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ATENEO CLINICO PATOLÓGICO CONSEJO DE GLOMERULOPATIAS A N B A PRESENTADOR: Dr. GERARDO MOGNI MEDICO NEFRÓLOGO. HOSPITAL NAC. A. POSADAS.

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1 ATENEO CLINICO PATOLÓGICO CONSEJO DE GLOMERULOPATIAS A N B A PRESENTADOR: Dr. GERARDO MOGNI MEDICO NEFRÓLOGO. HOSPITAL NAC. A. POSADAS

2 Se presenta un caso real de una glomerulopatía, para evaluación de diagnostico clínico, sindromático e histológico. Finalmente se expone un resumen de la entidad etiológica Se presenta en forma secuencial, día por día para que se intente seguir como un caso actual elaborando hipótesis diagnósticas y plan de estudios y tratamiento. Los exámenes complementarios que figuran son los que se realizaron en su momento según el criterio del equipo tratante. Aparecen según el momento que se solicitaron o que se tuvieron los resultados.

3 María Victoria Paciente de 18 años, sexo femenino, consulta el 10/10/01 a médica familiar por edema bipalpebral de 48 horas de evolución y aumento reciente de 4 kg de peso. La colega encuentra HTA (140/90) y edema generalizado. Solicita laboratorio y deriva con los resultados. Laboratorio (11/10/01) : Hto 34%, leucocitos 7300/mm 3, VSG 24 mm, urea 31 mg/dl, creatinina 1.50 mg/dl, ASTO < 50 U. orina: proteínas 12.5 g/L, Hb ++, escasas células, abundantes leucocitos, escasos piocitos, abundantes hematíes, regulares cilindros granulosos y hialinos. Concurre a Nefrología del Hospital Posadas el 12/10/01. TA 150/100 mmHg, FC 110 lpm (RS), peso 64kg, edema facial, sacro y en miembros inferiores. Refiere cuadro de diarrea 15 días antes, autolimitada, sin moco, pus ni sangre. Se realiza nuevo laboratorio, se indica dieta hiposódica, reposo y furosemida (80 mg/día) y se cita para el día siguiente.

4 Laboratorio 12/10: Hto 30%, leucocitos 6300/ mm 3, plaquetas 78000/ mm 3, VSG 30mm, urea 67 mg/dl, creatinina 1.90 mg/dl, colesterol 348 mg/dl, triglicéridos 208 mg/dl, ionograma 134/4.6 mM/L, proteínas totales 4.8 g/dl, albúmina 2.6 g/dl, ASTO 200 U, C3 49, C4 15. Con los datos que se disponen: ¿Cómo categorizaría el cuadro de la paciente? ¿En qué posibles diagnósticos pensaría? ¿Cuál sería su conducta?

5 El 13/10, como insuficiencia renal rápidamente progresiva de causa glomerular, la paciente es internada y se inicia tratamiento con metilprednisolona iv 1 gramo/día, durante tres días, continuando con furosemida. Lab (13/10): Hto 29%, leucocitos 8.400/ mm 3, plaquetas , urea 79 mg/dl, creatinina 2 mg/dl, ionograma 135/5.2/102 mM/L, prueba de Coombs directa negativa. Frotis por hematología: serie roja normal y plaquetopenia. SFO: cel reg, leu esc, ab. hem. dismórficos, cil. hialinos, granulosos y hemáticos. Ecografía renal normal

6 El 15/10: paciente con TA 140/85 mmHg, FC 105/min, peso 63kg. Medicada con furosemida 1 comprimido cada 12 horas, recibió metilprednisolona por tres días a la dosis mencionada. Hto 27%,leucocitos 16600/mm 3, urea 136 mg/dl, creatinina 2.3 mg/dl. Se recibe: FAN negativo. (12/10). El 16/10: Hto 25%, leucocitos 15600/mm3, urea 134 mg/dl, creatinina 2 mg/dl. Peso 62,700 kg. Tiempo de protrombina 82%, KPTT 31 seg.

