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Caso clínico 06: Varón de 60 años con inmunodeficiencia por VIH que presenta mareos y fatiga. Ronda de Enfermedades Infecciosas y Tropicales UPCH R3 Alberto.

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1 Caso clínico 06: Varón de 60 años con inmunodeficiencia por VIH que presenta mareos y fatiga. Ronda de Enfermedades Infecciosas y Tropicales UPCH R3 Alberto Mendoza Julio del 2004

2 JTL, varón de 60 años. N:Ancash P:Lima Ocup:Chofer TE:2 sem SP: Mareos, cansancio fácil, FI:insodioso Antecedente VIH (+) en abril 2004, por cuadro constitucional. CV: 345,191 CD4:85 Inicia Duovir. Es visto en nuestro hospital 28/5/04 se añade Nevirapina. Con mejoría clínica importante. 2 s.a.i. nota cansancio fácil con evol. progresiva y mareos, con sensación vertigionosa y cefalea moderada y edemas de miembros inferiores. Acude a CE con resultados de control se deriva a EMG Fs. Bs. Costipación, apetito aumentado, resto s/p

3 Antecedentes Niega TBC, contactos, alergias, transfusiones, hospitalizaciones previas FR: RSP(++) (chofer, separado hace 23 años) 4 hijos, todos ap. sanos.

4 EXAMEN CLINICO PA:100/60 FC:86 FR:18 T:36° Adelgazado, REH REG, LOTEP, pálido Mucosas orales húmedas pálidas. Lengua depapilada, No muguet oral No adenomegalias Edema blando en Ms inf. Fovea (+) Pulmones: MV pasa en ACP CV: RCR b.i. No soplos. Abdomen excavado, VMG(-) RHA(+) No deficit motor, no focalización, sensibilidad conservada, Gw 15

5 Exámenes auxiliares: Ingreso: Examen Examen Hto28%19%INR0,98 Leucocit Fórmula ,78,0,0,6, ,67,3,0,7,23 BT BD y BI 0,5 0,2 y 0,3 VCM89 TGO/TGP 45/53 MCH36,8Ur/Cr14/0,7 MCHC41,1DHL792 Retics1%FAL282 Plaquetas Lám.Perif Macro(++)

6 Exámenes auxiliares EKG: DLN Rx de tórax: Campos pulmonares normales VDRL: Negativo HBsAg: Negativo Ig G Toxoplasma: reactivo

7 Enfoque inicial del paciente Inmunodeficiencia por VIH en estadio C3 Bicitopenia: Anemia severa sintomática: Tendencia a macrocitosis Neutropenia severa (<500) Linfopenia Sd. Edematoso e.a.d. Adulto mayot frágil

8 Problemas: ¿A que obedece el desarrollo de anemia/ bicitopenia tan severa en este paciente? ¿Cómo debemos plantear el plan de trabajo a desarrollar para llegar al diagnóstico? ¿Cuál es la mejor conducta (con mayor evidencia) a seguir en el manejo de este paciente?

9 Objetivo de la Ronda: 1.Fijar conceptos básicos sobre el desarrollo de anemia en los pacientes con inmunodeficiencia por el VIH 2.Precisar las estrategias de manejo basadas en evidencias, más recientes.

10 Agenda Causas de anemia en VIH (+) Factores asociados a anemia en VIH Significancia de anemia en VIH (+) Aproximación diagnóstica Efecto de la TARGA en la anemia Algunas guías de tratamiento de anemia en VIH

11 Causas de anemia en VIH Pérdida de sangre Enfermedaddes neoplásicas: S. Kaposi GI Infecciones: CMV en tubo GI Disminución de Producción de GR Infiltración de MO: neoplasia o infección Medicación mielosupresora Acción directa del VIH Disminución de eritropoyetina endógena Hipogonadismo Incremento en destrucción de GR Hiperesplenismo Anemia hemolítica autoinmune Sd.de hemofagocitosis CID, PTT, Def Gl 6PDH Producción ineficaz de GR Deficiencias nutricionales: Hierro, Ac. fólico (patología yeyunal), B12 (Malabsorción, o patología gástrica)

12 K.-A. Kreuzer. Pathogenesis and pathophysiology of anemia in HIV infection Ann Hematol (1997) 75: 179–187

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14 Agenda Causas de anemia en VIH (+) Factores asociados a anemia en VIH Implicancia de la anemia en VIH (+) Aproximación diagnóstica Efecto de la TARGA en la anemia Algunas guías de tratamiento de anemia en VIH

15 Paul A. Volberding, et. al. Anemia in HIV Infection: Clinical Impact and Evidence- Based Management Strategies. Clinical Infectious Diseases 2004; 38:1454–63

16 D. Greater prevalence of anemia in women and African Americans with HIV/AIDS in the HAART era: a study of 10,000 patients. The Anemia Prevalence Study Group. : Infectious Diseaes Society of America, 2002:127.

