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Nefropatía Diabética Consideraciones en el Manejo Clínico Carlos Chiurchiu Servicio de Nefrología y Programa de Trasplantes.

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1 Nefropatía Diabética Consideraciones en el Manejo Clínico Carlos Chiurchiu Servicio de Nefrología y Programa de Trasplantes Renales Hospital Privado - Centro Médico de Córdoba

2 Adler et al. Kidney Int. 2003;63: Mortalidad anual según los estadíos de Nefropatía Diabética No nefropatía Microalbuminuria Macroalbuminuria Elevada creatinina plasmática o terapia de reemplazo renal 1.4% (1.3% to 1.5%) 3.0% (2.6% to 3.4%) 4.6% (3.6% to 5.7%) 19.2% (14.0% to 24.4%)

3 DIABETES COMO CAUSA DE INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA TERMINAL EN ARGENTINA PORCENTAJE SINTRA, Incucai 2007

4 Supervivencia Acumulada % Tiempo (meses) Logrank: p < 0,0001 n:305 n: 71 Diabéticos No Diabéticos Hospital Privado-Centro Médico de Córdoba: período SUPERVIVENCIA EN HEMODIALISIS

5 Source: Kidney Disease Outcome Quality Initiative of the National Kidney Foundation. RECOMENDACIONES Individuos a riesgo de Enf. Renal Crónica Diabéticos Hipertensos Enf Autoinmunes Infec. Sistémicas Mayores de 60 años Historia fliar enf. Renal Reducción masa renal Antec. de IRA Medidas a implementar Medir la creatinina sérica Evaluar la presencia de proteinuria Estimar el FG Monitorear el índice P/C

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7 CASO CLINICO Mujer, 57 años Diabética tipo 2 (15 años de diagnóstico) HTA (10 años de diagnóstico) Refiere controles de PA en casa de 120/80 Nunca tabaco BMI: 31 Probable SAOS (en estudio) Sin retinopatía Control previo hace 6 meses PA: 155/95 Sin edemas Creatinina: 1.10 mg/dl (previa 0.88 mg/dl) Indice Albúmina/Creatinina urinaria: 28 mg/g K: 5.4 mEq/l Hb glicosilada: 9.4% LDL: 155 mg/dl HDL: 35 mg/dl Triglicéridos: 225 mg/dl Orina completa: normal Medicación: Enalapril 10 mg/día, Atorvastatina 10 mg/día, Metformina 850 mg c/12 hs

8 ¿ Tiene esta paciente caída de la función renal? ¿Es necesario una recolección de orina de 24 hs? ¿ El control de la presión arterial debería ser optimizado? ¿ El valor de K sérico impide seguir utilizando IECAs o ARA II? ¿La optimización del control metabólico mejoraría la salud renal ? ¿ Pudo haberse prevenido la aparición del compromiso renal? ¿ Es necesario interconsultar a un nefrólogo?

9 ¿ Tiene esta paciente caída de la función renal? ¿Es necesario una recolección de orina de 24 hs? ¿ El control de la presión arterial debería ser optimizado? ¿ El valor de K sérico impide seguir utilizando IECAs o ARA II? ¿La optimización del control metabólico mejoraría la salud renal ? ¿ Pudo haberse prevenido la aparición del compromiso renal? ¿ Es necesario interconsultar a un nefrólogo?

10 Source: Kidney Disease Outcome Quality Initiative of the National Kidney Foundation. RECOMENDACIONES

11 Estimación del Clearance de Creatinina: Ecuación de Cockroft-Gault Desarrollada en 249 hombres con creatinina estable Sobrestimación del ClCr en: 1) vegetarianos 2) obesos 3) malnutridos 4) edematosos 5) Bajos FG (140-edad) x peso(72 x S.Creat.) (x 0.85 en mujeres) Datos de 176 pacientes estudiados en el Hospital Privado Centro Médico de Córdoba

12 Levey et al., Ann Int Med, 1999 Ecuación MDRD: Generación de las variables ECUACIÓN ABREVIADA 186 x (Creatinina) x (edad) (x en mujeres, x en Raza Negra)

13 Levey et al., Ann Int Med, 1999 Ecuación MDRD: Rendimiento Puede subestimar el FG en ERC estadio 1 Puede sobrestimar el FG en ERC estadios Estudios en pacientes con ERC: diferencias medias encontradas: -5,5 ml/min hasta +0.9 ml/min/1.73m 2

14 Levey et al., N Eng J Med 2006 Ecuación MDRD: Limitaciones Relacionadas a la calibración de la creatinina En población con FG > 60 ml/min En pacientes con IRA En diabéticos con hiperfiltración En población oriental (otras etnias?)