7 ¿Está de acuerdo con el tratamiento? ¿Está de acuerdo con el tratamiento? ¿Cambia alguno de los nuevos datos que surgen su interpretación inicial? ¿Cambia alguno de los nuevos datos que surgen su interpretación inicial? ¿Qué otros datos de laboratorio le serían de utilidad? ¿Qué otros datos de laboratorio le serían de utilidad? ¿Realizaría algún procedimiento diagnóstico? ¿Realizaría algún procedimiento diagnóstico?

8 El 18/10: TA 170/110 mmHg, disminución de peso, asociada a diuresis. (de 64 al ingreso a 59 kg). Urea 84 mg/dl, creatinina 1.40 mg/dl. El 19/10 se realiza punción biopsia renal. El 17/10: TA 150/90 mmHg, Hto 26%, urea 107 mg/dl, creatinina 1.7 mg/dl, ASTO 200 U; proteinuria: 6.8 g/día. HBV, HCV, HIV, antiADN, ANCA: negativos. Se agrega al tratamiento amlodipina 10 mg/día, prednisona (vo) 50 mg/día. Peso 61kg.

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10 MUJER JOVEN ANEMIA PLAQUETOPENIA HIPOCOMPLEMENTEMIA SÍNDROME NEFRÓTICO/NEFRÍTICO (PROTEINURIA, HIPOALBUMINEMIA, HIPERCOLESTEROLEMIA, HTA, OLIGURIA HEMATURIA GLOMERULAR) INSUF. RENAL RÁPIDAMENTE PROGRESIVA SIN ESQUISTOCITOS SIN HIPERGAMAGLOBULINEMIA COLAGENOGRAMA NORMAL SEROLOGÍA VIRAL NEGATIVA RESUMIENDO

11 CON TODAS LAS CARTAS SOBRE LA MESA ¿CUÁL O CUÁLES SERÍAN SUS POSIBLES DIAGNÓSTICOS? A VER SI COINCIDIMOS…

12 El primer diagnostico a considerar en una mujer joven con compromiso renal severo, complemento bajo, anemia y plaquetopenia es sin duda el LES. El Fan y aADN negativos y la hipogamaglobulinemia alejan la posibilidad. En el mismo sentido la Coombs directa negativa se descartaría la inmunohemólisis asociada al LES El primer diagnostico a considerar en una mujer joven con compromiso renal severo, complemento bajo, anemia y plaquetopenia es sin duda el LES. El Fan y aADN negativos y la hipogamaglobulinemia alejan la posibilidad. En el mismo sentido la Coombs directa negativa se descartaría la inmunohemólisis asociada al LES El antecedente de diarrea y la insuficiencia renal con anemia/plaquetopenia hacen pensar en microangiopatía trombótica. El frotis sin esquistocitos y el síndrome nefrótico van en contra de dicha dirección. El antecedente de diarrea y la insuficiencia renal con anemia/plaquetopenia hacen pensar en microangiopatía trombótica. El frotis sin esquistocitos y el síndrome nefrótico van en contra de dicha dirección. El ANCA, de haber sido positivo en el contexto de IRRP tendría mucho peso a favor de vasculitis renal o GN ¨pauciinmune¨, el ser negativo no la descarta. El ANCA, de haber sido positivo en el contexto de IRRP tendría mucho peso a favor de vasculitis renal o GN ¨pauciinmune¨, el ser negativo no la descarta. Si se jerarquiza el complemento bajo, sin antecedente de infección o ASTO que sugieran una GN postinfecciosa y con menor probabilidad de ser LES que la considerada inicialmente, quedaría la tercera de las glomerulonefritis hipocomplementémica, la membranoproliferativa, como otro posible diagnóstico. Si se jerarquiza el complemento bajo, sin antecedente de infección o ASTO que sugieran una GN postinfecciosa y con menor probabilidad de ser LES que la considerada inicialmente, quedaría la tercera de las glomerulonefritis hipocomplementémica, la membranoproliferativa, como otro posible diagnóstico.

