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Sepsis Raul Fernando Vasquez Anestesiologia UIS. LOGO Sepsis. Competency based critical care 2008 Sepsis Problema en paises industrializados y no industrializados.

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1 Sepsis Raul Fernando Vasquez Anestesiologia UIS

2 LOGO Sepsis. Competency based critical care 2008 Sepsis Problema en paises industrializados y no industrializados

3 LOGO Lancet 2005; 365: 63–78

4 LOGO Sepsis Solo 22% de los intensivistas ( ) y 5% de medicos de otras areas (26-529) dieron la definicion del consenso Infeccion Bacteremia SIRS Sepsis Sepsis Severa Shock Septico Hipotension Inducida por Sepsis SDOM

5 LOGO Intensive Care Med (2003) 29:530–538

6 LOGO Cateterismo Ecocardiograma PCR Ataque Cardiaco Dilema Diagnostico EKG Enzimas Troponina Signos / Sx Luzca enfermo Medidas Objetivas….? Sepsis Dilema Diagnostico The Magnitude and Pathophysiology of Severe Sepsis

7 LOGO Panel Multi-Marcador en Sepsis Biomarcador Caracteristica que es objetivamente medida y evaluada como indicador de procesos biologicos normales, procesos patologicos, o respuestas farmacologicas a una intervencion terapeutica. Mas de 170 moleculas distintas han sido propuestas como marcadores biologicos útiles en sepsis. La complejidad de la respuesta inmune del huesped a la infeccion hace poco probable que un solo biomarcador pueda describir adecuadamente y estratificar el Sx Sepsis. Crit Care Clin –405

8 LOGO 971 pacientes SIRS, Lactato >2.5mmol/l 9 Biomarcadores Sepsis Score 72h Predecir probabilidad de sepsis severa, shock septico y mortalidad Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 1 Sepsis Severa52% Shock Septico39% Mortalidad7%

9 LOGO IL-1ra Especifica para sepsis Moderada correlacion con disfuncion multiorganica Predice insuficiencia cardiovascular y requerimiento de vasopresor Correlaciona con mortalidad IL-1 Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 1

10 LOGO Proteina C Regula: Coagulacion y trombosis Inflamacion, interaccion leucocitos celula endotelial Deficiencia adquirida = severidad Niveles iniciales predicen muerte Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 1

11 LOGO NGAL neutrophil gelatinase associated lipocalin Producida por neutrofilos activados > en infeccion bacteriana vs viral Altamente inducida durante isquemia renal = NTA Inicio de disfuncion organica Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 1

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13 151 pacientes SIRS Critical Care 2007 Vol 11 No 2 PCT PCRNeutrofilos Triple Marcador

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15 Una prueba con discriminación perfecta, sin solapamiento de resultados, tiene una curva ROC que pasa por la esquina superior izquierda, donde S y E toman valores máximos (S y E = 1) Critical Care 2007 Vol 11 No 2 AUC

16 Sensibilidad y especificidad 71%. Area bajo la curva OR Dx 7.79 La procalcitonina no puede diferenciar de manera precisa SEPSIS de causas no infecciosas de SIRS. Lancet Infect Dis 2007; 7: 210–17

17 The Journal of Emergency Medicine, Vol. -, No. -, pp. 1–10, 2011

18 LOGO BNC Marcador diagnostico de disfuncion ventricular izquierda Disfuncion miocardia acompana sepsis severa y shock septico Evento preterminal aunque puede revertir 7 a 10 dias BNC 18 pg/ml o mas tiene una sensibilidad de 92% y una especificidad de 72% para fraccion de eyeccion de 30% o menos International Journal of Infectious Diseases ,

19 LOGO BPN elevado tempranamente en sepsis severa y que continue elevado por 3 dias predice mortalidad BNP >190 ng/dl el dia 2; 5.7 veces riesgo de muerte Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 3

20 LOGO En el futuro, si es soportado por datos epidemiologicos, puede ser posible usar criterios puramente bioquimicos o inmunologicos, antes que clinicos para identificar la respuesta inflamatoria. Definicion Intensive Care Med (2003) 29:530–538

21 LOGO Estadio Intensive Care Med (2003) 29:530–538

22 LOGO PIRO Paciente con inmunodeficiencia de celulas T SIDA (PREDISPOSICION) con infeccion por P. jirovecci, el mismo microorganismo infeccioso (INFECCION) que se presente con hipoxemia (RESPUESTA) y falla respiratoria (DISFUNCION ORGANO) fueron considerados elegibles para recibir terapia adyuvante corticoesteroides. Crit Care Med 2011 Vol. 39, No. 2

