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1 Informe sobre la Seguridad Social en América 2005.

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1 1 Informe sobre la Seguridad Social en América 2005

2 2 I.Un Período de Reforma Económica II.Seguridad Social, Trabajo y Población III.La Informalidad en el Mercado Laboral y la Seguridad Social IV.El Entorno de la Informalidad: Impuestos, Regulación y Modernización Administrativa V.Coexistencia de Regímenes de Pensiones VI.Portabilidad del Seguro de Salud, Oferta Laboral y Movilidad del Trabajo VII.Seguridad Social Dirigida a Tratar el VIH/SIDA en los Países de América. Financiamiento de Enfermedades de Alto Costo y Tratamiento. Contenido

3 3 Capítulo I. Un Periodo de Reforma Económica

4 4 Durante los noventa se da una gran liberalización comercial en el continente …

5 5 Se dieron también reformas fiscales … Los países se movieron hacia el Impuesto al Valor Agregado como herramienta central de recaudación

6 6 Comienza la presión para elevar los recursos para la seguridad social … Las contribuciones a la seguridad social aumentan: por cada país que disminuye hay tres que las elevan.

7 7 Las reformas comerciales, para la desregulación y la inversión no se vieron acompañadas de una modernización de la legislación laboral.

8 8 Capítulo II. Seguridad Social, Trabajo y Población

9 9 Crecimiento Poblacional Boom Laboral Migración Seguridad Social Las presiones de crecimiento del mercado laboral representan un reto a la seguridad social

10 10 Fuente: U.S. Census Bureau y Population Reference Bureau (2004) La población mundial tuvo su mayor tasa de crecimiento en la década pasada y se espera que las Américas siga siendo un área de alto crecimiento poblacional 43 años 22 años 16 años 14 años 15 años 19 años 23 años Población de las Américas, La tasa de crecimiento poblacional será menor que en el pasado

11 11 Las diferencias en el crecimiento poblacional tendrán un impacto significativo en la distribución de la población, lo cual implica que el proceso de envejecimiento puede ser sustancialmente diferente entre países Contribución de los Países al Crecimiento de la Población Mundial, 2002 y 2050 (porcentaje) Fuente: U.S. Census Bureau (2004)

12 12 La población de 65 años y más está creciendo sustancialmente en todos los países de América, con mayor rapidez que la experiencia histórica de Europa La población de mayor edad crecerá a una tasa de 3.5% en el período de , tres veces más rápido que el crecimiento de la población total. Los incrementos más importantes se darán en países que actualmente no tienen los porcentajes más altos de envejecimiento.

13 13 Países con Población de Mayor Edad (% de la población total) El boom laboral continuará por unas décadas más, pero con una población trabajadora de mayor edad Uruguay13.0Bermuda22.5Cuba29.4 Canadá12.9Aruba21.3Barbados29.3 Estados Unidos12.4Canadá20.7Puerto Rico27.4 Puerto Rico11.6Puerto Rico20.4Canadá25.7 Bermuda10.9Trinidad y Tobago19.4Trinidad y Tobago25.0 Argentina10.4Estados Unidos18.2San Vicente y las Granadinas22.0 Cuba10.0Cuba17.1Uruguay20.5 Aruba10.0Barbados17.0México20.0 Barbados8.7Uruguay14.7Estados Unidos19.9 Anguila8.3Chile14.3Brasil19.8 Antillas Holandesas7.9Argentina13.8Costa Rica19.8 San Cristóbal y Nevis7.7Islas Vírgenes Británicas12.9Bahamas19.0 Trinidad y Tobago7.6Anguila12.5Chile18.9 Chile7.5Bahamas12.2Santa Lucía18.9 Dominica7.1Antigua y Barbuda12.0Jamaica18.8 San Vicente y las Granadinas6.9Brasil11.0Argentina18.7 Jamaica6.8San Vicente y las Granadinas11.0Ecuador17.3 Panamá6.0San Cristóbal y Nevis10.9Colombia17.3 Antigua y Barbuda6.0Costa Rica10.7Panamá17.3 Bahamas5.7Panamá10.5Perú Fuente: U.S. Census Bureau (2002) y Naciones Unidas (2004)

14 14 La tasa de crecimiento de la fuerza laboral permanecerá alta durante los próximos años Esto se debe al incremento en las cohortes nacidas en los ochenta y noventa, que entrarán al mercado laboral en el que habrá una mayor participación de mujeres. Tasas de Participación de la Fuerza Laboral HombresMujeres Fuente: U.S. Census Bureau (2004)

15 15 ¿La participación de la fuerza laboral de adultos menores de 55 años se mantendrá creciendo a los niveles de Norteamérica, o permanecerá alrededor de los estándares de Europa del Sur? ¿El comportamiento de las personas que se acerquen a la edad de retiro seguirá los patrones europeos de baja actividad, los patrones de Norteamérica de decrecientes pero altas tasas de participación en los mercados laborales, o los niveles de participación japoneses arriba de 70% después de los 60 años de edad? Preguntas con implicaciones estratégicas para la seguridad social

16 16 Las políticas de pensiones han tenido fuertes consecuencias en Alemania Vía para el Retiro de Hombres, Fuente: Verband Deutscher Rentenversicherungsträger (2004)

17 17 La migración es un fenómeno económico y social importante para muchos países de la región La migración temporal y de retorno se ha vuelto más común, ocasionando que los flujos brutos hayan aumentado más rápido que los flujos netos. América continuará siendo un lugar importante para la migración, particularmente intra-continental, donde Argentina, Canadá y Estados Unidos permanecerán como receptores netos durante el próximo medio siglo.

18 18 Las fuentes principales de trabajadores temporales en Estados Unidos provienen de América Latina Trabajadores Temporales en Estados Unidos, 2002 América Fuente: U.S. Citizenship and Immigration Services (2002)

19 19 La migración ha tenido efectos sobre la seguridad social ¿La afluencia de trabajadores jóvenes puede ayudar a los países con poblaciones de mayor edad a resolver los problemas financieros de los sistemas de seguridad social? La migración crea retos que pueden ser enfrentados mediante una mejor comunicación y cooperación de los gobiernos de las naciones y las administraciones de seguridad social.

