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Dolor en el Paciente Grave Servicios Profesionales de Anestesiología y Medicina del Dolor Centro Médico del Noroeste Unidad de Terapia Intensiva Hospital.

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1 Dolor en el Paciente Grave Servicios Profesionales de Anestesiología y Medicina del Dolor Centro Médico del Noroeste Unidad de Terapia Intensiva Hospital General, ISESALUD Tijuana B.C., México Dr. Víctor M. Whizar-Lugo

2 ¿Es el Dolor un Problema Frecuente en UCI? > 70% de los pacientes tienen dolor en las Unidades de Cuidados Intensivos médico-quirúrgicas 63% manifestaron dolor moderado a severo Una tercera parte de los enfermos en UCI reciben analgésicos 50% de los pacientes sedados reciben analgésicos 21% de los relajados no reciben analgésicos 40% de casos con falla respiratoria aguda, falla orgánica múltiple y sepsis tuvieron dolor en los últimos 3 días de vida La mayoría de médicos y enfermeras pensaron que la analgesia era adecuada Nelson J, Danis M. Crit Care Med 2001 Freire A y cols Crit Care Med 2003

3 Pretextos para no prescribir analgésicos en al paciente grave Temor a complicaciones hemodinámicas Temor a deterioro ventilatorio Temor a la adicción Interacciones medicamentosas

4 OBJETIVOS DE ESTA PRESENTACION –Fisiopatología del dolor agudo –Impacto del dolor en el enfermo crítico –Tipos de dolor en el enfermo grave –Evaluación del dolor en UCI –Técnicas de analgesia –Complicaciones de la no analgesia Dolor en el Paciente Grave

5 Fisiopatología del Dolor Agudo Factores que Inducen Dolor en Pacientes Graves

6 Fisiopatología del Dolor Agudo Estimulación Eje Hipotálamo-Hipófisis Activación Sistema Nervioso Simpático Incremento de Glucagon Taquicardia Hiperglicemia Degradación proteica Movilización adiposa

7 Clonidina Receptores Alfa 2 Ketamina Receptores NMDA Neostigmina Receptores muscarínicos Neuronas Colinérgicas Existen más de 25 neurotransmisores que actúan a nivel espinal modulando la respuesta al dolor Anestésicos locales Bloqueo neural mixto Analgésicos opioides Receptores opioides Espacio epidural

8 Respuesta al Estrés Quirúrgico La respuesta al estrés se manifiesta más en el postoperatorio, con efectos mayores en los sistemas cardiovascular, inmune y la coagulación La anestesia y analgesia regional NO INHIBEN la liberación local de mediadores al estres dentro del sistema vascular Analgesia efectiva sin afectación de la respuesta al estrés no es totalmente benéfica Carpenter RL. ASA Refresher Course, 1994

9 Consecuencias Patofisiológicas del Dolor Agudo CARDIOVASCULARTaquicardia, hipertensión, aumento de RVS, aumento del trabajo miocárdico, incrementa consumo de 02 PULMONARHipoxia, hipercarbia, atelectasias, disminución de la tos, del VC, de V/Q GASTROINTESTINALNáusea, vómito, íleo, ayuno RENALOliguria, retención urinaria EXTREMIDADESEspasmo musculoesquelético, movilidad limitada ENDOCRINASActividad adrenérgica aumentada, metabolismo elevado SNCAnsiedad, miedo, sedación, fatiga, Inhibición vagal INMUNOLOGICASDisminución de la respuesta inmune

10 El Paciente Grave con Dolor ¿Qué tanto dolor tiene el enfermo grave? –Es difícil estudiar el dolor presente –Los pacientes tienen recuerdos vagos de UCI –Los pacientes no recuerdan su estancia –Los estudios retrospectivos de dolor no son validos científicamente

11 Causas de Dolor en UCI Postoperatorio Procedimientos de diagnóstico Procedimientos terapéuticos Por enfermedades agudas Por enfermedades crónicas Por estancia prolongada Cambios de posición, aseo, baño

12 Dolor Secundario a Procedimientos Punciones vasculares –Toma de muestras venosas –Gasometrías arteriales –Cateterismos Intubación/Extubación Broncoscopía Sondas –Nasogástrica –Orogástrica –Vesical –Pleural –Gastro-enterostomías Toma de radiografías, ultrasonidos Admistración de medicamentos

