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D Cirugía BariátricaPantoja Cirugía Bariátrica, el papel del Cirujano Endocrino Juan Pablo Pantoja Millán Servicio de Cirugía Endocrina y Laparoscopía.

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1 D Cirugía BariátricaPantoja Cirugía Bariátrica, el papel del Cirujano Endocrino Juan Pablo Pantoja Millán Servicio de Cirugía Endocrina y Laparoscopía Avanzada Departamento de Cirugía Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán

2 D Cirugía BariátricaPantoja ¿Mito?

3 D Cirugía BariátricaPantoja Objetivos Analizar los resultados: –Procedimientos bariátricos en pacientes diabéticos obesos y no obesos

4 D Cirugía BariátricaPantoja Niveles de Evidencia A

5 D Cirugía BariátricaPantoja Introducción

6 D Cirugía BariátricaPantoja Indicaciones de cirugía (NIH 1991) IMC > 40 Kg/m 2 IMC Kg/m 2 –Apnea del sueño –Hipoventilación alveolar –Cardiopatía –DM de difícil control –Problemas articulares graves

7 D Cirugía BariátricaPantoja Indicaciones de cirugía (NIH 1991)

8 D Cirugía BariátricaPantoja Obesidad en México ENSANUT ,272,686 pacientes

9 D Cirugía BariátricaPantoja Tipos de cirugía

10 D Cirugía BariátricaPantoja Dificultad quirúrgica 1 Tiempo quirúrgico 1 h Hospitalización 1 d Pérdida de peso 1 Complicaciones 1 EP promedio de 35% a 5 años EP promedio de 35% a 5 años Mortalidad prácticamente nula Problemas: Requiere de ajustes Vómitos y esofagitis frecuentes Intolerancia a alimentos sólidos Necesidad potencial de retiro Banda Gástrica Ajustable D

11 D Cirugía BariátricaPantoja Dificultad quirúrgica 2 Tiempo quirúrgico 2 h Hospitalización 2 d Pérdida de peso ? Complicaciones 2 No datos suficientes Manga Gástrica D

12 D Cirugía BariátricaPantoja Dificultad quirúrgica 2 Tiempo quirúrgico 2 h Hospitalización 2 d Pérdida de peso 2 Complicaciones2 EP promedio de 62% a 5 años EP promedio de 62% a 5 años Mortalidad 1% Fístula 1% Estenosis 5% Problemas: Requiere de multivitaminas, Fe y Ca Derivación Gastro-Yeyunal D

13 D Cirugía BariátricaPantoja Dificultad quirúrgica 3 Tiempo quirúrgico 3 h Hospitalización 3 d Pérdida de peso 3 Complicaciones 3 EP promedio de 78% a 5 años EP promedio de 78% a 5 años Mortalidad 2 % Fístula 3% Problemas: Diarrea y flatulencia frecuentes Requiere de multivitaminas, Fe y Ca Desnutrición proteica 10% Derivación Bilio-Pancreática D

14 D Cirugía BariátricaPantoja Obesidad Mórbida

15 D Cirugía BariátricaPantoja Buchwald H et al. Am J Med 2009 A

16 D Cirugía BariátricaPantoja INCMNSZ 313 Pacientes –Masculino 72 –Femenino 241 Edad 37.8 ± 9.95 IMC 48.4 ± 7.5 DGY: –16 abiertas C

17 D Cirugía BariátricaPantoja Sjöström L, et al. JAMA 2012 Pérdida de peso B

18 D Cirugía BariátricaPantoja Morbimortalidad operatoria BGA Lap DGY Lap DBP Lap Cirugía 0.05 – – – 7.6 Mortalidad a 30 días, % Todas las Complicaciones, % Complicaciones Mayores, % A

19 D Cirugía BariátricaPantoja Pérdida de peso DBP > DGY > GVB > BGA A

20 D Cirugía BariátricaPantoja Cirugía Bariátrica La cirugía es el único tratamiento efectivo para los pacientes con obesidad mórbida A Sjöström L, et al. N Engl J Med 2004 Cochrane Reviews 2009 Buchwald H et al. Am J Med 122:248, 2009 Iqbal N et al. Ann Intern Med 150:94, 2009 Purnell JQ and Flum DR. JAMA 301(15):1593, 2009

21 D Cirugía BariátricaPantoja Control de Comorbilidades

22 D Cirugía BariátricaPantoja Vetter ML, et al. Ann Intern Med 2009;150: Control de Comorbilidades A

23 D Cirugía BariátricaPantoja Control de Sx Metabólico López-Jiménez F et al. Mayo Clin Proceed 2008 C

24 D Cirugía BariátricaPantoja Impacto en NAFLD Mattar S, et al. Ann Surg 2005;242: C

25 D Cirugía BariátricaPantoja Sjöström L, et al. JAMA 2012 Riesgo cardiovascular B

26 D Cirugía BariátricaPantoja Preop3 meses (%) 6 meses (%) 1 año (%) 2 años (%) RMS/CRM RM RM DM HL HTA N = 313 INCMNSZ España N et al, ASMBS 2010 C

27 D Cirugía BariátricaPantoja Cirugía Bariátrica A Buchwald H et al. Am J Med 122:248, 2009 Cummings DE and Thaler JP. Endocrinology 150(6):2518, 2009 Iqbal N et al. Ann Intern Med 150:94, 2009 Purnell JQ and Flum DR. JAMA 301(15):1593, 2009 Aguirre V et al. Nature Med 15(6):616, 2009 La DM 2 puede controlarse con Cirugía Bariátrica en un porcentaje importante de pacientes con Obesidad Mórbida