20 20 Capítulo III. La Informalidad en el Mercado Laboral y la Seguridad Social

21 21 Este fenómeno será persistente en los países de América debido a: Que no es un resultado desfavorable del ciclo económico La estructura del sistema tributario y su carga en los contratos labores, así como el resto del marco legal existente, son vistos como una barrera para pasar al sector formal. El sector informal presenta ventaja de flexibilidad de horarios y autonomía. Sector informal se ha vuelto tan competitivo como el sector formal (en términos de salarios), con la desventaja de que no ofrece el seguro social a sus trabajadores Los Sistemas de Seguridad Social en América Latina enfrentan un nuevo problema: el crecimiento del sector informal Proveer cobertura a toda la población en un ambiente de informalidad Reformar el marco regulatorio existente para que no se desincentive el movimiento del sector informal al formal RETO

22 22 El cambio (1980 vs 1998) en la composición del trabajo informal no es homogénea en América Latina Fuente: Freije (2001).

23 23 El sector informal está caracterizado por trabajos de baja productividad, bajos niveles educativos y auto empleados, quienes trabajan solos o con parientes sin remuneración. El limitado número de trabajos formales buenos son para los más calificados, el resto (los menos calificados) no pueden elegir y trabajan en el sector informal en espera de poder entrar al sector formal (Teoría Dual de los Mercados o Segmentación). El mercado laboral en América Latina no está segmentado Teorías anteriores Una versión más reciente de la teoría del mercado laboral dual sostiene que la vertiente del mercado laboral informal también puede surgir debido a las regulaciones gubernamentales excesivas, o cuando los empleadores ajustan la producción a las condiciones económicas cambiantes y tratan de mantener altos salarios para retener a los buenos trabajadores. Teorías recientes El enfoque de los mercados laborales duales considera al sector informal como un resguardo contra la parte negativa del ciclo económico, en periodos de recesiones, lo cual disminuye el impacto de estas recesiones en el desempleo abierto.

24 24 La informalidad no sólo está definida por el acceso a la seguridad social, sino por la determinación de salarios y empleo La definición más adecuada de basa en las diferencias en el comportamiento de los salarios y el empleo entre los participantes del mercado laboral Algunas definiciones del sector informal son: Aquel en el que los trabajadores que no están protegidos por regulaciones e instituciones El que es resultado de las necesidades de los trabajadores de crear su propio empleo en donde el sector formal es incapaz de proveer trabajos El caracterizado por actividades de bajo capital, tecnología simple y empleo de salario marginal En el que se producen y/o distribuyen bienes o servicios de forma ilegal o con la intensión de evadir impuestos o el marco legal Tal es el caso de América Latina. Sin embargo, los trabajadores del sector informal no enfrentan las mismas restricciones para acceder a los esquemas de seguridad de los formales.

25 25 Factores de tipo legal para acceder a la economía formal La estructura de los impuestos hace deseable estar en el sector informal para evadir impuestos No están dispuestos a contribuir con un alto porcentaje de su ingreso porque este es bajo; dan prioridad a necesidades presentes o inmediatas Hay varias restricciones legales para la protección social de trabajadores informales Muchos países en vías de desarrollo no tienen marcos institucionales en los cuales la participación en los esquemas de seguridad social pueda estar organizada, las contingencias y los derechos puedan ser definidos, los beneficios puedan ser establecidos y las contribuciones recaudadas. Muchos esquemas en los países en vías de desarrollo encuentran muy difícil, si es que no más allá de su capacidad, el hacer frente al volumen de sus tareas administrativas asociadas con la operación de los esquemas de seguro social. Factores que restringen el acceso de los trabajadores informales a los esquemas de seguridad formales

26 26 Las medidas para facilitar el acceso a la seguridad social también son de carácter legal Eliminar cualquier incentivo para los empleadores para reportar artificialmente un menor número de trabajadores; Revisar los esquemas estatuarios para facilitar la afiliación parcial por parte de los auto-empleados, trabajadores domésticos, agrícolas y aquellos con un ingreso regular proveniente de actividades informales; Fortalecer la capacidad administrativa de los esquemas de seguridad social, particularmente en obedecer a la administración financiera que conserva un registro; Encargarse de la educación y tomar conciencia de los programas públicos para mejorar la imagen del sistema de seguridad social; Extender la cobertura dentro de un tiempo preescrito para todas las personas como empleados, excepto en grupos especiales como los sirvientes domésticos, trabajadores familiares y casuales; Abrir nuevas ventanas y ofrecer beneficios que satisfagan las necesidades y capacidades contributarias de los grupos que actualmente no están cubiertos. La informalidad cuesta en términos de políticas públicas para ayudar a quienes no cuenten con seguridad social y estén en riesgo de caer en la pobreza Medidas para hacer accesible la seguridad social a los trabajadores informales

27 27 Los trabajadores informales no son necesariamente quienes tienen menores habilidades ni los más desaventajados La autonomía (para quienes adquirieron capital humano en el sector informal o contaban con activos previos como herencia y son dueños de microempresas), la flexibilidad de horario (para mujeres con hijos) y la falta de requisitos labores (para los jóvenes) o quienes tienen acceso a créditos hacen atractivo participar en sector informal a través del autoempleo. Tampoco es generalizado que los trabajadores informales ganen menos que los formales, de hecho la comparación entre salarios reporta una evidencia mixta. Tampoco es cierto que todos los trabajadores en el sector informal esperan la oportunidad de participar en el sector formal. Aún en el caso de una expansión económica muchos trabajadores continuarán decidiendo quedarse fuera de la red de seguridad social. El hecho de que los trabajadores están voluntariamente en el sector informal no implica que están libres de la pobreza y de un ambiente riesgoso o y de tales condiciones sociales, sino sólo que no estarán mejor en trabajos del sector formal dadas sus aptitudes y otras características. Confirman la hipótesis de que no hay segmenta- ción

28 28 La posibilidad de estar en autoempleo aumenta con la edad

29 29 Región Flexibilidad en la contratación Condiciones de empleo Flexibilidad para la cesantía Regulaciones de empleo Asia del Este y Pacífico Europa y Asia Central Medio Oriente y África del Norte OECD Asia del Sur América Latina y el Caribe ALC tienen regulaciones laborales más rígidas -y costosas- que otras regiones mundo que incentivan a estar en sector informal Índice de Regulación Laboral Fuente: Botero et al. (2004).

30 30 Las reformas labores disminuyeron los costos de despedidos en ALC El reducir regulaciones de seguridad en el trabajo produce tasas de rotación altas y mayor flexibilidad en los mercados laborales (menores impactos en el desempleo), derivado de un menor costo en despidos. Fuente: Heckman y Pagés (2004).

