Estrés oxidativo, diabetes tipo 2 y antioxidantes

Presentación del tema: "Estrés oxidativo, diabetes tipo 2 y antioxidantes"— Transcripción de la presentación:

1 Estrés oxidativo, diabetes tipo 2 y antioxidantes
L. Nut. Jimena Hernández Alarcón Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán

2 El estrés oxidativo ocurre en un sistema celular cuando la producción de radicales libres excede la capacidad antioxidante de dicho sistema. Antioxidantes El estrés oxidativo ocurre en todos los sistemas celulares cuando la producción de grupos funcionales en este caso los radicales libre exceda la capacidad fisiológica antioxidante de dicho sistema para eliminar eficientemente el aumento de radicales libre, el aumento de estos puede provocar serios daños en diversas moléculas principalmente; proteínas, lípidos y DNA. Radicales libres Estrés oxidativo Endocrine Reviews 25(4);

3 Necrosis o apoptosis celular
Si los radicales libres no son eficientemente eliminados estos pueden ser deletéreos: Proteínas Lípidos Ácidos nucleicos Los productos oxidados por la acumulación de los radicales libres disminuyen la actividad biológica, y la función celular. Necrosis o apoptosis celular Atherosclerosis 141 (1998) 17-30

4 O2   Superóxido H2O2 Peróxido de Hidrógeno NO Óxido Nítrico
ROS normalmente producidos en el organismo y esenciales para la fisiología normal, moderan la degeneración celular en estados de enfermedad. O2   Superóxido H2O2 Peróxido de Hidrógeno NO Óxido Nítrico Los ROS que el organismo produce de forma normal son O2, H2O2 y NO que realizan funciones específicas en el organismo en condiciones normales y son esenciales para la fisiología. El problema es cuando estos agentes se juntan y producen ROS altamente reactivos como singlet oxygen, hydroxyl radicals y peroxinitrite que pueden atacar proteínas , lípidos y DNA. Endocrine Reviews 25(4); Atherosclerosis 141 (1998) 17-30

5 Efectos benéficos NO O2  H2O2 Regula tono vascular.
Modula respiración celular. Neurotransmisor Puede actuar como antioxidante – previniendo peroxidación de lípidos. O2  Regulación función vascular División celular Apoptosis Actividad bactericida de neutrófilos. H2O2 Componente de los leucocitos mediadores de actividad bactericida Los efectos benéficos de O2 superóxido incluye: regulación de la función vascular, división celular, inflamación, apoptosis y la actividad bactericida de los neutrófilos. Niveles disminuídos de O2 puede permitir el incremento en la susceptibilidad a las infecciones bacterianas. H2O2 PERÓXIDO DE HIDRÓGENO es un componente de los leucocitos mediadores de defensas contra las bacterias. NO OXIDO NITRICO está asociado con inflamación y activación celular. Juega un rol principal en regular el tono vascular. Modula la respiración celular. Neurotransmisor. NO puede actuar como antioxidante en algunos ambientes y previene la peroxidación de los lípidos. Endocrine Reviews 25(4); Atherosclerosis 141 (1998) 17-30 Free Radic Biol Med 18:

