ANESTESIA Y HEPATOPTÍAS

ANESTESIA Y HEPATOPTÍAS
PAOLA ARANDA VALDERRAMA RESIDENTE EN ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN UNIVERSIDAD INDUSTRIAL DE SANTANDER

INTRODUCCIÓN Disfunción hepática Anestesia
Anestesia y Disfunción hepática INTRODUCCIÓN Disfunción hepática Anestesia The liver is the largest internal organ in the body and it plays a critical role in the homeostasis of many physiologic systems, including nutrient and drug metabolism, synthesis of plasma proteins and critical hemostatic factors, and detoxification and elimination of many endogenous and exogenous substances.[1] Acute or chronic liver dysfunction can impair the response to anesthesia and surgery in several critical ways, whereas certain anesthetics and hemodynamic disturbances can induce unique and serious alterations in postoperative hepatic function. Miller´s Anesthesia 7h edition . Anesthesia and the Hepatobiliary System .Chapter 35, 2009

Anestesia y Disfunción hepática
INTRODUCCION > número de cirugías en pacientes con alto riesgo de insuficiencia hepática perioperatoria 10% de pacientes con Insf. Hepática avanzada requierán cirugía en los 2 últimos años de su vida. Con una sobrevida del 88%, los pacientes trasplantados con disfunción hepática requerirán futuras intervenciones qx. Cn los recientes avances en el tratamiento quirúrgico y anestésico, la medicina clínica ha respondido a las expectativas sociales y el número de operaciones en pacientes con alto riesgo perioperatorio de insuficiencia hepática se ha incrementado en las últimas décadas. En esta revisión se resumen importantes fisiopatológicos las alteraciones más comunes en pacientes con insuficiencia hepática preexistente, y así resaltar la desafío anestésico para reducir al mínimo las injurias al hígado. Se centrará en el equilibrio intraoperatoria actuar para reducir la pérdida de sangre mientras se mantiene la perfusión adecuada del hígado, el anestésico diferentes los agentes utilizados y sus efectos específicos sobre la función hepática, la perfusión y la toxicidad Liver protection in the perioperative setting Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology.Vol. 22, No. 1, pp. 209–224, 2008

INTRODUCCIÓN 1 de cada pacientes ASA-1 admitidos para cirugía electiva presentan alguna disfunción hepática sin signos clínicos. Enfermedad hepática pre-existente ↑ riesgo de complicaciones perioperatorias: ↑ transfusiones sanguíneas, estancia hospitalarias, IHA, infecciones. Conocimiento y evaluación de la insuficiencia hepática pre-operatorio es muy importante, como el grado de daño hepático causado por la isquemia perioperatoria y reperfusión depende principalmente de la duración de ischaemia5, así como en enfermedades hepáticas pre-existentes, como cirrhosis6 aguda o isquemia hepática hepatitis.7 y disfunción hepática subsiguiente se asocia con un deterioro profundo en prognosis.8 Debido a la central papel del hígado en la respuesta metabólica e inmunológica a stress9, el aumento de la mortalidad por última vez después de la insuficiencia hepática perioperatoria es muy probablemente debido a la progresión de múltiples órgano failure.10 disfunción hepática pre-existente presenta un riesgo grande incluso para nonhepatic cirugía, como lo demuestra la necesidad de transfusiones de sangre más alta, ya del hospital estancias, más complicaciones y tasa de mortalidad aumentó de 16,3% en pacientes con cirrosis frente al 3,5% en controls.11 Una comprensión detallada de la fisiopatología subyacente y la evaluación rigurosa y la optimización de pre-operatorio por el experto equipos de anestesia, por lo tanto, crucial para evitar insultos perioperatorio del hígado Liver protection in the perioperative setting Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology.Vol. 22, No. 1, pp. 209–224, 2008

INTRODUCCIÓN Mortalidad perioperiopetaroia en paciente con cirrosis 16.3%. Hepatitis Aguda y Anestesia para cx electiva Morbilidad del 61% y mortalidad de 31% Liver protection in the perioperative setting Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology.Vol. 22, No. 1, pp. 209–224, 2008

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA Hígado: Peso 15 Kg. 2% del peso
Anestesia y Disfunción hepática ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA Hígado: Peso 15 Kg. 2% del peso Recibe el 25 % del GC. FSH: 100ml/100Gr tej./min. Conformado por 8 lobulillos con circulación propia Antes de iniciar a hablar sobre los efectos de los agentes anestésicos, es importante conocer los diferentes mecanismos de regulación del flujo sanguíneo hepático, debido a que es hay a nivel de la mirocirculación hepaticas donde ellos vas a ejercer una serie de modificaciones que pueden resultan nocivos en el perioperatorio . Entonces tenemos que el higado es el organo interno más grande su masas es alrededor de 2% del peso, por anatomia fisiológica puede estar conformado por 8 lobulillos cada tiene su propia suplencia arterial aferente, y su propio drenaje biliar y venoso, permitiendo su funcionaiento intacto despues de la resección de un segmento vecino. Miller´s Anesthesia 7h edition . Anesthesia and the Hepatobiliary System .Chapter 35, 2009