31 31 Tasa de Desempleo por Región y por Sexo, 2003 (porcentaje) 2003 TotalMujeresHombres Mundo Economías Industrializadas Economías en Transición9.2 Asia del Este Asia del Sur-Este Asia del Sur América Latina y el Caribe Medio Oriente y África del Norte África Sub-Sahariana Fuente: OIT, Tendencias Globales de Empleo (2004). La tasa de desempleo es mayor en las regiones con mayores regulaciones labores América Latina, que tiene un mayores regulaciones labores que los países industrializados, también tiene una tasa de desempleo mayor.

32 32 Fuente: Heckman y Pagés (2004). Los sindicatos no afectan los salarios pero si el desempleo Existe evidencia de que no han afectado los salarios de sus afiliados y por tanto no son causa de segmentación por diferencial de salarios. Hay otros autores que han encontrado que los sindicatos aumentan el desempleo, tales el caso de Uruguay.

33 33 La informalidad puede ser un obstáculo para la operación de los sistemas de protección del desempleo Los programas de seguro de desempleo son poco comunes en el mundo en vías de desarrollo, regionales en las cuales también el sector informal es alto. Los trabajadores informales podrían abusar de los seguros de desempleo, es decir, continuar en este sector y recibir los beneficios del seguro de desempleo. Fuente: Mazza (2000).

34 34 Fuente: Maloney y Núñez, (2003). Los salarios mínimos pueden estar retardando los movimientos a la baja de los salarios

35 35 El efecto de la privatización y la liberalización del comercio sobre el empleo informal es ambiguo Posibles ganancias en el mediano y largo-plazo gracias al aumento en la inversión; mayor movilidad laboral; mayor énfasis en el profesionalismo; mayor poder discrecional en la toma de decisiones a nivel de gerencia y al formular políticas empresariales: mayor negociación para establecer el salario prefiriendo los acuerdos individuales en vez de los acuerdos colectivos: preferencia por argumentos de eficiencia y rentabilidad sobre objetivos laborales Podría haber un desplazamiento de trabajadores con empleos en el sector formal protegido hacia el sector informal de servicios de baja productividad. Teoría Dumping Social: la competencia hace que las empresas respondan recortando los costos laborales no salariales. (subcontratar parte de la producción en el sector informal) Evidencia Empírica Privatización Liberalización Para México: la proporción de micro-empresas mexicanas informales (después del TLCAN) con afiliación a empresas grandes, nacionales y extranjeras, disminuyó.(Maloney 2004) Para Colombia y Brasil: existe un vínculo no significativo entre liberalización comercial y el crecimiento de los mercados laborales informales.(Goldberger y Pavcnik 2003) Para una muestra de ocho países de ALC hay evidencia de que los empleos creados después de la privatización y de procesos de liberalización están en el sector informal (Weller 2001). No hay evidencia de que la privatización haya causado una mayor demanda para empleados calificados y se haya observado una disminución de los salarios de los poco calificados.

36 36 Tanto la visión de mercados laborales duales como la visión de que el sector informal sirve para el desarrollo de actividades que de otra manera no se llevaría acabo en el sector formal, enfatizan el pobre marco regulatorio diseñado y los códigos tributarios y ineficiente y discrecional obligación del cumplimiento de la ley conducen al desarrollo de actividades informales. Por otra parte, la evidencia confirma que no hay segmentación de mercado. Es útil tener políticas que conlleven a un mejoramiento general del marco regulatorio y leyes fiscales que no creen incentivos indebidos para reducir la oferta labor de la economía formal. Las Regulaciones del Mercado Laboral en ALC han: incremento en la inequidad dando diferentes beneficios a algunos trabajadores; funcionan irregularmente entre diferente grupos de la sociedad; afectan el bienestar del trabajador. A pesar de que el sector informal no es exactamente un resultado del ciclo económico o de la legislación laboral o tributario, pero estos puede desincentivas el paso del sector informal al formal El sector informal no es dañino por si mismo. El peligro viene del hecho que muchas familias no están cubiertas por la seguridad social y están en riesgo de caer en pobreza por enfrentar gastos catastróficos de servicios de salud. Hay una fuerte relación entre el sector informal, el auto empleo y las micro empresas, pero el tiempo para moverse del sector informal al autoempleo y luego a las microempresas, en el que los trabajadores podrían tener seguridad de salud, no es fácil ni rápido. Conclusiones

37 37 Capítulo IV. El Entorno de la Informalidad: Impuestos, Regulación y Modernización Administrativa

38 38 ¿Qué elementos inciden sobre la informalidad en el mercado laboral y la seguridad social? El informe trata cuatro temas que pueden afectar la decisión de los individiduos de participar o no en el mercado de trabajo formal o de contar con protección social. 1.Nivel de las contribuciones (carga fiscal) 2.Incentivos fiscales para el ahorro en pensiones y salud 3.Regulación general 4.Modernización administrativa Los programas de seguridad social pueden diseñarse para minimizar las distorsiones sobre el mercado laboral y la seguridad social.

39 39 Impuestos Inciden sobre el costo del trabajo y sobre la protección social. A partir de los ochenta se han dado reformas a la estructura fiscal en muchos países tanto de América como de la OCDE. Entre estas reformas se encuentra: (i) disminución de los impuestos al ingreso; (ii) introducción y expansión del IVA; (iii) reducción de impuestos internacionales; (iv) incremento del nivel de ingresos fiscales; y (v) mejoras administrativas.