23 LOGO Sepsis Severa Mayor causa de morbimortalidad en el mundo Principal causa de muerte en UCI no coronaria 11 causa de muerte en USA Mas de casos de sepsis severa en USA Mas de 500 paciente mueren diariamente por sepsis severa en USA The Magnitude and Pathophysiology of Severe Sepsis

24 LOGO Sepsis Severa Sepsis Intensive Care Med (2003) 29:530–538

25 © Williams & Wilkins All Rights Reserved. Published by Lippincott Williams & Wilkins, Inc.2 Table 3 Multiple Organ Dysfunction Score: A reliable descriptor of a complex clinical outcome. Marshall, John; Cook, Deborah; MD MSc, FRCPC; Christou, Nicolas; MD PhD, FCCM; Bernard, Gordon; Sprung, Charles; MD JD, FCCM; Sibbald, William Critical Care Medicine. 23(10): , October Table 3. The Multiple Organ Dysfunction Score

26 © Williams & Wilkins All Rights Reserved. Published by Lippincott Williams & Wilkins, Inc.2 Figure 4 Multiple Organ Dysfunction Score: A reliable descriptor of a complex clinical outcome. Marshall, John; Cook, Deborah; MD MSc, FRCPC; Christou, Nicolas; MD PhD, FCCM; Bernard, Gordon; Sprung, Charles; MD JD, FCCM; Sibbald, William Critical Care Medicine. 23(10): , October Figure 4. Performance of the Multiple Organ Dysfunction Score in the entire study population. Increasing values of the score demonstrated a strong correlation with the intensive care unit (ICU) mortality rate (top: stippled bars, development set; solid bars, validation set), with hospital mortality rate (middle), and with the ICU stay in surviving patients (bottom).

27 © Williams & Wilkins All Rights Reserved. Published by Lippincott Williams & Wilkins, Inc.2 Figure 1 Multiple Organ Dysfunction Score: A reliable descriptor of a complex clinical outcome. Marshall, John; Cook, Deborah; MD MSc, FRCPC; Christou, Nicolas; MD PhD, FCCM; Bernard, Gordon; Sprung, Charles; MD JD, FCCM; Sibbald, William Critical Care Medicine. 23(10): , October Figure 1. Top: Correlation between respiratory dysfunction, quantified using the worst PO2 /FIO2 ratio, and the intensive care unit (ICU) mortality rate. Actual numbers of patients within each increment were as follows (development set/validation set): 0, 88/63; 1, 82/80; 2, 98/132; 3, 56/60; and 4, 12/21. Middle: Correlation between renal dysfunction (as measured using the worst value for the serum creatinine concentration) and ICU mortality rate. Actual numbers of patients within each increment (development set/validation set) were: 0, 155/167; 1, 124/128; 2, 28/29; 3, 9/9; and 4, 20/23. Bottom: Correlation between hepatic dysfunction (measured as the worst value for serum bilirubin concentration) and ICU mortality rate. Actual numbers of patients within each increment (development set/validation set) were: 0, 203/227; 1, 82/84; 2, 20/25; 3, 21/12; and 4, 10/8. Stippled bars, patients in the development set; solid bars, patients in the validation set. To convert creatinine from mg/dL to micro mol/L, multiply the value by To convert bilirubin from mg/dL to micro mol/L, multiply the value by 17.1.

28 © Williams & Wilkins All Rights Reserved. Published by Lippincott Williams & Wilkins, Inc.2 Figure 2 Multiple Organ Dysfunction Score: A reliable descriptor of a complex clinical outcome. Marshall, John; Cook, Deborah; MD MSc, FRCPC; Christou, Nicolas; MD PhD, FCCM; Bernard, Gordon; Sprung, Charles; MD JD, FCCM; Sibbald, William Critical Care Medicine. 23(10): , October Figure 2. Top: Correlation between the minimum systolic blood pressure and intensive care unit (ICU) mortality rate in the development group. The relatively poor fit of the data to increasing risk of ICU mortality prompted us to evaluate a novel descriptor of cardiovascular function, the pressure-adjusted heart rate. Bottom: Correlation between the pressure-adjusted heart rate (PAR), calculated as the product of the heart rate (HR) and the ratio of central venous pressure to mean arterial pressure ( PAR equals HR times CVP/MAP), and ICU mortality rate. Actual numbers of patients within each increment (development set/validation set) were: 0, 235/231; 1, 40/32; 2, 18/31; 3, 30/39; and 4, 13/23. Stippled bars, patients in the development set; solid bars, patients in the validation set.

