Caso clínico XII Master de Medicina Paliativa y Tratamientos de Soporte del Enfermo con Cáncer XII Edición Máster de Medicina Paliativa y Tratamientos.

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1 Caso clínico XII Master de Medicina Paliativa y Tratamientos de Soporte del Enfermo con Cáncer XII Edición Máster de Medicina Paliativa y Tratamientos de Soporte del Enfermo con Cáncer

2 Seguimiento en consultas externas de Neumología
Varón de 76 años AP: No RAMC, no HTA, no DM, no DLP, ex fumador de 10 cig./día durante 44 años, apendicetomízado Seguido en consultas de Neumología desde diciembre de 2003 con diagnostico de EPII Febrero 2009: pruebas de función respiratoria: FVC 53%, FEV1 65% IT 91,4 %, DLCO 17%, TLC 66% GAB: pH 7,45, pO2 65, pCO2 34, HCO3 27, Sat. O2 92,3% TAC torácico: hallazgos de Fibrosis pulmonar evolucionada Con dco. de Fibrosis Pulmonar Idiopática evolucionada con insuficiencia respiratoria crónica se prescribe O2 domiciliario y continua seguimiento en consultas externas de neumología XII Edición Máster de Medicina Paliativa y Tratamientos de Soporte del Enfermo con Cáncer

3 Ingreso en servicio de Neumología
Enero 2010: empeoramiento de disnea hasta hacerse de mínimos y aumento de tos seca sin otros datos sin respuesta a esteroides orales por lo que ingresa en servicio de Neumología: Sat 02 82%, taquipneico AP: crepitantes bibasales Analítica: Hb 18,2 resto sin hallazgos GA: pH 7,4 p02 47, pCO2 38 Ecocardio: sin datos de cor pulmonale TAC torácico: sin cambios XII Edición Máster de Medicina Paliativa y Tratamientos de Soporte del Enfermo con Cáncer

4 Rx torax febrero 2010 XII Edición Máster de Medicina Paliativa y Tratamientos de Soporte del Enfermo con Cáncer

5 Ingreso en servicio de Neumología
Se realiza tratamiento con esteroides, broncodilatadores, antibioterapia empírica y aumento de FiO2 (Gfn a 3 lpm) con respuesta gasométrica ( pO2 83) pero sin mejoría de la disnea por lo que se hace interconsulta a ESH para control sintomático de disnea XII Edición Máster de Medicina Paliativa y Tratamientos de Soporte del Enfermo con Cáncer

6 Seguimiento por Equipo de Soporte Hospitalario
Ingreso febrero 2010 Funcional: Barthel 95/100 (ayuda escaleras ) PPS 80 Mental: no deterioro cognitivo Social: vive con esposa, tiene 3 hijos Conocimiento de enfermedad: paciente y familia conocen diagnóstico y pronóstico Exploración física: taquipneico en transferencias Evolución : se pauta morfina de liberación retardada a dosis de mg / 12 hs y lactulosa. Precisó aumento de morfina a 10 mg /12 con mejoría subjetiva de disnea y sin efectos secundarios relevantes excepto estreñimiento que precisó cambio de laxante Consulta de ESH 4/3/2010: tomaba 2 DE de 5 mg de morfina , buena tolerancia a tratamiento, dificultad para acudir a consulta por disnea por lo que se aumenta morfina 15 mg./12 y se contacta con ESAD para seguimiento domiciliario XII Edición Máster de Medicina Paliativa y Tratamientos de Soporte del Enfermo con Cáncer

7 Valoración inicial por ESAD
Tratamiento :O2 a 3,5 lpm 24 hs., spiriva 1/12, seretide 50/500 1/12, omeprazol 20 1/24, MST 15 mg/12, sevredol 10 mg ½ s.p (2 DE /dia), no toma laxante Funcional : Barthel 90/100 (ayuda escalones y dependiente para baño) PPS 60 (movilidad reducida y ayuda ocasional ) Social: relación disfuncional con esposa Mental: MMSE 30/23 Conocimiento de enfermedad: conoce diagnóstico, no pronóstico Instrucciones previas : si empeora desea traslado a Hospital de Agudos Anamnesis:disnea de reposo, xerostomía, estreñimiento, niega alucinaciones Exploración física: FR 40, FC 84, sat O2 95%, TA 110/70, consciente y orientado, normocoloreado, normohidratado, no ingurgitación yugular, cándida oral, AC: rítmico sin soplos, AP: hipofonesis generalizada, crepitantes bibasales de despegamiento, Abdomen: RHA normales, blando, depresible, no doloroso, sin masa ni megalias, MMII: no edemas no signos de TVP pulsos pedios positivos simétricos, Neurológico: normal no mioclonias XII Edición Máster de Medicina Paliativa y Tratamientos de Soporte del Enfermo con Cáncer