40 40 A partir de los ochenta las tasas marginales tope de los impuestos sobre el ingreso de las personas han tendido a diminuir / / / 2003 (Tasa fiscal) Promedio OCDE Promedio América Tasa Máxima al Impuesto al Ingreso de las Empresas / / / / 2004 (Tasa fiscal) Promedio OCDE Promedio América La reducción de los impuestos al ingreso es parte del impulso hacia una mayor confianza en el IVA. Tasa Máxima del Impuesto al Ingreso de las Personas

41 41 Las contribuciones de seguridad social consideradas como una adición al impuesto al ingreso se han visto afectadas por estas tendencias Argentina Antigua y Barbuda México Chile Barbados Uruguay Perú Estados Unidos Costa Rica Canadá Colombia R. Dominicana Venezuela Brasil Panamá Guatemala Santa Lucia Ecuador Islas Vírgenes Británicas Bolivia Bahamas (Tasa) Impuesto al Ingreso Contribuciones Seguridad Social

42 42 Impuestos sobre ingresos, utilidades y ganancias de capital son la segunda fuente de ingresos en los países de América, representando en promedio el 35.5% de los ingresos por impuestos y 5.3% del PIB en 2001 y Canada Estados Unidos Jamaica Colombia Brasil México Chile Nicaragua Venezuela Panamá R. Dominicana Uruguay Peru Costa Rica Argentina Bolivia (% del PIB)

43 43 Un cambio importante en ALC ha sido el cambio hacia los Impuestos al Valor Agregado (IVA) con 23 países adoptando este mecanismo Uruguay Argentina Brasil Chile Perú Colombia Venezuela Barbados Jamaica México Nicaragua Trinidad y Tobago Bolivia Costa Rica El Salvador R. Dominicana Ecuador Guatemala Honduras Haití Paraguay Surinam Panamá (Tasa del IVA) En su introducción 2003 Mar Abr Jul Nov Ene Ago Jul Ene Sep Ene Oct Ene Ene Ene Oct Ene Oct Ene Ene Mar Ene. 1967* Ene Ene. 1968**

44 44 El IVA es la principal fuente de ingreso de los gobiernos en América Latina, representando el 48% de los ingresos por impuestos y el 7.2% del PIB. La dificultad de incrementar la recaudación vía el impuesto a la nómina y los impuestos al ingreso a llevado a una mayor confianza en el IVA. El IVA ha probado ser un impuesto más elástico que los impuestos al ingreso. Para los programas de Seguridad Social han representado un gran desarrollo ya que los Gobiernos se han apoyado más en el IVA para financiar gastos en salud y pensiones. El establecimiento de pensiones no contributivas y el financiamiento de servicios de salud y guarderías con ingresos generales se ha hecho más generalizado.

45 45 Incentivos fiscales para el ahorro Los códigos fiscales incluyen reglas adicionales que pueden afectar decisiones de trabajo (horas, intensidad y edades de entrada y salida), ahorro y gasto (como trabajador activo ó como jubilado). A través de gravar o exentar del pago de impuestos cualquiera de estas decisiones. Estas reglas pueden tener un fuerte impacto en los flujos financieros dedicados a financiar los gastos de seguridad social. Para algunos países el financiamiento dedicado a las familias para estabilizar el ingreso y los gastos de salud a través de la legislación al impuesto sobre el ingreso es tan grande como el que algunos países destinan para el gasto directo en pensiones y salud. Mejores estructuras fiscales: – promueven el ahorro; – complementan el diseño de los programas de seguridad social; – disminuyen las distorsiones causadas por los impuestos que gravan el ahorro para el retiro, para la salud y el desempleo.

46 46 Incentivos fiscales para el ahorro en pensiones Las regulaciones de impuestos afectan a las pensiones tanto en los esquemas de reparto como en los de cuentas individuales. Los gobiernos pueden afectar mediante impuestos (gravando o exentando) los flujos de efectivo de los sistemas pensiones: en el momento de la contribución (impuesto a la nómina); en el momento en el que los intereses o ganancias de capital son acumulados; en el momento en el que se reciben los beneficios. Existen dos tipos de impuestos que implican posibles combinaciones entre gravar G y exentar E estos flujos: (1) impuesto al gasto, y (2) impuesto integral al ingreso.

47 47 ¿Cómo actúan estos impuestos? Como mecanismo para financiar programas sociales el impuesto al gasto es más exitoso que el impuesto integral al ingreso ya que es neutral con respecto a las decisiones de consumo a través del tiempo. Si se opta por el impuesto al gasto la pregunta que surge es si el impuesto se debe aplicar por adelantado o retrasado. Frecuentemente se ha decidido por aplicarlo a la hora del retiro. En cualquier escenario un ambiente fiscal estable con reglas claras y que se mantenga en el largo plazo es lo más favorable para lograr la estabilidad en el consumo de trabajadores y jubilados. ContribucionesRendimientosBeneficios Impuesto al GastoEGEG EEEE GEGE Impuesto Integral al Ingreso EGEG GGGG GEGE

48 48 En el informe podrán observar esta misma lista para todos los países miembros de la OCDE así como algunos otros países en vías de desarrollo. En general, los países americanos han optado por la combinación del impuesto al gasto (EEG) ContribucionesRendimientosBeneficios ArgentinaEEG BarbadosEGG BoliviaEGG BrasilEGG ChileEEG ColombiaEEG MéxicoEEG PerúGEE UruguayEEG

49 49 Incentivos fiscales para el ahorro en salud El tratamiento fiscal a los gastos de salud es un caso especial en los códigos fiscales. En algunos países los incentivos fiscales se dan a través de subsidios al gasto presente, mientras que no existen incentivos al ahorro. Algunos países se preguntan sobre la conveniencia de adoptar sistemas de cuentas individuales de salud que permitan deducir los ahorros para financiar posibles gastos futuros. Estados Unidos ha adoptado una legislación en este sentido permitiendo que se acumulen ahorros libres de impuestos en cuentas individuales de salud. Contribuciones a un Seguro de SaludGastos Médicos ArgentinaDD Brasil DD Colombia NDD Guatemala NDD México DD Panamá NDD Estados Unidos NDD Venezuela DD D/ Se permite deducibilidad. ND/ No se permite deducibilidad.

50 Argentina Bolivia Brazil Chile Colombia Costa Rica Ecuador Guatemala Honduras Mexico Panama Paraguay Peru Uruguay Venezuela (% de informalidad) Existe una preocupación común en los países occidentales sobre el crecimiento que ha adquirido la economía informal. El mercado laboral en AL se caracteriza por un gran crecimiento de la economía informal. Informalidad y regulación general

51 51 Informalidad y regulación general Las autoridades regulatorias y fiscales están teniendo dificultades para (i) cobrar impuestos, (ii) mantener registros de los contribuyentes y (iii) en general hacer cumplir las leyes y regulaciones. Para la seguridad social representa un importante problema para el financiamiento y la viabilidad de largo plazo de los programas ya que la mayoría son financiados con contribuciones de empleadores y trabajadores que trabajan en el sector formal de la economía. Las actividades informales se originan, entre otros factores, de la combinación de fuertes cargas fiscales y regulatorias y de la inhabilidad de las instituciones por hacerlas cumplir y los intentos de los gobiernos de incrementar las regulaciones puede exacerbarla.