28 D Cirugía BariátricaPantoja Cirugía Bariátrica vs Tratamiento Médico B Mingrone G, et al. NEJM 2012.

29 D Cirugía BariátricaPantoja B Mingrone G, et al. NEJM 2012.

30 D Cirugía BariátricaPantoja B Mingrone G, et al. NEJM 2012.

31 D Cirugía BariátricaPantoja B Mingrone G, et al. NEJM 2012.

32 D Cirugía BariátricaPantoja Control de la DM2 D

33 D Cirugía BariátricaPantoja Hormonas C Vetter ML, et al. Ann Intern Med 2009;150:

34 D Cirugía BariátricaPantoja Polyzogopoulou EV et al. Diabetes Control de DM II C

35 D Cirugía BariátricaPantoja Polyzogopoulou EV et al. Diabetes Control de DM II C

36 D Cirugía BariátricaPantoja Polyzogopoulou EV et al. Diabetes Control de DM II C

37 D Cirugía BariátricaPantoja 3 mesesControl Polyzogopoulou EV et al. Diabetes Control de DM II C

38 D Cirugía BariátricaPantoja 6 mesesControl Polyzogopoulou EV et al. Diabetes Control de DM II C

39 D Cirugía BariátricaPantoja 12 mesesControl Polyzogopoulou EV et al. Diabetes Control de DM II C

40 D Cirugía BariátricaPantoja Morinigo R et al Diabetes Care Control de DM II C

41 D Cirugía BariátricaPantoja Morinigo R et al Diabetes Care Control de DM II C

42 D Cirugía BariátricaPantoja Apetito - Saciedad C Borg CM et al Br J Surg 2006; 93: 210–15

43 D Cirugía BariátricaPantoja Apetito - Saciedad C Borg CM et al Br J Surg 2006; 93: 210–15

44 D Cirugía BariátricaPantoja Apetito - Saciedad C Borg CM et al Br J Surg 2006; 93: 210–15

45 D Cirugía BariátricaPantoja Efecto Antidiabético C

46 D Cirugía BariátricaPantoja Obesidad y Sobrepeso

47 D Cirugía BariátricaPantoja DGY vs. BGA C Pournaras D et al. Ann Surg 2010;252:966-71

48 D Cirugía BariátricaPantoja DGY vs. Manga B Wei Jei L et al. Mayo Clin Proceed 2008

49 D Cirugía BariátricaPantoja DGY vs. Manga Wei Jei L et al. Mayo Clin Proceed 2008 B

50 D Cirugía BariátricaPantoja Fried M, et al Obes Surg 2010;epub B

51 D Cirugía BariátricaPantoja Cirugía para DM 2 Fried M, et al Obes Surg 2010;epub B

52 D Cirugía BariátricaPantoja Problema

53 D Cirugía BariátricaPantoja Problema D Buse JB, et al. Diabetes Care 2009;32:

54 D Cirugía BariátricaPantoja C Pournaras DJ, et al. BJS 2012;99: Problema

55 D Cirugía BariátricaPantoja Recurrencia de DM2 C Di Giorgio M, et al. SOARD 2010;6:249–53

56 D Cirugía BariátricaPantoja Efecto a largo plazo del bypass sobre la diabetes En 89% hubo resolución de DM2 al perder 70±18.6% del EEP En 43% la DM2 recurrió al ganar peso Control con dieta tuvo una menor frecuencia de recurrencia, seguido del control con medicamentos En 90% de los que requerían insulina volvieron a necesitar de ella para su control C Chikunguwo y Cols.

57 D Cirugía BariátricaPantoja Analizar la recurrencia de la DM después de bypass 42 pacientes con DM2 y RYGBP Resolución de DM2 76% Mejoría de DM2 24% Adecuado control de DM215% Recurrencia de DM238% C DiGiorgi y Cols

58 D Cirugía BariátricaPantoja Objetivo: Identificar factores predictores de remisión de DM2 post-bypass Material y Métodos: Evaluaron 52 pacientes con DM2: el índice de disponibilidad de insulina (DI) HOMA DI = (Sensibilidad a la insulina)(Sensibilidad cels beta) C Perugini y Cols

59 D Cirugía BariátricaPantoja Resultados: HOMA-DI >29Remisión de DM2 =16 días <29Remisión de DM2 = 360 días Factores predictores: Edad Género Tipo de medicamentos para el control de DM2 IMC HOMA-DI Uso de insulina (negativo para remisión temprana) C Perugini y Cols

60 D Cirugía BariátricaPantoja D

61 D Cirugía BariátricaPantoja La cirugía metabólica: –Está aquí –Los mecanismos fisiopatológicos no están esclarecidos –Se necesitan estudios aleatorizados Cirugía Metabólica Conclusiones

62 D Cirugía BariátricaPantoja ¿A quién operar? –DM tipo 2 asociada a obesidad –Pacientes con reserva pancreática ¿Que porcedimiento? –Derivación Gastroyeyunal Cirugía Metabólica Conclusiones

63 D Cirugía BariátricaPantoja D Until now, there is no surgical operation that has only positive effects, such as those on diabetes and insulin resistance, without any side effect. However, the mechanism allowing diabetes resolution linked to intestinal surgical manipulation is an extremely interesting and useful research model, and it is possible that in the future its full comprehension would allow the discovery of new pharmacological therapy which can substitute the operation itself Mingrone G, Castagneto M, Diabet Obes Metab 2009

64 D Cirugía BariátricaPantoja "The Thinking Surgeon" Óleo sobre tela por Dan Schein


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