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CÁNCER RENAL Por: Carla América Suárez Juárez. Recuerdo anatómico.

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1 CÁNCER RENAL Por: Carla América Suárez Juárez

2 Recuerdo anatómico

3 Anatomía del riñón. KIM Y y BELIDEGRUN A. Urología. En Schwartz, Principios de cirugía. 8ª edición. Mc Graw Hill. México Pp

4 Anatomía del riñón. KIM Y y BELIDEGRUN A. Urología. En Schwartz, Principios de cirugía. 8ª edición. Mc Graw Hill. México Pp

5 Anatomía del riñón KIM Y y BELIDEGRUN A. Urología. En Schwartz, Principios de cirugía. 8ª edición. Mc Graw Hill. México Pp GALEON*

6 Tumores uroteliales

7 Epitelio transicional: Pélvis renal Uréteres Vejiga Uretra (2/3 prox) Policronotropismo: Tendencia a reaparecer con el paso del tiempo y en nuevos sitios. SCHER H y MOTZER R. Carcinoma de vejiga y de células renales. En Harrison, Principios de Medicina Interna. 16ª edición. Mc Graw Hill. México Pp %

8 Tumores uroteliales Falta de maduración celular en todo el espesor del urotelio (Núcleos grandes, hipercromáticos e irregulares), sin atravesar la membrana basal. YAGUE. Tumores vesicales. En: diagnostico-y-factores-pronos.html. El: 25/09/10.

9 Clasificación de los tumores renales Tejido renal BenignosMalignos EpitelialesAdenoma Oncocitoma Carcinoma de células renales No epiteliales Fibroma Mioma Reninoma Angiomiolip oma Sarcomas Disontogené ticos Nefroblasto mosis Nefroma mesoblástic o Tumor de Wilms Pelvis renalBenignosMalignos EpitelialesPapilomaCa. De epitelio transicional No epiteliales Fibroma Mioma Sarcomas Benignos capsulaMalignos cápsula Fibroma Mioma Sarcoma ROSEMBERG H. Anatomía patológica de los aparatos urinario y genital masculino. En El 29/09/10.

10 Tumores renales 1. Carcinoma de células renales. 2. Carcinoma de pélvis renal y ureter. 3. Metástasis. 4. Sarcoma. 5. Linfoma. 6. Tumor de Wilms. SCHER H y MOTZER R. Carcinoma de vejiga y de células renales. En Harrison, Principios de Medicina Interna. 16ª edición. Mc Graw Hill. México Pp

11 Carcinoma de células renales Tumores renales. En Urología, Manual CTO. España Pp

12 Características generales KIM Y y BELIDEGRUN A. Urología. En Schwartz, Principios de cirugía. 8ª edición. Mc Graw Hill. SCHER H y MOTZER R. Carcinoma de vejiga y de células renales. En Harrison, Principios de Medicina Interna. 16ª edición. Mc Graw Hill. México Pp % de todos los tumores malignos % de las neoplasias malignas en los riñones. Carácter refractario a los citotóxicos. Respuestas poco frecuentes a modificadores de respuestas biológicas (INF-g e IL-2). Evolución clínica variable (Metástasis en 1/3 de los pacientes a su diagnóstico, remisión espontánea en 1%).

13 Epidemiología EU: 36,000 casos por año. 12,500 fallecimientos. Aumento anual del 3% desde Hombre: Mujer 2:1 Pico 50-70años. Índice de mortalidad va en aumento. KIM Y y BELIDEGRUN A. Urología. En Schwartz, Principios de cirugía. 8ª edición. Mc Graw Hill. SCHER H y MOTZER R. Carcinoma de vejiga y de células renales. En Harrison, Principios de Medicina Interna. 16ª edición. Mc Graw Hill. México Pp

14 Factores predisponentes SCHER H y MOTZER R. Carcinoma de vejiga y de células renales. En Harrison, Principios de Medicina Interna. 16ª edición. Mc Graw Hill. México Pp Tumores renales. En Urología, Manual CTO. España Pp Adquiridos Tabaquismo 20-30%. Obesidad. Cadmio. Enfermedad quística adquirida. Nefropatía terminal.

