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Dr. Kwok Ho Sánchez Suen Anestesiología – Medicina Crítica Agosto – 2012 Conceptos generales de la anestesia.

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1 Dr. Kwok Ho Sánchez Suen Anestesiología – Medicina Crítica Agosto – 2012 Conceptos generales de la anestesia

2 Generalidades Mecanismo de acción es uno de los misterios no resueltos de la farmacología: –Estudios in vivo – in vitro –Compuestos sin relación estructural –Actúan a concentraciones muy altas

3 Preguntas ¿ Qué es la anestesia y cómo se cuantifica ? ¿ Cuál es el sitio anatómico de la actividad anestésica en el SNC ? ¿ Cuáles son los mecanismos neurofisiológicos celulares de la anestesia ? ¿ Cuáles son los blancos moleculares de los anestésicos ? ¿ Cómo se vinculan los efectos moleculares y celulares con los efectos en el comportamiento in vivo ?

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5 Tipos de anestesia General –Balanceada –Neuroleptoanestesia –Disociativa –Intravenosa total –VIMA Loco – regional –Infiltración del campo –Bloqueo nervioso periférico –Neuroaxial Espinal (subaracnoidea, intradural) Epidural (peridural)

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7 Anestesia Depresión farmacológica reversible del SNC pérdida de la percepción de todos los estímulos externos y de la respuesta a éstos

8 Anestesia Inconsciencia Amnesia Analgesia Inmovilidad Atenuación de las respuestas autonómicas

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10 CAM Concentración alveolar mínima Extrapolable a gran variedad de especies Concentración plasmática libre mínima Efectos de la temperatura (25 – 37 ºC)

11 Anestésicos volátiles Sevofluorano Enfluorano Isofluorano Halotano Desfluorano Metoxifluorano *

12 Vaporizadores

13 Máquina de anestesia

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15 Anestésicos volátiles Consideraciones Depresión respiratoria Depresión miocárdica Hipotensión Arritmias Irritabilidad de vía respiratoria Hepatotoxicidad Nefrotoxicidad

16 Sitios de acción en el SNC Sistema nervioso periférico Médula espinal Tallo cerebral (SARA) Corteza cerebral Estado de deaferentación Principios unificadores de la actividad anestésica

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18 Interferencia anestésica Depresión de neuronas marcapaso Disminución de la excitabilidad Reducción de la comunicación inter- neuronal Efectos pre y post-sinápticos –GABA –Glutamato

19 Acciones anestésicas Canales iónicos voltaje dependientes: –Sodio –Potasio –Calcio Canales iónicos ligando dependientes: –Glutamato: AMPA Cainato NMDA (ketamina) –GABA –Otros: acetilcolina, glicina Canales iónicos activados por 2º mensajero

20 Receptor GABA

21 Fármacos en anestesia general Benzodiacepinas –Midazolam –Diazepam –Lorazepam Barbitúricos –Tiopenta Butirofenonas –Droperidol –Haloperidol Propofol Arilciclohexilamina –Ketamina Opioides –Morfina –Fentanil –Alfentanil –Sufetanil –Remifentanil –Meperidina

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23 Inductores anestésicos

24 PROPOFOL Dosis: –25-50 µg/kg/min (sedación ligera) –50-75 µg/kg/min (sedación profunda) –Repetir bolos c/5 – 6 min –Infusión continua es mejor Recuperación rápida y suave Sinergismo con fentanil y midazolam

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27 PROPOFOL Rápido inicio de acción (30 seg) Inducción y mantenimiento de anestesia Sedación consciente ( [ ] = 1,0 – 2,5 µg/ml ) Metabolismo rápido e intenso T½ = 2 – 4 min T½ = 30 – 60 min T½ = 184 – 502 min

28 Ketamina Sintetizada en 1962 por Stevens Usada por primera vez en la práctica clínica en 1965 por Corsen y Domino

29 Propiedades farmacológicas Antagonista del receptor NMDA

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31 Conceptos generales Droga disociativa con potencial alucinógeno Derivada de la fenciclidina

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35 Mi pobre angelito (Macaulay Culkin)

36 Curiosidad Ketamina

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38 Regla de Meyer - Overton La potencia de los gases anestésicos mantenía una relación estrecha entre su solubilidad en aceite de oliva: –Teoría Unitaria de la Anestesia –Blanco = sitio hidrófobo –Reversión de la presión

39 Teoría lipídica de la anestesia Blanco hidrófobo Capa lipídica de la membrana celular Concentración crítica en la membrana –Perturbación de la membrana (desviación de la regla de Meyer – Overton) –Expansión de la membrana (hipótesis del volumen crítico) –Desordenamiento de la membrana –Transición en la fase lipídica

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42 Tamaño sí importa

43 Teoría proteínica de la anestesia Aminoácidos hidrófobos (sacos hidrófobos) Interacciones lípidos – proteínas Estereoselectividad

44 Hipnóticos – sedantes Barbitúricos Benzodiacepinas Etomidato Propofol Anestésicos volátiles El estado de anestesia Analgésicos Opioides Agonistas α2 Activación del receptor GABA A en canales de Cl - Supresión neuronal Sedación, pérdida de la memoria y conciencia Analgesia y pérdida de la sensación dolorosa Supresión de canales de calcio y activación de canales de potasio Ínhibición presináptica ¿ Mecanismo unitario ? Inhibición de los receptores de glutamato Ketamina Anestésicos inhalados Alteración de la regulación del calcio intracelular

45 OPIOIDES Sedación + analgesia (principal ventaja) Combinación con BDZ, propofol, ketamina Efectos secundarios: –Potencial depresión respiratoria –Náusea y vómito –Retención urinaria –Prurito

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47 MORFINA 15 mg/ml Patrón de comparación 0,05 mg/kg 2-5 mg/h Menos hidrosoluble que fentanil Libera histamina

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49 FENTANIL 100 µg/2 ml 0,25-1,5 µg/kg µg/h Bradicardia Alta liposolubilidad Acumulación con uso prolongado

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51 MEPERIDINA mg 5-35 mg Normeperidina Fuera del cuadro de la C.C.S.S.

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53 TRAMADOL 100 mg/2 ml 1 mg/kg Opiáceo sintético Potencia moderada Diaforesis, náusea, vómito Hipotensión (!)

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55 NALOXONA

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57 Fármacos de la placa neuromuscular

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59 Succinilcolina 500 mg/frasco Efectos secundarios múltiples Facilita intubación endotraqueal

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61 Atracurio 25 mg/2,5 ml No metabolismo renal ni hepático Metabolismo de Hoffman Libera histamina

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63 Pancuronio 4 mg/2 ml Bloqueo prolongado Bajo costo No libera histamina

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66 RO curonio Rapid Onset

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68 Fármacos para la reversión

69 Terminal presináptica Neurona postsináptica Acetilcolina ACE asa

70 Anestésicos locales

71 La cocaína

72 CONCLUSIONES Mecanismos moleculares de la anestesia general Inductores, opioides, relajantes Fármacos para la reversión Variabilidad interindividual Importancia de la vigilancia de los efectos farmacológicos

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