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MEDICINA PERIOPERATORIA: BUSCANDO NO DEJAR ALGO AL AZAR INGRID JOHANA MUÑOZ PARRA RESIDENTE ANESTESIOLOGIA UNIVERSIDAD DEL CAUCA.

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1 MEDICINA PERIOPERATORIA: BUSCANDO NO DEJAR ALGO AL AZAR INGRID JOHANA MUÑOZ PARRA RESIDENTE ANESTESIOLOGIA UNIVERSIDAD DEL CAUCA

2 OBJETIVOS Concientizar acerca de la importancia de la medicina perioperatoria. Definir el paciente con alto riesgo quirúrgico. Detectar los pacientes que se benefician de una optimización prequirúrgica.

3 INTRODUCCIÓN Morbilidad quirúrgica es problema de salud pública mundial. >230 millones de procedimientos Mortalidad 0.4 % - 0.8% Morbilidad : 3 – 17 % Traduce menor sobrevida a largo plazo Anesthesia y analgesia, abril, 2011

4 POR QUE ES IMPORTANTE? Direcciona el cuidado del paciente antes, durante y después del procedimiento quirúrgico. 80% muertes en POP se atribuyen a condiciones médicas subyacentes El número de procedimientos cancelados el día de la cirugía han disminuido marcadamente. 50% condiciones no estudiadas suficientemente antes de la cirugía.

5 CASO CLINICO MUJER 71 AÑOS Urgencias: fractura de cadera Historia de: –COPD –HTA –DM TIPO 2 –ERC –DISLIPIDEMIA –ENFERMEDAD CORONARIA

6 CASO CLINICO Medicamentos: Aspirina Ramipril Hidroclorotiazida Insulina cristalina Bromuro de ipratropio Lovastatina Oxigeno nocturno

7 CASO CLINICO Su capacidad funcional: limitada a deambulación dentro de su hogar evitando escaleras. Su TA 134/86 FC 82. FR 18 Saturación 82% al aire ambiente Se resalta al EF: ortopnea, edema miembros inferiores, hipocratismo digital, disminución de ruidos respiratorios bilaterales.

8 CASO CLINICO PARACLINICOS: –Hemograma: leucos de 7500 pmn 65% –Hemoglobina 11 g / dl plaquetas –Creatinina 2.2 mg/dl –Hemoglobina glicosilada 8 % –Albumina 2,8 gr/dl

9 CASO CLINICO Rx tórax: aumento de la silueta cardiaca global, aorta elongada y ateromatosa. Cefalizacion de flujo y signos de hipertensión precapilar.ó ECOCARDIOGRAMA : cardiopatía esclero - hipertensiva FEVI 45%. Hipertrofia ventricular izquierda. Con disfunción diastólica. FEVD 40% PSAP: 45 mmHg

10 GRANDES INTERROGANTES Se recomendaría un test de stress para esta paciente antes de la cirugía? Existen intervenciones que se podrían emplear para reducir el riesgo cardiáco o pulmonar perioperatorio?

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13 MORTALIDAD EVITABLE introducido 1952 Inicialmente calidad del servicio de salud 1977 Signo CENTINELA que existe alguna falla European Journal of Health, 2010

14 ENFOQUE DE LA MEDICINA PERIOPERATORIA Valoración riesgo perioperatorioOptimización preoperatoriaModificación de su riesgoDolor POPEstabilización POP tempranaManejo de coomorbilidades British Journal of anesthesia, march 2011

15 RIESGO CARDIOVASCULAR 2004, Devereaux and colleagues: 3.9 % pacientes sin FR enfermedad coronaria -> IMA. RIESGO AUMENTADO POR: ESTRESSDOLORHIPOTERMIA PERDIDA SANGUINEA AYUNO

16 CRITERIOS PACIENTE ALTO RIESGO QUIRURGICO Enfermedad cardio-respiratoria previa Cirugía extensa radical cancer: gastrectomía total Tx severo > 3 organos o 2 cavidades Pérdidas masivas de sangre, shock Edad > 70 años Estados tardíos de enfermedad vascular: AA Evento abdominal agudo + inestabilidad hemodinamica Anesthesia y analgesia, 2011,

17 ESTRATIFICACION DEL RIESGO Escalas de estratificación del riesgo: –AHA/ ESC guidelines –ASA Physical status –Charlson Age- Coomorbidity index –POSSUM Capacidad funcional: _ Incremental Shuttle Walk test –Duke activity status index: < 4 METS –Cardiopulmonary Exercise testing Anesthesia y analgesia, abril, 2011