13 Dolor a la Extubación en UCI De 332 pacientes, solo 203 se pudieron valorar Se usó Escala Visual Análoga El dolor se asoció a: – SAPS II mayor de 36 (p=0.03) –Ventilación mécanica mayor de 6 días (p=0.002) Dolor moderado (EVA >30 mm) en 73% Dolor severo (EVA >50 mm) en 45% El dolor se resolvió 1 hora después de extubación en la mayoría de casos El dolor post extubación en la UCI es frecuente y debe de ser considerado para manejo analgésico antes de retirar el tubo, especialmente después de ventilación prolongada Gacouin A y cols. Intensive Care Med 2004; 30:1340-7

14 Dolor por enfermedades agudas Infarto agudo del miocardio Pancreatitis Trombosis mesentérica Ulcera gástrica perforada Embolia pulmonar Embolia arterial periférica Quemaduras Fracturas Trauma

15 Dolor por estancia prolongada Puntos de apoyo Múltiples sondas Ventilación prolongada Síndromes musculares agudos Estrés

16 Dolor por Enfermedades Crónicas Lumbalgia Neuropatías Fibromialgia y otros dolores musculares Osteoartropatías Cáncer

17 Dolor Postoperatorio en el Paciente Grave Dolor Intenso Esternotomía Toracotomía abierta Cadera Columna Laparotomía abierta Fracturas Dolor Moderado Pelvis Vascular periférico Heridas infectadas Toracoscopía Laparoscopía

18 Dolor Post Esternotomía en Cirugía Cardiaca Efectos secundarios al dolor intenso Isquemia miocárdica Inhibición de la tos Respiración superficial Atelectasias Hipoxemia Retraso en la extubación

19 Valoración del Paciente Grave con Dolor –No todos los enfermos graves tienen dolor –Las escalas usuales para evaluar el dolor agudo y crónico no sirven en UCI –El equipo medico-enfermera no da importancia al dolor El dolor no lo va a matar El dolor no modifica su patología grave El dolor cede con analgésicos p.r.n. Está inconciente y no le duele Está relajado y no le duele

20 Formas de Evaluación del Dolor en Pacientes Graves Respuestas fisiológicas Cambios bioquímicos Mediciones conductuales Informes del paciente Informes del familiar Informes del personal médico y de enfermería

21 Características Ideales en la Evaluación del Dolor del Paciente Grave –Sitio –Intensidad –Características –Irradiación –Factores que lo modifican –Respuesta analgésica –Efectos secundarios

22 Escalas Visuales y Gráficas para Evaluación del Dolor

23 Escalas Especiales para Pacientes Graves Conductual CAAS COMFORT MEMPHIS

24 Escala Conductual del Dolor en UCI Parámetro012 Puntaje Cara Músculos relajadosTensión facial Entrecejo fruncido Gesticulaciones Entrecejo fruncido Mandíbula apretada Inquietud Quieto, relajado, movimientos normales Inquietud ocasional Cambios de posición Inquietud frecuente Movimientos de cabeza, de las extremidades Tono muscular Tono muscular normal, Relajado Tono aumentado, Flexión de dedos Rígido Vocalización Sonidos normalesQuejido, Llanto Gruñidos ocasionales Quejido, Llanto, Gruñidos frecuentes o continuos Consuelo Contento, relajadoAlentado por tacto o charlas, se distrae Difícil de consolar por tacto o plática Cero= Sin evidencia de dolor. 1-3= Dolor leve. 4-5= Dolor moderado. >6= Dolor intenso, no controlado Detroit Medical Center, 2000 Erdek MA. Tech Reg Anesth Pain Manage 2003;7:161

25 Escala de Evaluación del Dolor en Cirugía Cardiaca ¨CAAS¨ Variables012 Tamaño pupilar*< 2 mm3 - 4 mm> 4 mm Frecuencia cardiaca Dentro de la basal ¤ 5-15% de aumento>15% aumento Presión Arterial Media Dentro de la basal ¤ 5-15% de aumento>15% aumento Respiración y respuesta motora Sin respuestaTos y movimientos se calman al cesar estímulo Tos y movientos excesivos > 1 min después de cesar el estímulo * Califique al tamaño mas cercano Pacientes con marcapaso con ritmo fijo o con taquicardia ectópica junctional (JET) se califican 1 ¤ Dentro de la basal de <5% de incremento de presión arterial o frecuencia cardiaca Pacientes relajados califican 1 Pediatric Anesth 2004;14:336 Cuatro o mas puntos significan dolor. Ocho puntos es el máximo