6 Radicales libres (Normalmente producidos en el organismo)
--O2 exceso de O2 hace que a través de la actividad de la familia enzimática SOD (superóxido dismutasa) el O2 se convierte en H2O2 y oxígeno. Sobreproducción de O2 ocurre cuando el metabolismo esta perturbado por un exceso de glucosa. --H2O2 es un poderoso agente oxidativo y se convierte en agua. Cuando reacciona con hierro y el hierro se oxida se producen radicales hidroxilo (éstos pueden provocar pérdida de la vasodilatación que permite el daño endotelial y la hypoxia de los tejidos) --NO. Cuando el O2 aumenta el NO reacciona con el O2 para formar peroxynitrito y se convierte en PROOXIDANTE. The Chemistry of Oxidative Stress Several free radical species are normally produced in the body to perform specific functions. Superoxide (O2.), hydrogen peroxide (H2O2), and nitric oxide (NO) are three free radical reactive oxygen species (ROS) that are essential for normal physiology, but are also believed to accelerate the process of aging and to mediate cellular degeneration in disease states. These agents together produce highly active singlet oxygen, hydroxyl radicals, and peroxynitrite that can attack proteins, lipids, and DNA. Figure 1 illustrates the different forms of ROS as well as showing examples of their formation and removal within cells. These reactions are described in more detail below. FIG. 1. The charged states of oxygen and the formation and detoxification of oxygen radicals in cells. On the left, the various oxidative states of the molecule are illustrated to assist the reader in understanding the terminology of free radicals. As molecular oxygen participates in biochemical reactions in the cell, electrons are shuttled between molecules, and highly reactive intermediates are produced and then removed through the activities of specific enzymes. These reactions are summarized in the schematic on the right. Peroxinitrito Endocrine Reviews 25(4);

7 Daño celular a través del exceso de la producción de ROS
Modificaciones DNA mitocondrial PROT & LIP (Neuronas) SN Normalmente éstos productos finales no son tóxicos para la célula; ésta tiene la capacidad de reciclarlos; pero cuando O2 y NO se combinan forman un peroxynitrito altamente reactivo que ataca e inhibie a las proteínas y lípidos. La acumulación de éstas proteínas inactivas puede sobrecargar la habilidad de la célula para reciclar ROS y provoca daño en el DNA que activa el mecanismo de apoptosis. Disminuye la actividad de los transportadores de axones llevando a la disminución de los factores de crecimiento y los intermediarios de la synapsis de las celulas y resultando en la inducción de apoptosis. El DNA en estrés oxidativo sufre modificaciones que producen inestabilidad genómica y mutaciones. La mitocondria del DNA es particularmente sensible al daño oxidativo. En las NEURONAS el daño a proteínas y lípidos puede volver a las proteínas incapaces de realizar el transporte y señalización axonal. En diabetes un mecanismo de daño al SN recae en la habilidad de el daño metabólico y vascular que incrementa el estés oxidativo celular y altera la función de la mitocondria. Cellular Injury through Excess ROS Production The production of ROS is under tight control in healthy cells, but overproduction during metabolic dysfunction leads to cellular injury. Although both O2. and NO are relatively inert, when they combine they form the highly reactive peroxynitrite that attacks and inhibits proteins and lipids. In addition, both O2. and NO can attack iron-sulfur centers of enzymes and other proteins to release iron atoms and consequently inhibit enzyme/protein activities. There are many important proteins that are exquisitely sensitive to this type of inhibition including complexes I–III of the electron transfer chain, aconitase of the trichloroacetic acid cycle, and biotin synthase (39, 40). The formation of lipid, protein, and nucleic acid adducts involves a complex chain reaction using a range of biological substrates that contain reactive methylene groups. Intermediates in the chain reaction can have extremely high oxidative ability and so cellular damage can be extensive. The chemistry of these reactions has been reviewed previously (41, 42). Lipids present in plasma, mitochondrial, and endoplasmic reticulum membranes are major targets of ROS attack and peroxidation. End products of lipid peroxidation, known as lipid peroxides, can be toxic to a cell and require removal by GSH as described below. Similarly, proteins and nucleic acids can be subject to peroxidation and nitrosylation. Although these end products are not usually directly toxic to the cell, accumulation of inactive proteins can overload the ability of a cell to recycle them, and damage of DNAis known to activate the mechanisms of apoptosis. In addition, accumulation of modified proteins decreases their function, leading to severe loss of normal activity. Axonal transport can be slowed, leading to decreased delivery of growth factors and intermediates from the synapse to the cell body and resulting in induction of apoptosis (43). Oxidative modification of transcription factors not only leads to decreased expression of many proteins such as apoptosis inhibitory factor, complex I, and Bcl-2, but also results in increased expression of stress proteins that may be proapoptotic, including cyclooxygenase 2, poly-ADP ribose polymerase, and Jun kinase (JNK) (44–47). Production of ROS in all cells not only results in deleterious events but also can play a role in differentiation and development. Redox status can have profound effects on gene expression, so that oxidative stress increases growth factors, stress response elements, and apoptosis pathways (48). In contrast, certain proteins including cytokines, cytochrome c oxidase, and enzymes involved in glucose respiration are repressed by oxidative stress signaling (49). Understanding of gene regulation by reactive oxygen intermediates is rapidly expanding. Once the mechanisms are more fully understood, the ability of a cell to respond to stress by changing gene expression may provide an important therapeutic target. The most significant consequence of oxidative stress in dividing cells may be DNA modifications that produce genomic instability and mutations (50). Nondividing neurons may suffer less from oxidative damage of DNA. Yet, mitochondrial DNA is particularly sensitive to oxidative damage (51), which would impair energy regulation and thus would be critically important in high energy-requiring neurons. Oxidative stress-mediated neuronal degeneration is implicated in several types of neurodegenerative disease (52–54). In nondividing cells like neurons, damage to proteins and lipids may be more injurious than DNA damage, because this may render proteins unable to perform axonal transport and signaling (43). For example, synaptosomal membranes as well as cytosolic proteins become oxidized, and these changes can be correlated to alterations in brain function (55). Loss of function in neurons rapidly promotes necrotic or apoptotic mechanisms (53, 56). Inestabilidad genómica y mutaciones DNA APOPTOSIS Endocrine Reviews 25(4);