15 y = x r = n = 413 MDRD (ml/min/1.73m 2 ) Clearance Plasmático de Iohexol (ml/min/1.73m 2 ) Gaspari et al Subestimación del FG con MDRD en Sujetos Diabéticos Tipo 2

16 Estimación del FG en Diabéticos Influencia del Control Metabólico Rigellau V et al. Diabetes Care 2006 Detección de FG < 60 ml/min

17 ¿ Tiene esta paciente caída de la función renal? ¿Es necesario una recolección de orina de 24 hs? ¿ El control de la presión arterial debería ser optimizado? ¿ El valor de K sérico impide seguir utilizando IECAs o ARA II? ¿La optimización del control metabólico mejoraría la salud renal ? ¿ Pudo haberse prevenido la aparición del compromiso renal? ¿ Es necesario interconsultar a un nefrólogo?

18 Criterion Standard When screening tests are positive, measurement of protein excretion in a 24-hour collection has been the longstanding gold standard for the quantitative evaluation of proteinuria. GUIDELINE 5. ASSESSMENT OF PROTEINURIA American Journal of Kidney Diseases,Vol 39, No 2, Suppl 1 (February), 2002 An alternative method for quantitative evaluation of proteinuria is measurement of the ratio of protein or albumin to creatinine in an untimed spot urine specimen. These ratios correct for variations in urinary concentration due to hydration and provide a more convenient method of assessing protein and albumin excretion than that involved with timed urine collections.

19 ¿Por qué es necesario conocer la proteinuria de nuestros pacientes? La proteinuria es una característica común de las nefropatías crónicas Mayor proteinuria se asocia con mayor riesgo de enfermedad renal crónica Mayor proteinuria se asocia con mayor velocidad en la pérdida del filtrado glomerular La proteinuria se asocia con aumento en el riesgo CV Source: Kidney Disease Outcome Quality Initiative of the National Kidney Foundation.

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21 Koopman N, et al.Nephrol Dial Transplant 1989 Ritmo circadiano de la proteinuria: Importancia en el Indice P/C

22 60Kg 70Kg 80Kg

23 Robdy R, et al. Am J Kidney Dis, 1995 Indice P/C como indicador de Proteinuria de 24 hs: Diabéticos con Nefropatía

24 Incerti et al.Nephrol Dial Transplant 2005 Indice A/C como indicador de Albuminuria de 24 hs: Screening de Microalbuminuria en Diabéticos tipo 2 (531 pacientes)

25 ¿ Tiene esta paciente caída de la función renal? ¿Es necesario una recolección de orina de 24 hs? ¿ El control de la presión arterial debería ser optimizado? ¿ El valor de K sérico impide seguir utilizando IECAs o ARA II? ¿La optimización del control metabólico mejoraría la salud renal ? ¿ Pudo haberse prevenido la aparición del compromiso renal? ¿ Es necesario interconsultar a un nefrólogo?

26 INDICATIONS FOR INITIAL TREATMENT AND GOALS FOR ADULT HYPERTENSIVE DIABETIC PATIENTS Goal (mmHg) < 130< 80 Behavioral therapy alone(maximum 3 months) then add pharmacologic treatment Behavioral therapy pharmacologic treatment SystolicDiastolic American Diabetes Association, Diabetes Care 2004

27 ¿ Tiene esta paciente caída de la función renal? ¿Es necesario una recolección de orina de 24 hs? ¿ El control de la presión arterial debería ser optimizado? ¿ El valor de K sérico impide seguir utilizando IECAs o ARA II? ¿La optimización del control metabólico mejoraría la salud renal ? ¿ Pudo haberse prevenido la aparición del compromiso renal? ¿ Es necesario interconsultar a un nefrólogo?

