Clasificación y Diagnóstico

Presentación del tema: "Clasificación y Diagnóstico"— Transcripción de la presentación:

1 Clasificación y Diagnóstico
Diabetes Mellitus Clasificación y Diagnóstico Félix Miguel Puchulu

2 Diabetes Mellitus Definición
“Grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia resultante de una alteración en la acción, la secreción de la insulina, o ambas”

3 Pacientes con complicaciones
Diabetes. Una Epidemia Global 1 6 4 9 3 7 1 6 4 9 3 7 2 1 6 4 9 3 7 1 6 4 9 3 7 1 6 4 9 3 7 1 6 4 9 3 7 1 6 4 9 3 7 1 6 4 9 3 7 8 1 6 4 9 3 7 1 6 4 9 3 7 8 1 6 4 9 3 7 5 1 6 4 9 3 7 Diabéticos en el mundo 8 7 7 5 5 1 5 6 7 4 3 1 2 Pacientes con complicaciones

4 Prevalencia de DM en Argentina
8 % de la población presenta DM En Argentina de 40 millones de habitantes: 3.2 millones presentan diabetes mellitus % no diagnosticados

5 Prevalencia de diabetes según sexo y edad
S. Wild, G. Roglic, A. Green, R. Sicree, H. King. Diabetes Care 27: , 2004

6 Diagnóstico de DM 1997 Síntomas de DM + glucemia al azar  200 mg/dL
Glucemia de ayunas  126 mg/dL Glucemia 2 h. PTOG  200 mg/dL Glucemia en plasma venoso Estos criterios se deben confirmar repitiendo alguna de las 3 determinaciones ADA 1997

7 Criterios Diagnósticos de DM
Actualización 2010 American Diabetes Association (ADA) HbA1c ≥ a 6,5% (en laboratorios con métodos estandarizados) Glucosa en plasma en ayunas ≥ 126 mg/dl (ayuno de por lo menos 8 h) Glucosa en plasma a las 2 horas ≥ 200 mg/dl durante una PTOG (según la técnica descripta por la OMS, por medio de una carga de glucosa anhidra de 75 gr. disuelta en agua) Síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis hiperglucémica: glucemia ≥ 200 mg/dl. *En ausencia de signos inequívocos de hiperglucemia, los criterios 1 – 3 deben repetirse Diabetes Care, Vol 33, Supplement 1, January 2010

8 Estados metabólicos intermedios entre la homeostasis
glucémica normal y la DM (Prediabetes) Glucemia de Ayuno Alterada (GAA) Glucemia de ayunas  100 < 126 mg/dL Tolerancia Alterada a la Glucosa (IG) Glucemia 2 h. PTOG  140 < 200 mg/dL Deben ser consideradas factores de riesgo para el desarrollo futuro de DM y de ECV ADA 1997

9 REGULACION DE LA GLUCOSA

10 Clasificación de Diabetes Mellitus
I- Diabetes tipo 1 - Autoinmune - Idiopática II-Diabetes tipo 2 III-Otros tipos específicos de diabetes - Defectos genéticos de la función de la célula β (MODY) - Defectos genéticos de la acción de la insulina - Enfermedades del páncreas exócrino - Endocrinopatías - Inducida por tóxicos o agentes químicos - Infecciones - Formas poco comunes de diabetes inmunomediada - Otros sindromes genéticos asociados ocasionalmente con DM IV- Diabetes Mellitus Gestacional Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. American Diabetes Association Diabetes Care, Volume 35, Supplement 1, January 2012

11 DIABETES OTROS DM1 DM2

12 Diferencias entre DM1 y DM2

13 Diabetes Tipo 1

14 Pérdida del 1er pico de secreción de insulina PREDISPOSICION GENETICA
Historia Natural en el Desarrollo de DM1 Predisposición genética Anticuerpos positivos Pérdida del 1er pico de secreción de insulina MASA DE CÉL. BETA PREDISPOSICION GENETICA INSULITIS INJURIA BETA CELULAR “PRE”-DIABETES DIABETES TIEMPO DIAGNÓSTICO DE DIABETES G. Eisenbarth, NEJM, 1986

15 Diabetes tipo 1 La diabetes autoinmune es una enfermedad
órgano-específica, T-dependiente, poligénica, restringida principalmente por el complejo mayor de histocompatibilidad (HLA)

16 HLA En la subregión HLA DQ beta la ausencia del aminoácido aspártico 57 estaría asociada a la enfermedad. En la subregión HLA DQ alfa, la presencia de arginina 52 también estaría asociada a la DM1.