8 Depleción de antioxidantes celulares
 de Radicales libres Depleción de antioxidantes celulares Estrés oxidativo Las células deben mantener los niveles de antioxidantes, frecuentemente definidos como potencial antioxidante a través de la ingesta diaria o la síntesis de novo.

9 El factor de crecimiento transformante b (TGF-b) es una familia de proteínas que incluye al TGF-b, activinas, citocinas que son secretadas y se relacionan estructuralmente en diferentes especies de metazoarios. Los miembros de la familia del TGF-b regulan diferentes funciones celulares como proliferación, apoptosis, diferenciación, migración, y tienen un papel clave en el desarrollo del organismo. El TGF-b está implicado en varias patologías humanas, incluyendo desórdenes autoinmunes y vasculares, así como enfermedades fibróticas y cáncer. VEFG:VASCULAR ENDOTHELIAL GROWTH FACTOR El NF-kB destaca como un factor de transcripción decisivo de respuesta rápida que participa en la activación de las vías de señalización de la muerte celular programada. Lo relevante es que sus efectos tienen consecuencias en el desarrollo normal y/o la homeostasis en muchas células o tejidos, que incluyen entre otros al sistema inmune, los folículos capilares, apéndices epidermales, el riñón y el sistema nervioso. Protein Kinasa C: es una familia de protein kinasas consistentes en alrededor de 10 isoformas, estas son divididas dentro de 3 superfamilias: convencional, nuevas y atípicas basadas en segundos mensajeros Eva L. Feldman. Oxidative stress and diabetic neuropathy: a new understanding of an old problem. J. Clin. Invest :

10  Auto-oxidación de la glucosa  Glicosilación de proteínas
Hiperglucemia  Auto-oxidación de la glucosa  Glicosilación de proteínas  Vía de los polioles  Mecanismo antioxidante  Productos finales de la glicosilación avanzada (AGEs) ESTRÉS OXIDATIVO La patogénesis del hiper estrés oxidativo en DM2. En los cuadros se muestran los mecanismos que están directamente relacionados con la hiperglucemia. En los círculos están algunos mecanismos que resultan de la reacción de los radicales libres (ej. Superóxido O2*) con lipoproteínas (sdLDL) y NO (óxido nítrico). ox LDL- LDL oxidado; ONOO- peroxinitrito. Hiperglucemia actúa por muchos mecanismos para aumentar el estrés oxidativo. La glicooxidación de la glucosa genera ROS como O2 H2O2 y radicales hidroxilo HO. Esto acelera la formación de productos finales de la glicosilación avanzada AGEs los cuales generan más radicales libres. El aumento en la captación celular de glucosa simula la actividad de la Prot C kinasa, la cual entre otros efectos ativa las enzimas peroxidasas y la vía del ciclo oxigenasa, la cual resulta en sobreproducción de moléculas oxidativas. Elevando el calcio celular, la hiperglucemia también estimula la síntesis de NO, pero en presencia de O2 se convierte en la mólecula más altamente oxidante, el peroxinitrito ONOO. Las defensas antioxidantes están alteradas en la diabetes, contribuyendo así al aumento en el estrés oxidativo. Sd LDL  ox LDL  ONOO  O2* NO G.F. Watts, D.A. Playford/ Atherosclerosis 141 (1998) 17-30

