1. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

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2 1. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
a) Nuevas aproximaciones al manejo y prevención de las exacerbaciones b) Tratamiento médico de la hiperinsuflación c) Nuevos elementos para comprender los fenotipos d) Tratamiento de las comorbilidades e) Valoración de los aspectos psicológicos, conductuales y cognitivos 2. Alteraciones de la respiración durante el sueño en grupos de riesgo 3. Diagnóstico de la fibrosis pulmonar idiopática, uso de las nuevas guías 4. Diagnóstico del tromboembolismo venoso 5. Neumonía adquirida en la comunidad grave 6. Cáncer de pulmón

3 Definición de agudización Guías GOLD ABCD Fenotipos en la EPOC
EPOC: Nuevas aproximaciones al manejo y prevención de las exacerbaciones Definición de agudización Guías GOLD ABCD Fenotipos en la EPOC Bronquitis crónica

4 Manejo de la EPOC grave estable
EPOC: Nuevas aproximaciones al manejo y prevención de las exacerbaciones Manejo de la EPOC grave estable Broncodilatadores LABA / LAMA Mucolíticos Carboxicisteína Combinaciones de agentes inhalados LABA / ICS Tiotropio + LABA/ICS Inhibidores de la PDE4

5 Manejo de la EPOC grave estable
EPOC: Nuevas aproximaciones al manejo y prevención de las exacerbaciones Manejo de la EPOC grave estable Desencadenantes de las exacerbaciones Vacunas - H. influenzae Antibacterianos - Azitromicina - Moxifloxacino - Macrólidos Control del reflujo gastroesofágico - Inhibidores de la bomba de protones

6 ¿Qué nos depara el futuro?
EPOC: Nuevas aproximaciones al manejo y prevención de las exacerbaciones ¿Qué nos depara el futuro? Suma de tratamientos Personalización del tratamiento Fenotipificación biológica

7 EPOC: Tratamiento médico de la hiperinsuflación
Estrategias terapéuticas básicas Hiperinsuflación estática Hiperinsuflación dinámica Efecto del tratamiento (resultados centrados en el paciente)

8 EPOC: Tratamiento médico de la hiperinsuflación
Tratamiento farmacológico Rehabilitación Oxigenoterapia Biorretroalimentación Ventilación mecánica no invasiva Técnicas de reducción de volumen pulmonar

9 EPOC: Tratamiento médico de la hiperinsuflación
Tratamiento farmacológico Efecto en la limitación del flujo aéreo Efecto sobre la percepción Efectos sobre la función pulmonar Volumen espiratorio final Capacidad inspiratoria / Capacidad pulmonar total Efectos sobre la hiperinsuflación dinámica

10 EPOC: Tratamiento médico de la hiperinsuflación
Oxigenoterapia Efecto sobre la supervivencia Efecto sobre la frecuencia respiratoria Efectos sobre la función pulmonar Volumen de reserva inspiratoria Volumen pulmonar espiratorio final Efectos sobre el intercambio de gases

11 EPOC: Tratamiento médico de la hiperinsuflación
Cambios en el estado de hiperinsuflación con el tiempo Capacidad inspiratoria VEMS Volumen pulmonar espiratorio final

12 EPOC: Nuevos elementos para comprender los fenotipos clínicos
Definición de fenotipos clínicos Cuáles son los fenotipos clínicos Por qué son importantes

13 EPOC: Nuevos elementos para comprender los fenotipos clínicos
Fenotipos clínicos en la EPOC Edad Sexo Exposiciones de riesgo Pérdida acelerada del VEMS Depresión Percepción aumentada de disnea Hiperinsuflación Exacerbador Alteraciones del intercambio de gases Comorbilidades

14 EPOC: Nuevos elementos para comprender los fenotipos clínicos
Percepción de la disnea Escala MRC Relación con el VEMS Relación con las exacerbaciones Peor pronóstico Más visitas al médico Más exacerbaciones Más ingresos hospitalarios Mayor mortalidad

15 EPOC: Nuevos elementos para comprender los fenotipos clínicos
Hiperinsuflación La capacidad inspiratoria es capaz de predecir un resultado pobre La proporción CI/CPT o la fracción inspiratoria fue un excelente factor predictor de mortalidad No medimos la CI/CPT en todos nuestros pacientes, pero deberíamos El tratamiento médico tiene un pronóstico peor que el de los pacientes que fueron aleatorizados a cirugía de reducción de volumen pulmonar cinco años después de la intervención

