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Mortalidad Materna: ¿Que necesitamos hacer? Dra Raffaela Schiavon Ermani Ipas México SE SERVICIOS DE SALUD PÚBLICA DEL D.F. DIRECCIÓN DE ATENCIÓN MÉDICA.

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1 Mortalidad Materna: ¿Que necesitamos hacer? Dra Raffaela Schiavon Ermani Ipas México SE SERVICIOS DE SALUD PÚBLICA DEL D.F. DIRECCIÓN DE ATENCIÓN MÉDICA SUBDIRECCIÓN DE OPERACIÓN

2 Morbi-mortalidad materna: Fuentes Base de datos de defunciones: INEGI Estimaciones de nacidos vivos: CONAPO Grado de Marginalización: CONAPO Hospitalizaciones por Embarazo que termina en aborto (CIE 10: O00-O08): Sistema Automatizado de Egresos Hospitalarios (SAEH) de la SSa.

3 Certificado de Defunción (causa básica de muerte)

4 Fuente: INEGI, Bases de mortalidad de la población de México, Muertes maternas México Entre 1990 y 2008, murieron 25,150 mujeres por causas maternas. = 125 aviones

5 Muertes maternas México TOTAL de muertes maternas 25,150 Excluyendo muertes tardías (O96-O97) y CorioCa (C58) 24, 827 Excluyendo muertes con residencia habitual en el exterior 24, 805 Fuente: INEGI/SSA: Cubos de Mortalidad de la Población Mexicana,

6 Razón de Mortalidad Materna México Objetivo de Desarrollo del Milenio 5 para 2015: 22.3 x 100,000 Fuente: Sistema de información de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (Actualizado el 25 de octubre de 2010)

7 RMM por Entidad Federativa México 2009 Fuente: Sistema de información de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (Actualizado 25 de octobre de 2010)

8 Muertes Maternas por causas México CausasNúmero% Desórdenes hipertensivos7,38030 Otras causas6,86428 Hemorragías5,58522 Causas obstétricas indirectas2,3049 Aborto1,7867 Infecciones8864 Total24, Fuente: análisis de Ipas, a partir de INEGI/SSA, SINAIS

9 Cambios en causas de MM México Fuente: INEGI/SSA, SINAIS; Cubos de Mortalidad de la Población Mexicana,

10 Fuente: Ipas, INEGI, Bases de mortalidad de la población de México, Muertes por aborto México De las 25,150 mujeres muertas por causas maternas, 1,790 (7%) de ellas murieron por aborto y sus complicaciones = 9 aviones

11 Muertes por aborto por estado México Muertes 85 to to to 39 2 to 19 60% de todas las muertes por aborto están concentradas en siete estados: Estado de México, Distrito Federal, Veracruz, Chiapas, Puebla, Guerrero y Oaxaca Fuente: Ipas, INEGI/SSA, SINAIS; Cubos de Mortalidad de la Población Mexicana,

12 Muertes maternas y por aborto según grupos de edad, Fuente: Ipas, INEGI/SSA, SINAIS; Cubos de Mortalidad de la Población Mexicana,

13 Si analizamos los datos relativos a las defunciones femeninas registradas en 2009 por INEGI (INEGI 2009), observamos que en el grupo de años, las defunciones por causas maternas, en su conjunto, explican el 5.64% de todas las muertes en este grupo, ubicándose como la cuarta causa por la que más fallece esta población, sólo después de los accidentes de tránsito (10%), suicidios (8.5%) y homicidios (7%), y antes de las leucemias (4.9%). Muertes maternas y por aborto en adolescentes, 2009 Fuente: Ipas, INEGI, Bases de mortalidad de la población de México, 2009

14 Si analizamos los egresos hospitalarios de las mujeres atendidas en hospitales de la Secretaría de Salud durante 2009 (SAHE 2009), el peso porcentual de las causas maternas en niñas y adolescentes (de 10 a 19 años) es aún más relevante: el conjunto de todas las causas maternas representa la primera causa de hospitalización, causando el 83% de todas las hospitalizaciones en ese grupo de edad. Sobresale la atención del aborto y de los partos únicos espontáneos. Morbilidad materna y por aborto en adolescentes, 2009

15 Entre niñas de 10 a 14 años, el 29.7% (1 de 3) hospitalizaciones fue por razones ligadas a embarazo, parto, puerperio y aborto, muy por encima de la apendicitis (que causó el 10% del total de las hospitalizaciones). Sobresalen en este grupo de edad casi 4,800 atenciones por parto único espontáneo y 1,326 por aborto en este año. Entre adolescentes de 15 a 19 años, el 88.4% (9 de 10) hospitalizaciones fue por razones ligadas a embarazo, parto, puerperio y aborto. Sobresalen casi 163,000 atenciones por parto y 28, 212 por aborto en este grupo de edad.