11 Antioxidante Cualquier compuesto que puede donar al menos un átomo de H a un radical libre, resultando en la terminación de la reacción en cadena del radical. Tienen la habilidad de prevenir el comienzo de la reacción en cadena de los radicales libres, mas que de terminarlos. Endocrine Reviews 25(4);

12 Antioxidante alimentario es una substancia contenida en los alimentos que significativamente disminuye los efectos adversos de las especies reactivas, como oxígeno reactivo o especies de nitrógeno. En el 2000 el Instituto de Medicina en EUA definió un antioxidante alimentario como: “Un antioxidante alimentario es una substancia contenida en los alimentos que significativamente disminuye los efectos adversos de especies reactivas como oxígeno reactivo o especies de nitrógeno, en la fisiología normal de los humanos”. Nut & M.D. Vol. 32 No. 10 Oct 2006

13 Antioxidantes alimentarios
Vitamina C Vitamina E Selenio Beta Caroteno Ácido  lipoico Acido Úrico Polifenoles Flavonoides Acido clorogénico Acido gálico Acido ferúlico

14 Vit C Vitamina hidro-soluble. Antioxidante
Personas con diabetes tienen niveles circulantes bajos de Vit. C. Esto atribuye a la pérdida de vitamina C por la orina y al incremento en el estrés oxidativo. La vitamina C es una vitamina hidrosoluble. ES un antioxidante que se cree que es importante en prevenir el daño celular del estrés oxidativo. Personas con diabetes se ha reportado que tienen niveles circulantes bajos de vit C. Esto se puede deber a la pérdida de vitamina C en la orina y al incremento en el estrés oxidativo. Diabetes Care Vol. 23, Num. 6, Jun 2000 Am J Physiol Heart Circ Physiol 290: H137- H145, 2006

15 Vit C Bajos niveles de Vit C pueden ser una consecuencia de la diabetes por que la ingesta celular de vitamina C está regulada por glucosa e insulina Las personas con DM pueden tener un requerimento mayor de la vitamina C debido al incremento en el estrés oxidativo y la oxidación del ascorbato a ácido dehidroascórbido en la mitocondria. Sin embargo no se ha validado ningún biomarcador de la oxidación in vivo para Vit C u otro antioxidante Bajos niveles de Vit C son consecuencia de la dibetes por que la ingesta celular de vitamina C esta regulada por glucosa e insulina. Las personas con diabetes pueden tener mayor actividad de la vitamina C debido al incrementado estrés oxidativo y la oxidación del ascrobato a ácido dehidroascórbico en la mitocondria. La cual entra a las cèlulas endoteliales a través de los transportadores de glucosa. Sin embargo no se ha validado ningún biomarcador de la oxidación in vivo para el ácido ascórbico o cualquier otro antioxidante. J Am Clin Nutr 69: , 1999. Am J Physiol Heart Circ Physiol 290: H137- H145, 2006

16 Vit C como antioxidante
Mejora la biodisponibilidad del NO y así mejora la función endotelial en la DM2. Vitamina C previene la inactivación rápida del NO por el anión superóxido O2  El estrés oxidativo altera la acción de la insulina, y la vitamina C puede mejorar la resistencia a la insulina por su función antioxidante. Reducir el daño de los radicales libres a las células  del páncreas. Vitamina C previene la inactivación rapida del NO por el anión superóxido O2 que recordemos se convierte en peroxinitrito. En DM la Vit C reduce las complicaciones mediando el daño de los radicales libres hacia la autooxidación de la glucosa y la glicosilación de las proteínas estructurales.