17 HLA Predisposición: HLA DR3 (DQ 0201) /DR4 (DQ 0301) . El 95% de los diabéticos tipo 1 presentan DR3 y/o DR4, comparado con el 50% de la población no diabética. Protección: DR2 (DQ 0602) .

18 Autoantígenos en Diabetes tipo 1
Insulina Decarboxilasa del ácido glutámico (GAD65) Tirosina fosfatasa 512aa (ICA512/IA-2) Transportador de Zinc Znt8

19 Anticuerpos antiislote (ICA)
Autoanticuerpos de clase IgG, producidos por linfocitos B activados, no son beta específicos. Presentes en el % al inicio de la enfermedad, y disminuyen en forma progresiva desde el año de inicio. Se determinan por inmunofluorescencia indirecta (IFI), se mide en unidades JDF, siendo (-) hasta 10 UJDF. Actualmente su determinación se ha reemplazado por otros de más sencilla realización.

20 Anticuerpos antidecarboxilasa del ácido glutámico (GADA)
Presenta dos isoformas 65 y 67 kD. La GAD no es exclusiva de la cél. b, participa en la formación del GABA. 60 – 80% al inicio de la enfermedad.

21 Anticuerpos antidecarboxilasa del ácido glutámico (GADA)
0 – 1% de individuos sanos son GADA (+). Familiares de 1º de DBT 1: 17% de GADA (+).

22 Anticuerpos antitirosina fosfatasa (IA)
La isoforma 2 (IA-2A) se presenta como epítope de la cél. b. También se la denomina ICA512A cuando corresponde al dominio intracelular de la proteína. 45 – 75% al inicio de la enfermedad.

23 Autoanticuerpos antiinsuluna (IAA)
Aparecen antes del tratamiento con insulina. Se miden por ensayo de unión de radioligando (RBA). 40 – 50% de los pacientes en el debut DBT. Se correlaciona inversamente con la edad.

24 Zn T8 Ac Se ha identificado al ZnT8 (transportador del zinc 8) como un nuevo blanco en la autoinmunidad en la DM1. Aproximadamente un 60% de los pacientes recién diagnosticados son positivos para ZnT8 Ac, en comparación con menos del 2% de los sujetos control. La aparición de los anticuerpos precede a los síntomas clínicos de la DM, por lo que serían predictores de la aparición de la enfermedad.

25 AUTOINMUNIDAD ICA IFI RBA IAA IA-2A AGAD RBA

26 Asociación de marcadores
La sensibilidad y capacidad predictiva se incrementa ante la asociación de marcadores. La asociación de GADA, IA-2A e IAA determina una sensibilidad del 90% y un valor predictivo positivo cercano al 100% para los próximos 5 años.

27 GADA 28 52 IA-2A 40 81 IAA 33 59 GADA + IA-2A 45 86
VALOR PREDICTIVO POSITIVO DE LOS MARCADORES (VPP) PARA EL DESARROLLO DE DM TIPO 1 EN GRUPOS DE RIESGO A los 3 años A los 5 años % GADA IA-2A IAA GADA + IA-2A 3 marcadores Verge et al, Diabetes 45: ,1996

28 AUTOINMUNIDAD E INSULINODEPENDENCIA
AGAD e ICA se relacionan con una más lenta evolución hacia la insulinodependencia. IA-2A se relaciona con una más rápida evolución hacia la insulinodependencia. 10-20% de los pacientes no insulinorrequirientes presentan ICA o AGAD. AGAD son más sensibles que los ICA para la insulinodependencia.