15 Factores predisponentes Congénitos Alteraciones morfológicas (Riñón en herradura) Hereditarios (Múltiples y bilaterales) Síndrome de von Hippel-Lindau (VLH): Del 3p Carcinoma de células renales (35%). Tipo papilar 75%. Hemangiomas retinianos. Hemangioblastomas de médula espinal y cerebelo. Feocromocitomas. Esclerosis tuberosa. SCHER H y MOTZER R. Carcinoma de vejiga y de células renales. En Harrison, Principios de Medicina Interna. 16ª edición. Mc Graw Hill. México Pp Tumores renales. En Urología, Manual CTO. España Pp American Journal of Roentgenoloy F CR CIP

16 Clasificación SCHER H y MOTZER R. Carcinoma de vejiga y de células renales. En Harrison, Principios de Medicina Interna. 16ª edición. Mc Graw Hill. México Pp Tipo de carcinoma PorcentajeCaracterísticasProliferaciónOrigenGenéti ca Células claras 60%Citoplasma transparente. Acinar o Sarcomatoide Túbulo proximal.Del 30p Papilar5-15%Bilaterales y multifocales. Papilar o Sarcomatoide Túbulo proximal.Tri 7 y 17. MET. Cromófobo5-10%Múltiples pérdidas cromosómicas. Indolente. Sólido, tubular o sarcomatoide. Conducto colector cortical. Hipodi ploide. Oncocítico5-10%Citoplasma eosinófico. Benignos. Nidos tumorales. Conducto colector cortical. Indeter minado. De conductos colectores o de Bellini <1%Jóvenes. Muy agresivos. Cel. Falciformes. Papilar o sarcomatoide. Conducto colector medular. Indeter minado.

17 Cuadro clínico Signo o síntoma inicialIncidencia (%) Triada clásica (Hematuria, dolor y tumoración en franco)10-20 Hematuria40 Dolor en franco40 Masa palpable25 Pérdida ponderal33 Anemia33 Fiebre20 Neuromiopatía3 Amiloidosis2 Aumento en la tasa de eritrocedimentación55 Invasión de vena renal (Iz): Varicocele de forma repentina que no disminuye en decúbito. SCHER H y MOTZER R. Carcinoma de vejiga y de células renales. En Harrison, Principios de Medicina Interna. 16ª edición. Mc Graw Hill. México Pp Tumores renales. En Urología, Manual CTO. España Pp

18 Tumores secretores de hormonas. Síndromes paraneoplásicos. PTH. Prostaglandinas. Prolactina. Renina. Gonadotrofina. Corticoides. KIM Y y BELIDEGRUN A. Urología. En Schwartz, Principios de cirugía. 8ª edición. Mc Graw Hill. SCHER H y MOTZER R. Carcinoma de vejiga y de células renales. En Harrison, Principios de Medicina Interna. 16ª edición. Mc Graw Hill. México Pp Tumores renales. En Urología, Manual CTO. España Pp Síntoma (%) Hipertensión20 Disfunción hepática no metastásica (Síndrome de Stauffer) 15 Hipercalcemia5 Eritrocitosis3 Disfribrogenemia adquirida?

19 Diagnóstico Rx Tórax. Análisis de orina y citología de la misma. ECO. PAAF. (Baja sensibilidad. Casos excepcionales). TAC de abdomen y pélvis Arteriografía renal MRI (Afección o invasión de VCI). Analítica hepática completa, TAC cráneo y gammagrama óseo. Histopatológico. SCHER H y MOTZER R. Carcinoma de vejiga y de células renales. En Harrison, Principios de Medicina Interna. 16ª edición. Mc Graw Hill. México Pp Tumores renales. En Urología, Manual CTO. España Pp

20 TAC y MRI FERNANDEZ J, ZULUAGA A y DIAZ F. Caracterización por la imagen de las masas renales. Atlas por la imagen. Actas Urol Esp. 2009;33:5. En: &script=sci_arttext. El 25/09/10.