17 Vitamin C and Hyperglycemia in the EPIC- Norkfolk (European Prospective Investigation into Cancer)
6458 pacientes H, 3560 M EPIC- Norkfolk es una cohorte multicéntrica diseñada para investigar las relaciones entre dieta, cáncer y enfermedades crónicas. Estudio realizado en la población general EPIC-Norkfold es una cohorte multicéntrica internacional diseñada para ivestigar las relaciones entre dieta, cáncer y enfermedades crónicas. Reclutamiento entre Un total de 2898 hombres y 3560 mujeres entre a en Norkfolk Inglaterra. Diabetes Care Vol. 23, Num. 6, Jun 2000

18 Vitamin C and Hyperglycemia in the EPIC- Norkfolk (European Prospective Investigation into Cancer)
Se registraron antecedentes de diabetes, hipertensión , disipidiemia, cardiopatía isquémica y cáncer, tabaquismo Dieta, suplementos, anamnesis, actividad física tipo y cantidad. Cambios en estilo de vida y modificaciones en la dieta Antropometría Niveles Vit C y HbA1C Se aplicó un cuestionario de salud y estilo de vida. Se preguntaron enfermedades concomitantes con la pregunta “El doctor le ha dicho que tiene una de las enfermedades siguientes?” HTA con Tx farmacológico, Hyperlipidemia, IM, Angina, DM, Ca. AHF DM “Alguno de sus familiares inmediatos ha tenido alguna de las siguientes condiciones?” Hx de tabaquismo Dieta: “Sigue alguna dieta en particular?” vegetariana. “Tomó algún suplemento regularmente durante últilmo año”? Tipo y cantidad AF. “Ha modificado su dieta en el último año?” Diabetes Care Vol. 23, Num. 6, Jun 2000

19 Tabla 1. Se ajusto (con regresión linear) para posibles confusores de la asociación entre Vit C plasmática y HbA1c. La distribución de las variables por estatus glucémico se muestra en esta tabla. N=176 como DM y 39 indicaron que modificaron su dieta. Niveles de Vit. C plasmáticos fueron significativamente mayores en hombres y mujeres con HbA1c <7% que en sujetos que ya se conocian DM o con HbA1c >= 7% (p<0.001). Mujeres Vit C fueron similares en mujeres ya conocidas con DM vs con mujeres con hiperglicemia no diagnosticada. HbA1c >7%

20 Conclusiones Sujetos con diabetes tienen menores niveles de Vit. C plasmática que sujetos sin diabetes. Se encontró una asociación inversa entre Vit. C plasmática y HbA1c en hombres y mujeres. Un incremento de 20µmol/l en el plasma de Vit C (1 naranja/d) esta asociado con una reducción en el riesgo de tener hiperglicemia no diagnosticada en una tercera parte. La asociación entre diabetes y Vit C no es causada por el comportamiento o los cambios en la dieta debido al diagnóstico. La asociación es independiente de edad, IMC, ICC, estatus educacional, suplementos, tabaquismo, alcoholismo, AF, o vegetarianismo. Este incremento en la vit c plasmática es alcanzable con medidas dietéticas de frutas y verduras frescas. Aun no me queda muy claro cómo es que llegan a esta conclusión ya que su estudio solo fue observacional.