16 EPOC: Nuevos elementos para comprender los fenotipos clínicos
Capacidad de ejercicio disminuida Prueba de la marcha de 6 minutos: 350 m excelente predictor de mortalidad Exacerbadores El 60% de los no exacerbadores siguen sin serlo a los 3 años La mayoría de los exacerbadores siguen siéndolo a los 3 años

17 EPOC: Tratamiento de las comorbilidades
Comorbilidades en los pacientes con EPOC Disfunción del músculo esquelético (30%) Enfermedades cardiovasculares (56%) Osteopenia y osteoporosis (35 a 60%) Anemia normocítica y normocrómica (15 a 30%) Ansiedad y depresión Infecciones Cáncer de pulmón Apnea obstructiva del sueño Insuficiencia renal crónica Alteraciones de la deglución Reflujo gástrico/enfermedades pépticas Diabetes/síndrome metabólico Disfunción cognitiva

18 EPOC: Tratamiento de las comorbilidades
En 2005, el 11% de las solicitudes presentadas a Medicare fueron por EPOC El 28% sólo tenían EPOC Casi el 33% tenían otro problema Cerca del 40% tenían otros dos problemas médicos En un encuesta teléfonica de 2006 a pacientes con EPOC, tenían una media de 9 comorbilidades En el VA Connecticut Health Care System, los pacientes con EPOC tienen una media de 6 comorbilidades Schneider KM et al. Health Qual Life Outcomes Sep 8;7:82. Barr et. Am J Med 2009 Apr;122(4):

19 EPOC: Tratamiento de las comorbilidades
Las comorbilidades tienen un impacto considerable en nuestros pacientes La presencia de comorbilidades en pacientes con EPOC se asocia al empeoramiento de los síntomas, a una morbilidad elevada, a una mayor discapacidad general, a una peor calidad de vida y, evidentemente, a un aumento de la mortalidad

20 EPOC: Tratamiento de las comorbilidades
Comorbilidades asociadas a un riesgo elevado de muerte en EPOC: Cáncer de pulmón, páncreas, esófago y mama Fibrosis pulmonar Fibrilación/flutter auricular Insuficiencia cardíaca congestiva Enfermedad coronaria Ulceras gástricas/duodenales Cirrosis hepática Diabetes (sobre todo si ya existe neuropatía) Ansiedad Divo et al. AM J Respir Crit Care Med Jul 15;186(2):

21 EPOC: Tratamiento de las comorbilidades
Tratar la EPOC puede tener un efecto beneficioso en las comorbilidades Tratar las comorbilidades puede tener un efecto beneficioso en la EPOC La intervención temprana puede influenciar el curso de la enfermedad

22 Estado de salud en la EPOC
EPOC: Valoración de los aspectos psicológicos, conductuales y cognitivos Estado de salud en la EPOC Deterioro funcional en el día a día Trastornos fisiológicos Síntomas como disnea y fatiga Calidad de vida Los síntomas, el deterioro funcional y la baja calidad de vida están poco relacionados con la gravedad de los problemas fisiológicos

23 Procesos psicológicos en la EPOC:
EPOC: Valoración de los aspectos psicológicos, conductuales y cognitivos Procesos psicológicos en la EPOC: Emociones (ansiedad, frustración, depresión, desesperación, etc.) Conducta real, lo que hace el paciente en realidad Procesos cognitivos, las cogniciones Las cogniciones son muy poderosas y pueden controlar e inducir una conducta

24 EPOC: Valoración de los aspectos psicológicos, conductuales y cognitivos
Los síntomas, el deterioro funcional y la calidad de vida son el resultado de la interacción entre los procesos fisiológico y psicológico No se trata sólo del proceso fisiológico, tampoco del proceso psicológico, sino que lo que importa es la interacción de ambos En una patología crónica progresiva como la EPOC, la vida normal cambia drásticamente y para siempre. Y el tema clave es que, en este proceso de adaptación, el cambio de conducta es necesario

25 EPOC: Valoración de los aspectos psicológicos, conductuales y cognitivos
Dominios de la enfermedad en la EPOC Deterioro funcional Actividad física actual Deterioro conductual Deterioro subjetivo Calidad de vida General Relacionada a la salud Relaciones de satisfacción Fisiológico Capacidad de ejercicio Volúmenes pulmonares Flujo aéreo Intercambio gaseoso Fuerza muscular Composición corporal Quejas Subjetivas Emociones de la disnea Disnea esperada Fatiga Peters JB, et al. Qual Life Res Sep;18(7):

