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CONSUMO ACTUAL Y SEGURIDAD Zona urbana (Tibás) 85% de las personas emplean múltiples medicaciones con plantas medicinales en su hogar 78,6% utilizan.

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2 CONSUMO ACTUAL Y SEGURIDAD

3 Zona urbana (Tibás) 85% de las personas emplean múltiples medicaciones con plantas medicinales en su hogar 78,6% utilizan de forma simultánea con medicamentos Beneficios positivos (Saénz D, 2003).

4 Estudios clínicos Establecer seguridad y eficacia Efectos adversos e interacciones ? 15% de los pacientes que reciben tratamiento farmacológico convencional también ingiere productos a base de plantas, entre estos se determinó que un 40% de estos pacientes tenían potenciales interacciones adversas entre las plantas medicinales con los fármacos que consumían (Izzo A, Ernst E, 2009). 1/3 informan al médico

5 Definiciones Medicina tradicional Principio Activo Fitoterapia

6 Formas de interacciones

7 Dosis Régimen de dosificación Ruta de administración Farmacocinética Rango terapéutico. Especie Dosis Régimen de dosificación Ruta de administración Polimorfismos genéticos Edad Género Patologías de fondo.

8 Fármacos que han demostrado inteacciones Sedantes Antineoplásicos Antineoplásicos (irinotecan, imatinib) nmuno- supresores Inmuno- supresores (ciclosporina y tacrólimus) Cardiovasculares Cardiovasculares (digoxina, nifedipina y propanolol) Ant-HIV Ant-HIV (indinavir y saquinavir) Antidepresivos Antidepresivos (midazolam, alprazolam, amitriptilina y trazodona) Anticoagulantes Anticoagulantes (warfarina, aspirina, fenprocoumon)

9 Farmaco- cinéticas Absorción Distribución Metabolismo Excreción Farmaco- dinámicas Sinergismo Adición Antagonismo

10 Farmacocinéticas ADMEADME Rol de la Glicoproteína P. Rol de la Glicoproteína P en excreción hepática y renal. Los transportadores modulan las concentraciones intraceluares de los fármacos. Potencial toxicidad en órganos específicos. Por ejemplo, facilitando el paso de sustancias a través de la barreta hematoencefálica. Alteración de las drogas unidas a proteínas. Competencia por el sitio de unión a los transportadores. Cambios en la expresión de las proteínas (enzimáticas o transportadoras). Familia CYP450 (3A4 50%, 2D6 25% y familia 2C 20%). Polimorfosimos. Pueden ser inhibidos o inducidos.

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12 PLANTAS MEDICINALES USOS E INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS

13 Equinacea – E. purpurea – E. angustifolia – E. pallida Similitud fitoquímica Diferencias: Cn de alquilamidas, el cual es un ingrediente químico que pueden modular la actividad del CYP 450. USOS: infecciones en el tracto respiratorio inmunomodulador Raíces y otras partes de la planta

14 Monoterapia Raíces de E. purpurea 1,600 mg / día durante 8 días reduce el aclaramiento oral de sustratos del CYP1A2 (pero no el de CYP2C9 y CYP2D6 ), y selectivamente modula la actividad catalítica del CYP3A4. 2 ensayos clínicos NO ENCONTRARON EFECTOS de la equinácea en el CYP1A2, CYP2D6, CYP2E1 o CYP3A4 Hasta la fecha ???