21 High-dose oral vitamin C partially replenishes vitamin C levels in patients with DM2 but does not improve endotelial dysfunction or IR TABLA 2 NO tiene acciones vasodilatadoras de insulina y puede aumentar la disposición de glucosa. Así la función endotelial puede empeorar la resistencia a la insulina. En el estudio se investigaron los efectos de la dosis oral alta de vitamina C (800mg) para alterar la disfunción endoltelial y la resistencia a la insulina en DM2. 32 px enrolados con bajo nivel de vit c plasmática. N=17 placebo n= 15 vit C (800mg/d por 4 sems). 32 px enrolados con bajo nivel de vit C plasmática 800mg Vit C/d/ 4 s para alterar la disfunción endotelial y RI en DM2 Am J Physiol Heart Circ Physiol 290: H137- H145, 2006

22 Tabla 3. Posibles asociaciones entre bajos niveles de vit C y diferentes parámetros clínicos no tuvieron ninguna asociación significativa. Los niveles de vit C plasmática tratados con Vit C incrementaron significativamente de 23 a 48 µM (p<0.002) No hubo cambios significativos entre el grupo placebo y vit C para ninguno de estos parámetros metabólicos.

23 Conclusiones Dosis altas de vit C por 4 sem solamente suplementa parcialmente los niveles bajos de vit C en sujetos con DM2. A pesar de que las concentraciones plasmáticas de vit C aumentaron en el grupo tratado, no llenó las expectativas esperadas para el incremento de vit C (comparado con individuos sanos >50µM, 75-90mg/d). Am J Physiol Heart Circ Physiol 290: H137- H145, 2006

24 Feskens et al Diab Care 18: , 1995 Dietary factors determining diabetes and impaired glucose tolerance: a 20 year follow up of the Finnish and Dutch men La ingesta de Vit. C de la dieta habitual está inversamente relacionada con la glucosa 2-h, seguimiento a 20 años en hombres Finlandeses y Alemanes Williams et al J Clin Epidemiol 52: ,1999 Frequent salad vegetable consumption is associated with a reduction in the risk of diabetes mellitus El consumo frecuente de vegetales (una fuente de vitamina C) se encontró que disminuye el riesgo de DM2 en la población general. Will et al Am J Clin Nutr 70:49-52,1999 Serum vit C concentrations and diabetes: finding from the Third National Health and Nutrition Examination survey Los sujetos que no desarrollaron diabetes tuvieron una ingesta mucho más alta de suplementos de vitamina C que en sujetos que desarrollaron diabetes. G. Paolisso et al J Am Coll Nutr 14,(4) ,1995 Metabolic benefits deriving from chronic vitamin C supplementation in aged non-insulin dependet diabetics Administración crónica de vitamina C (o.5g/2vd)tiene efectos benéficos sobre metabolismo de glucosa y lípidos en sujetos mayores DM2 . (4 m, >72a) Ref, 28, 29, 30 Investiga los beneficios metabòlicos derivados de la administración farmacológica crónica de vit C en pacientes mayores con DM2.

25 Efecto protector de la vit E
Es el antioxidante liposoluble mas efectivo. Protege a las membranas celulares del daño peroxidativo. Protege contra la peroxidación de los lípidos, protegiendo a los ac. grasos poliinsaturados en las membranas celulares. Después de ser oxidado y antes de descomponerse, la vitamina E puede ser reducida por el ácido ascórbico. Inhibe la oxidacion de las LDL. Am J Clin Nutr 1991; 53: 1050S-5S

26 Vit E Vitamina E se encuentra en los alimentos como -, - -, y - tocoferol y -, - -, y - tocotrienol. La mayoría de los alimentos contienen - tocoferol pero también contienen cantidades variables de otros tocoferoles y tocotrienoles. Es posible que la vitamina E obtenida de la dieta no es equivalente al suplemento de alfa tocoferol Curr ent Opinion in Lipidology 2007, 18:

27 En este otro tal ves vale la pena que le eches un ojo pero es un estudio más viejo y del cual se basaron muchas de las expectativas de que la vitamina E era un buen suplemento para la reducción de eventos cardiovasculares como antioxidante