26 Mecanismos de adaptación en la EPOC
EPOC: Valoración de los aspectos psicológicos, conductuales y cognitivos Mecanismos de adaptación en la EPOC La reacción natural al miedo o a la angustia es la evitación El segundo mecanismo psicológico es el condicionamiento operante Las consecuencias negativas a corto plazo tienen un efecto muy breve sobre la conducta Los efectos negativos a largo plazo no tienen ningún efecto sobre la conducta Consecuencias positivas a corto plazo consiguen el mayor efecto Debemos centrarnos en los refuerzos, en las consecuencias, en la conducta deseada y no en la conducta disfuncional Reestructuración cognitiva Es un enfoque que se centra en cambiar las cogniciones del paciente Motivación Debemos individualizar los beneficios según los objetivos de relevancia personal

27 Alteraciones de la respiración durante el sueño en grupos de riesgo
Grupos de riesgo aumentado para presentar alteraciones de la respiración durante el sueño (ARDS) Obesidad Síndrome de Down Drepanocitosis Alteraciones craneofaciales Acondroplasia Síndrome de Prader-Willi Enfermedades neuromusculares

28 Alteraciones de la respiración durante el sueño en grupos de riesgo
Factores promotores de ARDS Hipertrofia amigdalar Circunferencia del cuello Adiposidad central Movimiento de fluidos nocturno Control neuromuscular de la vía aérea superior Respuestas ventilatorias alteradas

29 Alteraciones de la respiración durante el sueño en grupos de riesgo
Tratamiento de la apnea del sueño en niños: Prevención de la obesidad Pérdida de peso Adenoamigdalectomía Ventilación no invasiva Cirugía bariátrica

30 Alteraciones de la respiración durante el sueño en grupos de riesgo
Síndrome de Down Adenoamigdalectomía Pérdida de peso Cirugía craneofacial/avance geniogloso Ventilación no invasiva

31 Alteraciones de la respiración durante el sueño en grupos de riesgo
Drepanocitosis Adenoamigdalectomía Síndrome de Prader-Willi Oxigenoterapia nocturna ¿Hormona de crecimiento? Acondroplasia CPAP / traqueostomía

32 Raghu G et al. Am J Respir Crit Care Med. 2011 Mar 15;183(6):788-824.
Diagnóstico de la fibrosis pulmonar idiopática: uso de las nuevas guías Definición de fibrosis pulmonar idiopática: La FPI es una neumopatía fibrosante crónica que se observa en pacientes mayores, se limita al pulmón y tiene un patrón de NIU radiográfico o de biopsia Su diagnóstico requiere la exclusión de otras causas, la presencia de un patrón NIU en la TC de alta resolución o algún tipo de combinación entre el patrón de la biopsia y el de la TC La precisión diagnóstica mejora si el médico, el radiólogo y el patólogo se comunican entre sí directamente Raghu G et al. Am J Respir Crit Care Med Mar 15;183(6):

33 Raghu G et al. Am J Respir Crit Care Med. 2011 Mar 15;183(6):788-824.
Diagnóstico de la fibrosis pulmonar idiopática: uso de las nuevas guías Causas de estudios radiográficos difusamente anómalos en el paciente con síntomas respiratorios: 1. Infección 2. Trastornos genéticos 3. Trastornos sistémicos 4. Conectivopatía 5. Inmunodeficiencia 6. Neoplasias malignas 7. Exposiciones 8. Trastornos idiopáticos 9. Neumonías intersticiales idiopáticas 10. Patologías raras 11. Neumonía intersticial aguda Raghu G et al. Am J Respir Crit Care Med Mar 15;183(6):

34 Raghu G et al. Am J Respir Crit Care Med. 2011 Mar 15;183(6):788-824.
Diagnóstico de la fibrosis pulmonar idiopática: uso de las nuevas guías En caso de sospecha FPI se debe descartar exhaustivamente: Exposiciones (pasadas, presentes, remotas): Fármacos Drogas Tabaco Ocupacionales Aficiones Ambientales Accidentales Raghu G et al. Am J Respir Crit Care Med Mar 15;183(6):