52 52 Una política efectiva consistiría de: simplificar leyes y regulaciones; mejorar las habilidades administrativas de las instituciones regulatorias a cargo de la aplicación y el acatamiento de la leyes y regulaciones; modernizar los procedimientos de las cortes para resolver controversias. Las reformas a la seguridad social que reduzcan impuestos y mejoren la administración de la recaudación o beneficios pueden ser útiles en el corto plazo, sin embargo se necesita un enfoque integral que trate integralmente los problemas de empresas para que el efecto sobre la cobertura sea exitoso.

53 53 Modernización de la administración de la seguridad social para un mercado laboral dinámico La utilización y adaptación de nuevas tecnologías para las administraciones de seguridad social las pueden hacer menos costosas y permitir mayor acceso a los beneficios. Las TI han abaratado el costo de administración de cuentas individuales para el retiro, la operación de procesos para alcanzar y controlar trasferencias de salud en dinero o en especie, apoyos al ingreso y cuidado de niños, entre otros. En ALC persisten dificultades administrativas relacionadas con el manejo de bases de datos e información de algunos sectores de la población. Las TI están proporcionando nuevas herramientas que pueden reducir el costo de registro, administración y recolección de las contribuciones de seguridad social para la gente que se encuentra actualmente excluida de ella.

54 54 Privacidad Interrelación de diferentes autoridades fiscales Interrelación de diferentes niveles de gobierno Cumplimiento de contratos, aplicaciones y otros actos a través de medios electrónicos Coordinación entre agentes sociales Potencial de las TI Fuerte acción pública ¿Qué se necesita?

55 55 Capítulo V. Coexistencia de Regímenes de Pensiones

56 56 Introducción La coexistencia de regímenes o fragmentación en la seguridad social fue una respuesta social para lograr la protección de amplios grupos de trabajadores. Actualmente se han logrado avances en materia de consolidación, portabilidad y homologación en las condiciones de acceso a beneficios. Sin embargo, la existencia de regímenes especiales plantea dificultades a la administración pública y a los propios trabajadores. Este capítulo muestra los avances que se han logrado en materia de consolidación, portabilidad y homologación en las condiciones de acceso a beneficios, así como las dificultades que la existencia de regímenes especiales plantea a la administración pública y a los propios trabajadores.

57 57 Este capítulo está dividido en varias secciones y sub-secciones Procesos Recientes de Consolidación Esta sección enfatiza que tanto en los países que tuvieron reformas como en los países que no las tuvieron, siguen existiendo desigualdades en las prestaciones y condiciones de acceso entre los distintos programas de seguridad social. Los Modelos Históricos Esta sección muestra las diferentes etapas de los sistemas de seguridad social hasta la década de los ochenta. Casos de Países Esta sección muestra los resultados que tuvieron las reformas en la fragmentación, homologación, portabilidad, cobertura y sustento financiero del sistema de pensiones en distintos países de América.

58 58 Según los modelos históricos, los países en AL se clasifican con base en la fecha en que introdujeron sus primeros programas de jubilaciones y pensiones, y de acuerdo al grado de desarrollo. País Argentina, Chile, Cuba, Brasil y Costa Rica. Años Pionero-alto 1920 y 1930 Intermedio Panamá, México, Perú, Colombia, Bolivia, Ecuador y Venezuela y 1950 Tardío-bajo Paraguay, República Dominicana, Guatemala, El Salvador, Nicaragua, Honduras y Haití y 1970

59 59 La fragmentación de los sistemas fue un fenómeno generalizado en los ochenta. La consecuencia directa de la fragmentación fue el desarrollo desigual del sistema de seguro social. Pionero-alto En Chile había 90 programas de seguros sociales de vejez, antigüedad e incapacidad. En Uruguay existían 10 programas de seguros sociales En Costa rica se crearon 19 programas de pensiones públicas independientes después del establecimiento del sistema general. Intermedio En Colombia subsistían unos 1,000 programas de seguros sociales en el sector público. En Bolivia había 51 programas de pensiones, 35 en México y 13 en Venezuela. Tardío-bajo (el más unificado) Había un solo programa en Panamá y Nicaragua. En El Salvador y Guatemala había 3 programas de pensiones públicas (mas 14 de pensiones complementarias en el segundo). Existían 7 programas de pensiones en Honduras.

60 60 En los decenios del 60, 70 y 80 hubo un intento por eliminar las desigualdades existentes, sin embargo, algunas desigualdades importantes se mantuvieron. Los casos más comunes de segmentación fueron: las fuerzas armadas, los trabajadores del gobierno y ciertos gremios, industrias o actividades especiales: congresistas, jueces, maestros y profesores universitarios, trabajadores bancarios, de servicios públicos y energéticos, y aún los funcionarios de la seguridad social. Por el contrario, los trabajadores agrícolas, por cuenta propia y del servicio doméstico tenían condiciones de acceso relativamente más estrictas y prestaciones más magras.

61 61 Por otro lado, la historia reciente señala que en la mayoría de los países se ha reformado el sisetma de pensiones ReformadosNo Reformados Sustitutivo: Chile (1981), Bolivia (1997), México (1997), El Salvador (1998), República Dominicana ( ). Paralelo: Perú (1993) y Colombia (1994). Mixto: Argentina (1994), Uruguay (1996), Costa Rica (2001) y Ecuador (2004). Brasil y Venezuela están en proceso de introducir reformas paramétricas. Cuba, Guatemala, Haití, Honduras, Panamá y Paraguay no han tenido reformas aún. Para tratar los procesos recientes de consolidación se puede hablar de los sistemas reformados hacia sistemas de cuentas individuales de ahorro para el retiro y de los no reformados.

62 62 Tanto en los países que tuvieron reformas como en los que no, siguen existiendo desigualdades en los beneficios y condiciones de acceso entre los distintos programas de seguridad social (1/3) En LAC son comunes los programas especiales para funcionarios públicos o los poderes ejecutivo, legislativo y judicial, así como para maestros, funcionarios bancarios y otros grupos organizados e influyentes. También las fuerzas armadas tienen programas separados, con excepción de Panamá, quien tiene el sistema más unificado de la región.