8 Valoración inicial por ESAD Problemas detectados
Disnea de reposo Estreñimiento Xerostomía Cándida oral Técnica inhalatoria ineficaz Mala adherencia a régimen terapéutico XII Edición Máster de Medicina Paliativa y Tratamientos de Soporte del Enfermo con Cáncer

9 Valoración inicial por ESAD Actitud
Se informa sobre las características del equipo, formas de contacto y organización de visitas domiciliarias Se inicia abordaje de información sobre pronóstico y recogida de instrucciones previas Educación sanitaria : limpieza de gafas nasales, cuidados de la boca y la piel , se instruye en uso de cámara espaciadora Ajuste de inhaladores (atrovent 4/8) Ajuste de opiodes (aumento de MST a 20 mg /12) Se reinicia laxante y se refuerza su uso continuado Se pauta nistatina oral tópica XII Edición Máster de Medicina Paliativa y Tratamientos de Soporte del Enfermo con Cáncer

10 Seguimiento domiciliario
Se realizan visitas semanales con resolución de los problemas detectados y mejoría de disnea (uso esporádico de DE 1/3-4 días) mantiene FR de 24 y sats de O % Tras 1 mes de seguimiento (Abril 2010) presenta empeoramiento de disnea, aumento de expectoración sat O2 de 93% y auscultación de roncus en base derecha que mejoran tras la tos por lo que se pauta levofloxacino y acetil–cisteina con mejoría sin necesidad de ajuste de opiodes y volviendo a uso esporádico de extradosis XII Edición Máster de Medicina Paliativa y Tratamientos de Soporte del Enfermo con Cáncer

11 Seguimiento domiciliario
En sucesivas visitas se mantiene estable hasta mayo de 2010 en que presenta disnea de reposo, taquipnea FR 44, sat O2 97% sin datos de reagudización a la anamnesis ni a la exploración por lo que se ajusta MST a 25 mg /12 y se aumenta sevredol a 10 mg s.p. con mejoría en control telefónico a las 24 y 48 hs., permaneciendo estable en las 4 semanas siguientes XII Edición Máster de Medicina Paliativa y Tratamientos de Soporte del Enfermo con Cáncer

12 Seguimiento domiciliario
En junio de 2010 presenta empeoramiento de disnea con uso diario de 2 DE, sat O2 92 % FR 38 y AP con espiración alargada y sibilancias por lo que se pauta esteroide en pauta descendente y se aumenta O2 con GFn a 4 lpm con buena respuesta,se mantiene desde entonces con prednisona 5mg /24 Permanece estable hasta septiembre de 2010 precisando DE cada 2-3 semanas XII Edición Máster de Medicina Paliativa y Tratamientos de Soporte del Enfermo con Cáncer

13 Seguimiento domiciliario
Noviembre de 2010: deterioro funcional con Barthel 70 (ayuda para vestido, dependiente para baño y escalones), dificultad para manejar secrecciones, aumento de disnea sin datos de sobreinfección, aumento de DE (2/día) y deterioro de la sat O2 (reposo 90%, tras mínima actividad 84%) y con FR 48 Se aumenta opiode a 30/12, se suspende acetil-cisteina y se cambian inhaladores por aerosoles nebulizados con mejoria de disnea y sat. O2 96 % y FR 32 XII Edición Máster de Medicina Paliativa y Tratamientos de Soporte del Enfermo con Cáncer

14 Seguimiento domiciliario
2/12/2010: disnea de reposo con sat O2 96 % , FR 48 y exploración general sin cambios; se aumenta MST a 35 mg /12 y se continua abordando pronóstico y deseos sobre lugar de atención. Control telefónico en 24 hs con mejoría subjetiva 7/12/2010: acude a urgencias de hospital, sat O2 96%, analítica :Hb 16 , leucos N 86,8%, GAB:pH 7,42, pO2 70, pCO2 45, Rx torax: igual a previa sin evidencia de infiltrados por lo que es derivado a domicilio 9/12/2010: Sat O2 96% ,se pauta levofloxacino y se aumenta MST a 40 mg /12 XII Edición Máster de Medicina Paliativa y Tratamientos de Soporte del Enfermo con Cáncer

