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METODO DEL ARBOL DE CAUSAS Para la investigación y prevención de Accidentes.

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Presentación del tema: "METODO DEL ARBOL DE CAUSAS Para la investigación y prevención de Accidentes."— Transcripción de la presentación:

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2 METODO DEL ARBOL DE CAUSAS Para la investigación y prevención de Accidentes

3 Que es el método del árbol de causas Es un procedimiento científico que: –permite confrontarse a los hechos de manera rigurosa –facilita una mejor gestión en la prevención y permite una disminución del número de accidentes –establece una práctica de trabajo colectivo

4 ¿Cómo surgió este método? 1960: Comunidad Europea del Carbón y del Acero -CECA - (Alemania, Bélgica, Francia, Italia, Luxemburgo, Países Bajos) Programa: Factores Humanos-Seguridad (actitudes-comportamientos, etc) Institutos de investigación de los 6 países se abocan al tema. Analizan al accidente como un síntoma – índice de disturbios funcionales en la empresa. Determinan los factores que intervienen en la génesis de los accidentes.

5 ¿Cómo surgió el método? : INRS Investiga y publica Travail et segurité- la causa y el culpable, perfeccionamiento de un método para el análisis de accidentes, etc. Incorpora un matemático para lógica de código gráfico INPACT Ergónomo Robert Villatte publicó libro sobre el M.A.C. Fue traducido y publicado en Argentina en Ergónomo Jean Claude Davidson en CEIL- PIETTE-CONICET capacitó sobre su aplicación y cómo enseñarlo. A partir de esa fecha se difunde en Argentina.

6 ¿Para qué sirve este método? Analizar los accidentes de trabajo en vistas a su prevención Excluir la búsqueda de la ´culpabilidad´ como causa del accidente Detectar factores recurrentes con el fin de controlar o eliminar los riesgos en su misma fuente.

7 Para reflexionar ¿Cuál es el discurso de cada uno? GerenteTécnico en H. Y S. DelegadoTrabajador CULPABLE

8 ¿Que es un accidente? Un síntoma del mal funcionamiento del sistema de trabajo Una consecuencia no deseada vinculada con la integridad corporal del elemento humano del sistema

9 El accidente No es debido a la casualidad, tiene una causalidad No tiene una sola causa, es debido a un conjunto de elementos en interacción El sistema hombre - máquina en la empresa es complejo y cambia permanentemente No existen errores meramente humanos No existen errores meramente técnicos

10 La técnica es concebida por el hombre y controlada por él. Desde el primer eslabón encontramos un hombre. La posibilidad de que un hombre cometa un error se debe en parte a que otro hombre no pudo o no supo prever la posibilidad del error y no hizo nada para preverlo o eliminar las consecuencias. Las experiencias colectivas sobre el control del riesgo generan en los trabajadores actitudes de confianza, aceptación o resignación según los casos.

11 Determinados comportamientos Cuando ciertos comportamientos no son deseables del punto de vista de la seguridad, la ú nica forma de disminuir su probabilidad es actuar sobre las caracter í sticas de las situaciones, los dispositivos t é cnicos y la organizacion (sistemas de gestión, formas de organizar el trabajo )

12 El nuevo desafió de la seguridad Dr. Ivan BOISSIERES El comportamiento es una palanca mayor de la seguridad, como complemento de las mejoras técnicas y organizacionales : Ingeniería e integridad de las instalaciones : Los sistemas de gestion (Q, S, MA) 2000-… : Se toma en cuenta el factor humano y organizacional Tasa de accidentes + - Técnica Organización Comportamiento

13 Factores relativos a la situación de trabajo Características de la tarea, del operador, del grupo de trabajo Factores sistémicos (organización, cultura) Condiciones latentes Características de la organización, de la cultura y del clima laboral, del contexto economico y social… Problemas de comportamiento de seguridad: la parte visible del iceberg Errores Actos inseguros Falta de seguimiento de las reglas Accidente

14 Enfoque « factor humano » : principios (F. Daniellou) El ser humano es factor de confiabilidad, es importante tener en cuenta sus iniciativas de seguridad El ser humano puede cometer errores pero su comportamiento solo se puede modificar parcialmente Por eso es necesario actuar sobre las situaciones de trabajo abordadas según la teoría ergonómica Objetivos / resultados : –Adaptar las situaciones de trabajo al hombre –Limitar las situaciones que aumentan la probabilidad de un error humano (condiciones latentes) Comportamientos (Condiciones latentes) Situaciones de trabajo Accidente Factores relativos al puesto de trabajo