17 Zidovudina y anemia RAM de AZT: dosis y tiempo dependiente. En los ochentas se usó 1500 mg qd Frecuentemente desarrolla macrocitosis Pacientes con enfermedad avanzada, más riesgo de anemia por AZT Mecanismo: Inhibición de la fosforilación del monofosfato de timidina por AZT monofosfato. Produce deficiencia de Trifosfato de timidina

18 Zidovudina y anemia De lejos es el principal ARV que causa anemia Actualmente se usa a menor dosis Sin ebargo, existen drogas que elevan AZT en plasma: Fluconazol y atovacuona (excreción) CAF, Naproxen, AAS, estrogenos, (metabolismo hepático) Metadona y lamivudina (aumenta concentración) Otros que inhiban la citocromo P450 (delavirdine, antimicóticos azólicos, IP: ritonavir, nelfinavir, indinavir Su efecto puede potenciarse con: cotrimoxazol, dapsona, pirimetamina, ganciclovir, pentamidina, aciclvir, anfotericin B, aciclovir INF alfa

19 P. R. Koduri et al.: Zidovudine-related anemia with reticulocytosis Ann Hematol (2003) 82:184–185

20 Agenda Causas de anemia en VIH (+) Factores asociados a anemia en VIH Implicancia de la anemia en VIH (+) Aproximación diagnóstica Efecto de la TARGA en la anemia Algunas guías de tratamiento de anemia en VIH

21 Implicancia de anemia en VIH Disminuye la sobrevida Incrementa la progresión de la enfermedad Riesgo de muerte incrementado hasta en un 56% en pacientes con CD + 4 < 200 Las tasas de sobrevida mejoran marcadamente entre sujetos que se recuperan de la anemia

22 Mocrot et al. Anaemia is an independent predictive marker for clinical prognosis in HIV patients from across Europ. EuroSIDA Study Group. AIDS 1999;13:943-50

23 Agenda Causas de anemia en VIH (+) Factores asociados a anemia en VIH Implicancia de la anemia en VIH (+) Aproximación diagnóstica Efecto de la TARGA en la anemia Algunas guías de tratamiento de anemia en VIH

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25 Agenda Causas de anemia en VIH (+) Factores asociados a anemia en VIH Implicancia de la anemia en VIH (+) Aproximación diagnóstica Efecto de la TARGA en la anemia Algunas guías de tratamiento de anemia en VIH

26 TARGA y VIH Mejora la fatiga y otros síntomas Aumenta el nivel de hemoglobina

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28 Agenda Causas de anemia en VIH (+) Factores asociados a anemia en VIH Implicancia de la anemia en VIH (+) Aproximación diagnóstica Efecto de la TARGA en la anemia Algunas guías de tratamiento de anemia en VIH

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30 Guías de manejo 1. Diagnostique la verdadera causa de anemia, y trate todas las causas posibles 2. En casos severos está indicado la transfusión 3. El uso TARGA puede mejorar la anemia existente 4. El uso de epoetin alfa (eritropoyetina recombinante humana). Es segura y efectiva en pacientes con VIH y mejora la calidad de vida

31 Recomendaciones de concenso The Anemia in HIV Working Group: 1. Monitorice Hb rutinariamente (con cada CD4) Busque activamente sintomas de anemia 2. Si Hb <12 en mujeres o <14 en varones, o si tiene síntomas de anemia descarte causas tratables 3. Inicie TARGA si es requerido 4. Si se han descartado las causas de anemia tratables y persiste con Hb<13 en varones y <12 en mujeres, inicie epoetin alfa U/sem 5. Continúe epoetin alfa hasta la resolución de síntomas y Hb>13 varones o >12 en mujeres. Ir retirando epoetin alfa

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33 Respuestas La causa más probable que causó la bicitopenia en este paciente fue mielosupresión por AZT El enfoque y manejo que debió darse se han descrito.


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