21 TAC. Adenocarcinoma renal derecho, trombo tumoral ocupando la vena cava. Tumores renales. En Urología, Manual CTO. España Pp (Afección vena renal en 90%, cava 95%) y mets ganglionares 80%).

22 Arteriografía renal Casos dudosos. Monorenos. Tx. Qx. conservador. Tumoración mesorrenal y otra menor en polo inferior. Neovascularización tumoral, lagos venosos, fístulas arteriovenosas y vasos capsulares. Tumores renales. En Urología, Manual CTO. España Pp

23 Histopatológico. Carcinoma de células renales en el polo superior de un riñón, al corte de aspecto abigarrado, es decir con áreas blanquecinas, amarillentas, rojizas o hemorrágicas, quísticas, etc Tumores renales. En: El 25/09/10. Variedad células claras, con células de contornos bien delimitados, núcleos redondos centrales, que recuerdan células de tipo vegetal. HE x 500

24 Diagnóstico diferencial. Quiste renal. Simple: Contorno liso. Contenido transónico. Refuerzo posterior. Complejo Múltiples tabiques. Pared quistica irregular. Calcificaciones. Pared o tabiques que se intensifican con contraste IV. Tumores renales. En Urología, Manual CTO. España Pp

25 Diagnóstico diferencial. Neoplasias benignas. Más frecuentes del adulto. Relacionados a esclerosis tuberosa. Clínicamente indistinguibles del adenocarcinoma, tratados como tales. Criterio clásico de tamaño (3 cm) no es válido hoy en día. Adenomas corticales Esclerosis tuberosa en un 50% (Múltiples y bilaterales). Grasa, vasos y fibrasmusculares. >4 cm pueden ocasionar un síndrome de Wünderlich por hemorragia retroperitoneal y embolización. Angiomiolipoma Benigno, en algunos metástasis. Criterios radiológicos e histopatológicos no excluyen malignidad, tratados mediante nefrectomía. Oncocitoma (Hamartoma fetal). Tumor benigno más frecuente en recién nacidos y lactantes. Nefroma mesoblástico KIM Y y BELIDEGRUN A. Urología. En Schwartz, Principios de cirugía. 8ª edición. Mc Graw Hill. México Pp Tumores renales. En Urología, Manual CTO. España Pp

26 Diagnóstico diferencial. Tumores benignos. Angiomiolipoma renal, bien delimitado, en partes con aspecto de tejido adiposo. Tumores renales. En: magenes_AP/patologia html. El 25/09/10.

27 Diagnóstico diferencial. Metástasis renal. Múltiples nódulos metastásicos de un adenocarcinoma broncogénico, de diverso tamaño en ambos riñones. Tumores renales. En: 868.html. El 25/09/10. SANCHEZ F, ALONSO A, CASTAÑO I, et al. Metástasis renal de carcinoma de pulmón de célula no pequeña. An. Med. Interna. 2004:21(5). En: &script=sci_arttext El: 25/09/10.http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S &script=sci_arttext Tumoración sólida que ocupa el polo superior del riñón izquierdo y una lesión nodular en la glándula adrenal izquierda. Metástasis de carcinoma de pulmón de célula no pequeña.