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16 Nadie tiene una única fuente de prescripciones prescripciones formales, escritas las que provienen de –características de la materia –clientes –colegas y de la historia del oficio –su propio cuerpo expectativas no formales, por las cuales uno puede ser juzgado Trabajar siempre significa priorizar, elegir entre prescripciones

17 La actividad es integrativa La actividad combina la toma en cuenta de muchos condicionantes vinculados a la persona y a la empresa y según las circunstancias específicas de la situación particular

18 La anticipación doble (Schwartz) En cada situación de trabajo –Existen dimensiones que los conocimientos permiten que sean más o menos previsibles por un perito –Pero siempre hay alguna novedad, que « espera » a una formalización y cuyo entendimiento permite ampliar los conocimientos y nuestra capacidad de anticipación y de prevención

19 Una política de desarrollo RH en una empresa No puede ser meramente « top down » (descendente) –La prevención no puede sólo prescribirse Se necesita una realimentación de información « bottom up » (ascendente) procedente de las situaciones de campo

20 Interesarse en la realidad de las situaciones: debe ser un mensaje prioritario Especialistas en RH Con formación completa Análisis de incidentes Gestión de proyectos de diseño y de organización Asesoramiento a los mandos Los mandos gerenciales Con formación en RH Basan sus decisiones en un buen conocimiento de las situaciones reales, de las dificultades que conllevan Señalan las incoherencias entre la política empresarial y la realidad local

21 Proyecto: Política Preventiva Organización Proceso de gestión Mejoras Evaluación Del sistema Diagnostico inicial Diagnóstico contínuo SISTEMA DE GESTIÓN PREVENTIVA

22 Etapas del método 1era. etapa2da. etapa3ra.etapa Recolección de la información Construcción del árbol Administración de la información Metodología Calidad Método lógico- gráfico Preguntas lógicas Medidas correctivas Medidas preventivas

23 La recolección de la información Lo mas temprano posible En el lugar del accidente Por una persona que conozca la tarea y su forma habitual de ejecución Utilizar un cuadro de observación Investigar las variaciones empezar por la lesión y remontar lo mas lejos Recolectar hechos concretos y objetivos Descomponiendo la situación de trabajo Lo que no ocurrió como de costumbre

24 Cuadro de observación Elementos de indagación 1- Lugar 2- Hora 3- Tarea 4- Máqui nas y Equipos 5- Indivi duo 6- Ambiente físico 7- Organi zación En el momento del accidente Normalmente Variaciones

25 Calidad de la información ¿hecho, interpretación o juicio de valor? Según las estadísticas de accidentabilidad de la SRT en el año 2002 murieron 707 trabajadores en la Argentina. Las tasa anual de accidentes mortales en la Argentina disminuyó. La tasa de accidentes mortales en Argentina es injusta.

26 Calidad de la información Definición HECHOS: Son una unidad de información Son datos concretos y objetivos. INTERPRETACIONES: Son una evaluación de un hecho a partir de conocimientos jurídicos, legislativos o científicos (normas) JUICIOS DE VALOR: Son una evaluación pero con un calificativo. Es subjetivo, el que emite el juicio lo hace desde su escala de valores.

27 Etapas del método 1era. etapa2da. etapa3ra.etapa Recolección de la información Construcción del árbol Administración de la información Metodología Calidad Método lógico- gráfico Preguntas lógicas Medidas correctivas Medidas preventivas

28 2da. Etapa Construcción del árbol Código gráfico:Preguntas: 1- ¿Cuál es el último hecho? 2- ¿Qué fue necesario para que se produzca ese hecho? 3- ¿Fue necesaria otra cosa? Hecho o variación Hecho permanente Vinculación

29 La organización de la información recogida CADENA ¿Qué fue necesario para que se produzca este hecho ? XY LluviaSuelo húmedo

30 Y Z X La organización de la información Suelas de goma lisas Resbala Suelo húmedo Conjunción

31 La organización de la información DISYUNCIÓN X Y Z El camión atropella peatón Los frenos no responden El camión se estrella en pared

32 Etapas del método 1era. etapa2da. etapa3ra.etapa Recolección de la información Construcción del árbol Administración de la información Metodología Calidad Método lógico- gráfico Preguntas lógicas Medidas correctivas Medidas preventivas

33 Explotación del árbol de causas Método del Árbol de Causas Planilla Nº Accidente NºLugarFecha Factores del accidente Medidas (Acciones) correctivas Factores Potenciales de Accidente

34 Detección precoz de riesgos por Factor Potencial de Accidente Nro.Puesto, equipo o taller donde está presente Medidas de prevención posible Descripción:

35 Detección precoz de riesgos por Puesto, equipo o taller observado Nro.Factores potenciales observados Medidas de prevención posible Descripción

36 S E G U I M I E N T OCONTROL Medidas acordadas Puesto Equipo taller PlazosResponsa ble Costos FechaAplica ción SI-NO Efectos Obser vados

37 Sintesis Metodo Arbol de Causas Accidente - Prevención Investigar Hacer listado Arbol Por FPA P MP Medidas Correctivas H MC FPA Por Puesto FPA MP Seguimiento Control

38 Presentación de un caso

39 Accidente de Gastón El accidente se produjo en la máquina W2, del taller B. Carlos, se encontraba debajo de la máquina W2, realizando un cambio de aceite. Para recolectar el aceite utilizaba un bidón de 2 litros que apoyó al borde del pasillo. Eduardo, conductor del autoelevador, se dirigía a expedición. Como el pasillo habitual estaba obstruido, cruzó el taller B. El pasillo tiene un ancho de 1,60 metros y el autoelevador 1,40 metros. Una chapa de la carrocería estaba doblada y sobresalía. Durante el paso, golpeó el bidón y desparramó en contenido en el suelo. Poco después, llegó Gastón, llamado por Carlos. Al acercarse, resbaló con el aceite, cayó y su brazo sin cubrir apoyó sobre un caño para vapor no aislado. Gastón se quemó la parte interna de antebrazo.

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41 Listado de hechos 1.Carlos Realiza cambio de aceite en máquina W2 2.Carlos Utiliza Bidón de 2 litros para recolectar Aceite 3.Carlos Apoya el Bidón en el Pasillo 4.Eduardo se dirige a Expedición en el Autoelevador 5.El Paso habitual está Obstruido 6.Eduardo Cruza el Taller B 7.Eduardo pasa por el Pasillo del Taller B de 1,60 metros 8.Autoelevador de Ancho 1.40 metros 9. Chapa sobresale del Autoelev. 10. Autoelevador golpea al Bidón 11. Contenido del Bidón desparramado 12. Llega Gastón llamado por Carlos 13. Resbala Gastón con el Aceite 14. Caída de Gastón 15. Brazo sin Cubrir de Gastón 16. Caño de Vapor no Aislado 17. Gastón Apoya el Brazo en el Caño 18. Quemadura de Gastón

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43 Factor de Accidente Medidas Correctivas Medios capaces de evitar la reproducción del accidente, a través de un procedimiento creativo (imagin, exp y conoc) Factores Potenciales de Accidentes Evidencian problemas de seguridad en otras situaciones Cañería sin aislamiento Aislar cañería de máquina W2 del taller B. Falta de aislación en cañerías con altas temperaturas. Pasillo obstruidoDelimitar zona de tránsito y zona de depósito. Mantener orden y limpieza Falta de orden y limpieza en los lugares de tránsito Falta de señalización sobre pasillos y lugares de tránsito. Auto elevador con chapa doblada y saliente Reparar falla de vehículo.Falta de mantenimiento y de realización de check list de Móviles internos Bidón al borde del Pasillo. Utilizar colector adecuado de líquidos. Falta de espacios y diques adecuados para contención de liquidos.

44 Detección precoz de riesgos por Factor Potencial de Accidente Nro.Puesto, equipo o taller donde está presente Medidas de prevención posible ( especificar otros lugares posibles de esa empresa) (proponer medidas preventivas según problema detectado relacionado al factor potencial ) Descripción: Falta de aislación en cañerías con altas temperaturas.

45 S E G U I M I E N T OCONTROL Medidas Acorda- das Puesto Equipo Taller- Area Plazos Responsa ble CostosFechasAplica ción SI-NO Efectos Obser vados

46 El árbol de causas es un método y como tal requiere: Una aplicación sistemática, es decir un análisis paso a paso en cada una de sus etapas Una formación específica y Una lógica de pensamiento distinta a la utilizada habitualmente

47 Dificultades detectadas al aplicar el método Las preguntas del método no son formuladas sistemáticamente No se comprende cómo encadenar gráficamente los hechos No se presta atención, no se escucha la lógica del otro

48 Dificultades respecto a la aplicación del método en las empresas Trabas para tratar el tema CyMAT y Salud Utilización de planillas y formularios tradicionales para investigar accidentes Repetición de los mismos accidentes e incidentes por falta de un análisis adecuado No planificar y no llevar adelante un programa de prevención

49 MUCHAS GRACIAS !! Esther Giraudo


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