35 Raghu G et al. Am J Respir Crit Care Med. 2011 Mar 15;183(6):788-824.
Diagnóstico de la fibrosis pulmonar idiopática: uso de las nuevas guías Pruebas diagnósticas en caso de sospecha de FPI Todos los pacientes Pruebas serológicas para descartar enfermedad autoinmune En caso de dudas diagnósticas Biopsia quirúrgica No se recomiendan de forma sistemática Biopsia transbronquial* Probablemente no deban realizarse Lavado broncoalveolar* * Puede ser útil para excluir otras causas, pero resultar muy difícil obtener un diagnóstico definitivo de FPI a partir de ellas. Raghu G et al. Am J Respir Crit Care Med Mar 15;183(6):

36 Algoritmo diagnóstico en caso de sospecha FPI
Diagnóstico de la fibrosis pulmonar idiopática: uso de las nuevas guías Algoritmo diagnóstico en caso de sospecha FPI Raghu G et al. Am J Respir Crit Care Med Mar 15;183(6):

37 Algoritmo diagnóstico en caso de sospecha FPI
Diagnóstico de la fibrosis pulmonar idiopática: uso de las nuevas guías Algoritmo diagnóstico en caso de sospecha FPI Raghu G et al. Am J Respir Crit Care Med Mar 15;183(6):

38 Raghu G et al. Am J Respir Crit Care Med. 2011 Mar 15;183(6):788-824.
Diagnóstico de la fibrosis pulmonar idiopática: uso de las nuevas guías Resumen: En 2012, el diagnóstico de FPI precisa de lo siguiente: Descartar aquellas cosas que podrían confundirse fácilmente con FPI Presencia de un patrón NIU en la TCAR en ausencia de biopsia quirúrgica En los pacientes con biopsia pulmonar quirúrgica, resulta necesaria una combinación del contexto clínico, el patrón de TCAR y el patrón patológico Los criterios principales y secundarios propuestos en el consenso anterior ya no se aplican La precisión diagnóstica de la FPI aumenta significativamente cuando se consigue una conversación dirigida con radiólogos y patólogos Raghu G et al. Am J Respir Crit Care Med Mar 15;183(6):

39 Diagnóstico del tromboembolismo venoso
Probabilidad clínica Dímero D Ultrasonido venoso Gammagrafía de ventilación/perfusión Angiografía pulmonar por TC RM Ecocardiograma Algoritmos diagnósticos

40 Diagnóstico del tromboembolismo venoso
Factores de riesgo para tromboembolismo venoso 1. Anomalías de la coagulación Déficit de antitrombina Déficit de proteína S / C Déficit de factor V Leiden Mutación de la protrombina G Embarazo/posparto Síndrome nefrótico y otras condiciones médicas Uso de estrógenos 2. Anomalías de estasis Viaje mayor a 4 horas Inmovilización Cirugía mayor Traumatismo medular, piernas, pelvis o cadera en los últimos 6 meses Obesidad 3. Anomalía de lesión Cáncer Enfermedades mieloproliferativas/ trombocitemia / mielofibrosis Cateterización

41 Diagnóstico del tromboembolismo venoso
Síntomas asociados a tromboembolismo venoso

42 Diagnóstico del tromboembolismo venoso
Algoritmo diagnóstico de la trombosis venosa profunda

43 Diagnóstico del tromboembolismo venoso
Algoritmo diagnóstico de la embolia pulmonar

44 Diagnóstico del tromboembolismo venoso
Algoritmo diagnóstico de la embolia pulmonar

45 Neumonía adquirida en la comunidad grave
Microbiología Neumococo Legionella Bacilos gramnegativos Staphylococcus aureus Virus (en especial el H1N1) > 50% no se aísla patógeno Epidemiología SARM adquirido en la comunidad: neumonía necrotizante grave en pacientes inmunocompetentes, jóvenes, que practican deportes de contacto y que tienen una infección cutánea y del tejido blando previa

46 Neumonía adquirida en la comunidad grave
Estratificación PORT CURB-65 ATS/IDSA SMART-COP Lugar de tratamiento Ingreso en sala convencional Unidad de Cuidados Intensivos

47 Neumonía adquirida en la comunidad grave
Biomarcadores: Proteína C reactiva Procalcitonina Dímero D Péptido natriurético cerebral Cortisol Copeptina Propéptido natriurético auricular de la región media Proadrenomedulina Reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real

48 Neumonía adquirida en la comunidad grave
Estrategias de tratamiento Sospecha P. aeruginosa Doble cobertura Sospecha SARM Linezolid Sospecha gérmenes atípicos Macrólido/quinolonas Neumonía neumocócica grave/bacteriémica Betalactámico + macrólido