13 Veamos los vidrios

14 GLOMERULO ESCEROSO Y SECTOR DE ATROFIA TUBULAR

15 Semiluna epitelial (fuera de foco)

16 PROLIFERACION MESANGIAL CON LOBULACIÓN

17 PROLIFERACIÓN MESANGIAL

18 DOBLE CONTORNO (TINCION DE PAS)

19 Dobles contornos (metenamina plata)

20 Dobles contornos

21 PARÉNQUIMA RENAL QUE INCLUYE 37 GLOMÉRULOS, 4 DE ELLOS OBLEAS ESCLEROSAS Y 4 CON PROLIFERACIÓN CELULAR EXTRACAPILAR (10%). LOS RESTANTES PERMEABLES, CON PROLIFERACIÓN DIFUSA LEVE ENDOCAPILAR Y MESANGIAL Y ALTERACIONES DE MEMBRANA CONSISTENTES EN DOBLES CONTORNOS. SECTOR TUBULAR CON PEQUEÑAS ÁREAS DE ATROFIA. ARTERIOLAS PARAGLOMERULARES CON ENGROSAMIENTO DE LA PARED. IFD: C3 e IgG TRAZAS; IgM, IgA NEGATIVAS. GLOMERULONEFRITIS MEMBRANO PROLIFERATIVA

22 Control ambulatorio: Con prednisona 50 mg/día, rota amlodipina a enalapril en dosis crecientes 23/10/01: Peso 57 kg. TA 140/80 mmHg, Hto 31%, plaquetas , ASTO 200, creatinina 1.3, colesterol 476, TG 330, Albúmina /11: Peso 55 kg TA 130/70 mmHg. Proteinuria 10 g/día 30/11: Proteinuria 2.4 g/día, albúmina 3.4, colesterol 395, Creatinina 1.1, Hto 35%, Hb 12.1, plaquetas /12: Proteinuria 1.2 g/día, Febrero 2002: Suspendió el tratamiento. Proteinuria 8 g/día. Hto 28%, creatinina 1.4

23 GLOMÉRULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA (MESANGIOCAPILAR)

24 Patrón de lesión que es común a enfermedad glomerular primaria y varias entidades con distinta forma clínica y con diferentes pronósticos y terapéuticas. Forma primaria: Enfermedad glomerular poco prevalente. (5% de PBR) (80% tipo I, 20% tipo II) Tipo I en descenso (en paises desarrollados). Más frecuente entre los 8 y 30 años

25 FRECUENCIA EN ARGENTINA

26 Engrosamiento de la membrana basal glomerular debido al depósito de complejos inmunes e interposición del citoplasma de la célula mesangial entre la MBG y la célula endotelial. Hipercelularidad difusa (proliferación mesangial, endotelial e infiltración de monocitos circulantes). Acentuación de los lóbulos del glomérulo (GN lobular) Trombos hialinos (en la asociada a crioglobulinemia). HISTOLOGÍA

27 VARIANTES I Depósitos inmunes granulares en mesangio y área subendotelial (tanto en la forma idiopática como en las secundarias – enfermedades con CIC). II Enfermedad de depósitos densos Depósito lineal de C3 en MBG y frecuentemente en cápsula de Bowman y MBT (sobre los depos. densos) El patrón histológico puede no ser membrano- proliferativo (GNPM, EGFS, necrotizante focal y segmentaria, gl. normales) III Depósitos inmunes también en vertiente subepitelial dando un patrón mixto de alteración de la MBG (dobles contornos y spikes)

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29 ETIOLOGÍA IDIOPÁTICA INFECCIONES: Endocarditis, nefritis de shunt, absc. viscerales, TBC, lepra, micoplasma, hepatitis B y C, malaria, filariasis, squistosomiasis, candidiasis. ENF AUTOINMUNES: LES, ESP, Sjögren, AR Crioglobulinemia NEOPLASIAS: Carcinomas, leucemias, linfomas, melanoma, cadenas livianas, macroglobulinemia METABÓLICAS: Déficit de complemento, déficit de a1-antitripsina, hipogamaglobulinemia MICROANGIOPATÍA TROMBÓTICA: fase de resolución de PTT/SUH, SAF, nefropatía crónica del trasplante. OTRAS: Sarcoidosis, drepanocitosis, lipodistrofia parcial, Colitis Ulcerosa.