16 Causas específicas de muertes por aborto México Fuente: INEGI/SSA, SINAIS; Cubos de Mortalidad de la Población Mexicana,

17 Source: INEGI/SSA, SINAIS; Cubos de Mortalidad de la Población Mexicana, Causas específicas de muertes por aborto por grado de marginaciòn,

18 Número de muertes por aborto __________________________________ 100,000 hospitalizaciones por aborto (Se analiza en el período dado que información confiable sobre hospitalización para todo el sector salud está disponible sólo desde ese año). Razón de letalidad por aborto

19 Razón de Letalidad por aborto según institución de salud, Fuente: Ipas, INEGI/SSA, SINAIS; Cubos de Mortalidad de la Población Mexicana, , SAEH/DGIS 2000/2008

20 Razón de letalidad por aborto por estado, México Fuente: Ipas, INEGI/SSA, SINAIS; Cubos de Mortalidad de la Población Mexicana, , SAEH/DGIS 2000/2008

21 Letalidad por aborto legal ( EEUU ) Grimes D, Am J Obst Gynecol 2006, 194 EventoTasa* Aborto legal0.567 Aborto espontáneo1.19 Parto producto vivo7.06 Ectópico31.9 Muerte fetal96.3 Total5.59 * x 100,000 eventos El aborto legal es el evento reproductivo mas seguro para una mujer embarazada:

22 Letalidad por aborto legal vs. edad gestacional * Bartlett et al., Obstet Gynecol SG N. de muertes x 100,000 procedimientos legales* < >

23 ¿QUE HACER? Aplicar las intervenciones basadas en evidencias Enfocar las intervenciones Analizar el impacto de cada intervención: ¿Causas diferentes, intervenciones diferentes? No cambiar de rumbo, construir sobre lo ya hecho (del enfoque de riesgo a la AEO)

24 1. Planificación Familiar AC primaria y Anticoncepción post-evento obstétrico 2. Atención del parto por personal calificado 3. Atención de emergencia obstétrica MM El consenso internacional (UNFPA, UNICEF, OMS, OPS, FCI) es que…. hay tres intervenciones que reducen la mortalidad materna en el corto plazo: Se debe hacer lo que ha mostrado impacto ¡¡¡HAY QUE HACERLO!!!....

25 La Planificación Familiar puede SALVAR VIDAS 25-32% de las muertes maternas se podrían reducir con planificación familiar > 10 millones <5 años mueren cada año 25% de estas muertes neonatales son prevenibles por PF

26 Estrategia Integral para Acelerar la Reducción de la Mortalidad Materna en México, 2009 Estrategia Integral para Acelerar la Reducción de la Mortalidad Materna en México Basada en esquema de tres demoras y marco lógico

27 Objetivos de la Estrategia integral TERCERA DEMORA: RETARDO EN RECIBIR UN TRATAMIENTO ADECUADO Óptima calidad de la atención médica Consolidar una red de Atención para la Urgencia Obstétrica Interinstitucional (Infraestructura adecuada en primero y segundo nivel) Desarrollar competencias técnicas en el personal de salud Universalizar la atención del embarazo, parto y puerperio (eliminación de barrera económica) Garantizar medios de comunicación y transporte para la atención del embarazo, parto y puerperio Garantizar información oportuna y adecuada en la comunidad SEGUNDA DEMORA: RETARDO EN LLEGAR A UN ESTABLECIMIENTO ADECUADO Acceso universal eliminando todo tipo de barreras para la atención PRIMERA DEMORA: RETARDO EN TOMAR LA DECISIÓN DE BUSCAR ATENCIÓN Reducción de inequidades para que la mujer pueda tomar la decisión de buscar atención Fortalecer las acciones de Planificación Familiar

28 ¿QUE HACER? Aplicar las intervenciones basadas en evidencias Enfocar las intervenciones Analizar el impacto de cada intervención: ¿Causas diferentes, intervenciones diferentes? No cambiar de rumbo, construir sobre lo ya hecho (del enfoque de riesgo a la AEO)