26 Confiabilidad de los Componentes de CAAS CCC 95% IC Tamaño pupilar 1.0(1.0, 1.0) Frecuencia cardiaca 0.86(0.76, 0.95) Presión Arterial Media 0.97(0.95, 0.99) Respiración y respuesta motora 1.0(1.0, 1.0) Coeficiente de Correlación de Concordancia de Lin 95% Intervalo de Confidencia Pediatric Anesth 2004;14:336

27 Consideraciones para la evaluación del dolor del enfermo grave Use las escalas habituales cuando sea posible –El informe verbal es el mejor indicador Use la escala conductual solo en pacientes incapacitados para informar su dolor Utilice una evaluación por un familiar, amigo o médico cercano al paciente Si tiene dudas, administre analgésicos

28 R e t o s –Paciente incapaz de comunicar su dolor Intubado Relajado Sedación Coma Grave –Medición inadecuada del dolor –Analgesia insuficiente Manejo del Dolor en el Paciente Crítico

29 Modos de Analgesia 1.Bloqueo de los impulsos aferentes en las vías neurales 2.Modulación de la integración en el SNC 3.Bloqueo de impulsos eferentes modulados por la respuesta neuroendócrina y el sistema nervioso simpático

30 Vías de Administración de Analgésicos y Drogas Adyuvantes Oral, Sublingual, Transnasal –Opioides, No opioides, Adyuvantes Endovenosa, Subcutánea, Intramuscular –Opioides –Fármacos no opioides –Adyuvantes Rectal –Opioides, AINES, Antiepilépticos, Adyuvantes Invasivas –Neuroaxiales –Interpleural –Bloqueo de plexos –Regional

31 Fármacos en Analgesia no Invasiva VíasOpioidesAINESAcetaminofenAdyuvantes Oral Endovenosa Subcutánea++No Rectal+++++No Transdérmica+++No Transmucosa+++No

32 Algunos Analgésicos en Pacientes de Terapia Intensiva DrogaVida media de eliminación Efecto pico (i.v.) Dosis mínima i.v. Morfina2 a 4 h30 min1 a 4 mg bolo 1 a 10 mg/h Fentanil2 a 5 h4 min25 a 100 μg bolo 25 a 200 μg/h Hidromorfona2 a 4 h20 min0.2 a 1 mg bolo 0.2 a 2 mg/h Ketamina2 a 3 h30 a 60 seg1 a 2 μg/k/min Drugs 2003;63:755

33 Algunos Analgésicos en Pacientes de Terapia Intensiva DrogaVida mediaEfecto picoDuraciónDosis i.v. Tramadol6 a 7 h1 h6 a 8 h50 a 100 mg c/6 h Buprenorfina2 a 3 h1 h4 a 8 h0.1 a 0.3 c/6 h Nabulfina5 h1 h3 a 6 h5 a 10 mg c/6 h Ketorolaco2 a 8 h0.5 a 1 h6 a 8 h30 a 60 mg c/6-8 h Drugs 2003;63:755

34 Dexmededetomidina vs Propofol Ramsay de 3 durante ventilación asistida o Ramsay 2, después de la extubación Propofol en infusión de acuerdo al estándar de cada institución Dexmedetomidina –1 μg/kg en 20 min, seguida de 0.2 a 0.7 μg/kg/h + propofol p.r.n. RESULTADOS –Niveles de sedación igual en ambos grupos –Solo 28% con dexmedetomidina requirieron morfina durante ventilación asistida –El 69% con propofol requirió morfina (p <0.001) durante ventilación –Los pacientes con propofol usaron 4 veces mas morfina –PAM bajo 3 mm Hg con dexmedetomidina y subió 9 mmHg con propofol –Taquicardia ventricular en el 5% de los tratados con propofol (p = 0.007) –Pacientes con dexmedetomidinina recibieron menos AINES, betabloqueo, antieméticos, epinefrina o diuréticos Herr DL. J Cardiothorac Vasc Anesth 2003;17: Sedación-Analgesia en pacientes con esternotomía media para CABG

35 Analgesia Regional Organos Blanco Anatómicos –Sitio de la lesión –Nervios de la región afectada Farmacológicos –Nociceptores –Nervios mixtos –Plexos nerviosos –Ganglios neurales –Segmentos de la médula espinal