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA Alta Capacidad de Reserva funcional: doble suplencia Vena Porta: 75% 50-55% aporte 02 A. hepática 25% 40-50% aporte 02 Por activación simpática severa puede expulsar 80% del volumen sanguíneo ( 500ml) a la circulación sistémica Flujo Sanguíneo Hepático Total: FSVP + FSAH La intensa estimulación del sistema nervioso simpático (por ejemplo, dolor, hipoxia, hipercapnia) bruscamente disminuye el flujo sanguíneo hepático y el volumen sanguíneo, el 80% del volumen sanguíneo hepático (aproximadamente 400 a 500 ml) puede ser expulsado, en cuestión de segundos. Anestésicos que suprimen salida del sistema nervioso simpático afectar esta función embalse y predisponer al paciente a la descompensación circulatoria, cuando una reducción significativa del volumen intravascular ocurrir sin ser sustituidos de inmediato. La enfermedad grave del hígado agrava los efectos hipotensores de hipovolemia y afectar a las respuestas vasoconstrictoras a las catecolaminas. Un fracaso total de la vasoconstricción no sólo incapacita el depósito esplácnico, sino que también impide la redirección del flujo sanguíneo en las vetas de los músculos esqueléticos y los tejidos esplácnicos al corazón y al cerebro. Miller´s Anesthesia 7h edition . Anesthesia and the Hepatobiliary System .Chapter 35, 2009

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA Anestesia y Disfunción hepática Control humoral
REGULACIÓN DEL FLUJO SANGUÍNEO HEPÁTICO INTRINSECA AUTORREGULACIÓN PRESIÓN-FLUJO * Mantienen el FSH a pesar de los cambios PA. * En actividad metabólica. * ↓PAS → Vasodilatación A. Hepática. CONTROL METABÓLICO ↓ pH, ↓Pa02, ↑Paco2, ↑ Hiperosmolaridad → ↑ FSAH RESPUESTA AMORTIGUADORA ARTERIA HEPATICA (BUFFER) ADENOSINA.Liberada por cambios FSVP y actua sobre A. Hepática EXTRINSECA CONTROL NEURONAL SIMPÁTICO: N. Esplácnico PARASIMÁTICO: N. Vago, N. Frénico Control humoral Adrenalina, Glucagón, Anigotensina II, Vasopresina, La anestesia general agrava la situación actual ya disfuncional cardiovasculares en muchos pacientes con enfermedad hepática crónica, reduciendo aún más el flujo sanguíneo hepático, especialmente el de la arteria hepática. De los anestésicos inhalatorios volátiles, el halotano y el enflurano parecen reducir flujo sanguíneo de la arteria hepática a causa de la mayoría de los sistémicos vasodilatación y efectos inotrópicos negativos Miller´s Anesthesia 7h edition . Anesthesia and the Hepatobiliary System .Chapter 35, 2009

FUNCIONES FISIOLÓGICAS
Anestesia y Disfunción hepática FUNCIONES FISIOLÓGICAS Reservorio Sanguíneo En hemorragia: 500 cc a Circulación Alt. Hepática: < Sensibilidad a Catecolaminas Falta Vasoconstricción Cambios FSH art. Compensan cambios FSP Algunos anestésicos pueden suprimir la respuesta simpatica de salida del flujo alterando la función de reservorio y predispone al paciente a un colalpso circulatorio cuando ocurra una disminucción significativa del volumen intravascular sin un aporte rápido. FSP FSH Conserva aporte Hepático O2 Clinical Anesthesia 2008 Lippincott Williams & Wilkins.Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting

FUNCIONES METABÓLICAS
Bilirrubinas Globina Hem Biliverdina Bilirrubina libre Une Albumina absorbida conjuga con Hepatocito ac. Glucoronido Bilirrubina Conjugada Fagocitosis Reticuloendoteliales Ruptura Eritrocito La billirrubina como vemos es un producto final de la degradación del grupo Hem Clinical Anesthesia 2008 Lippincott Williams & Wilkins.Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting

FUNCIONES METABÓLICA Carbohidratos Grasas Almacena glicógeno
Anestesia y Disfunción hepática FUNCIONES METABÓLICA Carbohidratos Almacena glicógeno Glucógeno génesis Grasas Oxidación ac. Grasos Formación Lipoproteínas, colesterol Conversión CH Proteínas El higado juega un papel fundamental en la hemostasia de la glicemia. Los pacientes con enfermedades hepaticas tienen descenso en los niveles de glucogeno, disminución en la capacidad de neoglucogenogenesis, descenso en la semsibilidad de los receptores, con el consiguiente riesgo de hipoglicemia perioperatoria El higado es el responsable de la oxidacion de acidos grasos a cuerpos cetonicos a la fromacion de fosfolipidos… Grasas Clinical Anesthesia 2008 Lippincott Williams & Wilkins.Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting

FUNCIONES METABÓLICA METABOLISMO PROTÉICO Desaminación de los a.a
Anestesia y Disfunción hepática FUNCIONES METABÓLICA METABOLISMO PROTÉICO Desaminación de los a.a Transformación del amonio en urea Síntesis de albúmina Síntesis de factores de coagulación Síntesis de colinesterasas plasmáticas Síntesis de otras pro- responsable de la degradación de la succinilcolina, mivacurio y anestésicos locales tipo éster Clinical Anesthesia 2008 Lippincott Williams & Wilkins.Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting

HIGADO Farmacocinética Reacciones de fase 1 Reacciones de fase 2
Anestesia y Disfunción hepática HIGADO Farmacocinética Reacciones de fase 1 Oxidación, reducción, desaminación, desalquilación. Reacciones de fase 2 Conjugación El proceso fundamental de biotransformación consiste en la conversión de productos liposolubles en hidrosoubles y favorecer su eliminación en otro medio, orina o bilis. Se conocen dos reacciones encargadas de esta transformación . La priemra a trves de las enzimas oxidasas del citocromo p 450. Que es basicamente en la con en fin de conjugarla con otras sustancias para hacerla hidrosoluble. Clinical Anesthesia 2008 Lippincott Williams & Wilkins.Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting

ENFERMENDAD HEPÁTICA Enfermedad Hepática Enfermedad Sistémica
Anestesia y Disfunción hepática ENFERMENDAD HEPÁTICA Enfermedad Hepática Enfermedad Sistémica Comienzo esta sección diciencieno que la enf. Hepatica más aún en estadios avanzados podria conciderarse una enfermedad sistémica, debido a que el higado interviene en muchs procesos fisiológicos, metabólicos y hemostaticos. Produce alteración en todos los sistemas y como lo veremos más adelante es importante realizar una adecuada valoración de estos pacientes, que nos permitan realizar un adeucado plan anestésico y la necesidad de monitoria invasiva, transfusión y monitoreo en UCI pop.

Clasificación de las enfermedades hepáticas
Anestesia y Disfunción hepática Clasificación de las enfermedades hepáticas Enfermedades parenquimatosas Hepatitis Esteatohepatitis Cirrosis. Enfermedades colestasicas Obstrucción biliar intra y extra hepática Esteatohepatitis Transaminasas elevadas > 6 meses se asoció mayores complicaciones En cuanto a la cirrosis constituye un síndrome de patología hepática en fases finales. Caracterizado patológicamente por fibrosis grave y por regeneración nodular del parénquima hepáico y con repercusiones en varios sistemas por lo que estudiaremos sus implicaciones Clinical Anesthesia 2008 Lippincott Williams & Wilkins.Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting

FISIOPATOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD HEPATICA
Anestesia y Disfunción hepática FISIOPATOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD HEPATICA FUNCIÓN CARDIOVASCULAR Estado hiperdinámico : Rsta disminuida a las catecolaminas. Aparición rápida del Shock Cardiomiopatía Cirrotica: ↓ contractibilida miocardica. Falla cardiaca ↑GC ,↓resistencias vasculares sistémicas , ↑ FC , shunts arteriovenosos ↓Volumen sanguíneo central “efectivo” ↑ Vol sanguíneo total SVO2 D a-v O2 Aunque el mecanismo exacto por el cual sucede esto, se ha sugerido que es debido a la formación extensasn circulaciones colaterales arteriovenosas en varios organos, en los cuales en su formación puede esta implicado el glucacón y el NO. La cardiomiopatia puede llevar a una reserva contráctil limitada con cambios hemodinamicos en el perioperatorio. Miocardiopatía del cirrótico: a pesar de un GC elevado, la respuesta cardiaca a un estímulo de estrés, fisiológico o farmacológico, es patológica con incapacidad de aumentar la contractilidad cardiaca. Miller´s Anesthesia 7h edition . Anesthesia and the Hepatobiliary System .Chapter 35, 2009

