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INFECCION DEL TRACTO URINARIO Carla A. Tomasini. Las ITU comprenden una gran variedad de entidades clínicas cuyo denominador común es la invasión bacteriana.

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1 INFECCION DEL TRACTO URINARIO Carla A. Tomasini

2 Las ITU comprenden una gran variedad de entidades clínicas cuyo denominador común es la invasión bacteriana del parénquima renal y/o sus vías de excreción (cistitis, pielonefritis, bacteriuria asintomática). Se categorizan en ITU complicadas e ITU no complicadas.

3 25% al 35% de las mujeres entre 20 y 40 años han tenido algún episodio de ITU. Las diferencias entre ambos sexos se incrementan entre los 16 y 35 años, riesgo 40 veces mayor en las mujeres. Hombres mayores de 60 años tienen mayor riesgo debido a la HPB.

4 Clasificación 1)Cistitis Aguda Infección que compromete la mucosa de la vejiga en forma superficial. En pacientes sin alteraciones estructurales o funcionales. Factores de riesgo: *relaciones sexuales frecuentes *ITU previa *ausencia de micción tras las relaciones sexuales *uso de diafragma.

5 Clínica: disuria y/o polaquiuria y/o urgencia miccional, sin fiebre, 80% corresponden a ITU. Disuria aislada, 25% corresponde a ITU. Instalación brusca (<3 días). Ante cuadro clásico se podrá iniciar tratamiento antibiótico sin realizar sedimento urinario.

6 2) ITU alta o pielonefritis Cuando existe compromiso renal Clínica: fiebre, dolor lumbar, dolor en ángulo costovertebral, dolor abdominal, náuseas o vómitos. Pielonefritis oculta: síntomas de ITU baja.

7 Agentes etiológicos Más del 95% son producidas por un único microorganismo. Urocultivos: Si se aislan 2 uropatógenos, jerarquizar. Si se aislan 3 uropatógenos, contaminación. Si se aislan 2 microorganismos y sólo uno es uropatógeno, jerarquizar éste.

8 Agente etiológico E.Coli Klebsiella Proteus Staphylo Saprofiticus Enterococcus Mujeres < 50 años % 3-8% 5-10% 3-5% 1-5% Mujeres > 50 años 55-80% 5-10% 5-8% 1-3% 5-10% 2-7%

9 Diagnóstico: Sedimento urinario (orienta): el límite superior normal de leucocitos en orina es de 10 a 50 por ml, que equivalen a 10 leucocitos por campo. hematuria útil para distinguir entre ITU y uretritis o vaginitis ya que estas últimas no la presentan. Tiras reactivas o Dipstick

10 Diagnóstico: Urocultivo (confirma): lo debo tomar cuando sospecho ITU alta o ITU complicada. Considerar obtención de la muestra, transporte y conservación.

11 Recuento >= Síntomas y/u leucocituria presentes ausentes Interpretación ITU Bacteriuria asint. repetir contaminación

12 Diagnóstico: Urocultivo: lo debo tomar cuando *sospecho ITU alta o ITU complicada *síntomas no característicos de ITU *persistencia se síntomas tras finalizar el tratamiento *reaparición de síntomas durante el primer mes pos-tratamiento. Considerar obtención de la muestra, transporte y conservación.

13 Diagnóstico: Falsos positivos: *contaminación con secreción vulvovaginal o de los antisépticos *orina no refrigerada Falsos negativos: *tto antibiótico previo *arrastre de antisépticos *obstrucción uretral completa *lesión renal localizada y no comunicante *orinas con ph 8.5 *baja densidad urinaria *microorganismos inusuales que requieren medios especiales *retención menor a 3 horas.

14 Tratamiento: Sin tratamiento antibiótico más de ¼ de los episodios de ITU resuelven espontáneamente en una semana y más de la mitad en seis semanas.

15 Tratamiento: 1)Cistitis Aguda Objetivo del tratamiento en cistitis es la mejoría de los síntomas, pocas veces evolucionan a pielonefritis o producen deterioro de la función renal. La trimetoprima sulfametoxazol (TMS) por 3 días es el tratamiento empírico de elección.

16 Tratamiento: 1)Cistitis Aguda En pacientes que han recibido antibióticos recientemente o que tengan factores de riesgo de uropatógenos resistentes se usan fluoroquinolonas por 3 días o nitrofurantoína por 7 días. (clase A nivel de evidencia I). Cuando se utilizan beta lactámicos la duración del tratamiento debe ser por 7 días.

