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SOAT Oportunidades de mejora para la provisión y financiamiento de los hospitales Al recibir la invitación del MINSA para exponer la dinámica del SOAT.

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Presentación del tema: "SOAT Oportunidades de mejora para la provisión y financiamiento de los hospitales Al recibir la invitación del MINSA para exponer la dinámica del SOAT."— Transcripción de la presentación:

1 SOAT Oportunidades de mejora para la provisión y financiamiento de los hospitales Al recibir la invitación del MINSA para exponer la dinámica del SOAT en los establecimientos públicos, una de las principales inquietudes que surgió fue la manera de enfocar esta presentación a un público que de una manera u otra ya ha tenido un contacto y conocimiento del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito. Después de todo, éste ya tiene casi 2 años de cumplimiento obligatorio. Igualmente cómo aprovechar la oportunidad para tener una vista panorámica de lo que se constituye en un problema de salud pública. Esta presentación estará dividida en dos partes, la primera de las cuales tratará muy brevemente algunos datos a considerar para comprender la relevancia de tratar el tema de accidentes de tránsito. La opción que creímos adecuada se centra en el planteamiento de algunas preguntas clave, que aún transcurridos dos años de operación del SOAT pueden ayudar a orientar las decisiones por parte de los niveles gerenciales. (Siguiente lámina) Alfredo Sobrevilla MD MSc

2 Tasa de fatalidad/10,000 vehículos motorizados registrados en algunos países seleccionados, 1999
Antes de empezar a tratar el tema centrado específicamente en el relacionamiento SOAT hospitales, quiero hacer uso de unos minutos para plantear la importancia de tratar el tema de accidentes de tránsito. Fuente: G., Jacobs, Road Safety as a Global Problem, 2000

3 una prioridad de salud pública
Carga de enfermedad y accidentes de tránsito Según la evidencia internacional acerca de la carga de enfermedad, los accidentes de tránsito eran en 2002, la 9na. causa más importante de años de vida perdidos por muerte prematura y discapacidad y (AVADS) y para el año 2020 se proyecta que sea la 6ta. más importante causa (Jacobs, 2000) Manejo de accidentes de tránsito es una prioridad de salud pública creciente

4 Costo de los accidentes de tránsito
Región PIB per cápita Costos anuales estimados relacionados con los accidentes de tránsito PIB (%) Costo (billones de US$) África 370 1,0 3,7 Asia 2 454 24,5 América Latina 1 890 1,5 18,9 Medio Oriente 495 7,4 Europa central y oriental 659 2,0 9,9 Países fuertemente motorizados 22 665 453,0 Total 518,0 Billones ? Fuente: Economic Evaluation of Road Safety Measures, OECD, 2002

5 Estadísticas de los seguros
Chile Bolivia Prima Total (1) Costo de los siniestros (2) Margen directo (3=1-2) Prima promedio 12 23 Margen por prima 4,7 8,7 Margen % (3/1) 40,0% 38,8%

6 SOAT en el Perú 57% 43%

7 Recomendaciones de política
Promover la prevención de accidentes de tránsito Aumentar competencia entre aseguradoras / Aumentar regulación de la SBS Eliminar subsidios del Estado hacia las aseguradoras privadas Tarifas públicas Procedimientos administrativos y clínicos

8 Preguntas clave Mi establecimiento tiene algún rol en la provisión de servicios SOAT? Qué acciones deben tomarse para que el impacto del SOAT sea positivo en el mediano plazo: En términos de rentabilidad? En términos de mejora de la capacidad resolutiva? En términos de reputación? Entendemos que son dos las preguntas principales: (1) Mi establecimiento tiene algún rol en la provisión de servicios SOAT? y (2) Qué acciones deben tomarse para que el impacto del SOAT sea positivo en el mediano plazo? El planteamiento de cada una de estas preguntas requiere el reconocimiento tácito del entorno en el que funciona el establecimiento, es decir, si éste es complaciente para el establecimiento, o si mas bien éste es exigente. Y básicamente ello va a depender de la existencia de una situación de competencia. En el primer caso estamos hablando de una situación en donde el establecimiento es un proveedor único, mientras que en el segundo caso estamos hablando de la situación en donde se presenta competencia por los recursos SOAT. Cuando existe situación de dominio, es claro que la provisión del SOAT se constituye en obligación y deber frente a la ciudadanía, independientemente de los márgenes de rentabilidad que éste pueda generar o nó (Siguiente lámina)