28 En este estudio puedes hablar de que es un ensayo clínico bueno metodológicamente con una buena n y los endpoins demostraron para el estudio Hope así como para el sub.-estudio Micro-Hope la suplementación de vitamina E no modifico los resultados cardiovasculares y micro-vasculares en pacientes de alto riesgo (diabeticos)

29 En este otro tal ves puedes comentar que existen muchos estudio de mucho menor tiempo de seguimiento y población y el los cuales también existen resultados contradictorios por lo tanto no existen bases suficientes para dar un suplemento de vitamina E mas allá de los requerimientos sugeridos para cada grupo de edad ya que no hay evidencia científica que avale su uso en población general para disminuir el riesgo de enfermedades crónicas y en población de alto riesgo como los diabéticos tampoco.

30 Ácido -lipoico Antioxidante similar a una vitamina.
Es soluble tanto en agua como en grasa por lo tanto antioxidante universal. Sintetizado en el hígado y controla la oxidación de la glucosa incrementado el metabolismo oxidativo y no oxidativo de la glucosa, mejorando la sensibilidad a la insulina y previniendo las modificaciones de las proteínas. In vitro, el ácido lipóico incrementa el transporte de glucosa estimulando la traslocación de GLUT4 También protege al receptor de insulina del daño oxidativo. Archives of Medical Research 36 (2995)

31 ALA 600mg (IV /d, en 3 semanas) o placebo fue administrado en el periodo de 14 días.
La mayoría de los pacientes dijeron haber recibido ALA a pesar de que solo la mitad lo recibió El End point primario fue el cambio en el Total Symptom Score 120 pacientes fueron enrolados. N=60 para el grupo ALA y N=60 para placebo Se evaluaron síntomas como quemazón, entumecimiento y pinchazón n=120 Sx como quemazón, entumecimiento o sensación de pinchazón

32 NSC- Neuropathy symptoms and change
NSC(LL)- Neuropathy symptoms and change of lower limbs

33 509 3w 3m 509 pacientes A-A 165px , A-P 173px, P-P 165px
3 semanas + 6 meses 1.- Ácido alfa lipoico 600mg IV – 600mg 3/dia oral 2.- ALA IV vs placebo oral 3.- Placebo IV vs placebo oral

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35 Ácido -lipoico n Población de estudio Dosis Resultado Jacob et al 74
DM2 600mg Aumento en sensibilidad a insulina y captación de glucosa 1200mg No efectos en glucosa de ayuno 1800mg Ziegler et al DEKAN study 73 DM2 y Neuropatía cardiaca atonómica 800mg Ligera mejoría en neuropatía cardiaca autonómica en 4 meses. 328 DM2 y Neuropatía periférica Reducción en síntomas de neuropatía periférica 100mg ALADIN III 509 DM2 y Neuropatía simétrica distal periférica 600mg IV Efectos favorables en déficits neuropáticos 1800mg IV No efectos en síntomas neuropáticos Ametovet al 120 Mejoría en síntomas neuropáticos

36 palma, germen de trigo, girasol y cártamo (-tocoferol)
Vit C Vit E -Lipoico Hígado Corazón Riñón Carnes Espinacas Brócoli Tomates Frijoles Coles de bruselas Naranja Chile Jitomate Tomate verde Plátano Limón Papaya Zanahoria Calabacita Papa Guayaba Mandarina mango Aceites vegetales palma, germen de trigo, girasol y cártamo (-tocoferol) Maíz y soya (-tocoferol) Plantas verdes Tejidos animales, productos lácteos tienen baja cantidad de vit E. Tortillas frijoles Vit C, según la ingesta mexicana estos son los alimentos mas frecuentemente consumidos con Vit C. La concentración de Vit E en los alimentos se correlaciona con la concentración de ácidos grasos poliinsaturados presentes. Sólo las plantas son capaces de sintetizar vit E, razón por la cual la vit E se encuentra en productos vegetales. Debido a que los cloroplastos de las células vegetales, las plantas verdes tienen mas vit E que las amarillas. Tejidos animales, depende de la dieta del animal. J Appl Nutr, 1997: 49(1&2):3-11 Recomendaciones de Ingestión de Nutrimentos para la población Mexicana, Bourges H., 2005