17 Tratamiento: 2) ITU alta o pielonefritis Tratamiento ambulatorio, salvo en caso de síntomas muy severos o intolerancia digestiva donde el manejo de debe ser en internación. Tras 48 a 72 horas los síntomas resuelven, cuando persisten descartar colección renal o perirrenal, anomalías urológicas u obstrucción.

18 Tratamiento: 2) ITU alta o pielonefritis Pueden utilizarse los mismos antibióticos que para cistitis, pero tener en cuenta: -la pielonefritis puede producir bacteriemia, el tratamiento debe ser parenteral. -de inicio pueden utilizarse cefalosporinas y fluoroquinolonas (como tto empírico vía oral).

19 Tratamiento: 2) ITU alta o pielonefritis -el TMS no esta recomendado para tratamiento empírico de pielonefritis. -la duración es de 14 días.

20 Bacteriuria asintomática Es la presencia de bacterias en una muestra de orina en una persona sin síntomas de ITU. Prevalencia: Mujeres: 10-16% diabéticas 25-50% gerontes institucionalizadas Hombres: 23-80% daño medular 9-23% sondados corto plazo 100% sondados largo plazo

21 Bacteriuria asintomática Puntos de corte: mujeres asintomáticas: 2 muestras tomadas por chorro medio en las que se aisla igual germen en recuento >= 10 5 UFC/ml hombres asintomáticos:1 muestra en la que se aisla una sola especia con >= 10 5 UFC/ml pacientes sondados:1 muestra con >=10 2 UFC/ml

22 Bacteriuria asintomática Debe realizarse búsqueda y tratamiento en: *embarazo *pacientes que serán sometidos a maniobras urológicas con sangrado mucoso *pacientes que serán sometidos a cirugías vasculares o colocación de prótesis.

23 ITU recurrente en la mujer Cuando presenta 2 episodios en 6 meses o >= 3 en un año. Se producen dentro de los 3 a 6 meses posteriores al episodio inicial. Medidas no farmacológicas: *evitar retención de orina *micción poscoito *evitar diafragma con cremas espermicidas *evitar estreñimiento.

24 ITU recurrente en la mujer En caso de 1 a 2 episodios por año se sugiere autotratamiento. Si la frecuencia es mayor, profilaxis continua con *TMS 80 a 400 mg diarios o 3 veces por semana *nitrofurantoína 100 mg por día *norfloxacina 400 mg 3 veces por semana. Se recomienda profilaxis por 6 a 12 meses.

25 ITU complicadas ITU en la embarazada Incidencia 8% Mayor riesgo a la 6 semana y pico máx. entre 22 y 24 semanas. Las ITU no tratadas se asocian a mayor mortalidad fetal prematurez y bajo peso. Bacteriuria Asintomática: alta prevalencia, se recomienda realización de urocultivo entre las 12 y 16 semanas a toda embarazada. tto: cefalexina, nitrofurantoína, amoxicilina ac.clavulánico.Repetir urocultivo luego de fin de tto.

26 ITU complicadas ITU en la embarazada Cistitis aguda: mayor prevalencia en el segundo trimestre, se confirma con urocultivo, pacientes con síntomas de cistitis y urcultivo negativo descartar sindrome uretral y buscar chlamydia en primer chorro de orina o hisopado cervical. tto: cefalexina, nitrofurantoína, amoxicilina ac.clavulánico. (7 días) repetir urocultivo luego del tto. pacientes que recurren evaluar profilaxis antibiótica.

27 ITU complicadas ITU en la embarazada Pielonefritis: es obligatorio la realización de urocultivo antes de iniciar el tto. 10 a 15% presentan bacteriemia, por lo que se recomienda tomar hemocultivos. tto: endovenoso. ceftriaxona, cefalotina, ampicilina-sulbactam, gentamicina (10 a 14 días). seguimiento con urocultivos mensuales. Profilaxis de ITU recurrentes en el embarazo: nitrofurantoína(50.100mg)- TMS(40.200mg)

28 ITU complicadas ITU en mujeres posmenopáusicas Cistitis aguda se trata con TMS o fluoroquinolonas por 3 a 7 días Pielonefritis aguda no complicada se trata con ciprofloxacina por 7 a 14 días Pielonefritis aguda complicada ampicilina- gentamicina, fluoroquinolonas, ceftriaxona por 10 a 14 días

29 ITU complicadas ITU en mujeres mayores o residentes de instituciones geriátricas En esta población la ITU es la infección más frecuente, constituyendo 20-30% de todas las infecciones. Factores de riesgo: cateterismos, incontinencia urinaria, exposición a antibióticos.