9 Rol del hospital público en el SOAT
Proveedor único? Existe capacidad ociosa? Necesito capacidad de oferta adicional? Cómo se financia? Proveedor competitivo? Cuál es la participación en el mercado frente al resto de proveedores de servicios para el SOAT? Cuál es el nivel de rentabilidad del SOAT? En esta situación el deber que tiene que asumir el establecimiento obliga a responder las preguntas de si existe capacidad ociosa o si se requiere de oferta adicional. Vale reconocer que en términos promedio, la mayoría de hospitales públicos todavía tiene un margen de capacidad que le permite operar el SOAT sin necesitar de inversión adicional. Los datos existentes para 1996 revelan que había un 50% de uso de la capacidad instalada en hospitalización, y que ese nivel puede elevarse hasta aproximadamente un 65% por efecto del Seguro Integral de Salud. Sin embargo, también puede plantearse el caso en que la capacidad instalada esté sobrepasando el 80% que representa el límite por encima del cual un hospital puede entrar en colapso ante una situación de desastre o emergencia institucional. En esta situación uno se encuentra en la obligación de plantearse los mecanismos que permitan responder a la demanda social por servicios de salud. Y esto pasa por preguntarse cuánta capacidad adicional se requiere y cómo se debe financiar? Nuevamente el plantearse estas preguntas es independiente del nivel de rentabilidad potencial SOAT, ya que aún si hubieran elevados niveles de ineficiencia en el establecimiento esto no puede prevenir el ofrecer servicios de emergencia, rehabilitación y otros que el SOAT financia. (Figura)

10 Acciones para que el SOAT tenga impacto positivo
En la rentabilidad Identificación de costos de operación Identificación de ventajas competitivas del establecimiento Prevenir desvío de recursos SOAT fuera del establecimiento en perjuicio del usuario Ejecución de estrategia de posicionamiento institucional Regulación para prevenir el riesgo moral Desarrollo de sistema de información Desarrollo de capacidad de negociación con aseguradoras

11 Acciones para que el SOAT tenga impacto positivo
En la capacidad resolutiva Identificar brechas de desempeño Priorizar áreas críticas Equipamiento Infraestructura Personal (número y calidad) Financiar plan de mejora del establecimiento Destino de los ingresos adicionales?

12 Acciones para que el SOAT tenga impacto positivo
En la reputación del establecimiento Respeto de los derechos del paciente Mejora de la capacidad operativa y calidad del establecimiento

13 Qué nos muestra la evidencia?
Desconocimiento de los derechos de los pacientes Desconocimiento de la normatividad del SOAT Desconocimiento de rubros de facturación Desconocimiento de procedimientos para la referencia de casos Prácticas deshonestas socialmente aceptadas Heterogeneidad de la visión gerencial

14 A manera de reflexión Mi establecimiento tiene algún rol en la provisión de servicios SOAT? o El SOAT tiene algún rol en beneficio de mi establecimiento ….. ahora? Luego de haber hecho un repaso sucinto de las consideraciones que pueden guiar las decisiones gerenciales, regresamos a la pregunta original y podemos generar una pregunta alternativa. La pregunta original es: Mi establecimiento tiene algún rol en la provisión de servicios SOAT? La pregunta alternativa es: El SOAT tiene algún rol en beneficio de mi establecimiento ahora? Esta pregunta se plantea porque es ahora cuando se pueden tomar decisiones que mejoren la respuesta institucional (siguiente)

15 Qué acciones deben tomarse para efectivizar los beneficios del SOAT en el corto plazo
Implementación de sistema de facturación Implementación de la Unidad de Seguros Públicos y Privados Coordinación intersectorial (policía, bomberos, educación) Mencionar directiva tarifario. Y que es válido para el pliego presupuestal MINSA. Ha sido aprobado.

16 Información adicional
Partners for Health Reform plus (PHRplus) Antequera 777 – Oficina 801 San Isidro Teléfonos – –

17 Heterogeneidad del desempeño de los hospitales públicos del Perú
Costos totales de producción: Procedimientos para trauma, sin complicaciones Por ejemplo, independientemente de si los costos de operación estuvieran en el extremo izquierdo o derecho hay la responsabilidad social de ofrecer los servicios. (Explicar gráfico).