29 © Williams & Wilkins All Rights Reserved. Published by Lippincott Williams & Wilkins, Inc.2 Figure 3 Multiple Organ Dysfunction Score: A reliable descriptor of a complex clinical outcome. Marshall, John; Cook, Deborah; MD MSc, FRCPC; Christou, Nicolas; MD PhD, FCCM; Bernard, Gordon; Sprung, Charles; MD JD, FCCM; Sibbald, William Critical Care Medicine. 23(10): , October Figure 3. Top: Correlation between hematologic dysfunction, as quantified by the platelet count, and intensive care unit (ICU) mortality rate. Actual numbers of patients within each increment (development set/validation set) were: 0, 231/238; 1, 45/46; 2, 25/37; 3, 26/15; and 4, 9/10. Bottom: Correlation between neurologic dysfunction, as measured using the Glasgow Coma Score, and ICU mortality rate. Actual numbers of patients within each increment (development set/validation set) were: 0, 166/143; 1, 95/131; 2, 29/38; 3, 18/11; and 4, 28/33. Stippled bars, patients in the development set; solid bars, patients in the validation set.

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31 LOGO Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 1 Sepsis No reconocer estadio temprano Problemas Sepsis Subestimar la severidad

32 Un esfuerzo internacional para aumentar la conciencia acerca de la enfermedad y mejorar la supervivencia en sepsis severa. Final Newsletter 2008

33 LOGO La fase I de la Campaña para Sobrevivir a la Sepsis se inicio en Octubre de 2002 con la declaración de Barcelona para mejorar la supervivencia en la sepsis severa. La fase II fue la creacion de las guias basadas en evidencia Y, la fase III será dedicada al uso de las guías de manejo para evaluar el impacto en el resultado clínico Crit Care Med 2008; 36: Intensive Care Med 2008;30:

34 LOGO Crit Care Med 2008; 36: Intensive Care Med 2008;30: La mayoría de las recomendaciones no se encuentran soportadas por evidencia de alto nivel. La mayoría se encuentran respaldadas solo por la opinión de expertos Resucitacion InicialDiagnostico Terapia Antimicrobiana Control Fuentes Infeccion VasopresoresTerapia InotropicaFluido TerapiaEsteroides rhAPC Admon de Hemo derivados

35 LOGO Crit Care Med 2008; 36: Intensive Care Med 2008;30: Resucitacion Inicial Lo mas pronto posible, no esperar hasta que llegue a la UCI. Reduce mortalidad 28 dias Presión Venosa Central: 8-12 mm Hg, mmHg para VM Presión Arterial Media 65 mm Hg Gasto Urinario 0.5 mL/kg/hr Saturación venosa de oxigeno central (vena cava superior) 70% o mixta 65% N Engl J Med, Vol. 345, No. 19 November 8, 2001 Dr. Emanuel P. Rivers

36 LOGO La duracion de la acidosis lactica fue el mejor predictor de supervivencia, FOM seguido por edad, FC, TAM. The American Journal of Surgery Volume La duracion de la acidosis lactica es mas importante que el valor de lactato inicial

37 LOGO Despues de 6h de intervencion, clearance de 10% tuvo una snsbldd de 44.7%, spcfcdd de 84.4%, y exactitud 67.6% para predecir mortalidad hospitalaria, Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 8

38 LOGO Lactato séricoTiempoSupervivencia Normal 2 mmol/L 24h100% Normal 2 mmol/L 48h77.8% > 2 mmol/L> 48h13.6% Lactato y supervivencia post trauma Abramson D, Scalea TM, Hitchcock R, Trooskin SZ, Henry SM, Greenspan J: Lactate clearance and survival following injury. J Trauma 1993, 35: discussion 588–589

39 La TAM no es una media aritmetica = la proporcion de tiempo en sistole y diastole., TAM=(2PAD+PAS)/3 La formula asume FC en reposo 60 lpm Diastole 2/3 FC > 100 lpm diastole mitad del ciclo cardiaco. TAM falsamente elevada, perfusion organica inefectiva a pesar de estar en metas. Crit Care Clin 26 (2010) 285–293