29 Riesgo empírico de desarrollar DM 1
Datos estimados para población caucásica de EE.UU.* y escandinavos**

30 Diabetes Mellitus tipo 1
Idiopática Minoría de la DM 1 Etiología desconocida Pacientes insulinopénicos, con tendencia a la cetosis Sin evidencia de autoinmunidad No se diferencia clínicamente de la DM1 autoinmune

31 LADA (Latent Autoinmune Diabetes of the Adult)
No aparece en la clasifición de la ADA Pacientes adultos No insulinorrequirientes en el comienzo de su enfermedad Marcadores autoinmunes presentes Con progresión a la dependencia de insulina Diferenciar de DM tipo 2 con fracaso secundario

32 BUSQUEDA DEL LADA

33 Detección Precoz de Diabetes Tipo 1
Estudio genético Genotipificación del HLA DQ Marcadores inmunológicos ICA 512A AGAD 65 IAA Zn T8 Evaluación de la reserva pancreática de insulina Péptido C basal y prueba de glucagon

34 Estudios genéticos e inmunológicos en Diabetes
La determinación de los estudios genéticos y/o inmunológicos en personas con DM se realizarán ante la duda del tipo de diabetes, con el objetivo de definir tratamiento

35 Diabetes Tipo 2

36 Diabetes tipo 2 (DM2) La DM2 se presenta en personas con grados variables de resistencia a la insulina pero se requiere también que exista una deficiencia en la producción de insulina que puede o no ser predominante. Son varias las alteraciones que pueden determinar su aparición, teniendo fuerte vínculo con la genética y lo ambiental. Es más frecuente luego de los 40 años , su comienzo es insidioso por la falta de síntomas, siendo común desconocer la presencia de la enfermedad.

37 Proporción relativa de DM1 y DM2
95% 5%

38 Historia Natural de diabetes tipo 2 : una enfermedad progresiva
Normal IGT Diabetes tipo 2 10–15 años Resistencia Insulina Aumento de resistencia a insulina Secreción de Insulina Hiperinsulinemia, Falla célula beta This slide shows the temporal relationship between insulin resistance, insulin secretion and the development of diabetes. In the early stages, as insulin sensitivity falls, there is a compensatory increase in insulin secretion and the individual remains normoglycaemic. In the long term, as the beta-cells begin to fail, insulin secretion falls and abnormal glucose tolerance and hyperglycemia become apparent until frank type 2 diabetes develops. Reference International Diabetes Center (IDC), Minneapolis, Minnesota. Glucosa Post-prandial Tolerancia a la glucosa anormal Glucosa en ayunas Hiperglucemia Adapted from International Diabetes Center (IDC), Minneapolis, Minnesota.

39 Diabetes tipo 2 es una trastorno heterogéneo
Caracterizado por 2 defectos fundamentales Resistencia Disfunción = Diabetes Insulina célula Beta2, tipo 2 Parte del Síndrome de Resistencia a la Insulina 4 (un grupo de alteración metabólica) Type 2 diabetes is a heterogeneous disorder, requiring impairment of both insulin action (insulin resistance) and insulin secretion (beta-cell dysfunction). The disease has a long development and symptoms may not be noticeable during the early stages of the disease. Insulin resistance represents the preliminary defect in most patients with type 2 diabetes.1 The body compensates for this decreased sensitivity by secreting more insulin. Eventually, beta-cell failure may ensue2,3 leading to the development of overt diabetes.4 Type 2 diabetes forms part of a cluster of CV risk factors known as the ‘Insulin Resistance Syndrome’ or ‘Metabolic Syndrome’.5 References 1. Groop LC. Diabetes Obes Metab 1999; 1 (Suppl 1): S1-S7. 2. UK Prospective Diabetes Study Group. UK prospective diabetes study 16. Diabetes 1995; 44: 3. Alberti KGMM. Diabetes Obes Metab 2001; 3 (Suppl 1): S3-S10. 4. DeFronzo RA, Bonadonna RC, Ferrannini E. Diabetes Care 1992; 15: 5. Reaven. Phys Rev 1995; 75: 1. Groop LC. Diabetes Obes Metab 1999; 1 (Suppl 1): S1-S7 2. UK Prospective Diabetes Study Group. UK prospective diabetes study 16. Diabetes 1995; 44: 3. Alberti KGMM. Diabetes Obes Metab 2001; 3 (Suppl 1): S3-S10 4. Reaven. Phys Rev 1995; 75: 66-79