30 ITU complicadas ITU en mujeres mayores o residentes de instituciones geriátricas Pacientes SIN sonda vesical: los criterios mínimos para iniciar tto empírico incluyen *disuria o *fiebre>37.9, con al menos uno de los siguientes -urgencia miccional o de la frecuencia –dolor suprapúbico –hematuria –dolor lumbar -incontinencia. Tto: amicacina, ampicilina+gentamicina, fluoroq., ceftriaxona. (10 a 14 días) Evaluación ginecológica.

31 ITU complicadas ITU en hombres Las ITU en hombres jovenes siempre son complicadas. Aumenta incidencia a partir de los 50 años (HPB, prostatitis, instrumentaciones…) Tener en cuenta: *bacterias de ITU en hombre suelen correlacionar con flora vaginal *sexo anal incrementa los riesgos (enterobacterias). Etiología: -E.coli 40-50%, providencia spp, proteus, enterococo, staphylo, estrepto.

32 ITU complicadas ITU en hombres Comenzar tto antibiótico empírico sólo si la clínica no admite retraso. Tto: TMS, fluoroquinolonas. 7 a 10 días para ITU bajas. 10 a 14 días para pielonefritis. Sospechar problema estructural, realizar evaluaciones adicionales.

33 ITU complicadas ITU en paciente sondado El punto de corte para definir bacteriuria significativa en sondado es de >=10 2 UFC/ml. Etiología en sondajes de corta duración (2 a 4 días): E.coli, klebsiella, prtoteus, pseudomona, sthapylo, enterococo, candida. Etiología en sondajes de larga duración: se suman, providencia, morganella.

34 ITU complicadas ITU en paciente sondado Factores de riesgo:*duración de la cateterización *ausencia de bolsa colectora *colonización de bolsa colectora *DBT *ausencia de uso de atb *sexo femenino *aumento de creatinina *mal cuidado del catéter. Diagnóstico: urocultivo (siempre antes del tto) Síntomas sugestivos: fiebre, dolor hipogástrico, dolor lumbar, síntomas gastrointestinales, bacteriemia sin otro foco.

35 ITU en sondado sin bacteriemia ni atb previos ITU en sondado con bacteriemia hospitalizado antibiótico Según institución Ciprofloxacina TMS Según institución Ceftriaxona ciprofloxacina duración 7 a 10 días 7 a 14 días ITU complicadas ITU en paciente sondado

36 ITU complicadas ITU en paciente sondado Candida El cambio de catéter resuelve la candiduria en un 30%, en un 40% sei se logra remover definitivamente. tto si persiste candiduria luego de remoción, fluconazol, por 14 días. Complicaciones, fiebre, abscesos renales y perirrenales, bola fúngica, candidiasis diseminada en pacientes con alteraciones del árbol urunario, en estos casos anfotericina B.

37 ITU complicadas ITU en paciente con cálculos urinarios No se recomienda la búsqueda sistemática ni el tratamiento de la bateriuria asintomática, sólo se deberá realizar urocultivo previo a litotricia o remoción quirúrgica del cálculo. Las ITU se consideran complicadas. Tratamiento antibiótico según cada paciente. Fluoroquinolonas usar con precaución dada la elevada resistencia de los uropatógenos en estos pacientes. Duración de tratamiento por 10 a 14 días.

38 Bibiografía Hooton TM, Stamm WE.Diagnosis and treatmen of uncomplicated urinary tract infections. Infec dis clin north am. 1997; 11: Wilson ML, Gaido L. laboratory diagnosis of urinary tract infections In adult patients. Clinical infectious diseases 2004 ;38: Brown JS, Wessells H, Chancellor MB, Howards SS, Stamm WE, Stapleton AE et al, Urologic complication of diabetes. Diabetes care 2005;28: Raz R, Schiller D, Nicolle L chronic indwelling catheter replacement before antimicrobial therapy for symptomatic urinary tract infection J urol. 2000;164:

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