40 Ann Emerg Med January ; 55(1): 40–46 Flujo MacrocirculatorioFlujo Microcirculatorio Funcion Mitocondrial 56/22381/351 14/45

41 LOGO Crit Care Med 2008; 36: Intensive Care Med 2008;30: Diagnostico Cultivar antes de terapia microbiana Al menos dos hemocultivos uno percutaneo y uno a traves de acceso vascular >48H Orina, LCR, heridas, secrecion respiratoria otras.. Grado D Estudios diagnosticos. Transporte peligroso Grado E

42 LOGO Crit Care Med 2008; 36: Intensive Care Med 2008;30: Terapia Antimicrobiana IV. En la primera hora del reconocimiento de sepsis severa previa toma de cultivos Grado E La terapia empírica anti-infecciosa temprana debe incluir una o mas drogas con actividad contra los patógenos mas probables (bacterianos o fúngicos) y que penetren en las fuentes presuntivas de sepsis. Guiada por microorganismos en la comunidad y en el hospital. Grado D

43 2154 pacientes en shock septico Cada hora de retraso sobre 6h se asocio con7.6% en supervivencia Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 6

44 Crit Care Clin –76 Hospital mortality of candidemic patients in relation to delay in initiating antifungal therapy after index positive blood culture. Mortality risk climbs with increasing delays.

45 LOGO Crit Care Med 2008; 36: Intensive Care Med 2008;30: Terapia Antimicrobiana Reevaluar régimen antimicrobiano diariamente, para optimizar actividad, prevenir el desarrollo de resistencia, reducir la toxicidad, y costos. Duración típicamente de 7-10 días y guiada por la respuesta clínica. Pseudomona y Neutropenia combinada Grado E

46 LOGO Crit Care Med 2008; 36: Intensive Care Med 2008;30: Control Fuentes de Infeccion Evaluar la presencia de un foco de infección susceptible a drenaje o control tan pronto como sea posible, después de la resucitación inicial. La selección de los métodos óptimos para el control de fuentes debe balancear los beneficios y riesgos de la intervención específica, en general la intervención que logra el objetivo de control de la fuente con la menor disrupción fisiológica debe ser empleado. Grado E

47 LOGO Crit Care Med 2008; 36: Intensive Care Med 2008;30: Terapia con liquidos La resucitación con líquidos puede consistir de coloides naturales o artificiales o cristaloides. No hay soporte basado en la evidencia para recomendar un tipo de líquido sobre otro. Grado C El reto de volumen 1000 mL de cristaloides o mL de coloides en 30 minutos y repetido basado en la respuesta (PA y GU) y tolerancia (sobrecarga de volumen IV). Grado E

48 LOGO Crit Care Med 2008; 36: Intensive Care Med 2008;30: Vasopresores Cuando un reto de volumen apropiado falla en restablecer la presión arterial y perfusión orgánica, se debe iniciar terapia con agentes vasopresores. Autorregulacion. Grado E Tanto la NE o dopamina (por CVC tan pronto como sea disponible) son los agentes vasopresores de primera elección para corregir la hipotensión en choque séptico. Grado D

49 LOGO Crit Care Med 2008; 36: Intensive Care Med 2008;30: Vasopresores La dopamina a bajas dosis no debe ser usada para nefroprotección como parte del tratamiento de sepsis severa.. Grado B A todos los pacientes que requieren vasopresores se les debe colocar un catéter arterial tan pronto como sea posible si hay recursos disponibles.. Grado E

50 LOGO Crit Care Med 2008; 36: Intensive Care Med 2008;30: Vasopresores El uso de vasopresina puede ser considerado en pacientes con choque refractario a pesar de resucitación apropiada con líquidos y dosis altas de vasopresores convencionales. No se recomienda como reemplazo de la dopamina o norepinefrina. Tasas de infusión de unidades/min. Vasopresina >0.04 unidades/min se han asociado con isquemia miocárdica,gasto cardiaco, y arresto cardiaco Grado E

51 LOGO Crit Care Med 2008; 36: Intensive Care Med 2008;30: Terapia Inotropica En pacientes con bajo gasto cardiaco a pesar de una adecuada resucitación con líquidos, la dobutamina puede ser empleada para aumentar el gasto cardiaco. Si se emplea en la presencia de baja presión arterial, debe ser combinada con vasopresores. Grado E Una estrategia para aumentar el índice cardiaco para alcanzar un nivel arbitrariamente predefinido no se recomienda. Grado A