18 TEST DE EJERCICIO CARDIOPULMONAR Pico de consumo de oxigeno (VO peak): < o igual a 15 ml/Kg/min Umbral anaeróbico: mayores complicaciones Anaerobiosis: cociente respiratorio mayor de 1. Mayor capacidad de producir Co2 Normal ml/kg/min

19 RELACION ENTREGA CONSUMO Cuando la entrega de O2 disminuye: el consumo se mantiene EXTRACCIÓN AUMENTA AL MAXIMO NIVEL (50-60%) M AEROBICO LIMITADO POR SUPLENCIA DE O2 DISOXIA DECLINA FX CELULAR-> CHOQUE ->FOM The icu book, third edtition

20 Critical DO2 The icu book, third edtition

21 MARCADORES DE HIPOPERFUSION The icu book, third edtition

22 ESTRATIFICACION DEL RIESGO MARCADORES SEROLOGICOS DE INFLAMACION: –Anticuerpos antiendotoxina bajos: mas complicaciones POP y sobrevida a largo plazo –Proteína C reactiva: más eventos cardiovasculares independiente de factores de riesgo –Peptido Natriurético tipo B

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24 RESPUESTA METABÓLICA AL TRAUMA: FASE EBB Caracterizada por choque HipovolémicoCaracterizada por choque Hipovolémico Prioridad mantener la vida/homeostasisPrioridad mantener la vida/homeostasis – Gasto cardiaco – Consumo de Oxígeno – Presión Sanguínea – Perfusión Tisular – Temperatura corporal – Tasa Metabólica MEDICRIT 2008; 5(4):130-3

25 RESPUESTA METABÓLICA AL TRAUMA: FASE FLOW Catecolaminas Glucocorticoides Glucagón Liberación de citoquinas, mediadores lipídicosProducción de proteínas de la fase aguda MEDICRIT 2008; 5(4):130-3

26 INDICE REVISADO DE RIESGO CARDIACO

27 INTERPRETACION ICR 0.4 % No FR 1.1 % 1 FR 4,6 % (18%) 2 FR3 FR 9.7 % (7%) 75%

28 Evaluación riesgo complicaciones pulmonares perioperatorias en cx no cardiaca RELACIONADAS CON EL PACIENTE Edad > 60 años OR 2.09 (95% CI, 1.70 to 2.58) EPOC (OR, 1.79 [CI, 1.44 to 2.22]). DNT : hipoalbuminemia ASA III o mayor Funcionalidad dependiente Falla cardiaca (OR, 2.93 [CI, 1.02 to 8.43) Amir Qaseem, MD, PhD, MHA; Vincenza Snow. Risk Assessment for and Strategies To Reduce Perioperative Pulmonary Complications for Patients Undergoing Noncardiothoracic Surgery. Ann Intern Med. 2006;144:

29 Evaluación riesgo complicaciones pulmonares perioperatorias en cx no cardiaca Inherentes a la cirugía: Tipo: aorta aneurisma, Cx torax y abdomen, neurocx, cx de cuello y vascular. Duración:+ 3 horas OR 2.14 [CI, 1.33 to 3.46] Técnica anestésica: General Vs NA OR 1.83 (CI, 1.35 to 2.46) Cx emergencia: OR 2.21 (CI, 1.57 to 3.11) Amir Qaseem, MD, PhD, MHA; Vincenza Snow. Risk Assessment for and Strategies To Reduce Perioperative Pulmonary Complications for Patients Undergoing Noncardiothoracic Surgery. Ann Intern Med. 2006;144:

30 RIESGO QUIRURGICO DEFINIDO POR EL PROCEDIMIENTO RIESGO ALTO: MORTALIDAD CARDIACA > 5%Cx mayor emergenteCx aortica o vascular mayor Cx prolongada con recambios altos de fluidos o perdidas sanguíneas Anestesiología de Miller

31 RIESGO QUIRURGICO Procedimientos riesgo intermedio: 1-5 %Endarterectomía carotídeaCx cabeza y cuelloCx intraperitoneal o intratorácicaCx ortopédica Anestesiología de Miller

32 RIESGO QUIRURGICO Bajo riesgo <1 % Procedimientos endoscópicos Cx oftalmológica Cx máma Cx superficiales Anestesiología de Miller

33 CONCLUSIONES La medicina perioperatoria constituye una herramienta en el manejo del paciente con alto riesgo quirúrgico. La mortalidad evitable más que un reto representa un compromiso, un deber, con nuestro paciente.

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35 GRACIAS POR SU ATENCIÓN


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