Anestesia y Disfunción hepática FISIOPATOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD HEPATICA FUNCIÓN CARDIOVASCULAR Adecuada valoración preoperatoria de la reserva funcional del paciente. Ecocardiograma Prueba de estrés farmacológica o ejercicio EKG : prolongación del QT en ptes cirrotiso puede predecir arritmias y muerte cardiaca subita. Miller´s Anesthesia 7h edition . Anesthesia and the Hepatobiliary System .Chapter 35, 2009

Anestesia y Disfunción hepática FISIOPATOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD HEPATICA FUNCIÓN RESPIRATORIA HIPOXEMIA ENFERMEDAD VASCULAR PULMONAR Síndrome Hepatopulmonar 18-20% Dilat. de los vasos pulmonares pre-postcapilares Hipertensión Portopulmonar 3-4% ↑ Presión Arteria pulmonar , ↑RVP Shunt Intrapulmonar ( dilatación vascular precapilar o A-V). Alt. V/Q (vasocontricción pulmonar hipoxica, derrame plaural, ascitis, disfunción diafragmatica. ↓ Capacdad de difusión: ↑LEC, neumonitis intersticial, HTP En general son pacientes que presentan una oxigenación inadecuada (ascitis, derrames pleurales, atelectasias y desnutrición) que compensan hiperventilando; así el perfil ventilatorio más frecuente observado es el de NORMOXEMIA + HIPOCAPNIA. Puede existir ENFERMEDAD VASCULAR PULMONAR con alteración por: - Vasodilatación extrema (S.HepatoPulmonar), 18-20% la causa más frecuente suele ser la presencia de vasodilatación del árbol vascular con la pérdida de la capacidad de vasoconstricción pulmonar y/o shunts arteriovenosos pulmonares. - Vasoconstricción extrema (HipertensionPortoPulmonar), 3-4% Two distinct pulmonary vascular disorders are known to occur in chronic liver disease. The exact pathophysiological mechanisms are not known, but both are characterised by pulmonary vascular remodelling at different sites of the pulmonary microcirculation. Several pathophysiological abnormalities have been reported within the HPS, including.. La HPOP es mas rra 10 veces menos frecuente EStas may have deleterious effects on the attempt to maintain adequate perioperative liver perfusion and oxygenation. Aumentan la mortalidad perioperatoria Miller´s Anesthesia 7h edition . Anesthesia and the Hepatobiliary System .Chapter 35, 2009

Anestesia y Disfunción hepática FISIOPATOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD HEPATICA FUNCIÓN RENAL ↓ Volmen plasmático efectivo→ ↓ FSR → SRA-A → retención de Na. ↓Perfusión Renal → ↓ TFG → Retención de Agua libre → ↑ACT. Estados avanzados: Hiponatermia diluciones Síndrome Hepato-renal Alteración funcional oliguria. Uremia.Na urinario < 10mEq/dl Tto: transplate hepatico. Evaluación preoperatoria: electrolitos, creatinina, BUN. ASCITIS Y EDEMA as it is caused by alterations in renal blood flow due to a reduction in effective intravascular volume from splanchnic vasodilatation.26,27 It usually presents with uraemia and oliguria in patients with advanced cirrhosis and ascites27 and may be exacerbated by perioperative fluid shifts and intravascular hypovolaemia. Electrolyte abnormalities, such as hyponatraemia, are common in patients with advanced liver disease, because of HRS, fluid retention, massive ascites and large-volume paracentesis.27 Symptomatic and severe hyponatraemia (<125 mEq/l) must be treated and corrected carefully to avoid central pontine myelinolysis Miller´s Anesthesia 7h edition . Anesthesia and the Hepatobiliary System .Chapter 35, 2009

Anestesia y Disfunción hepática FISIOPATOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD HEPATICA SISTEMA DE COAGULACIÓN Déficit factores de coagulación Alt. Síntesis Hepática Alt. Absorción GI Vit K Trombocitopenia: < 50 – crónica: hiperesplenismo 2º HTP Aguda: CID Es frecuente la aparición de anemia hipocrómica generalmente multifactorial (dilucional, microsangrado, malnutrición, hemólisis). La coagulopatía en el estadio avanzado de la enfermedad esta en relación a dos mecanismos: déficit de síntesis y consumo, traduciéndose en una prolongación del TP y TTPA. Puede presentarse también trombocitopenia, CID y fibrinolisis. Thrombocytopenia and thrombopathy develop as a result of (1) splenic sequestration syndrome, (2) bone marrow suppression secondary to alcoholism or medications such as interferon, or (3) platelet destruction from immune-mediated, platelet-associated IgG. Miller´s Anesthesia 7h edition . Anesthesia and the Hepatobiliary System .Chapter 35, 2009