28 Clasificación de Robson SCHER H y MOTZER R. Carcinoma de vejiga y de células renales. En Harrison, Principios de Medicina Interna. 16ª edición. Mc Graw Hill. México Pp EstadioIIIIIIAIIIBIV AfecciónCircunscritos al riñon. Extensión a cápsula renal pero sin rebasar aponeurosis perirrenal. Vena renal o vena cava. Gánglios linfáticos el hilio. Invasión local o metástasis a distancia (No incluye suprarrenales) Sobrevida 5 a.66%64%43% 11%

29 Tratamiento tumores circunscritos TipoNefrectomía radicalNefrectomía parcialCrioablación laparoscópica. UtilidadI, II y algunos III.Monorrenos. Bilaterales. Tumores <4cm bien delimitados y sin afección a grasa perirrenal. III. <3cm y periféricas. Síndrome de Stauffer. Caracterí sticas Extirpación en bloque Aponeurosis perirrenal. Riñón. Suprarrenal ipsilateral. Ganglios linfáticos hiliares vecinos. Grasa contenida en la fasia de Gerota. Preferible en rieso de insuficiencia renal 2ª a litiasis recurrente o DM. Criosondas con gas argón y nitrógeno líquido. Ciclo doble de congelación- descongelación. Requiere circulación extracorpórea. No son útiles la quimioterapia, inmunoterapia ni radioterapia complementaria. SCHER H y MOTZER R. Carcinoma de vejiga y de células renales. En Harrison, Principios de Medicina Interna. 16ª edición. Mc Graw Hill. México Pp Tumores renales. En Urología, Manual CTO. España Pp

30 Tratamiento enfermedad avanzada KIM Y y BELIDEGRUN A. Urología. En Schwartz, Principios de cirugía. 8ª edición. Mc Graw Hill. México Pp SCHER H y MOTZER R. Carcinoma de vejiga y de células renales. En Harrison, Principios de Medicina Interna. 16ª edición. Mc Graw Hill. México Pp Metástasis a SNC causan síntomas en poco tiempo, terapia adicional por oncólogo y neurocirujano. Indicaciones de la nefrectomía en etapa IV. Aliviar el dolor. Controlar hemorragia.

31 Terapia combinada: Inmunoterapia y cirugía IFN-g (5x10 6 UI/M2 3 veces x sem): Tiempo de avance de la enfermedad de 3 a 5 meses. Mediana de supervivencia de 7 a 17 meses. IL-2: Cirugía citorreductora. Linfocitos killer activados. SCHER H y MOTZER R. Carcinoma de vejiga y de células renales. En Harrison, Principios de Medicina Interna. 16ª edición. Mc Graw Hill. México Pp Tumores renales. En Urología, Manual CTO. España Pp

32 Inmunoterapia Regresiones 10-20%, no duraderas. Situaciones que favorecen la respuesta: Metástasis pulmonares. Buen estado general. Nefrectomía antes del descubrimiento de las masas pulmonares. Tumores renales. En Urología, Manual CTO. España Pp

33 Algoritmo diagnóstico de masas renales

34 Factores de mal pronóstico Nefrectomía previa. Karnofsky < 80. Hipohemoglobinemia. Hipercalcemia corregida. Anormalidades en DHL. Variedad sarcomatoide. Supervivencia a 5 años: 1 (24 meses), 2 (12 meses) o >3 (5 meses). SCHER H y MOTZER R. Carcinoma de vejiga y de células renales. En Harrison, Principios de Medicina Interna. 16ª edición. Mc Graw Hill. México Pp Tumores renales. En Urología, Manual CTO. España Pp

35 Pronóstico Metástasis o recidivas locales tardías (10 o más años después de la nefrectomía). Curación 75% en carcinoma localizado. Respuesta a inmunoterapia 10-20%. Duración 10 años 5-7%. Supervivencia media 7-12 meses. SCHER H y MOTZER R. Carcinoma de vejiga y de células renales. En Harrison, Principios de Medicina Interna. 16ª edición. Mc Graw Hill. México Pp Tumores renales. En Urología, Manual CTO. España Pp FERNANDEZ J, ZULUAGA A y DIAZ F. Caracterización por la imagen de las masas renales. Atlas por la imagen. Actas Urol Esp. 2009;33:5. En: El 25/09/10.http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S &script=sci_arttext