36 Fármaco-Fisiología del Alivio Neuroaxial del Dolor Clonidina Receptores Alfa 2 Ketamina Receptores NMDA Neostigmina Receptores muscarínicos Neuronas Colinérgicas Existen mas de 25 neurotransmisores que actuan a nivel espinal modulando la respuesta al dolor Anestésicos locales Bloqueo neural mixto Analgésicos opioides Receptores opioides Espacio epidural

37 Sistemas Medulares de Analgesia Sistemas Medulares de Analgesia Plasticidad del Sistema Nervioso Cortocircuito en cuerno dorsal

38 Técnicas Analgesia Invasiva Bloqueos neurales –Neuroaxiales Peridural Intratecal Mixta –De plexos nerviosos Simple Continuo

39 Analgesia Neuroaxial Postoperatoria en UCI Técnicas Mixtas COMBINAR VIAS Y DROGAS –Subaracnoidea Morfina + Fentanil + AL Morfina + Fentanil + AL + Clonidina Morfina + Clonidina –Extradural Opioide + AL Opiode + AL + Adrenalina Opioide + AL+ Alfa2 AL + Ketamina Opioide + Opioide + AL Opioide + Neostigmina + AL

40 Analgesia Regional Fármacos Anestésicos locales Opioides Alfa2 agonistas Otros fármacos no aprobados –Ketamina –Midazolam –Droperidol –AINES

41 Técnicas Neuroaxiales BLOQUEOS Peridural continuo Subaracnoideo simple Peridural-Intratecal Subaracnoideo continuo FARMACOS Anestésicos locales Opioides Alfa2 agonistas Mezclas

42 Fibras Aferentes Primarias FIBRAS A-DELTA FIBRAS C Mielinizadas, muy rápidas No mielinizadas, muy lentas Cierran la compuerta Bajan modulación Dolor cortante, localizado Adolorido, palpitante, difuso Respuesta de retiro Espasmo muscular reflejo, inmobilidad Fatiga con el uso Aumenta la acitividad

43 Concepto de Bloqueo Neural Diferencial Tipo de fibra Tamaño micras FunciónA alfa alfa 12 – 20 Somática, motora, propiocepción beta beta 5 – 12 Tacto, presión gamma gamma 3 – 6 Motor a haces musculares delta delta 2 – 5 Dolor, temperatura, tacto B < 3 Autonómica (preganglionar) C 0.3 – 1.4 Dolor, respuesta refleja autonómica (postganglionar) Progresión del Bloqueo ANESTESICOS LOCALES Nodos de Ranvier

44 CONCEPTO DE ANALGESIA REGIONAL OPIOIDE Sitios anatómicos de los efectos analgésicos de los opioides Cerebro –Area estriada, habénula, amígdala, formación reticular, puente, tálamo, sustancia gris periacueductal-ventricular –Corteza Médula espinal –Sustancia gelatinosa Nervios periféricos –Receptores opioides? Terminaciones nerviosas libres –Receptores opioides?

45 Localización Medular de los Receptores Opioides

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47 Ventajas Potenciales de la Analgesia Neuroaxial Opioide ¿ANTINOCICEPCION PURA? 1.ANALGESIA SELECTIVA SIN: Bloqueo sensitivoBloqueo sensitivo Bloqueo motorBloqueo motor Bloqueo simpáticoBloqueo simpático 2.CON DOSIS PEQUEÑAS LOS EFECTOS SON: Mas intensosMas intensos Mayor duraciónMayor duración Menos efectos colateralesMenos efectos colaterales 3.EFICACIA AUMENTADA POR REDUCCION DE: Union protéicaUnion protéica Efectos de eliminación hepato-renalEfectos de eliminación hepato-renal Inducción enzimática hepáticaInducción enzimática hepática

48 Efectos Sinérgicos entre Opioides y Anestésicos Locales Intratecales Opiodes Intratecales solos Modulación selectiva de fibras C y Aδ Mínima acción en axones de las raíces dorsales Potenciales somatosensoriales evocados permanecen intactos No hay bloqueo de la conducción neural Mínimo bloqueo simpático A.L. Intratecales Mejoran la antinocicepción opioide Modulan a los receptores opioides –Mejora la unión de morfina al receptor К Acción de AL de los opioides? –Meperidina –Fenta y Sufenta? Progesterona potencia analgesia por sufenta IT