40 Progresión de diabetes tipo 2
Genética Resistencia Insulina Ambiental Hiperinsulinemia Resistencia a insulina Compensada Tolerancia de glucosa Normal Alteración Tolerancia Glucosada (IGT) Type 2 diabetes usually remains undiagnosed for 4-7 years in the majority of patients due to the relative lack of symptoms in the earlier stages of the disease. Insulin resistance The development of insulin resistance is considered to be the primary initiating factor in the progression to type 2 diabetes. This inability in the body’s ability to respond to insulin may be predetermined by genetic defects and also influenced by environmental factors such as obesity and a sedentary lifestyle. Genetic factors include the background genome, a reduced insulin receptor count and a reduced ability of insulin to stimulate post-receptor signalling. Intracellular glucose transporters (GLUT), responsible for transmembrane glucose transport, may also be implicated resulting in impaired translocation of glucose from the circulation into cells. Furthermore, metabolic inefficiency (obesity), which may be both a genetic and environmental factor, is associated with elevated free fatty acid levels that cause peripheral and hepatic insulin resistance. Environmental factors include obesity, diet, lifestyle, age, stress, hormones, drugs, chronic infections and other diseases. Beta-cell dysfunction The pancreas is able to compensate for the effects of insulin resistance by increasing insulin secretion and glucose tolerance remains normal. However, high levels of insulin secretion in the long term eventually causes beta-cell dysfunction and the pancreas can no longer maintain its high secretion rate. Like insulin resistance, there may be both genetic and environmental factors that control the development of beta-cell dysfunction. Genetic factors include beta-cell mass, division, apoptosis, neogenesis’ expression of factors controlling insulin biosynthesis/secretion and environmental factors include neonatal and adult diet, infections and exocrine pancreatic disease. Beta-cell number is a critical determinant of the amount of insulin that is secreted by the pancreas. Patients with well established type 2 diabetes have been demonstrated to have a modest reduction (20-40%) in beta-cell mass that contributes to the loss of beta-cell function.1 However, a >80-90% decrease in beta-cell mass is required before sufficient insulinopenia develops to cause overt diabetes. It is therefore likely that other factors, in addition to beta-cell loss, must be responsible for the impaired insulin secretion observed in beta-cell dysfunction. This failure eventually leads to the development of frank diabetes and its associated microvascular and macrovascular complications. Reference 1. DeFronzo RA, Bonadonna RC, Ferrannini E. Diabetes Care 1992; 15: Genética Ambiental Disfunción célula  Enfermedad Micro y macrovascular Diabetes tipo 2 Hiperglucemia Edelman S. Type II Diabetes Mellitus. Advances in Internal Medicine vol 43: Mosby Year Book 1998:

41 Individuos con alto riesgo de desarrollar DM2
- Mayores de 50 años. - En más jóvenes o con mayor frecuencia en: - Obesos (IMC  30 K/m2) - Familiares de primer grado de un persona con DM2 - Mujeres con antecedentes de recién nacidos de peso  K, de DMG o de morbimortalidad perinatal en embarazos previos - Hipertensos - Dislipidémicos - Antecedentes de glucemia en ayunas alterada o intolerancia a la glucosa

42 Diabetes Tipo MODY

43 MODY Aparece antes de los 25 años de edad.
Se presenta en tres o más generaciones de la misma familia. Diabetes monogénica con herencia autosómica dominante (50% de probabilidades de tener un hijo con diabetes tipo MODY). Buena respuesta al tratamiento con dieta o medicación oral por lo menos durante dos años.