36 Carcinoma de pélvis renal y ureter

37 Generalidades EU: casos al año. La gran mayoría carcinoma dé células transicionales. FR: Abuso crónico de fenacetina, nefropatía de los Balcanes y Nefritis intersticial crónica (Bulgaria, Grecia, Bosnia-Herzegovina y Rumania) SCHER H y MOTZER R. Carcinoma de vejiga y de células renales. En Harrison, Principios de Medicina Interna. 16ª edición. Mc Graw Hill. México Pp

38 Carcinoma de pélvis renal y ureter CC: Hematuria macroscópica indolora. Dx: Pielografía intravenosa. Tx: Nefroureterectomía. Mets con quimioterapia. Pronóstico: Supervivencia a 5 años 80-90% en bajo grado. SCHER H y MOTZER R. Carcinoma de vejiga y de células renales. En Harrison, Principios de Medicina Interna. 16ª edición. Mc Graw Hill. México Pp

39 Linfoma y Sarcoma

40 Linfoma FERNANDEZ J, ZULUAGA A y DIAZ F. Caracterización por la imagen de las masas renales. Atlas por la imagen. Actas Urol Esp. 2009;33:5. En: &script=sci_arttext. El 25/09/10.

41 Sarcoma FERNANDEZ J, ZULUAGA A y DIAZ F. Caracterización por la imagen de las masas renales. Atlas por la imagen. Actas Urol Esp. 2009;33:5. En: &script=sci_art text. El 25/09/10.

42 Tumor de Wilms Angiografía por sustracción digital" (DIVAS).

43 Epidemiología Tumor abdominal más frecuente en la infancia. Representa el 95% de los tumores renales en la infancia. EU: 500 casos nuevos al año. Diagnóstico 1-5 años. Máxima incidencia 3 años. HACKAM D, NEWMAN K y FORD H. Cirugía perdiátrica. En Schwartz, Principios de cirugía. 8ª edición. Mc Graw Hill. México Pp Hemato-oncología pediátrica. En Pediatría, Manual CTO. España Pp. 51

44 Factores riesgo. Esporádicos 97%. Hereditarios

45 Síndromes asociados Tumor de Wilms (WT1). Aniridia (PAX6 Crom 11p15.5). Malformaciones genitourinarias. Retraso mental. WAGR Dennys Drash Tumor de Wilms (WT1). Nefropatía. Malformaciones genitourinarias. Beckwith- Wiedemann Tumor de Wilms. Visceromegalia (11p15.5) Macroglosia. Hipoglucemia hiperinsulinémica. HACKAM D, NEWMAN K y FORD H. Cirugía perdiátrica. En Schwartz, Principios de cirugía. 8ª edición. Mc Graw Hill. México Pp Hemato-oncología pediátrica. En Pediatría, Manual CTO. España Pp. 51.

46 Tipos histológicos. Y subtipos. Células epiteliales y elementos del estroma Anaplásico FavorableDesfavorable Alteración p53 (85%) Tumor rabdoideSarcoma de células claras Niños muy pequeños Alto índice de malignidad Inclusiones eosinófilas Varones Metástasis a hueso Hemato-oncología pediátrica. En Pediatría, Manual CTO. España Pp. 51.

47 Cuadro Clínico Masa asintomática en franco o parte superior del abdomen (Más común). Hipertensión arterial (Compresión arteria renal. 60%). Hematuria macro o microscópica (10-15%). Obstipación. Pérdida de peso. Policitemia (Producción Hb) Hemorragia intratumoral post-traumatismo. HACKAM D, NEWMAN K y FORD H. Cirugía perdiátrica. En Schwartz, Principios de cirugía. 8ª edición. Mc Graw Hill. México Pp Hemato-oncología pediátrica. En Pediatría, Manual CTO. España Pp. 51.

48 Diseminación Pulmón (15-20% al momento del diagnóstico). Hemato-oncología pediátrica. En Pediatría, Manual CTO. España Pp. 51.