49 OPIOIDEAFINIDADEPIDURAL mg o µg INTRATECAL µg OBSERVACIONES Morfina H4-6 mg/6 a 24 h EPI+Clonidina Vigilar DR y Prurito Fentanil L µg inicio Seguir 25-50/1-4 h Infusión peridural torácica/adominal alta Agregar AL o Clonidina Sufentanil L25-50 µg Seguir con 50 µg/h Combinar con AL No > 75 µg/h Hidromorfona L0.8 – 1.5 mg inicial Iinfusión 35 µg/h No disponibleRecomendable. Combinar con AL Meperidina L50 a 100 mg/6 hNo disponibleTiene efecto de AL Nalbufina L?2 – 6 mg/6 a 8 hNo disponibleUsar SP. Combinar con AL, Clonidina Tramadol L?50 – 100 mg / 6 a 8 hNo disponiblePoca experiencia No recomendabale Buprenorfina L0.15 – 0.3 mg /8 a 12 h0.1N/V frecuentes. Usar con AL, Clonidina. Usar SP H=hidrofílico. L=lipofílico. EPI=epidural. DR=depresión respiratoria. AL=anéstesico local. SP= sin preservativo Dosis recomendadas de los opioides neuroaxiales* *Whizar LV y cols. PAC-2 de Anestesiología. 2001(9):47-57.

50 Dosis habituales de morfina intratecal CIRUGIADosis en mg RTU, Histerectomía vaginal 0.2 – 0.3 Cadera y rodillas 0.4 – 0.5 Abdomen superior (p/ej: Whipple) 0.5 – 0.6 Abdomen inferior (p/ej: HTA) 0.4 – 0.5 Nefrectomía 0.6 – 0.65 Disección linfática retroperitoneal 0.65 – 0.75 Aneurisma abdominal aórtico, toracotomia 0.65 – 0.8 Las dosis se establecieron en adultos con relación a talla y nivel de cirugía. Se redujeron en 0.1 mg en pacientes >65 años o debilitados, y se aumentaron en 0.1 mg en enfermos muy altos. The safety and efficacy of intrathecal opioid analgesia for acute postoperative pain: Seven years experience with 5969 surgical patients at Indiana University Hospital Gwirtz KH et als. Anesth Analag 2000;88:599

51 Horas entre la administración de la última dosis de morfina epidural (arriba) y la última dosis de opioides sc,im,iv, o peridural (abajo), y la ocurrencia de depresión ventilatoria que requirió naloxona (n=22) Efectos adversos de opioides extradurales e intratecales: Informe de un estudio Sueco a nivel nacional MORFINA ED 6000 a 9150 casos MEPERIDINA 220 a 450 casos MORFINA IT 90 a 150 casos DEPRESION VENTILATORIA: –Morfina ED 23 casos con depresión ventilatoria ( %) –Morfina IT 6 casos (4-7%) –Mayor riesgo –> 70 años –Morfina ED torácica –Capacidad ventilatoria reducida Gustafsson LL y cols. Brit J Anaesth 1998;81:86-93 ED= epidural. IT=intratecal Tiempo despues de ultima dosis extradural de morfina (h) Tiempo después de la última dosis de opioide (h) Número

52 Comparación Farmacológica Morfina vs Opioides lipof í licos I.T. OpioideRelación de potencia IT/IV Inicio de analgesia IT minutos Duración de analgesia horas Tiempo para depresión respiratoria Dosis Clínica Morfina : h mg Fenta10-20:1< min6-30 µg Sufenta10-20:1< min µg* *Se ha usado dosis mas elevadas (50 mcg) combinada con anestesia general IT= intratecal, IV=intravenoso

53 Efectos Clínicos y Dosis de Opioides Lipofílicos I.T. como Adyuvantes de la Anestesia Subaracnoidea Escenario clínico Opioide Dosis en µg Inicio rápidoFentanil Sufentanil Fentanil Sufentanil – 10 Fentanil Sufentanil Tiempo de Analgesia Postoperatoria 1 – 4 h* 2 – 5 h* Fentanil Sufentanil 10 – 25 5 – 12.5 Hamber E, Viscomi Ch. Reg Anesth Pain Med 1999 Analgesia Postoperatoria N/V en Cesárea Interacciones sinérgicas con anestésicos locales afectan duración analgésica N/V= Náusea y vómito