44 MODY = Maturity Onset Diabetes of Young

45 MODY Alteración en la secreción de insulina.
Enfermedad de tipo monogénica MODY 1: gen del Factor Nuclear Hepático 4 cromosoma 20q (HNF 4-MODY 1). MODY 2: gen de la enzima Glucoquinasa cromosoma 7p (GCK-MODY 2). MODY 3: gen del Factor Nuclear Hepático 1 cromosoma 12q (HNF 1 - MODY 3). MODY 4: Gen del Factor Hepático 1 (cromosoma 17) MODY 5: gen del Factor Promotor de la Insulina-1 en el cromosoma 13q (IPF-1). MODY 6: factor de transcripción NeuroD1 cromosoma 2 Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. American Diabetes Association Diabetes Care, Volume 35, Supplement 1, January 2012

46 Diabetes gestacional (DG)
La DG ha sido definida como cualquier grado de intolerancia a la glucosa que se inicia durante el embarazo. Aunque la mayoría de los casos se resuelve con el parto, la definición se aplica independientemente de que la condición persistiese o no después del embarazo y no excluye la posibilidad de que la intolerancia a la glucosa no reconocida pueda haber comenzado, precedido o aparecido en forma concomitante con el embarazo. Prevalencia 7% varía entre 1 y 14% dependiendo de la población estudiada y el criterio diagnóstico utilizado.

47 Diagnóstico de Diabetes Gestacional American Diabetes Association (ADA)
El diagnóstico de diabetes gestacional se realiza cuando se excede alguno de los siguientes valores de glucosa en plasma Ayunas: 92 mg/dl 1 h: 180 mg/dl 2 h: 153 mg/dl Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. American Diabetes Association Diabetes Care, Volume 35, Supplement 1, January 2012

48 Diagnóstico de Diabetes Gestacional Sociedad Argentina de Diabetes (SAD)
El diagnóstico de diabetes gestacional se realiza cuando se excede alguno de los siguientes valores de glucosa en plasma Ayunas: 2 valores superiores o iguales a 100 mg/dl 2 h: igual o superior a 140 mg/dl RECOMENDACIONES PARA GESTANTES CON DIABETES. Conclusiones del Consenso reunido por convocatoria del Comité de Diabetes y Embarazo de la SAD. Octubre 2008.

49 Diabetes Gestacional (DG)
Se realiza la determinación entre la semana 24 y 28 de embarazo, en caso de ser negativa y de presentar factores de riesgo se repite entre las semana 31 y 33. Se realiza con 75 gr de glucosa anhidra disuelta en 375 cc de agua, a ser ingerida en 5 minutos. ADA SAD 0 minutos > 92 mg/dl > 100 mg/dl 60 minutos > 180 mg/dl - 120 minutos > 153 mg/dl > 140 mg/dl

50 Factores de riesgo para el desarrollo de diabetes gestacional:
Antecedente de diabetes gestacional en embarazo anterior Edad mayor o igual a 30 años. Antecedentes de diabetes en familiares de 1º grado. Pacientes con índice de masa corporal de 27 o más al comienzo del embarazo. Antecedentes de macrosomía fetal (un hijo de 4000 gr o más) Antecedentes de mortalidad perinatal inexplicada Síndrome de poliquistosis ovárica Antecedente de la madre de alto o bajo peso al nacer Glucemia en ayunas mayor de 85 mg/dl Preeclampsia Multiparidad Utilización de drogas hiperglucemiante (corticoides, retrovirales, betamiméticos, etc.)

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Conclusiones Diabetes es el nombre genérico de una enfermedad que se define por el valor de glucemia, sin embargo se puede concluir que son diferentes las causas de esta alteración por lo que se debe identificar ante una persona con reciente diagnóstico de DM qué tipo de enfermedad presenta, puesto que marcará la diferencia en cuanto al tratamiento, pronóstico y complicaciones. RESPONDA LAS PREGUNTAS INGRESANDO AQUI

52 Muchas gracias por su atención