15 Ajo Alllium sativum L. Familia: Liliaceaem Ingredientes activos: Azufre orgánico Alicina Fructanos Saponinas

16 USOS – hipercolesterolemia – prevención de la arteriosclerosis – hipertensión – infecciones respiratorias, bronquitis, – dolor en articulaciones – efecto antimicrobiano – mejora la función inmune (HIV + )

17 ¿Ajo puede influir en la función plaquetaria y la coagulación sanguínea, generando riesgo de sangrado? En pacientes anticoagulados no se alteró la farmacocinética y la farmacodinamia de la warfarina Aceite de ajo se demostró que puede INHIBIR selectivamente al CYP2E1 pero no a otras isoformas de CYP ( CYP1A2, CYP3A4 o CYP2D6) El ajo puede causar interacciones en pacientes que reciben antirretrovirales Disminuyó las concentraciones plasmáticas de saquinavir la inducción 2 del CYP3A4 Ritonavir: no se alteró la farmacocinética de forma significativa de este inhibidor de proteasa Ritonavir puede inhibir el metabolismo de los ingredientes activos del ajo o podría potenciar el efecto tóxico del ajo en el tracto intestinal El ajo interactua con la clorpropamida (antidiabético) y el analgésico paracetamol

18 Kava Es un arbusto que crece en muchas islas en todo el Pacífico Sur, incluyendo Hawaii. Se prepara la bebida al masticar o moler el rizoma seco, maceración en agua fría, colar el líquido, y diluyéndolo con agua o leche de coco según la tradición.

19 Usos: Relajación física y mental. Sentimientos de bienestar. En estudios con animales, han exhibido efecto ansiolítico, analgésico, anticonvulsivante, y efectos relajantes en el músculo.

20 Interacciones Inhibidor CYP2E1, pero no de otras isoformas de CYP, tales como CYP3A4, CYP2D6 o CYP1A2 o glicoproteína P. Antiparkinsoniano levodopa, lo que resulta en reducción de la eficacia ya que es antagonista de la dopamina. Benzodiazepina alprazolam por su interacción con los receptores GABA.

21 Manzanilla Uno de los Tés de solo un ingrediente más populares. Elaborado a partir de flores secas.

22 Usos: TGI: -Flatulencia. -Diarrea nerviosa -Espasmos -Colitis -Gastritis -Hemorroides

23 Otros: -inflamación de la membrana mucosa nasal -Rinitis alérgica -Trastorno de déficit de atención e hiperactividad (TDAH) -Inquietud -Insomnio -Dismenorrea -Mastitis -Úceras varicosas.

24 Interacciones Inhibición de: -CYP1A2 -CYP2C9 -CYP2D6 -CYP3A4 In Vitro

25 Manzanilla y Warfarina Caso de una mujer de 70 años con historial clínico de reemplazo de válvula mitral y episodios de fibrilación auricular. Otros medicamentos: amiodarona, alendronato, digoxina, metoprolol y suplemento de calcio-vitamina D. Utilizó paños húmedos con manzanilla para disminuir edema en tobillos; y además había ingerido infusión de manzanilla para aliviar la congestión respiratoria 1 o 2 veces al día. Los autores mantienen como única explicación posible el hecho de que el aporte de cumarinas que contiene la manzanilla potenciara el efecto anticoagulante de la warfarina.

26 Potencia actividad anticoagulante CYP1A2 metaboliza enantiómero R (escasa actividad anticoagulante) Débilmente CYP2C9 metaboliza enantiómero S (mayor capacidad anticoagulante)

27 Ginkgo Inhibidor de los receptores activadores de plaquetas Se han reportado casos de sangrados cuando se combina con: warfarina, ibuprofeno, AAS, rofecoxib. Estudios clínicos no demuestran que el Ginkgo cambie los parámetros de coagulación. Induce el CYP2C19 Se debe tener cuidado al utilizarlo de forma concomitante con anticonvulsivantes como Ácido Valpróico y Fenitoína. Produce falla terapéutica. Propiedades vasodilatadoras Casos de priapismo en uso concomitante con risperidona. Farmacodinámica: Adición.USOS: Déficit de memoria. Tinnitus. Enfermedad vascular periférica.

28 Gingsen USOS: Mejorar la libido y la disfunción eréctil. Prevención del cáncer. Mejorar la función física y cognitiva. Regular glicemias. Combatir la fatiga. Ligera inhibición del 2D6 Descrita únicamente en ancianos. Casos de inhibición de la agregación plaquetaria. NO ha sido comprobado en estudios. En combinación con Fenelzina (antideresivo) Insomnio, dolor de cabeza, temblores y manía. Se desconoce la causa.