52 LOGO Crit Care Med 2008; 36: Intensive Care Med 2008;30: Esteroides Corticosteroides SOLO se recomiendan en pacientes con choque séptico quienes, a pesar del reemplazo apropiado con líquidos, requieren terapia con vasopresores para mantener una presión arterial adecuada. Grado C No use test de estimulacion ACTH Grado B

53 Basados en la respuesta a test de estimulacion ACTH con dosis altas (250 mcg), los pacientes fueron clasificados como reserva adrenal inadecuada (incremento cortisol maximo 9 mcg/dL) o adecuada reserva adrenal (maximo incremento de cortisol serico >9 mcg/dL)

54 La admon de Hidrocortisona no mejoro la mortalidad a 28 dias (35% vs 32% en grupo placebo) en ambos grupos predefinidos. El grupo de hidrocortisona tuvo reversion mas rapida del estado de shock. (3.3 vs 5.8 dias en grupo placebo) e incremento en la incidencia de infeccion nueva aunque no alcanzo significancia estadistica (odds ratio 1.27, 95% CI ).

55 LOGO JAMA, June 10, 2009Vol 301, No. 22 Curso Largo 5 dias Dosis Bajas 300mg Hidrocortisona

56 LOGO Crit Care Med 2008; 36: Intensive Care Med 2008;30: Esteroides Dosis de esteroides >300 mg de hidrocortisona al día, no deben ser usadas en sepsis severa o en choque séptico para el propósito de tratar choque séptico. Grado A

57 LOGO Crit Care Med 2008; 36: Intensive Care Med 2008;30: Proteína C Activada Recombinante Humana (PCArh) PCArh se recomienda en pacientes en alto riesgo de muerte (APACHE II >25, FOM inducida por sepsis, choque séptico o SDRA inducido por sepsis) y sin contraindicaciones absolutas relacionadas con riesgo de sangrado. Grado B Plasminogen-activator inhibitor 1 Thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor

58 LOGO Crit Care Med 2008; 36: Intensive Care Med 2008;30: Proteína C Activada Recombinante Humana (PCArh) PCArh se recomienda en pacientes en alto riesgo de muerte (APACHE II >25, FOM inducida por sepsis, choque séptico o SDRA inducido por sepsis) y sin contraindicaciones absolutas relacionadas con riesgo de sangrado. Grado B Authors conclusions This updated review found no evidence suggesting that APC should be used for treating patients with severe sepsis or septic shock. Additionally, APC is associated with a higher risk of bleeding. Unless additional RCTs provide evidence of a treatment effect, policymakers, clinicians and academics should not promote the use of APC.

59 LOGO Crit Care Med 2008; 36: Intensive Care Med 2008;30: Administracion de productos sanguineos Una vez que la hipoperfusión tisular ha sido resuelta y en la ausencia de circunstancias extenuantes, tales como enfermedad arterial coronaria, hemorragia aguda, o acidosis láctica, la transfusión de glóbulos rojos solo debe ocurrir cuando la hemoglobina disminuye a < 7.0 g/dL (<70 g/L) para lograr una hemoglobina de 7.0 – 9.0 g/dL. Grado B

60 LOGO Crit Care Med 2008; 36: Intensive Care Med 2008;30: Administracion de productos sanguineos No se recomienda la eritropoyetina como tratamiento especifico de anemia asociada a sepsis severa, pero puede ser usada en compromiso de la producción inducido por falla renal. Grado B No se recomienda el uso rutinario de PFC para corregir anomalías de coagulación basados en laboratorios en ausencia de sangrado o planeación de procedimientos invasivos.

