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TRATAMIENTO DE LA MIGRAÑA Dr. C. Víctor Armando Tamez Rodríguez Depto. Farmacología y Toxicología Facultad de Medicina U.A.N.L.

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1 TRATAMIENTO DE LA MIGRAÑA Dr. C. Víctor Armando Tamez Rodríguez Depto. Farmacología y Toxicología Facultad de Medicina U.A.N.L.

2 La migraña o jaqueca, es el dolor más frecuente de cabeza. Es un dolor de cabeza vascular. Se presenta en el 10% de la población en México. En EE. UU. más de 28 millones la padecen. Es tres veces más frecuente en la mujer que en los hombres. Es más común en personas entre los 20 a 50 años, aunque también se dan casos en niños de 3 a 5 años. MIGRAÑA

3 MIGRAÑA * 70% mujeres 5.1 millones padecen migraña. * 30% hombres 2.0 millones padecen migraña. * 80% con antecedentes familiares de migraña.

4 Clásica o Común Oftálmica Vasomotora (hemipléjica). Menstrual ( asociada a la ansiedad y depresión ). Neurálgica o de Cluster: Más frecuente en el hombre. Se presenta alrededor del ojo y sien. Dolor que se extiende a la nuca, oído y a la mitad de la cabeza. Afecta a un solo lado, con dolor de tipo opresivo, pulsátil y lacerante. TIPOS DE MIGRAÑA

5 Clásica o Común Se caracteriza por el dolor en mitad de la cabeza. Dolor pulsátil que se inicia en la frente, sien y puede abarcar el ojo y extenderse al otro lado de la cabeza. A veces va asociado a náusea e intolerancia del ruido y la luz. Hay aviso de que el dolor se inicia (aura), con pródromos visuales como manchas o destellos luminosos, formas y colores distorsionados y otras ilusiones ópticas. TIPOS DE MIGRAÑA

6 SIGNOS Y SÍNTOMAS Inicia con un aura que dura de 10 a 30 minutos antes de empezar el dolor. Dolor de cabeza fuerte y palpitante, normalmente limitado a un solo lado. * Distorsiones visuales y otros síntomas precediendo al dolor. * Náuseas, vómitos, vértigo, manos frías, temblores o sensibilidad a la luz y al sonido. MIGRAÑA

7 MIGRAÑA Causas: La inflamación o irritación de los vasos sanguíneos del cuero cabelludo (intervienen las PG). Las hormonas (70% son mujeres) sufren cambios durante la menstruación y ovulación. Factores ambientales: alimentos o aditivos (quesos crudos, hígado, vino tinto, conservadores de productos ahumados.....) Cambios en la presión atmósferica, cambios de altitud, cambios de zona horaria, el resplandor solar, el estrés y factores emocionales.

8 MIGRAÑA Se desconoce su causa. Fase de hipoperfusión. Fase periférica que produce la vasodilatación de la vasculatura craneal extracerebral. La migraña puede durar desde unos 15 minutos a 5 días o más. A veces vomitar alivia el ataque. La 5-HT juega un papel importante en la fisiopatología.

9 Las neuronas de los pacientes con migraña exhiben una especial predisposición a despolarizarse, por aumento en la permeabilidad al calcio, mayor actividad de glutamato o menor producción de ATP a nivel mitocondrial, con disfunción secundaria en las bombas iónicas.

10 Génesis del dolor en migraña. La liberación de neuropéptidos por las neuronas trigeminales desencadena una reacción inflamatoria perivascular que estimula las mismas terminaciones del trigémino y envía señales dolorosas hasta el tálamo y la corteza cerebral.

11 5 HT 1-D 5 HT 1- A y D Ergotamínicos 5 HT 1- A Triptanos 5 HT RECEPTORES SEROTONINÉRGICOS Teoría: Serotonina (5-HT) amina biógena neurotransmisora Potente vasoconstrictor de vasos cerebrales. las Cp de 5-HT durante las crisis. la eliminación urinaria de 5-HT y sus metabolitos. Migraña desencadenada por fármacos como reserpina y fenfluramina (producen descarga de 5-HT).

12 MIGRAÑA La activación de las fibras trigéminovasculares puede mediar el desarrrollo de fenómenos locales de extravasación plasmática y vasodilatación, componentes de la respuesta inflamatoria neurogénica.