54 Analgesia Postoperatoria en Cirugía Cardiaca Morfina 4 μg/kg - Clonidina 1 μg/kg Intratecales Morfina + CloniMorfinaControl Sufenta I.O. 2.1 (1.8, 2.4)*2.9 (2.7, 3.3)3.1 (2.7, 3.3) Inicio de ACP (horas) 20 (3.2, 24)**7.5 (0.6, 24)0.7 (0, 2) Morfina en 24 horas 7 (0, 37)*40.5 (15, 61.5)37 (30.5, 519 Minutos para extubación 225 (195, 330)**292 (270, 360)330 (300, 360) ACP = Analgesia Controlada por el Paciente. Sufentanil μg/kg intraoperatorio * p<0.05 ** p<0.01 Mediana (percentilas 25-75) del consumo de opioides, tiempo para inicio de ACP y Extubación Brit J Anaesth 2003;90:300

55 Analgesia Postoperatoria en Cirugía Cardiaca Morfina 4 μg/kg - Clonidina 1 μg/kg Intratecales 3 h6 h12 h24 h Morf+Cloni0 (0, 0)*0 (0, 6)*0 (0, 9)*7 (0, 37)** Morfina0 (0, 7.5)5 (0, 18)16 (0, 25)40.5 (15, 61.5) Control5 (3, 7)13.5 (3.7, 16)23.5 (13.8, 32)37 (30.5, 51) Mediana (percentilas 25-75) de morfina acumulativa de la ACP en 24 h post cirugía *p<0.05 vs control. **p<0.01 vs control y morfina Lena y cols. Brit J Anaesth 2003;90:300 La combinación de morfina+clonidina intratecales resulta en mejor analgesia, reducción del consumo de morfina y extubación temprana

56 EPIDURAL Desventajas –Mas elaborada –Mas breve –Mas costos –Mayor dosis Ventajas –Posibilidad de prolongarla –Controlable –Dosificable –Combinación de drogas SUBARACNOIDEA Desventajas –Monodosis –Dosificación –Cefalea postpunción –Depresión respiratoria Ventajas –Fácil, Confiable, Optima –Prolongada –Económica –Dosis baja

57 ¿Como podemos Evitar o Tratar el Dolor Postoperatorio y sus Efectos Deletéreos? TERAPEUTICA POLIMODAL El abordaje actual está dirigido a los diversos componentes patofisiológicos de la respuesta inflamatoria a la agresión quirúgica y a la neuromodulación de las vías del dolor

58 Acta Anaesthesiologica Scandinavica Volume 45 Issue 9 Page October 2001 Intraoperative epidural blockade prevents the increase in protein breakdown after abdominal surgery R. Lattermann 1, T. Schricker 1, U. Wachter 2, A. Goertz 3 and M. Georgieff Conclusion: Intraoperative epidural blockade inhibits the increase in protein breakdown after abdominal surgery. ParámetrosControlEpidural Desintegración protéica aumentóSin cambio Glucosa plasmática aumentó Glutamina plasmática DisminuyóSin cambio Insulina plasmática Sin diferencia Cortisol plasmático Sin diferencia Catecolaminas plasma Sin diferencia Glucagon plasmático MenorMenor ++

59 Impacto del Dolor en el Enfermo Crítico Función Pulmonar Efectos Gastrointestinales Reacción Inmune Sistema de Coagulación Efectos Renales Efectos Metabólicos y Endócrinos Disfunción Cognitiva

60 Masc de 78 años Fractura de cadera de 7 días de evolución Hernia diafragmática congénita bilateral EPOC + Cardiopatía Isquémica, Ateroesclerosis Heparina profiláctica ¿ Anestesia General o Regional? Raquia con ropivacaína 0.75% 12 mg hiperbárica Morfina intratecal 200 μg Catéter extradural inerte. Si o No? Heparina regular vs heparina bajo peso molecular Como, cuanto y cuando? Analgesia de rescate o ATC con AINES Manejo Anestésico y Analgésico en el Anciano Fracturado de Cadera

61 Retos de los cuidados al final de la vida del paciente en UCI. Declaración del V Concenso Internacional de la Conferencia de Cuidados Críticos. Bélgica, Abril 2003: Sumario Ejecutivo Al paciente se le debe de dar analgesia suficiente para aliviar su dolor y sufrimiento; si tal analgesia apresura su muerte, este doble efecto no debe de disminuir el objetivo primario de asegurar confort al enfermo Thompson BT y cols. Crit Care Med 2004; 32(8):


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