63 63 Tanto en los países que tuvieron reformas como en los que no, siguen existiendo desigualdades en los beneficios y condiciones de acceso entre los distintos programas de seguridad social (2/3) Argentina Bolivia Colombia Costa Rica Chile Ecuador El Salvador México Nicaragua Perú R. Dominicana Uruguay 60/65 50/55 55/ / / / Condiciones de Acceso para la pensión por vejez después de la reforma, 2004 Sistemas generales Edades de jubilación Años de cotización (mujer/hombre) Público Privado 60/65 65 a 65 60/ / y a N.D y a 20 a 30 b 25 N.D y a/ No se requiere edad ni años de cotización específicos, sólo un monto determinado en la cuenta Individual; b/ Hay tres alternativas: 25 años de cotizaciones con las edades 55/60, 30 años de cotizaciones con cualquier edad, y la acumulación de cierta suma en la cuenta individual sin tener en cuenta los años de edad y cotización.

64 64 Tanto en los países que tuvieron reformas como en los que no, siguen existiendo desigualdades en los beneficios y condiciones de acceso entre los distintos programas de seguridad social (3/3) Brasil Cuba Guatemala Honduras Panamá Paraguay Venezuela 60/65 55/ /65 57/ /60 Condiciones de Acceso para la pensión por vejez en los países que no han tenido reformas en sus sistemas de seguridad social, 2004 Sistemas generales Edades de retiro por vejez (mujer/hombre) 19/13 26/20 20/18 21/15 26/20 N.D. 25/18 11 a Esperanza de vida (años al retiro) (mujer/hombre) Años de cotización estimados

65 65 Casos de Países (1/2) Las reformas que se dieron entre los ochenta y los noventa fueron hechas con el fin de resolver problemas como la fragmentación, homologación, portabilidad, cobertura y sustento financiero del sistema. Los resultados generales son los siguientes: Fragmentación: Argentina, Chile, El Salvador y Colombia mejoraron al disminuir o eliminar este problema, mientras que México, República Dominicana y Costa Rica no han logrado concluir los procesos de consolidación. Homogenización: los países con sistemas reformados en general mejoraron en este sentido, con excepción de México y Colombia. Portabilidad en términos generales (nacional e internacional): en los extremos están Chile, quien incluso firmó en años recientes un Convenio Bilateral con Perú, y México, que no cuenta con ningún mecanismo para permitir la portabilidad o totalización de beneficios entre los regímenes existentes. En general, los avances nacionales en eliminar la fragmentación y lograr la homologación se correlacionan con eliminar el problema de portabilidad.

66 66 Casos de Países (2/2) Cobertura: El avance ha sido muy bajo para todos los países, permaneciendo este como un tema central de la agenda. Sustento financiero del sistema: este se encuentra en una situación crítica, aún cuando en los sistemas reformados se ha iniciado el fondeo para las nuevas generaciones, y para casos reformados y no-reformados se han dado algunas reformas paramétricas para disminuir los costos, destacando los casos de Estados Unidos en los ochenta y de Brasil recientemente.

67 67 Conclusiones Si bien se ha dado una evolución histórica favorable para disminuir la fragmentación de los sistemas de pensiones, permanecen problemas claros que se repiten en varios países. Los países que mantienen un problema de coexistencia pueden tener ganancias importantes al avanzar hacia un sistema nacional que permita plena portabilidad de derechos pensionarios.

68 68 Capítulo VI. Portabilidad del Seguro de Salud, Oferta Laboral y Movilidad del Trabajo

69 69 El derecho a la salud toma tres dimensiones: Universalidad Integralidad (cubrir todos los servicios de salud) Totalidad (proveer cada servicio con el espectro con la atención permitida por las tecnologías actuales) Las fórmulas implementadas en las reformas no son homogéneas, aunque en general son conducidas por dos fuentes de presión: La necesidad de encontrar formas más eficientes de financiamiento y provisión de servicios. La necesidad de mejorar la interacción entre el sector salud y el mercado laboral. En la búsqueda por aumentar la cobertura, los países deben reconsiderar el ajuste de las regulaciones para evitar restricciones indebidas a la movilidad de trabajo. El acceso a la salud es uno de los beneficios más apreciados, pero la forma específica que deberá tomar el sistema aun es tema de debate

70 70 Objetivos Conocer las instituciones de seguro de salud y sus efectos sobre el mercado laboral en los EUA. Analizar la situación del sector salud en ALC: Evolución Reformas Cobertura

71 71 El mercado laboral se constituye como uno de los mercados de mayor tamaño, por lo que las distorsiones que afectan su operación eficiente pueden tener un enorme impacto sobre el bienestar general. Este hecho se cumple para los EUA y el caso merece particular atención, no sólo por su tamaño, sino porque es una excepción entre los países desarrollados que al no contar con un programa universal de seguro de salud, provoca considerables distorsiones en las decisiones de empleo. La relación entre el mercado laboral y los diferentes tipos de cobertura del seguro en el país motiva a algunos individuos a tomar decisiones laborales distintas a las que en otro caso tomarían. Seguro de salud y mercado laboral en EUA

72 72 En EUA el sistema de salud se encuentra fragmentado en tres esquemas Esquemas Cubre al 64% de la población no mayor. Beneficia a empleados y sus dependientes. Cubren a la mayoría de los individuos no cubiertos por el seguro del empleador. Los principales son Medicare y Medicaid. Descripción Cubren a cerca del 7% de la población no mayor. Incluyen la venta de pólizas individuales en el mercado privado y los seguros complementarios, entre otros. Seguro del empleador Programas del gobierno Aseguramiento privado Este conglomerado deja sin cobertura a una fracción significativa de la población (17% de la población no mayor, aunque sólo al 1% de los ancianos).

73 73 Por el lado de la demanda, las distorsiones se deben a que el seguro de salud del empleador es un costo fijo que incentiva a economizar costos en dos formas: Empleando a pocos trabajadores pero más productivos o con horas extras Contratando empleados de tiempo parcial. Diversos estudios proveen evidencia de la importancia de la portabilidad el seguro de salud sobre los resultados del mercado laboral La participación de las diversas instituciones da lugar a la distorsión en las decisiones del mercado laboral tanto de los individuos como de las empresas. Oferta Laboral Demanda Laboral La falta de portabilidad y de protección para el individuo y sus dependientes constituye un impedimento para el retiro y para la rotación del empleo, mientras que la disponibilidad de un seguro no asociado al empleo tiene los efectos contrarios.

74 74 Menos investigación sobre este problema se ha realizado en LA Análisis similares a los de EUA sobre la relación de los resultados del mercado laboral y la seguridad social están en la agenda de investigación. Para comprender los principales problemas de la seguridad social en LAC tenemos que comenzar por entender su evolución. Los reformadores han sido precavidos al incorporar cambios en la regulación del seguro social de salud, no sólo por la oposición política o los altos costos, sino porque no se ha desarrollado una solución simple.