13 DIAGNÓSTICO DE MIGRAÑA Síndrome neurológico más frecuente y menos comprendido. El diagnóstico se basa esencialmente en la historia clínica. No existen pruebas serológicas ni radiográficas para comprobar la enfermedad.

14 CRITERIOS DE MIGRAÑA Dolor hemicraneal Dolor pulsátil 3 crisis/ de 3 hrs/ 3 meses consecutivos Náuseas Vómito Foto/ Sono/ Osmofobia

15 MEDIDAS INICIALES Identificar factores precipitantes de la migraña.

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17 ALGORITMO DE TRATAMIENTO EN LA MIGRAÑA.

18 TRATAMIENTO PROFILÁCTICO Reducen la frecuencia e intensidad de los ataques futuros. ABORTIVO o sintomáticos para abortar la crisis.

19 TRATAMIENTO Fase 1 Usar método preventivo o profiláctico. Fase 2 Evitar los factores desencadenantes: estrés, tabaco, vinos tintos, chocolate, quesos fermentados, edulcorantes (Aspartame), luz brillante o deslumbrante, etc.. Fase 3 Atacar la crisis dolorosa con medicamentos AAINES, Anti-inflamatorios, Acetamonifen, Ergotamina, Triptanos.

20 TRATAMIENTO PROFILÁCTICO Antagonistas del Calcio Beta-Bloqueadores Antidepresivos Antiserotoninérgicos Antiepilépticos

21 TRATAMIENTO PROFILÁCTICO Antagonistas del Calcio: Flunarizina Beta-Bloqueadores: Propanolol Antidepresivos: Amitriptilina Nortriptilina Imipramina Antiserotoninérgicos: Metisergida Antiepilépticos: Topiramato Ácido Valproico Carbamazepina

22 Muchas interacciones farmacológicas y desencadenan crisis hipertensivas con alimentos con tiramina.

23 TRATAMIENTO ABORTIVO Analgésicos AAINES Ergotamínicos Triptanos Neurolépticos (urgencias)

24 TRATAMIENTO ABORTIVO Analgésicos: Ácido Acetil Salicílico Acetaminofén AAINES: Ketorolaco Naproxen Ketoprofeno Indometacina Ergotamínicos: DHE + cafeína = Cafergot ® Triptanos: Rizatriptán Eletriptán Sumatriptán Neurolépticos: Metoclopramida Cloropromazina Haloperidol

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26 ALCALOIDES DEL CORNEZUELO DE CENTENO Abortivo – Ergotamina –Dihidroergotamina (DHE) – Ergonovina – Ergotoxina

27 ALCALOIDES DEL CORNEZUELO DE CENTENO Abortivo Claviceps purpurea es un hongo que parasita el centeno y otros cereales. A principios de los años 20 se utilizó en el tratamiento de la migraña.

28 ALCALOIDES DEL CORNEZUELO DE CENTENO Abortivo Su acción farmacológica se debe a la vasoconstricción que produce en vasos craneales y periféricos (reduce el dolor causado por la dilatación y pulsación de las arterias cerebrales). Efecto agonista sobre los receptores 5-HT 1A y 5-HT 1D* Baja disponibilidad oral (1%). Puede administrarse vía parenteral e inhalatoria. La cafeína mejora tanto la velocidad como el grado de absorción.

29 DIHIDROERGOTAMINA Abortivo Se prefiere su uso al de la ergotamina, a pesar de que su nivel de eficacia sea inferior debido a que no produce dependencia física.

30 DIHIDROERGOTAMINA Abortivo Usos: Crisis frecuentes de migraña moderada o grave. (oral, sublingual, rectal, IM, IV o por inhalación.

31 DIHIDROERGOTAMINA Abortivo Efectos adversos: Náuseas y vómitos (10% VO, 20% Parenteral). Debilidad de piernas, dolores musculares, Adormecimiento y hormigueo en los dedos de manos y pies.

32 DIHIDROERGOTAMINA Abortivo Contraindicaciones: Mujeres embarazadas (dañan al feto). Pacientes con enfermedad vascular periférica, cardiopatía coronaria, hipertensión, trastornos de la función hepática. No administrarlo dentro de las 24 horas que siguen a la administración de sumatriptán (efectos aditivos).