29 Hierba de San Juan Hypericum perforatum Depresión Ansiedad Inflamaciones de la piel Múltiples sustancias activas hipericina, la quercetina, isoquercetina, biflavonoides, hiperforina, procianidinas, catequinas, taninos y ácido clorogénico Inhibe la recaptura de neurotransmisores 5- hidroxitriptamina, norepinefrina y dopamina

30 Monoterapia Perfil de seguridad Interacciones farmacocinéticas Induce CYP3A4, CYP2E1 y CYP2C19 Glicoproteína p intestinal No efecto efecto CYP1A2, CYP2D6 o CYP2C9 El efecto se presenta luego de tratamiento a largo plazo (generalmente 14 días) mientras que no se presenta ningún efecto si se utiliza de forma aguda

31 Interacciones de la Hierba de San Juan con diferentes fármacos Inmunosupresores Ciclosporina y tacrolimus (sustrato del CYP3A4 y de la glicoproteína p) Disminución de las concentraciones plasmáticas de estos fármacos (asociadas rechazo agudo) s/s consumo el cuadro clínico mejora

32 Terapia hormonal Aclaramiento de hormonas como etinilestradiol, noretindrona y ketodesogestrel se encuentra aumentado cuando se consume la hierba de San Juan

33 Drogas cardiovasculares Interacción con anticoagulantes cumarínicos, cardiotónicos, antiarrítmicos, anti- hipertensivos y antihiperlipemiantes. Se han reportado casos de anticoagulación reducida con warfarina debido al consumo de la hierba de San Juan que genera reducción en las concentraciones plasmáticas de warfarina a través de la inducción del CYP3A4 y de otras isoformas del CYP.

34 Hipoglicemiantes No altera la farmacocinética de la tolbutamida (sustrato de CYP2C9) Pero si altera significativamente la farmacocinética de gliclazida.

35 Medicamentos contra la migraña Uso concomitante de eletripan, fluoxetina Síndrome serotoninérgico y rabdomiólisis.. Los autores creen que Hierba de San Juan y la fluoxetina predisponen al paciente a desarrollar el síndrome serotoninérgico, que se precipita mediante el uso subsiguiente de eletriptán.

36 Tracto Gastrointestinal Se encontró que 2 semanas después de la administración de hierba de San Juan, se induce tanto CYP3A4 y como la sulfoxidación CYP2C19 dependiente de la hidroxilación de omeprazol y ha reducido considerablemente las concentraciones plasmáticas de omeprazol.

37 Hierba de San Juan Gran concentración plasmática del indinavir (substrato de CYP3A4) y la nevirapina en Pacientes con VIH (metabolizado por el CYP3A4 y CYP2D6). Anti-HIV Disminución de las concentraciones plasmáticas de imatinib, el cual es metabolizado por el CYP3A4 y transportado por la glicoproteína P, ambos inducidos por la hierba de San Juan. Antineoplásicos Concentraciones plasmáticas de teofilina (metabolizada principalmente por el CYP1A2, CYP2E1 y CY3A4). Esta interacción no ha sido confirmada en estudios clínicos. la concentración plasmática de la fexofenadina (un antihistamínico de larga duración). No afecta la farmacocinética del Dextrometorfano (substrato del CYP2D6). Fármacos para el Sistema Respiratorio