28 RAS-I WITHDRAWAL FROM CLINICAL TRIALS ON RAS INHIBITORS BECAUSE OF SEVERE HYPERKALEMIA non RAS-I Diabetic nephropathy Non-diabetic nephropathy Averall Lewis et al., N Engl J Med, 1993 Lewis et al; N Engl J Med, 2001 RENAAL, N Engl J Med, 2001 Total Kamper et al., Am J Hypertens, 1992 Hannedouche et al., Br Med J, 1994 Maschio et al., N Engl J Med, 1994 GISEN, Lancet, 1997 Ruggenenti et al., Lancet, 1998 Total 3/207 11/579 9/751 23/1531 (1.6%) 0/35 2/52 5/300 1/78 0/99 8/564 (1.4%) 31/2101 (1.5%) 0/202 5/1136 2/762 7/2100 (0.3%) 0/35 2/48 3/283 1/88 1/87 7/521 (1.3%) 14/2621 (0.6%) In patients with chronic renal disease, ACE inhibitors usually increase serum K + by mEq/L, but induce severe hyperkalemia in no more than 1% to 2 % of cases

29 Incidencia de macroalbuminuria Cambio en la albuminuria Parving et al., N Engl J Med, mg Placebo % 14.9 % 9.7 % 300 mg 5.2 % Irbesartan mg Placebo % 9 % - 6 % 300 mg Irbesartan - 30 % p = NNT: 5 NNT: 11 EL BLOQUEO DEL SRAA SE ASOCIA CON MENOR PROGRESIÓN HACIA LA MACROPROTEINURIA

30 ¿ Tiene esta paciente caída de la función renal? ¿Es necesario una recolección de orina de 24 hs? ¿ El control de la presión arterial debería ser optimizado? ¿ El valor de K sérico impide seguir utilizando IECAs o ARA II? ¿La optimización del control metabólico mejoraría la salud renal ? ¿ Pudo haberse prevenido la aparición del compromiso renal? ¿ Es necesario interconsultar a un nefrólogo?

31 Reversión de la ND con el Tx de Pancreas Fioretto P, et al. N Eng J Med 1998 Basal 5 años 10 años Cl Cr (ml/min) Album. (mg/día) Hb Glic (%)

32 DCCT Research Group N Eng J Med 1993 INCIDENCIA DE MICRO Y MACROALBUMINURIA CON CONTROL METABÓLICO INTENSIVO MACRO Retinopatía Basal NORetinopatía Basal SI MICRO MACRO MICRO

33 ADVANCE Collaborative Group. N Eng J Med 2008 CONTROL METABÓLICO INTENSIVO Y EVENTOS VASCULARES: ( Diabéticos tipo 2) Relative Risk (95% CI) Eventos Macro Incidencia Nefropatía -0.80

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36 ¿ Tiene esta paciente caída de la función renal? ¿Es necesario una recolección de orina de 24 hs? ¿ El control de la presión arterial debería ser optimizado? ¿ El valor de K sérico impide seguir utilizando IECAs o ARA II? ¿La optimización del control metabólico mejoraría la salud renal ? ¿ Pudo haberse prevenido la aparición del compromiso renal? ¿ Es necesario interconsultar a un nefrólogo?

37 THE BENEDICT TRIAL Patients End point Target HbA1C Target BP 1,204 subjects with type 2 diabetes, high blood pressure and normal urinary albumin excretion Progression to microalbuminuria < 7.0 %* 120/80 mmHg* * ADA guidelines, Diabetes Care 1998 Ruggenenti et al., N Eng J Med, 2004

38 Study design Overnight UAE Blood pressure and routine laboratory tests RAS inhibitors withdrawal Randomisation months RUN-IN TREATMENT PERIOD weeks ndCCBs withdrawal Trandolapril (2mg/d) Verapamil S.R. (240 mg/d) Trandolapril (2mg/d) plus Verapamil S.R. (180 mg/d) Placebo Ruggenenti et al., N Eng J Med, 2004

39 Systolic Diastolic Arterial Blood Pressure (mmHg) Follow-up (months) Verapamil Trandolapril Trandolapril plus Verapamil Placebo Blood pressure according to treatment group Ruggenenti et al., N Eng J Med, 2004