33 AGONISTAS DE LA SEROTONINA Triptanos Abortivo – Sumatriptán* – Rizatriptan – Eletriptan – Zolmitriptam – Naratriptan – Almotriptan

34 TEORÍA DE LA SEROTONINA La migraña se debe a vasodilatación de los vasos craneales producida por la serotonina y a la liberación de neuropéptidos sensoriales como la substancia P y PIV. Los receptores 5HT 1A y 1D se encuentran en los vasos intracraneales así como en los nervios sensoriales del sistema trigémino. Los triptanes se unen a los receptores impidiendo que la serotonina se una a los mismos eliminando los efectos de esta.

35 TRIPTANES Son potentes agonistas de receptores 5HT 1A 5HT 1B 5HT 1D 5HT 1F 5HT 1D : En las fibras trigeminales bloquea la vasodilatación dural. Inhiben la liberación de la substancia P y neuroquinina. 5HT 1B : Atenúa la excitabilidad de las células en el núcleo del trigémino. Vasoconstricción de vasos meníngeos, durales craneales.

36 AGONISTAS DE LA SEROTONINA Triptanos T max. Biodisp. Dosis Metabolitos óptima activos Sumatriptán* 10 min 96% 6 mg - Rizatriptan 1.5 hr 46% 10 mg + Eletriptan 2 hr 50% 80 mg + Zolmitriptam 1.5 hr 46% 2.5 mg - Naratriptan 1.5 hr 74% 2.5 mg + Almotriptan 2.5 hr 70% 12.5 mg -

37 AGONISTAS DE LA SEROTONINA Triptanos Sumatriptán* Rizatriptan Eletriptan Zolmitriptam Naratriptan Almotriptan Segunda Generación Tienen mejores propiedades farmacocinéticas. Mejor perfil de tolerabilidad. Metabolismo más lento * Mayor T ½ * Menor recurrencia de la migraña. Tienen metabolitos activos que contribuyen a su actividad terapéutica

38 AGONISTAS DE LA SEROTONINA Triptanos Sumatriptán* Rizatriptan Eletriptan Zolmitriptam Naratriptan Almotriptan Segunda Generación y Ergotamina Atraviezan BHE Inhiben la excitabilidad trigeminal en el ámbito periférico y central No travieza BHE Inhiben la excitabilidad trigeminal en el ámbito periférico.

39 SUMATRIPTÁN Abortivo Agonista específico de los receptores 5HT 1D y 1A. Actividad más selectiva que la DHE. Carece de efecto analgésico. Eficaz en crisis de migraña.

40 SUMATRIPTÁN Abortivo Mecanismo de acción Potente acción vasoconstrictora especialmente en las anastomosis arteriovenosas y vasos sanguíneos craneales. Inhibición de la inflamación neurogénica. Inhibición de la transmisión del impulso nervioso a través del trigémino.

41 SUMATRIPTÁN FARMACOCINÉTICA Administración oral (Biod = 14%, Cp 2 horas), subcutánea (Biod = 97%, Cp 12 min) e inhalatoria. No darlo IV por su potencial de producir vasoespasmo coronario. No atraviesa BHE Metabolismo hepático. Metabolismo oxidativo mediado por la MAO. Eliminación renal.

42 SUMATRIPTÁN EFECTOS COLATERALES Dolor leve, picazón o ardor en el sitio de inyección que dura 30 seg (83%). Sensación de pesadez o presión en la cabeza, sensación de calor y parestesias. Sensación de opresión y dolor torácico (5%).

43 SUMATRIPTÁN CONTRAINDICACIONES Vasculopatía periférica o coronaria. Hipertensión arterial. No utilizarlo junto con alcaloides del cornezuelo de centeno.

44 SUMATRIPTÁN USOS Tratamiento agudo de las crisis de migraña con y sin aura. Nota: Comparado con la dihidroergotamina, el sumatriptan ataca más rápidamente los síntomas, sin embargo tiene una tasa mayor de recaidas.

45 SUMATRIPTÁN Notas: Comparado con la dihidroergotamina, el sumatriptan ataca más rápidamente los síntomas, sin embargo tiene una tasa mayor de recaidas. Otra desventaja de esta droga incluyen el hecho de que la duración de su efecto es a menudo más corta que la duración del dolor de cabeza. Por ello, durante un ataque prolongado de migraña se pueden requerir varias dosis y entre otras cosas la droga es extremadamente costosa.