Anestesia y Disfunción hepática FISIOPATOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD HEPATICA HEMATOPOYESIS Pérdidas crónicas Supresión MO DNT Alcoholismo: megaloblástica > Vol Sanguíneo Anemia Es frecuente la aparición de anemia hipocrómica generalmente multifactorial (dilucional, microsangrado, malnutrición, hemólisis). La coagulopatía en el estadio avanzado de la enfermedad esta en relación a dos mecanismos: déficit de síntesis y consumo, traduciéndose en una prolongación del TP y TTPA. Puede presentarse también trombocitopenia, CID y fibrinolisis. Thrombocytopenia and thrombopathy develop as a result of (1) splenic sequestration syndrome, (2) bone marrow suppression secondary to alcoholism or medications such as interferon, or (3) platelet destruction from immune-mediated, platelet-associated IgG. Miller´s Anesthesia 7h edition . Anesthesia and the Hepatobiliary System .Chapter 35, 2009

PREPARACION PREOPERATORIA
Anestesia y Disfunción hepática PREPARACION PREOPERATORIA OBJETIVOS Identificar las alteraciones clínicas, de laboratorio en pacientes con severa enfermedad hepática. Mantener una adecuada perfusión y oxigenación hepática. *Mayor susceptibilidad a la isquemia y falla hepática aguda. Disminuir riesgos de: Hemorragia Encefalopatía Falla renal ( síndrome hepatorrenal ) La función normal puede estar presente en los seres humanos cuando hasta el 80% del órgano se ha resecado. Insidioso enfermedades hepáticas como la hepatitis C crónica puede progresar silenciosamente y destruir la mayor parte del hígado antes de desarrollar síntomas. La identificación de pacientes con una marcada limitación de la reserva hepática, pero sin insuficiencia hepática abierta es importante, pero con frecuencia difícil. Una historia cuidadosa preoperatoria y el examen físico le ayudará a identificar a los pacientes en los que la evaluación de laboratorio de la función hepática es adecuada Clinical Anesthesia 2008 Lippincott Williams & Wilkins.Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting

RIESGO QUIRÚRGICO ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO
Anestesia y Disfunción hepática RIESGO QUIRÚRGICO ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO Establecer perfil de riesgo individua y por el tipo de cx. Sistemas para evaluar el riesgo perioperatorio de Pte con Enf. Hepática cronica Sistema de Puntuación Child-Turcotte-Pugh (1984) Modelo para Enfermedad Hepática estado terminal (1999) Los pacientes con EHC presentan una reducción en la capacidad de reserva hepatica constituyendo un riesgo aumentado de IH pop, como o muerte. Por lo tanto, la decisión de realizar la cirugía en estos pacientes debe ser sobre la base del perfil de riesgo individual y la intervención quirúrgica propuesta . Dos sistemas han sido diseñados para evaluar el riesgo perioperatorio de los pacientes con enfermedades crónicas y la enfermedad hepática avanzada - la puntuación de Child-Pugh (1984) y, más recientemente, en 1999. Miller´s Anesthesia 7h edition . Anesthesia and the Hepatobiliary System .Chapter 35, 2009

RIESGO QUIRÚRGICO ESTRATIFICACION DEL RIESGO
Anestesia y Disfunción hepática RIESGO QUIRÚRGICO Child Class A: 5 to 6 points Life expectancy: 15 to 20 years Abdominal surgery peri-operative mortality: 10% Child Class B: 7 to 9 points Indicated for liver transplantation evaluation Abdominal surgery peri-operative mortality: 30% Child Class C: 10 to 15 points Life expectancy: 1 to 3 years Abdominal surgery peri-operative mortality: 82% ESTRATIFICACION DEL RIESGO mejor índice para valorar la reserva funcional hepática. Liver protection in the perioperative setting Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology.Vol. 22, No. 1, pp. 209–224, 2008