29 Entidades federativas con el mayor % de MM que no recibieron asistencia médica, zonas de gran dispersión, 2008 Cierre definitivo DGIS/INEGI 2008 Fuentes: 1990 a 2006, INEGI-SSA/DGIS, SSA Distribución % de las MM que NO recibieron asistencia médica 5 problemas identificados de la falta de asistencia médica y muerte materna, (AIDeM) Fuentes:Instrumentos AIDeM 2008 (*16 entidades visitadas ) 14 defunciones (12.0%) Barreras para el acceso a servicios Fortalecer: Embarazo saludable, madrinas obstétricas, apoyo a traslado, personal alternativo capacitado, capacitación pasantes EntidadProporci ó n Oaxaca38.8 Sinaloa22.2 Chihuahua21.1 Baja California Sur20.0 Guerrero19.4 Quer é taro18.8 Veracruz15.3 Chiapas14.1 Puebla12.9 Michoac á n11.4 Subtotal def.117

30 Entidades federativas con % alto de muertes maternas que recibieron asistencia médica, zonas de baja dispersión, principales problemas identificados de asistencia médica, y muerte materna, (AIDeM) Fuentes:Instrumentos AIDeM 2008 (*16 entidades visitadas ) 190 defunciones (19.7%) Calidad de la atención obstétrica en hospitales EntidadProporci ó n San Luis Potos í Sonora100.0 Zacatecas100.0 Tlaxcala100.0 Colima100.0 Distrito Federal98.6 Guanajuato97.4 Jalisco94.2 M é xico94.2 Tamaulipas93.9 Subtotal def.965 Distribución de las MM maternas que SI recibieron asistencia médica Cierre definitivo DGIS/INEGI 2008 Fuentes: 1990 a 2006, INEGI-SSA/DGIS, SSA

31 Principal falla identificada en el análisis del Grupo AIDeM Fuente: Instrumentos del Grupo AIDeM, Información de 19 hospitales visitados durante 2009 en 8 estados (Distrito Federal, Veracruz, Puebla, Estado de México, Oaxaca, Chiapas, Guerrero, Nayarit, Baja California Sur y Chihuahua ) APEO 39.79%Parto/Cesárea 37.6% *Del 1º de julio la 13 de noviembre 2009 APEO 41.0% Parto/Cesárea 35.6% *Del 1º de junio al 15 de diciembre 2008 Fuente: Instrumentos del Grupo AIDeM, Información de 44 hospitales visitados durante 2008 en 16 estados (Chiapas, Durango, Hidalgo, Yucatán, Zacatecas, San Luís Potosí, Tamaulipas, Morelos, Jalisco, Michoacán, Veracruz, Puebla, Estado de México, Oaxaca, Guerrero y Nayarit) SIN CAMBIOS : La principal falla es que el personal que atiende las emergencias obstétricas NO cuenta con las competencias técnicas

32 Las muertes no suceden en todo el país ¡¡¡HAY QUE FOCALIZARSE!!! AñoNo de municipios % del total de municipios ** Número y % de municipios con defunciones maternas por año. EUM, *-2008** No es necesario realizar todas las estrategias en los 2,467 municipios del país ¡¡FOCALICEMOS !! *Fuente: Muerte materna: Acciones y Estrategias hacia una maternidad Segura. Freyermuth ** Revisión de base de datos de muertes maternas 2008 realizada por el CNEGySR InstituciónHospitales Resolutivos IMSS137 SSA217 ISSSTE53 Total407 Hospitales resolutivos para la atención de emergencias obstétricas, 2009 *** *** Fuente : Subsecretaría de Innovación y Calidad, noviembre 2009 Garanticemos que estos hospitales funcionen 24 horas, 365 días al año con insumos, equipo y personal de salud calificado

33 ¿QUE HACER? Aplicar las intervenciones basadas en evidencias Enfocar las intervenciones Analizar el impacto de cada intervención: ¿Causas diferentes, intervenciones diferentes? No cambiar de rumbo, construir sobre lo ya hecho (del enfoque de riesgo a la AEO)

34 Analizar el impacto de cada intervención Bulletin of the World Health Organization What you count is what you target: the implications of maternal death classification for tracking progress towards reducing maternal mortality in developing countries Suzanne Cross a, Jacqueline S Bell a & Wendy J Graham a Immpact, University of Aberdeen, Health Sciences Building (2nd floor), Foresterhill, Aberdeen, AB25 2ZD, Scotland. Bulletin of the World Health Organization 2010;88: doi:

35 1. Reducción del cobro de los servicios RMM antes y después de una política oficial de reducción del cobro para la atención del parto Impacto sobre las causas directas e indirectas de MM Ghana, 2003–2006

36 2. Impacto de la Influenza sobre RMM Inglaterra RMM por todas las causas de Muerte Materna, directas e indirectas Inglaterra, 1911–1940

37 Defunciones maternas: 641 Defunciones maternas: 657 Defunciones maternas: 684 Defunciones maternas: 627 La diferencia porcentual de defunciones por influenza y neumonía entre el 2009 vs es 24.3% menor en el *Hasta la semana epidemiológica 52 (31 de diciembre), corte de información al 08 de septiembre del 2010 Fuente: Sistema de Notificación Inmediata de Defunciones. Maternas, DGAE/SSA Impacto de la Influenza sobre RMM México

38 3. Impacto de la vía del parto sobre RMM

39 3. Impacto de la vía del parto sobre MM

40 3. Impacto de la vía del parto sobre RMM

41 ¿QUE HACER? Aplicar las intervenciones basadas en evidencias Enfocar las intervenciones Analizar el impacto de cada intervención: ¿Causas diferentes, intervenciones diferentes? No cambiar de rumbo, construir sobre lo ya hecho (desde el enfoque de riesgo a la AEO)

42 FACTORES DE RIESGO Se define como riesgo a la probabilidad de tener un resultado desfavorable. Parte del quehacer médico al analizar asociación causal (ETIOLOGIA): riesgo relativo, razón de momios, riesgo atribuible. La evaluación del riesgo es un dilema? Nicholson JM, Parry S, Caughey AB, Rosen S, Keen A, Macones GA. The impact of the active management of risk in pregnancy at term on birth outcomes: a randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol 2008;198:511

43 ¿Cómo medir el riesgo? Puede impactar de manera diversa la vida de cada mujer. La importancia del tiempo: (i) efectos acumulados, (ii) ciclo de vida.

44 ¿Quien decide SI lo a asume o NO? El médico evalúa el riesgo

45 Alto riesgo si existe uno o más factores Alto riesgo con dos o más factores Si existe un factor asociado a factores biológicos, el riesgo se potencializa Hipertensión arterial Diabetes mellitus Cardiopatías Nefropatías Otra enfermedad crónica 2 o más abortos 2 o más cesáreas 5 o más embarazos Edad mayor de 35 años Un aborto Hemorragia durante la 2a semana de la gestación Muerte perinatal Infección puerperal en el embarazo anterior Cesárea previa Infección crónica de las vías urinarias Prematurez Edad menor de 20 años Defectos al nacimiento Bajo peso al nacer Menos de 2 años del último embarazo Obesidad y desnutrición Preeclamspia / eclampsia Pobreza Embarazo no deseado Analfabetismo o primaria incompleta Factores culturales CLASIFICACION DE RIESGO OBSTETRICO Herrera JA, Salmeron B, Hurtado H. The biopsychosocial risk assessment and low birthweight. Soc Sci Med 1997; 44:

46 Historia Natural de la Enfermedad Embarazo con riesgo para la salud Periodo prepatogénicoPeriodo patogénico RR OR Prevención primariaPrevención secundariaPrevención terciaria Educación para la salud Anti- concepción Evaluación integral : Estudio socioeconómico, Historia Clínica completa, Evaluación psicológica Exámenes paraclínicos ILE: AM AMEU LUI D&E INDUCCION CESAREA FORCEPS SOCIAL BIOLOGICOPSICOLOGICO RR E E M Daño Nicholson JM, Parry S, Caughey AB, Rosen S, Keen A, Macones GA. The impact of the active management of risk in pregnancy at term on birth outcomes: a randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol 2008;198:511. Tiempo

47 La mujer decide SI lo a asume o NO El médico evalúa el riesgo

48 ¿QUE HACER? Aplicar las intervenciones basadas en evidencias Enfocar las intervenciones Analizar el impacto de cada intervención: ¿Causas diferentes, intervenciones diferentes? No cambiar de rumbo, construir sobre lo ya hecho (desde el enfoque de riesgo a la AEO) ¿Algunas visiones nuevas?