46 SUMATRIPTÁN DOSIS 1 tableta 50 mg dosis única VO (Dosis máx. 300 mg/día) 6 mg dosis única subcutánea (dosis máx. 12 mg/día). Nebulización nasal 20 mg (dosis máx. 40 mg/día).

47 ZOLMITRIPTÁN Agonista 5HT 1B y 5HT 1D 2.5 mg Zolmitriptan = 50 mg Sumatriptan Biodisponibilidad 40% Vida media 3 horas Metabolismo por la MAO-A Presentación: Tabs. 2.5 mg y 5 mg Dosis 1 tab. 2.5 mg Dosis inicial. Si el paciente no mejora repetir la dosis 2 horas después.

48 NARATRIPTÁN Agonista 5HT 1B y 5HT 1D 2.5 mg Naratriptan = 100 mg Sumatriptan Biodisponibilidad % Vida media 6 horas Presentación: Tabs. 2.5 mg y 5 mg Dosis 1 tab. 1 mg y 2.5 mg. Dosis máxima 5 mg/día.

49 RIZATRIPTÁN Agonista 5HT 1B y 5HT 1D 10 mg Rizatriptan = 50 mg Sumatriptan Biodisponibilidad 40% Vida media 3 horas Presentación: Tabs. 2.5 mg y 5 mg Dosis 1 tab. 10 mg Dosis inicial.

50 ELETRIPTÁN Agonista 5HT 1B y 5HT 1D 40 mg Rizatriptan = 100 mg Sumatriptan Biodisponibilidad 50% Vida media 5 horas Cp max 1 hora Dosis 1 tab. 10 mg Dosis inicial.

51 CONCLUSIONES Naratriptan: Inicio de acción más lenta, Respuesta menor a la hora. < Efectos secundarios. < recurrencias. Zolmitriptan: Bien tolerado. Tan efectivo como el Sumatriptan. Rizatriptan: >> porcentaje de pacientes libres de dolor. Eletriptan: Actúa rápidamente. Muy bien tolerado. Todavía no sale al mercado.

52 Crisis migrañosa leve - moderada. Analgésicos (VO): Paracetamol (1.000 mg), AAS (1.000 mg), Naproxeno ( mg), Ketorolaco (30-60 mg). Ibuprofeno ( mg) Antieméticos (VO): metoclopramida (10 mg), domperidona (10-30 mg). En caso de no eficacia: Triptanes

53 Agonistas 5-HT1B/D (Triptanes). - Sumatriptán ( mg VO, 20 mg nasal o 6 mg SC). - Naratriptán (2,5-5 mg comprimido). - Zolmitriptán (2,5-5 mg comprimido). - Rizatriptán (10 mg VO) - Almotriptán (12,5 mg VO) Analgésicos (AAINES) IM: Diclofenaco (75 mg), Ketorolaco (30-60 mg). Antieméticos: Metoclopramida (10 mg IM), Domperidona (30-60 mg VO) Crisis migrañosa moderada - intensa.

54 Crisis intensas prolongadas o status migrañoso. Sumatriptán (6 mg SC, 20 mg nasal). Analgésicos (V. parenteral): - AAINES: Ketorolaco (30-60 mg), Diclofenaco (75 mg). - Opiáceos (situac. especiales): Meperidina (100 mg). Antieméticos (V. parenteral): Metoclopramida (10 mg). Sedación parenteral: - Clorpromazina (12,5-25 mg). - Diazepam (10 mg). Corticoides (si falla lo anterior): - Dexametasona, 4-20 mg (reducir gradualmente a partir 2-4 días). - Metilprednisolona, mg, parenteral (reducir gradualmente a partir de 2-4 días).

55 CONSEJOS La migraña puede desaparecer si se actúa con rapidez durante la etapa de aura. Estrategia común: Aspirina + Cafeína Aspirina inhibe PG Cafeína combate los vasculares. Mantenerse en reposo a oscuras sin ruidos con una compresa fría en la frente y base del cuello. Realizar masajes en cuello y nuca.

56 CONSEJOS Probar técnicas de autorelajación. Lleve un diario de los ataques para identificar el agente que lo ocasionó (comida, estrés, etc.) Establezca hábitos regulares para comer, dormir y hacer ejercicio. Evitar el alcohol y el tabaco. Controlar la náusea y vómito con metoclopramida.


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