RIESGO QUIRÚRGICO ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO
Anestesia y Disfunción hepática RIESGO QUIRÚRGICO ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO Modelo para Enfermedad Hepática Terminal Mortalidad 3 meses: MELD = 3.78[Ln serum bilirubin (mg/dL)] [Ln INR] [Ln serum creatinine (mg/dL)] This Model of End-Stage Liver Disease (MELD) was designed to overcome the ambiguity and interobserver variability due to the subjective parameters of the Child–Pugh score. Initially aiming to predict 3-month mortality in patients with chronic liver disease, it as been used since 2002 by the United Network for Organ Sharing (UNOS) to prioritise patients awaiting liver transplantation. The MELD score is based on biochemical parameters rather than the subjective assessment of clinical features and is calculated from the patient’s serum creatinine (Crea), bilirubin (Bil) and international normalised ratio (INR): MELD Score ¼ 10 ð0:957 LnðCreaÞþ0:378 LnðBilÞþ1:12 LnðINRÞþ0:643Þ Even though the MELD score is a more objective predictor of post-operative mortality than the Child–Pugh score, it is principally used to select patients for liver transplantation and the Child–Pugh score remains the best validated predictor of perioperative morbidity and mortality in patients with liver impairment. 40 or more — 71.3% mortality 30–39 — 52.6% mortality 20–29 — 19.6% mortality 10–19 — 6.0% mortality <9 — 1.9% mortality Liver protection in the perioperative setting Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology.Vol. 22, No. 1, pp. 209–224, 2008

RIESGO QUIRÚRUGICO A Anestesia y Disfunción hepática
Clinical Anesthesia 2008 Lippincott Williams & Wilkins.Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting

Anestesia y Disfunción hepática PREPARACION PREOPERATORIA A Clinical Anesthesia 2008 Lippincott Williams & Wilkins.Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting

PRUEBAS SANGUÍNEAS ASAT – ALAT: Indican lesión Hepatocelular
Anestesia y Disfunción hepática PRUEBAS SANGUÍNEAS ASAT – ALAT: Indican lesión Hepatocelular No específico: riñon - corazón - M Esquelético ALAT: mas específica refleja: Extensión de la lesión Agudeza Crónico: normal o disminuido Bilirrubinas: Eficacia captación y excreción. Con producción Las pruebas de función hepáticas tienen una doble misión, primero va a permitir evaluar la existencia de enfermedad hepática en el preoperatorio, y segundo facilita el 12 diagnóstico diferencial de la disfunción hepática en el postoperatorio Miller´s Anesthesia 7h edition . Anesthesia and the Hepatobiliary System .Chapter 35, 2009

PRUEBAS SANGUÍNEAS Evaluación de la función de síntesis hepática.
Anestesia y Disfunción hepática PRUEBAS SANGUÍNEAS Evaluación de la función de síntesis hepática. ALBUMINA Valor predicitivo en supervivencia Alteración por disfunción en síntesis Utilidad en Hepatopatías crónicas TIEMPO DE PROTROMBINA ó INR Marcador disfunción síntesis Predictor independiente Riesgo Marcador más sensible. Miller´s Anesthesia 7h edition . Anesthesia and the Hepatobiliary System .Chapter 35, 2009

La función normal puede estar presente en los seres humanos cuando hasta el 80% del órgano se ha resecado. Insidioso enfermedades hepáticas como la hepatitis C crónica puede progresar silenciosamente y destruir la mayor parte del hígado antes de desarrollar síntomas. La identificación de pacientes con una marcada limitación de la reserva hepática, pero sin insuficiencia hepática abierta es importante, pero con frecuencia difícil. Una historia cuidadosa preoperatoria y el examen físico le ayudará a identificar a los pacientes en los que la evaluación de laboratorio de la función hepática es adecuada. gamma glutamil transpeptidasa

PRUEBAS SANGUÍNEAS Evaluación de la función hepática de síntesis.
Anestesia y Disfunción hepática PRUEBAS SANGUÍNEAS Evaluación de la función hepática de síntesis. ALBUMINA Valor predicitivo en supervivencia Alteración por disfunción en síntesis Disminución subaguda TIEMPO DE PROTROMBINA Marcador disfunción síntesis Predictor independiente Riesgo Marcador más sensible.

Anestesia y Disfunción hepática PREPARACION PREOPERATORIA Drenar Ascitis a Tensión Suspender Espironolactona: Hiperkalemia en IR. Corregir alt. Coagulacion previo a AR. PT prolongado o incremento del INR: prueba con vitamina K ( 10 mg 3 veces al día por algunos dias) si fracasa, administrar plasma fresco congelado. Clinical Anesthesia 2008 Lippincott Williams & Wilkins.Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting

Anestesia y Disfunción hepática PREPARACION PREOPERATORIA Transfundir plaquetas debe ser considerado en pacientes con evidencia de disfunción plaquetaria o Trombocitopenia( < ) Clinical Anesthesia 2008 Lippincott Williams & Wilkins.Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting

Anestesia y Disfunción hepática PREPARACION PREOPERATORIA El estado hidroelectrolitico corregido ( minimizar el riesgo de isquemia renal, hepática o esplacnica). El gasto urinario . Estado euvolémico, cateter Venoso Central guia en un paciente con una funcion miocardica y pulmnar relativamene normal Clinical Anesthesia 2008 Lippincott Williams & Wilkins.Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting

Anestesia y Disfunción hepática PREPARACION PREOPERATORIA En disfunción cardiorrespiratoria o renal considerar catéter de arteria pulmonar. La terapia diurética puede incluir furosemida, manitol, o ambas Clinical Anesthesia 2008 Lippincott Williams & Wilkins.Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting

PREMEDICACION Omitir premedicación Oral.
Anestesia y Disfunción hepática PREMEDICACION Omitir premedicación Oral. Riesgo estomago lleno, por hernia hiatal, severa ascitis, y disminución del vaciamiento gástrico y la motilidad intestinal. Incluir un Anti-H2, ( ranitidina), metoclopramida o citrato sódico. Clinical Anesthesia 2008 Lippincott Williams & Wilkins.Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting

MONITOREO Monitoreo básico
Anestesia y Disfunción hepática MONITOREO Monitoreo básico Monitoreo invasivo evaluando la severidad de la enfermedad, tipo de cirugía. Recambio Líquidos > riesgo IRA Difícil evaluar volumen IV Evitar hipotermia Miller´s Anesthesia 7h edition . Anesthesia and the Hepatobiliary System .Chapter 35, 2009

CONSIDERACIONES ANESTESICAS
Anestesia y Disfunción hepática CONSIDERACIONES ANESTESICAS Clinical Anesthesia 2008 Lippincott Williams & Wilkins.Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting

Anestesia y Disfunción hepática CONSIDERACIONES ANESTESICAS Fármacos con fracción libre en Hipoalbuminemia TPS Metohexital dosis % Diazepam Clinical Anesthesia 2008 Lippincott Williams & Wilkins.Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting

Anestesia y Disfunción hepática CONSIDERACIONES ANESTESICAS Fármacos Dependientes Biotransformación Lidocaina BDZ Deben restringirse Opioides Uso con precaución RMND Clinical Anesthesia 2008 Lippincott Williams & Wilkins.Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting

Anestesia y Disfunción hepática CONSIDERACIONES ANESTESICAS F. dependen Citocromo Oxidasa (p450) DZP MDZ F. Conjugación Simple : glucoronización Lorazepam Propofol Lidocaína: completamente dependiente de BT Es usado como indicador sensible de función Metabolito: Metil glicin exilide riesgo de acumulación Clinical Anesthesia 2008 Lippincott Williams & Wilkins.Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting

Anestesia y Disfunción hepática CONSIDERACIONES ANESTESICAS AGENTES INHALADOS Alteran el flujo sanguíneo hepático total (FSHT). ↓ PAM, ↓ GC, ↑ Res. Vascular hepática ↓ Aporte Vascular Hepático Most anesthetics decrease portal blood flow (PBF) because of decreased cardiac output; however, hepatic arterial blood flow (HABF) may increase, although often not sufficiently to restore total hepatic blood flow (THBF) to normal values.[5] THBF is equal to the sum of PBF and HABF. A consistent finding from most studies has been a reduction in mean arterial pressure (MAP) and a modest decrease in cardiac output with all volatile anesthetics but a more pronounced reduction in PBF, HABF, and THBF with halothane and enflurane than with isoflurane and sevoflurane. These changes generally apply across a range of minimum alveolar concentrations (MACs). Volatile anesthetics also alter portal venous and hepatic arterial vascular resistance to variable degrees, which in conjunction with decreases in cardiac output, MAP, and mesenteric sympathetic activity modifies hepatic vascular supply Miller´s Anesthesia 7h edition . Anesthesia and the Hepatobiliary System .Chapter 35, 2009

Anestesia y Disfunción hepática CONSIDERACIONES ANESTESICAS A Impact of halothane, enflurane, isoflurane, and sevoflurane at 1.0 and 2.0 minimum alveolar concentration (MAC) on total hepatic blood flow (THBF) in dogs. THBF decreased with increasing anesthetic concentrations of each volatile agent. Sevoflurane and isoflurane were similar in their modest effect on THBF, whereas halothane caused a dramatic decrease in THBF, especially at 2-MAC exposure. *Differs from sevoflurane and isoflurane at comparable MAC values . Estudio comparando el suministro hepático de oxigeno y la saturación venosa hepática, encontraron que el halotano es que el myor reducción causaba, estos cambios están relacionados con el aumento en la RV en la Art. Hepatica, PAM disminuida y dism del GC drásticos. En adición a los cambios vasculares, la fx hepática medida mediante niveles de transaminasas séricas tambíen sugiere un impacto desfavorable del haloratno frente al isoflorne. Esto estudios significaron la consideración del potencial hepatotóxico del halotane, por lo tano se considera por mucho injustificable emplear halotane en adultos sanos y en cualquier paciente con disfunción hepática significativa. FSHT Impacto del Halotano, Enflorane, Isoflorane y Sevoflorane a 1 y 2 CAM sobre el suminsitro hepático arterial del 02 en perros. Impacto del Halotano, Enflorane, Isoflorane y Sevoflorane en 1 a 2 CAM sobre el FSHT en perros. Miller´s Anesthesia 7h edition . Anesthesia and the Hepatobiliary System .Chapter 35, 2009