30 PATOGENIA TIPO I Depósito glomerular de complejos inmunes Activación de complemento (vía clásica) Factores quimiotácticos (C5a) opsoninas (C3b) complejo de ataque de membrana (C5b-9) Citoquinas y factores de crecimiento (PDGF) Proliferación y expansión de mesangio, cambio de fenotipo a miofibroblasto. Acumulación de leucocitos y plaquetas Liberación de oxidantes y proteasas, lesión de pared capilar. RESULTADO: PROTEINURIA Y AFECTACIÓN IFG

31 Reactividad cruzada entre antígenos de estreptococo y riñón (endocarditis) Provisión de antígenos en enfermedad por complejos inmunes (virus B y C, neoplasias) Producción de autoanticuerpos que reaccionan con componentes glomerulares normales -heparán sulfato-. (malaria y esquistosomiasis) o antiADN (LES) Lesión glomerular por falta de inhibición de elastasa de neutrófilos (déficit de a1-antitripsina) SECUNDARIAS

32 TIPO II Producción de lisis de células glomerulares por C3Nef (sin embargo no hay paralelismo entre complementemia y evolución de nefritis) Alteración estructural de la membrana basal glomerular que produce activación de complemento. Enfermedad metabólica con depósito de material amorfo (PAS +, eosinófilo, electrón denso) en MB glomerular, tubular, cápsula de Bowman, capilares de retina y membrana de Bruch. La enfermedad recurre en trasplante en 80% - 90%.

33 Hematuria/proteinuria 20-30% Síndrome Nefrótico 40-65% Síndrome Nefrítico 15-30% Macrohematuria 10-20% IRC (por progresión de hematuria o proteinuria asintomáticas) FORMA DE PRESENTACIÓN

34 HIPOCOMPLEMENTEMIA 60% de los pacientes No se correlaciona con la actividad de la enfermedad. Tipo I: Activación a través de vía clásica, Iniciada por complejos inmunes. Causa de infecciones recurrentes como fuente de Ag ?? Tipo II: Activación través de vía alterna. Se debe a catabolismo de C3 por nefritogénico de C3 (C3NeF). Autoanticuerpo que se une a convertasa de vía alterna, la protege de la inactivación enzimática y permite la degradación continua de C3.

35 Anemia normocítica – normocrómica, no apropiada para el grado de insuficiencia renal. Vinculada a la presencia de complemento activado en la superficie de los GR. CRIOGLOBULINEMIA Se asocia a Tipo I Tipo I: inmunoglobulina monoclonal (en mieloma o macroglobulinemia). Tipo II: (mixta esencial) IgG policlonal y factor reumatoideo (IgM) monoclonal contra la IgG % casos debidos a infección crónica por virus C Tipo III:(mixta IgG e IgM policlonales). Trastornos inflamatorios, autoinmunes, linfoproliferativos y virus C. ANEMIA

36 PRONÓSTICO Generalmente evolución prolongada aunque existen IRRP (aún sin semilunas) 50-60% progresan a IRCT en años 25-40% mantiene función renal <10% mejoría espontánea Indicadores de mal pronóstico Síndrome nefrótico, IRA, HTA, semilunas y daño T-I Expresión de alfa actina por células renales Indicadores de buen pronóstico Hematuria y/o proteinuria asintomáticas, compromiso glomerular focal en la PBR

37 TRATAMIENTO CORTICOIDES En niños: prednisona 2mg/kg/días alternos un año, descenso hasta 20 mg días alternos por tres a diez años. Preservación de FG (60 vs 12%) y menor proliferación en PBR En adultos: No está demostrado el beneficio con corticoides (no está ensayado el tratamiento prolongado) Análogo sería 120 mg días alternos 3 o 4 meses y si hay mejoría (proteinuria, sedimento o FG) reducir lentamente a 20 o 30 mg/días alternos y mantener.

38 Antagonistas de plaquetas AAS / dipiridamol En adultos: mejor nivel de evidencia respecto a disminución de proteinuria. No está clara la preservación de la función renal a largo plazo. Ciclofosfamida Asociado a pulsos de corticoides en formas de presentación graves o progresivas. IECA o AT1, Estatinas. Tratamiento de HTA e hipercolesterolemia (a la vez que disminuyen proliferación / fibrosis)


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