61 LOGO Crit Care Med 2008; 36: Intensive Care Med 2008;30: Administracion de productos sanguineos La administración de antitrombina no se recomienda para el tratamiento de sepsis severa y choque séptico. Grado B Transfusion plaquetas se debe realizar cuando los conteos son <5000/mm³independientemente de sangrado aparente. Grado E

62 LOGO Crit Care Med 2008; 36: Intensive Care Med 2008;30: Terapia de Soporte en Sepsis Severa

63 LOGO Crit Care Med 2008; 36: Intensive Care Med 2008;30: Ventilación Mecánica de Lesión Pulmonar Aguda Inducida por Sepsis (LPA)/SDRA Neumoproteccion Cabecera elevada 30° a 45° Disminuye incidencia de neumonia asociada a ventilador CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, Oct CPIS >6. Sensibilidad 93%. Especificidad 100% NAV

64 LOGO

65 Crit Care Med 2008; 36: Intensive Care Med 2008;30:

66 LOGO Crit Care Med 2008; 36: Intensive Care Med 2008;30: Sedación, Analgesia, y Bloqueo Neuromuscular en Sepsis Se deben usar protocolos cuando se requiere sedación en los pacientes críticos con ventilación mecánica. El protocolo debe incluir un objetivo de la sedación, medido por una escala estandarizada de sedación subjetiva. Bolos o sedación por infusión continua a puntos predeterminados. Grado B

67 LOGO Crit Care Med 2008; 36: Intensive Care Med 2008;30: Sedación, Analgesia, y Bloqueo Neuromuscular en Sepsis Se deben evitar al máximo los bloqueadores neuromusculares en el paciente séptico x riesgo de bloqueo neuromuscular prolongado. Si deben ser usados por tiempo superior a las horas iniciales de resucitación, deben ser empleados en bolos intermitentes en la medida que sea necesario o por infusión continua con monitoria del bloqueo con tren de cuatro. Grado B ASHP Therapeutic Guidelines 2002

68 LOGO Crit Care Med 2008; 36: Intensive Care Med 2008;30: Control de Glucosa actualizado Junio 2009 NICE-SUGAR trial. No recomendamos terapia con insulina IV para mantener niveles de glucosa en rangos de normalidad ( mg/dl) en pacientes con sepsis severa. Altos indices de hipoglicemia. Inicie insulina cuando los niveles de glucosa excedan 180 mg/dL con meta 150 mg/dl

69 6104 pacientes –3054 Control intensivo CI –3050 Control convencional CC Hipoglicemia severa (<40mg/dl) se reporto en 206 pacientes (6.8%) en el grupo CI vs 15 pacientes (0.5%) en el grupo CC. N Engl J Med 360;13 March 26, 2009

70 LOGO Crit Care Med 2008; 36: Intensive Care Med 2008;30: Reemplazo Renal En falla renal aguda, y en la ausencia de inestabilidad hemodinámica, la hemofiltración veno-venosa continua y la hemodiálisis intermitente se consideran equivalentes. La hemofiltración continua ofrece un manejo fácil del balance de líquidos en el paciente séptico, hemodinamicamente inestable. Grado B

71 LOGO Crit Care Med 2008; 36: Intensive Care Med 2008;30: Terapia con Bicarbonato No se recomienda la administración de bicarbonato, con el propósito de mejorar los parámetros hemodinámicos o disminuir los requerimientos de vasopresores, para el tratamiento de acidosis láctica inducida por hipoperfusión cuando el pH es 7.15 Grado B

72 LOGO Crit Care Med 2008; 36: Intensive Care Med 2008;30: Profilaxis para Trombosis Venosa Profunda Sepsis severa profilaxis para trombosis venosa profunda (TVP) con heparina no fraccionada a bajas dosis o con heparinas de bajo peso molecular. Si hay CI (ej.. trombocitopenia, coagulopatia severa, sangrado activo, hemorragia intracraneal reciente), profilaxis mecánica. En pacientes de muy alto riesgo, combinación de fármacos y profilaxis mecánica. Grado A

73 LOGO Crit Care Med 2008; 36: Intensive Care Med 2008;30: Profilaxis de Ulceras de Estrés Se debe dar profilaxis de ulceras de estrés a todos los pacientes con sepsis severa. Con Los inhibidores H2 1A o con inhibidores de bomba de protones 1B Grado A

74 LOGO Crit Care Med 2008; 36: Intensive Care Med 2008;30: Descontaminacion selectiva del tracto digestivo No hay recomendación formal

75 LOGO Crit Care Med 2008; 36: Intensive Care Med 2008;30: Consideraciones para la Limitación del Soporte La planeación avanzada del cuidado, incluyendo la comunicación de resultados probables y objetivos realistas del tratamiento, deben ser discutidos con los pacientes y sus familias. Las decisiones para soporte menos agresivo o para retirar el soporte pueden favorecer los mejores intereses del paciente

76 Dr. Raul Fernando Vasquez Anestesiologia UIS

77 1991

78 Intensive Care Med :580–588


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