49 Comité de Mortalidad Materna y Perinatal FLASOG Vigilancia de la Morbilidad Materna Extremadamente Grave

50 La mortalidad materna ha sido considerada la punta del iceberg. Abajo del agua, hay una amplia base del iceberg: la Morbilidad Materna la cual permanece aun sin describir

51 Embarazo parto y puerperio no complicado Complicación (Morbilidad) Complicación severa (Morbilidad severa) Complicación que amenaza la vida Sana Recuperada Sobreviviente (MMEG) Muerta Secuencia entre los extremos de salud y muerte durante el embarazo

52 ¿Por que es importante el análisis de la MMEG? Los casos de MMEG se presentan en un mayor número que los casos de muerte, permitiendo conclusiones más válidas acerca de los factores de riesgo y de la calidad de la atención. Las lecciones aprendidas del manejo de los casos que sobrevivieron pueden ser usadas para evitar nuevos casos de muerte materna. Estas son lecciones positivas, que pueden motivar a los proveedores y los servicios de salud mas que las derivadas de los análisis de la muerte materna.

53 Número Casos MMEG por país Estudio FLASOG PaísN° Casos% Argentina818.5 Bolivia384.0 Brasil343.6 Colombia Cuba Ecuador737.7 Perú República Dominicana768.0 Venezuela181.9 TOTAL953100%

54 Condiciones obstétricas en MMEG Estudio FLASOG CondiciónTotal GravidezPrimigesta2-3 Embarazos 4 Embarazos 318 (33.5%)355 (37.4%)277 (29.2%)950 Cuidado PNSin APN1-3 APN 4 APN 217 (22.8%)201 (21.1%)470 (49.3%)953 Período Interg 12 meses13-24 meses 25 meses 90 (14.2%)143 (22.5%)312 (48.1%)636 Terminación del embarazo VaginalCesáreaAborto 193 (20.7%)544 (58.4%)192 (20.6%)932 Estado del RNVivoMuerto 630 (84.9%)112 (15.1%)742

55 Criterios de inclusión para MMEG Estudio FLASOG Criterios123Total 214 (22.5%)258 (27.1%)481 (50.5%)953 (100%) Distribución de casos con un solo criterio de inclusión Criterios EEEclampsiaShock Séptico Shock Hipo- volémico 46 (78%)6 (10.2%)7 (11.8%)59 (100%) Criterios FOHepáticaCoagulaciónVascularRenal 23 (34.8%)14 (21.2%)9 (13.6%)8 (12.2%)66 (100%) Criterios MIngreso UCICirugía adicional Transfusión Unidades 35 (39.3%)24 (27%)30 (33.7%)89 (100%)

56 Criterios de duración de la estancia hospitalaria, Ipas Días de estancia hospitalaria de las urgencias obstétricas, por tipo de hospital en mujeres mayores de 19 años durante 2008 Tipo de Unidad – – 30 > 30 Total Hosp. General 3,907352,355143,39540,575 11,9305,1362,8551,6822, ,423 Hosp. Integral 50849,79213,7653, ,883 Hosp. Especial izado ,41951,60816,357 5,2582,1281, , ,785 Centro Salud Hosp. 1183, ,257 Total 5,483512,749209,44860,455 18,0347,5944,0672,4194, ,348

57 Días de estancia hospitalaria por causas obstétrica, México 2008

58 Resultados MMEG, FLASOG La MMEG es más frecuente en los extremos de la vida reproductiva, primíparas, baja escolaridad y período intergenésico corto El tipo de parto más común fue la cesarea Contribuyó con el 15% de muertes fetales El 65% de casos presentaron criterios mixtos de inclusión, siendo los más frecuentes la combinación de los tres grupos

59 ¿QUE HACER? Aplicar las intervenciones basadas en evidencias Enfocar las intervenciones Analizar el impacto de cada intervención: ¿Causas diferentes, intervenciones diferentes? No cambiar de rumbo, construir sobre lo ya hecho (desde el enfoque de riesgo a la AEO) ¿Algunas visiones nuevas? CALIDAD Y COMPROMISO

60 ELEMENTOS DETERMINANTES DE LA CALIDAD DE LA ATENCION CONTEXTO MAXIMO BENEFICIO EVALUACION PERMANENTE RESPETO A LA AUTONOMIA CONFIDENCIALIDAD REHUMANIZACION

61 CALIDAD Y COMPROMISO ¡ NI UNA MUERTA MAS!


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