75 75 Evolución de la seguridad social en ALC en las últimas dos décadas Las reformas de los ochenta y noventa los han separado, sin embargo, si existía una condición inicial de fragmentación, ésta comúnmente se ha transmitido a las nuevas instituciones. Uno de los objetivos de las reformas ha sido la separación del financiamiento y la provisión de los sistemas de salud, ya que la existencia de regímenes integrados verticalmente complica la adopción de políticas públicas o instrumentos de mercado y genera restricciones en la movilidad del empleo. Después de la Segunda Guerra Mundial se esperaba un rápido crecimiento de la seguridad social, pero en los setenta se observó que la proporción de trabajadores asalariados se estableció a niveles muy por debajo de los observados en países desarrollados. La asistencia pública permaneció como la principal estrategia para solucionar el problema y llevó a la creación de un sistema de varios regímenes. La seguridad social fue frecuentemente desarrollada como un solo programa de seguros para la salud y pensiones

76 76 Además de la fragmentación de los sistemas, un problema de falta de cobertura persiste, causando un alto gasto de bolsillo En LAC cerca del 30% de la población continúa excluida, especialmente los mas desfavorecidos, agravando las trampas de pobreza y limitando la habilidad de la seguridad social para diversificar riesgos. Fuente: El PIB per cápita se aproximó con el Ingreso Nacional Bruto, Banco Mundial (2001). La proporción de gasto de bolsillo respecto al gasto total en salud se obtuvo de la OMS (2004). Gasto de bolsillo por países

77 77 La seguridad social ya no sólo debe buscar garantizar la oferta, sino también la protección financiera para evitar que se ponga en riesgo la economía de los hogares. Aumentar la formalización de la economía manteniendo elementos asistenciales, pero permitiendo la fragmentación del sistema. Garantizar la cobertura universal, deslindando el pago de impuestos sobre la nómina del acceso a los servicios, aunque frecuentemente ha implicado la necesidad de financiarse con un mayor nivel de recursos gubernamentales. Distintas soluciones se han propuesto para los problemas de cobertura y gasto de bolsillo Cobertura Gasto de bolsillo Este objetivo se puede alcanzar utilizando otros mecanismos como el prepago, que ayuda a minimizar el gasto de bolsillo de forma tal que los servicios se puedan recibir independientemente de la capacidad de pago. Un bajo nivel de gasto de bolsillo está asociado a mejores resultados en salud.

78 78 Conclusiones La portabilidad del seguro de salud es un factor importante que afecta casi todas las decisiones sobre el mercado laboral realizadas por los individuos y las empresas. Estas cuestiones son quizás las más importantes no sólo en los EUA, sino en los países en vías de desarrollo del mundo que actualmente están luchando por desarrollar sus instituciones de salud, en su búsqueda por aumentar la cobertura. Una importante lección que se debe aprender de la experiencia de EUA es que aun cuando el seguro de salud del empleador es una manera conveniente de financiar los beneficios del seguro sin que implique la participación directa del presupuesto del gobierno, no todos los individuos estarán cubiertos por este tipo de programa, resultando invariablemente en programas de gobierno que ayuden a cubrir la brecha.

79 79 Capítulo VII. Seguridad Social Dirigida a Tratar el VIH/SIDA en los Países de América. Financiamiento de Enfermedades de Alto Costo y Tratamiento

80 80 Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida (SIDA) incapacidad de ciertas partes del sistema inmunológico para funcionar, haciendo a una persona susceptible a enfermedades (infecciones oportunistas) que por lo general no se desarrollarían. Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) retrovirus aislado y reconocido como la causa del SIDA Es necesario especificar conceptos básicos

81 81 Ningún tratamiento con una sola droga (AZT) terapias de droga-dual terapias de antirretrovirales activos altos (HAART) HAART es un tratamiento más efectivo, ya que utiliza por lo menos tres ARV activos---medicamentos usados para el VIH/SIDA que retrasan la manifestación de SIDA o la muerte prematura. El tratamiento ha evolucionado en los últimos 20 años desde el inicio de la epidemia

82 82 Personas que viven con VIH/SIDA en el 2002 RegiónCasosRecién Infectados América del Norte980,0045,000 Caribe440,00060,000 América Latina1,500,000*150,000 *2003 América 3 millones Mundial 42 millones

83 83 hombres que tienen sexo con otros hombres usuarios de medicamentos infectados trabajadores comerciales de sexo prisioneros y personas con infecciones de transmisión sexual En la mayoría de los países de América Latina la epidemia está aún concentrada en poblaciones de alto riesgo Algunas de las excepciones están en Brasil, Honduras, Guatemala y Belice, donde la epidemia parece que se transmite de manera heterosexual y está aumentando rápidamente. El sexo entre hombres y el uso de drogas inyectadas juega un papel significativo en las transmisiones de VIH en el Cono Sur. También hay otras poblaciones con una creciente vulnerabilidad, como la gente joven y las mujeres.

84 84 La epidemia tiene dos principales determinantes del impacto económico afecta a adultos en los años más productivos de sus vidas, dañando la capacidad de la fuerza laboral con un descenso en el número de trabajadores y en la productividad el costo del tratamiento de infecciones oportunistas asociadas y agentes ARV prescritos es alto Por lo menos 26 millones de personas infectadas mundialmente con VIH son trabajadores entre 15 y 49 años. Las tasas de prevalencia son generalmente altas en individuos económicamente activos en relación con otros segmentos poblacionales, lo cual tiene implicaciones para los esquemas de seguridad social.

85 85 La administración del sistema de servicios de salud en ALC está en su mayoría dividida en 3 grupos de instituciones Institución Sector público Usualmente responsable de diseñar políticas preventivas para toda la población y cubre el tratamiento de SIDA para un número pequeño de pacientes no asegurados. Sector privado Seguridad social Se encargan de proveer cuidados y terapia ARV en algunos casos, para los pacientes cubiertos por el seguro, aunque a menudo reciben un porcentaje de pacientes adicionales. En general, la mayoría de estos países tienen sistemas de salud altamente segmentados y una baja cobertura. Raras veces las compañías de seguros privadas en ALC cubren los costos relacionados al SIDA, especialmente para la población de mayor riesgo. Descripción

86 86 altos costos de servicios incluyendo aquellos provenientes de los hospitales públicos cuidados clínicos de baja calidad falta de infraestructura para programas de prevención en ambientes de servicios de salud servicios psicológicos y sociales insuficientes Algunas razones por las cuales muchas personas no tienen acceso al servicio Muchas personas deben pagar con sus propios recursos los servicios cuando no se encuentran aseguradas. En particular, en América Central (excepto en Costa Rica) la cobertura de los sistemas de seguridad social es escasa y los pagos por los servicios es algo más común.