18 Es saltante el nivel de desconocimiento de los derechos que le asisten a los usuarios de los servicios de salud. El 20% del personal de salud no conoce que pueda existir algún derecho para el usuario. Un 65% menciona un derecho, preponderantemente el referido a la asistencia médica en caso de emergencia. No se reconocen otros derechos como el de no discriminación, provisión brindada según estándares internacionales, consentimiento informado, información sobre consumo de recursos, o reserva sobre la información que surja en el proceso de atención médica. Es posible que en el no reconocimiento de varios de estos derechos puede residir la percepción de mala calidad de atención por parte de una proporción de la opinión pública. El bajo conocimiento de los derechos del paciente atenta contra el prestigio institucional

19 Existe un bajo nivel de conocimiento de la normatividad SOAT
En conclusión, se ha evidenciado que el nivel de conocimiento del personal hacia la operación del SOAT es limitado. Ello puede ser mejorado luego de un proceso intensivo de capacitación. Más adelante veremos las principales debilidades que se deben subsanar en el personal de hospitales, de acuerdo a la experiencia recogida hasta la fecha. Existe un bajo nivel de conocimiento de la normatividad SOAT

20 A partir de los ejercicios de codificación se estima que el orden de subregistro es del orden del 60%, sobre todo en los casos en donde hay más consumo de recursos. Las áreas en donde hay más subregistro es Se hace evidente el rol cada vez más importante que tiene un nivel adecuado de registro. El hospital en donde se hizo la capacitación en el manejo clínico de casos, el nivel de subregistro ha sido de alrededor 10%. No se observaron casos de mala práctica. La Unidad de Seguros Públicos y Privados tiene un rol fundamental en la reducción de la subfacturación

21 Llama la atención (?) el escaso reconocimiento de los procedimientos que se deben seguir para llevar adelante un adecuado proceso de referencia de casos. Es crítico que se conforme una Unidad de Seguros Públicos y Privados que trabaje en coordinación con la Unidad de Estadística del hospital y con los servicios finales de cada hospital Se debe promover un sistema de referencia que mejore la calidad de la cobertura SOAT

22 La aceptación social de prácticas de autorreferencia puede generar resistencia al cambio que afecten la rentabilidad SOAT

23 Existe un enfoque segmentado sobre la estrategia integral SOAT
Esta proyección permite conocer la diversidad de público que se considera necesario para la implementación adecuada del SOAT. No solamente abarca al personal asistencial médico, sino también a enfermeras y personal no asistencial. También permite conocer el diferente énfasis que cada DISA ha dado para llevar adelante una adecuada implementación del SOAT, desde su perspectiva local. Existe comunión de criterios en que el médico y el trabajador administrativo (usualmente economía, estadística, Unidad de Seguros) es un actor sumamente importante en la implementación del SOAT. Se aprecian igualmente énfasis locales, que surgen a partir del diagnóstico cualitativo realizado. En Ucayali la participación de enfermeras es relevante en tanto se considera que es el personal que va a tener mayor contacto con el paciente y con la historia clínica, que es la parte que sustenta el proceso de reembolso. En La Libertad la presencia de profesionales no asistenciales se ha privilegiado en tanto se considera que participan directamente en el proceso de liquidación y gestión del reembolso ante las aseguradoras. En Lambayeque el énfasis fue dado en el personal técnico que se identificó clave para evitar y/o prevenir el desvío de pacientes desde el hospital hacia establecimientos privados. Existe un enfoque segmentado sobre la estrategia integral SOAT

24 Es igualmente interesante que no se conozcan plenamente las atribuciones que tiene el establecimiento. De un lado existe los proveedores confunden las atribuciones del establecimiento con los derechos del paciente (una atribución del establecimiento es atender los casos de emergencia, brindar medicamentos en caso de necesidad, etc.). De otro lado, la atribución que más comúnmente se reconoce es la retribución económica por la prestación de servicios de salud. Es evidente que ha quedado muy acendrada la concepción de que el establecimiento público de salud no tiene capacidad de competencia ni tampoco un rol dentro del mercado de servicios de salud. Ello queda evidenciado al no reconocer que el establecimiento puede reclamar intereses moratorios, ni tampoco que el establecimiento puede hacer uso de mecanismos de coordinación con el sector privado para defenderse de desfinanciamiento, sea por suplantación o falsificación, o por subsidio al sector privado lucrativo. El limitado conocimiento de las atribuciones del establecimiento afecta su rentabilidad


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