49 Neumonía adquirida en la comunidad grave
¿Cómo de precoz debe ser el tratamiento? Cuanto más, mejor. Los pacientes que recibieron antibióticos antes de cuatro horas desde su llegada tuvieron una tasa más baja de mortalidad hospitalaria y de mortalidad a los 30 días, y la duración del ingreso fue menor ¿Durante cuánto tiempo? Nadie lo sabe con seguridad, pero por un mínimo de cinco días cuando los pacientes mejoran

50 National Lung Cancer Screening Trial
Cáncer de pulmón National Lung Cancer Screening Trial Seguimiento TC multidetector con un protocolo de baja dosis x 3 años 20% de reducción de la tasa de mortalidad por cáncer pulmonar Incógnitas: Modelos de evaluación de riesgo Duración del proceso de detección sistemática Coste del proceso Efectos de la radiación a largo plazo

51 Procesos diagnósticos en pacientes con nódulos pulmonares solitarios
Cáncer de pulmón Procesos diagnósticos en pacientes con nódulos pulmonares solitarios Broncoscopia flexible (rendimiento diagnóstico del 14 al 63%) Punción transtorácica (rendimiento > 90%) Neumotórax (4-42%) Hemorragia (1-10%) 18% requirieron transfusión Mortalidad 4,3% Nuevas modalidades Técnicas de broncoscopia guiada (rendimiento 70%) Neumotórax (1,6%) Wang Memoli JS, et al. Chest Oct 6. [Epub ahead of print]. Wiener RS, et Al. Ann Intern Med Aug 2;155(3): Ost DE, Gould MK. Am J Respir Crit Care Med Feb 15;185(4):

52 Cáncer de pulmón Tratamiento de pacientes ancianos con cáncer pulmonar
no microcítico avanzado Mejora significativa de la tasa de supervivencia general media y en la de supervivencia general a un año para los pacientes que recibieron quimioterapia combinada (carboplatino + paclitaxel) frente a los de monoterapia (vinorelbina o gemcitabina), y también una mejora significativa en la tasa de supervivencia libre de progresión a un año Los octogenarios con CPNCP pueden someterse a resección con baja mortalidad en pacientes con estadio I, con una mortalidad comparable a la de la población general con cáncer de pulmón. La toracoscopia videoasistida reduce la morbilidad y la duración de la estancia, así como la necesidad de rehabilitación en el postoperatorio QuoixE, et al. Lancet Sep 17;378(9796): Port JL, et al. Ann Thorac Surg Dec;92(6): .

53 Mutaciones somáticas conductoras en cáncer pulmonar
Cáncer de pulmón Mutaciones somáticas conductoras en cáncer pulmonar Terapia dirigida: resumen En la actualidad, se identifican mutaciones conductoras en el 50% de los carcinomas pulmonares no microcíticos Hoy en día, las pruebas sistemáticas para EGFR y ALK son procedimientos habituales. Empezar por prueba para ROS-1 El tratamiento con inhibidores de la tirosincinasa es una terapia de primera línea apropiada para pacientes con mutaciones de EGFR El inhibidor de las proteínas de fusión EML4-ALK crizotinib está aprobado sólo en pacientes seleccionados (ALK, ROS-1) Actualmente hay muchos otros tratamientos en investigación para el tratamiento del carcinoma pulmonar no microcítico avanzado Sin un tejido adecuado para realizar pruebas, no podemos elegir el «tratamiento correcto para el paciente adecuado»

54 Disparidades en el tratamiento oncológico
Cáncer de pulmón Disparidades en el tratamiento oncológico Siegel R, et al. CA Cancer J Clin Jul-Aug;61(4):

55 Disparidades en el tratamiento oncológico
Cáncer de pulmón Disparidades en el tratamiento oncológico Disparidades en los desenlaces clínicos del cáncer de pulmón La simple eliminación de las disparidades (otorgando a todos los casos el mismo nivel) permitiría prevenir más muertes por cáncer de pulmón que la combinación de los tratamientos con crizotinib, la lobectomía asistida por vídeo, la quimioterapia doble en personas mayores y el cribado con TC ¿Se implementará el cribado con TC de tal modo que llegue a aquellos que lo necesitan más? Si ello no se consigue, el cribado probablemente acrecentará las disparidades Trabajar en la eliminación de las barreras puede ser menos costoso y más eficaz que otros esfuerzos Siegel R, et al. CA Cancer J Clin Jul-Aug;61(4):