15 Seguimiento domiciliario
13/12/2010: bajo estado de animo, anorexia, deterioro funcional, sat O2 94%, tiene episodios de disnea de reposo 3/dia ; se propone uso de vía subcutánea para crisis, se lo pensará 17/12/2010: Disnea sin respuesta a opiodes orales desde hace 12 horas, Cuando acudimos a domicilio ha tomado 20 mg de sevredol (10 hace 2 horas y otros 10 hace 1 hora ) Esta taquipneico con FR 64-68, trabajo respiratorio, sat O %, inquieto, se pone O2 a 6 lpm mejorando saturación pero no disnea Se propone tratamiento por vía subcutánea que la cuidadora principal rechaza solicitando traslado a hospital Se contacta con ESH para seguimiento hospitalario XII Edición Máster de Medicina Paliativa y Tratamientos de Soporte del Enfermo con Cáncer

16 Seguimiento en hospital por ESH
Funcional : Barthel 30 (doble continente, ayuda para alimentación y gran ayuda transferencias ) PPS 30 Mental : cognitivo normal Conocimiento de enfermedad : paciente y familia conocen diagnostico y pronostico Social: vive con esposa que expresa imposibilidad de mantener cuidados en domicilio Clínica:disnea de reposo con importante trabajo respiratorio, FR 48, mala perfusión periférica , Sat O2 92% con FiO2 a 5 lpm Analítica:leucocitos , N 89,4% XII Edición Máster de Medicina Paliativa y Tratamientos de Soporte del Enfermo con Cáncer

17 Rx torax diciembre 2010 XII Edición Máster de Medicina Paliativa y Tratamientos de Soporte del Enfermo con Cáncer

18 Evolución Ingreso Con diagnostico de Fibrosis Pulmonar Idiopática Avanzada e insuf. Respiratoria crónica reagudizada es tratado con Piperacilina /Tazobactam y metilprednisolona IV por Neumologia y control sintomatico por ESH . El paciente requirió rotación de morfina a vía parenteral (IV) y asociación de midazolan para control de disnea al ingreso Para el control de la disnea ha precisado ajuste diario al alza (durante dos semanas) de dosis de opiode hasta 160 mg./24 hs y de midazolan hasta 15mg./24 hs precisando 3 DE diarias de morfina 20 mg. y de midazolan 3 mg. con aceptable control sintomático y estabilidad en la tercera semana por lo que se traslada a UCPMLE XII Edición Máster de Medicina Paliativa y Tratamientos de Soporte del Enfermo con Cáncer

19 Ingreso en HCPMLE Según información de la esposa, a las 12 hs de su llegada presenta fiebre de 40º y empeoramiento de disnea que requirió sedación para control falleciendo a las 24 hs de su traslado XII Edición Máster de Medicina Paliativa y Tratamientos de Soporte del Enfermo con Cáncer

20 Reflexiones sobre el caso
Respecto al pronostico de la enfermedad: la EPII es una enfermedad progresiva de infausto pronostico, siendo la supervivencia media estimada desde el diagnóstico inferior a 3 años (Casanova A, Giron MR, Molina M, Xaubert A, Ancoechea J.Factores pronósticos de supervivencia en pacientes con fibrosis pulmonar idiopática. Med Clin (Bar). 2009; Respecto a la determinación del pronostico por los profesionales de Cuidados paliativos : han existido mas dificultades en la estimación del mismo a pie de cama que con los pacientes paliativos oncológicos XII Edición Máster de Medicina Paliativa y Tratamientos de Soporte del Enfermo con Cáncer

21 Reflexiones sobre el caso
Respecto al tratamiento paliativo de la disnea: El paciente del caso ha precisado dosis crecientes de opiode (durante los 3 primeros meses de seguimiento ajustes mensuales, estable durante 5 meses, luego semanales y en las 3 ultimas semanas diario) No ha presentado efectos secundarios excepto estreñimiento y, en una ocasión, alucinaciones táctiles en relación con deshidratación leve que se controlaron aumentando la ingesta hídrica oral En todas las ocasiones el aumento de la dosis de opiode por empeoramiento de disnea se ha seguido, además de un alivio sintomático, de una mejoría en la sat O2 En las ultimas 3 semanas de vida ha precisado añadir BZD al opiode para el control de la disnea XII Edición Máster de Medicina Paliativa y Tratamientos de Soporte del Enfermo con Cáncer

22 Ahora sí, Muchas gracias por vuestra atención
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