38 Induce el CYP3A4=Concentraciones plasmáticas de metadona (para heroína). Bruproión (Cese del fumado): Distonía orofacial. Inducción y mantenimiento de la anestesia general y regional. Colapso cardiovascular durante la anestesia. expresión de receptores adrenérgicos. la concentración plasmática del mefenitoin (principalmente metabolizado por CYP2C9 y CYP2C19). No altera la farmacocinética de la carbamazepina (metabolizad por el CYP 3A4), sino que por el contrario, se demostró que su uso concomitante por 7 días reduce las concentraciones plasmáticas de los componentes activos de la hierba de San Juan. Lo cual es un caso excepcional, en el que es el fármaco quien modifica la farmacocinética de la hierba. Ansiedad y depresión. Produce inducción sobre el CYP3A4 = en las concentraciones plasmáticas de benzodiacepinas (alprazolam, midazolam y quazepam). Interacciona con la buspirona. Es posible observar un síndrome serotoninérgico Interacción farmacodinámica de sumación: síndrome serotoninérgico. Interacciones con antidepresivos que actúan mediante el mismo mecanismo (paroxetina, sertralina, venlafaxina y nefazodona). Interacción farmacocinética: disminuye las concentraciones plasmáticas de la amitriptilina. Antidepresivos + Ansiolíticos Anti- convulsivantes Para limitar el síndrome de abstinencia. Anestésicos

39 Predicción de interacciones

40 ¿Cómo predecir? Índice terapéutico estrecho

41 ConclusionesConclusiones

42 A lo largo de la historia se ha reportado los beneficios de las plantas medicinales. Sin embargo, el contexto en el que se utilizan con seguridad ha sido escasamente documentado y las personas las consumen como remedios caseros o en combinación con fármacos prescritos. Muchos consumidores asumen que los productos herbales carecen de efectos secundarios.

43 El uso de medicina natural parece ser seguro, ya que no se han visto repercusiones importantes secundarias a su consumo. Sin embargo, su ingesta concomitante con algún fármaco puede provocar alteración de la farmacodinamia o farmacocinética del fármaco. Ya que son potencialmente influyentes de biodisponibilidad y farmacocinética de una amplia lista de fármacos metabolizados por el CYP450. Aumentando o disminuyendo sus concentraciones plasmáticas, con las pertinentes consecuencias terapéuticas

44 Los pacientes con mayor riesgo de sufrir efectos secundarios son aquellos con polifarmacia o que ingieran fármacos con un índice terapéutico muy estrecho. Se debe recomendar a los pacientes quirúrgicos que suspendan el consumo de plantas medicinales previo a la cirugía. Los estudios de inteacciones farmacológicas son esenciales para las medicinas convencionales para conseguir la aprobación de los entes reguladores en los diferentes países. Sin embargo, esto no se exige para la aprobación de suplementos dietéticos y de medicinas herbales. A pesar de las potenciales interacciones hierba- hierba o hierba-fármaco.

45 Bibliografía Chang X, Xiu L, Duan Y, et al. (2011) Herb-drug Interactions Involving Drug Metabolizing Enzymes and Transporters. Current Drug Metabolism. 12: Izzo A, Ernst E. (2009) Interactions Between Herbal Medicines and Prescribed Drugs. An Updated Systematic Review. Drugs. 69 (13): Mukherjee P, Ponnusankar S, Pandit S, et al. (2011) Botanicals as medicinal food and their effects on drug metabolizing enzymes. Food and Chemical Toxicology. 49: 3142–3153 Saénz D. (2003) Medicamentos, Plantas medicinales y Productos Naturales. Fármacos. 16(1-2): Zhou, et al. (2007) Identifiaction of drugs that interacto with herbs in drug development. Drug Discovery Today. 12 (15): OMS. Zhang, X. Medicina tradicional, Medicamentos Esenciales y Política Farmacéutica. OMS/Ginebra. Rouse, J. (1998) Kava: A South Pacific Herb for Anxiety, Tension, and Insomnia. Clinical Nutrition Insights. Advanced Nutrition Publications, Inc. Vol.6 (10). Rodriguez, L. et al. (2008) Risks and Benefits of Commonly used Herbal Medicines in Mexico. Toxicol Appl Pharmacol. 227(1): 125–135. Segal, R. Pilote, L. (2006) Warfarin interaction with Matricaria chamomilla. Canadian Medical Association Journal. CMAJ. 174(9): 1281

46 Gracias


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