49 Diagnóstico. TAC. Lesión heterogénea. Zonas de menor densidad debida a necrosis. Zonas con hemorragia. Calcificaciones focales pequeñas. Restos nefrógenos (Precursoras) US. Extensión a vena renal o vena cava. Punción por aspiración. No hay evidencias de diseminación en trayecto de punción. Tumor de células pequeñas redondas. HACKAM D, NEWMAN K y FORD H. Cirugía perdiátrica. En Schwartz, Principios de cirugía. 8ª edición. Mc Graw Hill. México Pp Hemato- oncología pediátrica. En Pediatría, Manual CTO. España Pp. 51..

50 Estadiaje. National Wilms Tumor Study (NWTS). EstadioIIIIIIIVV Característic as Limitado al riñón. Cápsula integra. Extirpación completa. Más allá del riñón. Cápsula integra. Extirpación completa. Restos tumorales post.quirúrgi cos. Sin afección hematógena Metástasis hematógena s. Principalmen te pulmón. Afección bilateral. Hemato-oncología pediátrica. En Pediatría, Manual CTO. España Pp. 51.

51 Tratamiento Wilm´s Tumor Study Group ( NWTSG) Norteamerica Cirugía seguida de quimioterapia International Society of Paediatric Oncology (SIOP) Europa Quimioterapia preoperatoria Quimioteria preoperatoria en compromiso bilateral, de la vena cava inferior o riñón solitario. HACKAM D, NEWMAN K y FORD H. Cirugía perdiátrica. En Schwartz, Principios de cirugía. 8ª edición. Mc Graw Hill. México Pp

52 Extirpación quirúrgica completa Nefroureterectomía radical con control de pedículo renal. Incisión transversa. Abordaje transperitoneal. Evitar que se rompa o lesionar órganos contiguos. Toma de muestra de ganglios regionales sospechosos. Abordaje intratorácico en diseminación a venas hepáticas. HACKAM D, NEWMAN K y FORD H. Cirugía perdiátrica. En Schwartz, Principios de cirugía. 8ª edición. Mc Graw Hill. México Pp

53 Quimioterapia. Curso corto. Dactinomicina y vincristina. Doxurubicina (Avanzadas). HACKAM D, NEWMAN K y FORD H. Cirugía perdiátrica. En Schwartz, Principios de cirugía. 8ª edición. Mc Graw Hill. México Pp

54 Pronóstico Mejor en niños <2 años y tumores <250mg. Curación del 90% aún en etapa IV. Hemato-oncología pediátrica. En Pediatría, Manual CTO. España Pp. 51. HACKAM D, NEWMAN K y FORD H. Cirugía perdiátrica. En Schwartz, Principios de cirugía. 8ª edición. Mc Graw Hill. México Pp

55 Bibliografía 1. FERNANDEZ J, ZULUAGA A y DIAZ F. Caracterización por la imagen de las masas renales. Atlas por la imagen. Actas Urol Esp. 2009;33:5. En: El 25/09/ KIM Y y BELIDEGRUN A. Urología. En Schwartz, Principios de cirugía. 8ª edición. Mc Graw Hill. México Pp HACKAM D, NEWMAN K y FORD H. Cirugía perdiátrica. En Schwartz, Principios de cirugía. 8ª edición. Mc Graw Hill. México Pp SCHER H y MOTZER R. Carcinoma de vejiga y de células renales. En Harrison, Principios de Medicina Interna. 16ª edición. Mc Graw Hill. México Pp Tumores renales. En Urología, Manual CTO. España Pp Hemato-oncología pediátrica. En Pediatría, Manual CTO. España Pp Tumores renales. En: ologia html. El 25/09/10. ologia html 8. SANCHEZ F, ALONSO A, CASTAÑO I, et al. Metástasis renal de carcinoma de pulmón de célula no pequeña. An. Med. Interna. 2004:21(5). En: El: 25/09/10.


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