87 87 El gasto en salud es una variable que puede reflejar parcialmente los recursos disponibles de VIH/SIDA, ya que el gasto en VIH/SIDA es una parte de la composición de los gastos en salud, 1998

88 88 El gasto total de los sistemas de seguridad social en VIH/SIDA revela diferencias considerables entre los países El gasto de seguridad social en salud en países de AL en 2001 cubría alrededor del 39 por ciento del gasto gubernamental general en salud. El gasto nacional en VIH/SIDA per cápita varía desde US$5.86 en Uruguay a US$0.37 en Bolivia.

89 89 El gasto federal en Estados Unidos en HIV/SIDA ha aumentado en total y parcialmente Poco menos de la mitad de todos los fondos federales de VIH/SIDA están diseñados por ley para ser usados específicamente en programas de VIH/ SIDA (Medicaid y Medicare).

90 90 La mayor parte de los gastos de los sistemas de seguridad social en VIH/SIDA se canalizan a tratamientos y la mayoría están orientados a ARV Aproximadamente la mitad de la población en ALC que necesita terapia ARV recibe el tratamiento. Un tercio de las personas con VIH-positivo carecen de recursos para obtener el tratamiento, mientras que el 44 por ciento de las personas con VIH positivo reciben HAART--se ha convertido en la estrategia más importante para tratar infecciones de VIH en los países desarrollados. Alrededor de 6 millones de individuos en países en vías de desarrollo necesitan HAART, pero sólo 230,000 tienen acceso. Para la mayoría de los países en América Central y para México, Colombia y Bolivia los sistemas de seguridad social son las principales fuentes para financiar tratamientos ARV.

91 91 El grado de acceso-necesidad en el Caribe-Anglo varía entre países Adultos en necesidad de tratamiento Adultos recibiendo terapia ARV Número Porcentaje de aquellos que necesitan tratamiento Barbados Belice Guyana2, Jamaica2, Trinidad y Tobago4, En el Caribe-Anglo no hay programas específicos de seguridad social que cubran tratamientos de VIH/SIDA. Sin embargo, las personas infectadas que están cubiertas por programas de seguridad social tienen derecho a los beneficios del reemplazo al ingreso relacionado con la mala salud y ausentismo de trabajo. Estos individuos también tendrían el derecho a tratamientos y cuidados en las instalaciones públicas de salud, gratis o a precios nominales.

92 92 Los costos de ARV aún siguen siendo una barrera muy importante para el tratamiento En 2000, el precio de HAART para un paciente por un año era de US$10,000 a US$12,000. A principios del 2001, la competencia de genéricos y la práctica de precios diferenciados por parte de las compañías farmacéuticas contribuyeron considerablemente a la reducción de precios para los países de bajos ingresos. Los precios de ciertas combinaciones de genéricos es de US$300 por persona por año. Se han desarrollado nuevos mecanismos para reducir los precios de los medicamentos y para otorgar fondos para la compra de medicamentos.

93 93 En Estados Unidos se observa una importante reducción en las muertes de SIDA, pero también muestra un aumento significativo en los casos de infecciones de VIH

94 94 Las experiencias de los siguientes países han demostrado que es posible dar la terapia HAART a países en vías de desarrollo con ingresos bajos y medios Brasil Caribe-Anglo Haití La información de Brasil muestra que la morbilidad y la mortalidad asociada al VIH, en particular la incidencia de tuberculosis y el tiempo de hospitalización se redujeron apreciablemente tras la introducción de la terapia HAART. Los resultados son comparables con lo que se ha experimentado en Estados Unidos y Europa Occidental. La terapia directamente observada (DOT) fue usada para la administración de HAART con un éxito considerable. Los investigadores especializados en el tema del SIDA han comenzado a reportar datos acerca de la asequibilidad de ofrecer HAART en escenarios con recursos limitados. Los países en el Caribe fueron los primeros en el Continente Americano en desarrollar un enfoque subregional para acelerar el acceso a la terapia ARV. El proceso consistió en una serie de consultas para facilitar el diseño de una respuesta subregional enfocada a acelerar el acceso al cuidado y al tratamiento.

95 95 También existen poblaciones específicas que deben de ser tomadas en cuenta Mientras que el VIH/SIDA ataca primariamente a adultos y jóvenes, una parte de las personas adultas mayores son sexualmente activas y muchos programas de prevención no tienen efecto en ellos, ya que no se pueden dar cuenta de que deben cuidarse de la enfermedad, y son más propensos a tener sexo sin protección y no toman diagnósticos regulares. Por otro lado, los expertos están preocupados por el diagnóstico erróneo de las infecciones de VIH en los adultos mayores, porque pueden estar confundidos con otras enfermedades relacionadas a la edad. Una de cada tres mujeres embarazadas infectadas con VIH transmite el virus a su hijo o hija. El tener acceso a una simple terapia antirretroviral oral otorgada a la madre en el último mes del embarazo puede reducir la tasa de transmisión hasta de uno en diez. Adultos mayores Transmisión de madre a hijo

96 96 Conclusiones Todavía existe una gran incertidumbre acerca del futuro de la pandemia de VIH/SIDA. Los números crecientes de las personas que viven con VIH/SIDA son casi seguros por varios años o décadas debido a la inercia demográfica, a los sub-reportes, y a que la enfermedad sigue siendo incurable. La presión financiera en los programas de seguridad social en países que no han alcanzado un modelo estable de atención y donde hay muchos grupos que no están asegurados socialmente enfrenta una tendencia inevitablemente ascendente. Las políticas tendrán que ser rediseñadas con el objetivo de aumentar la cobertura, el acceso y la calidad de este tipo de servicios médicos. La prevención y el tratamiento se refuerzan mutuamente el uno al otro y deben ser considerados como parte de un enfoque integral de cuidado

97 97 ¡Muchas gracias! Si quieres felicidad de por vida, ayuda a la siguiente generación. Proverbio chino


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