosa podría explicar al menos en su parte su mayor rapidez en cicatrizar

62 Otros dicen… Sugieren que las grandes cantidades de citocinas, factores de crecimiento e inhibidores de proteasa, contenidas en la saliva, son la razón principal por la cual la mucosa cicatriza mas rápido

63 Algunas ventajas de la cicatrización de la mucosa oral
Aunque puede presentar las mismas fases que la piel, ofrecerá algunas ventajas sobre ella, entre las cuales destacan el menor tiempo y la menor formación de tejido cicatrizal.

64 Cicatrización por primera intención
Es el mas deseable Para que ocurra: tener una incisión nítida. Posibilidad de unir los bordes de la herida, de tal manera que queden en contacto. Ocurre cuando el tejido lesionado es suturado con precisión y limpieza La reparación ocurre con mínimo edema Sin infección local o abundante secreción y lo hace en un tiempo mínimo En esta la producción de tejido a través de la migración celular es mucho menor que en aquella que ocurre por segunda intención

65 Cicatrización por Segunda Intención
Ocurre: bordes de la herida no se han puesto en contacto En este “hueco” o “cráter” se produce un proceso de cicatrización que se caracteriza por ser concéntrico (desde los bordes al centro) Comienza con fenómenos primarios de exudación, autolisis, reabsorción y limpieza Sigue la actividad fibroblastica celular con formación de tejido de granulación constituido por brotes vasculares neoformados rodeados de fibroblastos, leucocitos y macrófagos

66 Estos bordes de superficie granular se conocen como tejido de granulación, es frágil y sangra con facilidad Este tejido de granulación sirve de apoyo para que sobre el pueda crecer el epitelio Debe cubrirse la zona con falta de sustancia con tejido fibroblastico y luego sobre este con epitelio. Este es un proceso lento, aunque su duración depende en gran medida de las dimensiones del defecto y de la presencia o no, de algunos otros factores tales como la infección o presencia de tejido necrótico.

67 Un Ejemplo Típico Cicatrización de un alveolo dentario

68 Cicatrización de Un Alveolo Dentario
La cicatrización de un alveolo dentario después de una extracción, ocurre por segunda intención. Una serie de eventos son desencadenados después del sangrado y generación del coagulo.

69 Factores que Alteran la Cicatrización
Cantidad de trauma que se lleve a cabo La infección Las complicaciones que pudieran surgir durante el procedimiento: tales como fractura radicular, fractura ósea, etc.…

70 Tabaquismo Relacionado con las siguientes enfermedades:
Pulmonar obstructiva crónica, hipertensión, cardiopatía isquémia, cáncer pulmonar y de tubo digestivo, ateroesclerosis y una serie de padecimientos degenerativos

71 El Tabaco El tabaco actúa como un vasoconstrictor periférico que altera el ritmo en el que las heridas intraorales cicatrizan. El monóxido de carbono y otros químicos que se liberan durante la combustión del cigarro reducen el flujo sanguíneo a nivel capilar

72 La Nicotina La nicotina incrementa la adhesión plaquetaria, por lo que podría jugar un papel en el desarrollo de pequeños trombos que a su vez generen isquemia en los tejidos en proceso de cicatrización. Además fumar se ah asociado con la liberación de catecolaminas, lo cual resulta en vasoconstricción, reduciendo de igual manera la perfusión de los tejidos y con ello, el desarrollo de una buena cicatrización.

73 Concretamente, en relación con la cicatrización de un alveolo dentario, se ha encontrado que el tabaquismo es un factor importante. Afecta en la cicatrización en los fumadores así: el aumento de temperatura por la combustión del tabaco y los productos que este emite pueden actuar como contaminantes, así como la presión negativa que ocurre con la succión, estos pueden ser responsables de la incidencia de alveolitis

74 Algunos investigadores imputan propiedades fenoliticas al tabaquismo, como posible causa de que el coagulo no pueda permanecer y haber buena cicatrización. Definitivamente existe una relación causa-efecto Los terceros molares inferiores son los mas afectados, inicia de 2 a 4 días después de la extracción con dolor intenso y olor fétido Se observa un alveolo total o parcialmente vacio con exposición del hueso alveolar, lo cual es considerado el origen del dolor. Causa de todo esto es la fibronolisis del coagulo. Como resultado de una invasión bacteriana

75 Bifosfonatos Se ha venido utilizando en algunos padecimientos como: la osteoporosis, prevención de metasis óseas en el cáncer de mama o en el tratamiento del mieloma múltiple principalmente Además se han publicado reportes referentes a una complicación denominada osteonecrosis de los maxilares

76 La presentación de esta complicación se asocia con procedimientos quirúrgicos como extracciones dentales, colocación de implantes dentales, o hasta colocación de prótesis removibles.

77 Osteonecrosis de los Maxilares
Es una alteración de la cicatrización, caracterizada por la exposición y posterior perdida de tejido óseo en la región maxilofacial, la cual puede resultar en una gran morbilidad para el paciente. Esta complicación no ocurre en todos los casos existen algunos factores referentes: la edad, el estado de salud general, el grado de trauma relacionado con el procedimiento e incluso la higiene

78 Desde el punto de vista medico…
El paciente debe ser enviado con el odontólogo, para descartar y en su caso tratar cualquier necesidad que el paciente tenga antes de iniciar el tratamiento con bifosfonatos. El odontólogo debe llevar una historia clínica completa, y estar familiarizado con estos medicamentos, además estar alerta en aquellos pacientes que padezcan osteoporosis, mieloma o cáncer de mama.

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