Anestesia y Disfunción hepática CONSIDERACIONES ANESTESICAS ANESTESICOS INHALADOS El desflurano y isoflurano no alteran los resultados de las pruebas de función en pacientes quirúrgicos con hepatopatías crónicas. El isoflurano desflurano y el sevoflorane mantienen adecuado FSH. La efecto también depende la gravedad de la disfunción hepática, edad, impacto del estrés quirúrgico y de la manipulación quirúrgica intraabdmonial. Miller´s Anesthesia 7h edition . Anesthesia and the Hepatobiliary System .Chapter 35, 2009

Anestesia y Disfunción hepática CONSIDERACIONES ANESTESICAS Anestésicos Intravenosos Pocos estudios en comparación con los inhalados. Propofol se asoció con ↑ FHT por vasodilatación en la circulación esplácnica En general poseen un impacto modesto sobre la FSH y la función hepática. En comparación con los anestésicos volátiles hay menos informacion acerca del impacto de los anestésicos intravenosos en la fx hepática. De los anestesicos endovenosos el unico que se aoscio con aumento del fht propofol tanto en la circuación art. Hepático y venosa postl. Utimo: siempre y cuando lan presion arterial se mantuviera de manera adecuada. Miller´s Anesthesia 7h edition . Anesthesia and the Hepatobiliary System .Chapter 35, 2009

Anestesia y Disfunción hepática CONSIDERACIONES ANESTESICAS ANESTESIA DEL NEUROEJE No tiene efecto directo sobre el FSH y a función hepática ↓ PAS →↓ FSH Mejora con vasopresores y LEV No efecto conocido sobre el GC y la Resistencia vascular esplácnica Hay evidencia que indica que el efecto de la anestesia epid o espinal sobre el fsh y la fx no es claramente un alteracion inducida por el agente anestesico Miller´s Anesthesia 7h edition . Anesthesia and the Hepatobiliary System .Chapter 35, 2009

Anestesia y Disfunción hepática CONSIDERACIONES ANESTESICAS Inducción de secuencia rapida ( o intubacion despierto ) Riesgo de pneumonitis Aspirativa Inducción agentes con mínima labilidad hemodinámica Succinilcolina, en severa disfunción hepática puede existir disminución marcada de la actividad de la colinesterasa Clinical Anesthesia 2008 Lippincott Williams & Wilkins.Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting

MANTENIMIENTO ANESTESICO
Anestesia y Disfunción hepática MANTENIMIENTO ANESTESICO Mantener una adecuada ventilación pulmonar Función cardiovascular : Gasto cardiaco, volumen sanguineo, presión de perfusion Mecanismos de autoregulación pueden ser inexistentes Evitar Halotano y enflurano. Clinical Anesthesia 2008 Lippincott Williams & Wilkins.Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting

ADMINISTRACION LIQUIDOS
Anestesia y Disfunción hepática ADMINISTRACION LIQUIDOS Insuficiencia hepatocelular asociado al efecto anestésico : disminuyen la respuesta a terapia con volumen Considerar el inicio de vasoactivos temprano Dobutamina y noradrenalina. Patients, as well as animals with portal hypertension, have elevations of plasma glucagon, which substantially reduces the responses of a variety of blood vessels to catecholamines.81,83 Thus, while patients with advanced liver disease often require reduced doses of central nervous system depressants, they P.1105 require increased doses of catecholamine or addition of a nonadrenergic vasoconstrictor (vasopressin) when such therapy is needed to support blood pressure. Liver protection in the perioperative setting Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology.Vol. 22, No. 1, pp. 209–224, 2008

PROFILAXIS ANTIBIOTICA
Anestesia y Disfunción hepática PROFILAXIS ANTIBIOTICA Paciente con ascitis aumenta riesgo de traslocación enterobacteriana a circulación sistémica. Profilaxis 24 horas incluyendo cefalosporinas de 3ª generación Clinical Anesthesia 2008 Lippincott Williams & Wilkins.Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting

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