37 Opinión de Consensos sobre antioxidantes
American Asociation of Clinical Endocrinologist No especifica NSH National Institute for Clinical Excellence European Diabetes policy group Asegurar el consumo de frutas y verduras como parte de la ingesta calórica en cada comida. NICE National Institute for Clinical Excellence (UK) Nutrition Practice Guidelines Care Improve Diferentes posiciones de los organismos

38 NZGG New Zealand Guidelines Group
Una revisión encontró que no hay evidencia suficiente para sacar conclusiones definitivas sobre la efectividad de hierbas o suplementos alimentarios para mejorar el control glucémico en diabetes Canadian Diabetes Association Las personas con diabetes deben asegurarse de obtener los requerimientos diarios de vitaminas y minerales de una dieta bien balanceada El uso rutinario de suplementos de vitaminas y minerales no esta recomendado, excepto en casos de consumo inadecuado de alimentos u otras necesidades especiales La evidencia no es suficiente para recomendar la suplementación rutinaria SMNE = ADA Diferentes posiciones de los organismos

39 ADA American Diabetes Association
No hay evidencia clara del beneficio de el uso de suplementos de vitaminas o minerales en personas con diabetes (comparado con la población general) que no tenga deficiencias subyacentes. La suplementación rutinaria con antioxidantes, como vit E, C y caroteno, no es aconsejado por la falta de evidencia de eficacia y la seguridad a largo plazo. No hay estudios que examinen los efectos de la intervención dietética en niveles circulantes de antioxidantes o biomarcadores inflamatorios en voluntarios diabéticos. La diabetes descontrolada está generalmente asociada con deficiencia de micronutrimentos. Individuos con diabetes deben estar conscientes de la importancia de adquirir vitaminas y minerales diariamente de fuentes naturales y dieta balanceada

40 Requerimientos Vit. C Edad (H) RNP IDR LSC Edad (M) 0-6 m (IDS) - 40
Requerimientos, recomendaciones y limite superior de consumo según grupos de edad mg/día de vitamina C Edad (H) RNP IDR LSC Edad (M) 0-6 m (IDS) - 40 7-12 m (IDS) 50 1-3 a 13 15 400 4-8 a 22 25 650 26 9-13 a 39 45 1200 14-18 a 54 65 1800 57 19-30 a 60 84 2000 75 31-50 a 51-70 a Más de 70 a 58 80 46 70 Embarazadas 100 138 Lactantes 90 128

41 Requerimientos Vit. E Vitamina E
RNP e IDS de Vit. E para niños de 1 a 18 años de edad Grupo de edad RNP IDS 1-3 años 5mg 6mg 4-8 años 7mg 9-13 años 9mg 11mg 14-18 años 12mg 15mg RNP e IDR de Vit. E en Adultos Grupo RNP IDR Adultos 12mg 15mg Embarazo Lactancia 16mg 19mg IDR: Ingestión Diaria Recomendada RNP: Requerimiento nutrimental promedio IDS: Ingestión Diaria Sugerida LSC: Límite Superior de Consumo

42 Requerimientos ácido -lipoico
Tx de complicaciones es de mg/ 3vd No se han observado efectos secundarios en dosis de 1800mg/día ALADIN III Study). ALADIN III Study Group. Diabetes Care. 1999;22:

43 Conclusiones No existen evidencias contundentes para el uso de antioxidantes como Vit C, E y ácido -lipoico en el tratamiento o prevención de la DM2 Los principales esfuerzos del personal de salud deben radicar en alcanzar los objetivos óptimos del control de la diabetes.

44 Conclusiones El origen más frecuente de las deficiencias de los micronutrimentos es una dieta inadecuada, el personal de la salud debe enfocar sus esfuerzos a dar consejo nutricional más que a la suplementación de micronutrimentos para mejorar el control metabólico de sus pacientes, hasta no tener resultados definitivos al respecto.