40 Follow-up (months) Placebo (30 events) Trandolapril plus verapamil (17 events) Cumulative Incidence of Microalbuminuria (%) No. at Risk Trandolapril plus Verapamil Placebo A.F. (95 % C.I.) = 0.39 ( ) p = 0.01 Ruggenenti et al., N Eng J Med, 2004

41 Cumulative incidence of microalbuminuria (%) Follow-up (months) No. at Risk Trandolapril Placebo (30 events) Trandolapril (18 events) A.F. (95 % C.I.) = 0.47 ( ) p = 0.01 NNT: 8 Ruggenenti et al., N Eng J Med, 2004

42 Cumulative incidence of microalbuminuria (%) Follow-up (months) No. at Risk Verapamil Placebo Placebo (30 events) Verapamil (36 events) Ruggenenti et al., N Eng J Med, 2004

43 Ravid et al., Ann Intern Med 1998 EFFECTS OF ENALAPRIL (10 mg/day) IN NON-OBESE SUBJECTS WITH TYPE 2 DIABETES, NORMAL BLOOD PRESSURE AND NORMOALBUMINURIA Mean Blood Pressure ( mmHg ) Years UAE (mg/24 h) Enalapril (n=77) Placebo (n=79) * * * p < 0.05 vs. enalapril

44 ¿ Tiene esta paciente caída de la función renal? ¿Es necesario una recolección de orina de 24 hs? ¿ El control de la presión arterial debería ser optimizado? ¿ El valor de K sérico impide seguir utilizando IECAs o ARA II? ¿La optimización del control metabólico mejoraría la salud renal ? ¿ Pudo haberse prevenido la aparición del compromiso renal? ¿ Es necesario interconsultar a un nefrólogo?

45 DERIVACION PRECOZ VS TARDIA Kinchen et al. An Inter Med 2002, 137

46 MORTALIDAD Y DERIVACION TARDIA Kazmi et al. NDT 2004, 19, 1808

47 TRASPLANTE Y DERIVACION TARDIA Cass et al. AJKD 2003, 42, 1043

48 SITUACION CLINICA DEL PACIENTE CON IRC AL MOMENTO DE DERIVACION AL NEFROLOGO EXPERIENCIA EN UN HOSPITAL POLICLINICO Serv. de Nefrología. Hosp. Privado-Centro Médico de Córdoba Carrera de Posgrado en Nefrología Univ. Católica de Córdoba. Argentina

49 SITUACION CLINICA AL MOMENTO DE DERIVACION AL NEFROLOGO CRITERIOS DE INCLUSION Primera visita al nefrólogo. TFG (Cockorff) < 60 ml/min. Caracteristicas basales al momento de la derivación n Edad (años) Sexo (M / F) 63 57,7 ± 17,3 45 /18

50 CONSULTORIO EXTERNO INTERNADO Nº Ptes LUGAR DE LA 1º CONSULTA AL NEFRÓLOGO 52,9 % 47,1 %

51 DBT (39,7%) NO-DBT (60,3%) FACTORES COMORBIDOS DIABETES

52 MEDICAMENTOS ANTI- HTA EN DIABETES FACTORES COMORBIDOS SINO % SINO IECA - ARADIURETICOS

53 FACTORES COMORBIDOS Anemia Dislipemia IAM / ATC ACV ICC E. Hepáticas Vascular periférica Tabaquismo 14 (37,8) 17 (70,8) 14 (37,8) 8 (26,6) 2 (6,9) 1 (3,7) 6 (21,4) 9 (32,1) Patología N (%)

54 DATOS BIOQUIMICOS Creatinina, mg/dl Urea, mg/dl Ac Urico, mg/dl HTO, % HB, g/dl X ± DS 2,9 ± 2,1 100 ± 53,4 6,8 ± 2,0 37,3 ± 6,3 12,1 ± 1,8 Rango 0,9 – 11,7 20 – 242 3,9 – 10,7 28,9 – 51,0 8,3 – 15,4

55 DATOS BIOQUIMICOS NIVELES DE CREATININA < 1,51,5 - 3,0> 3,0 % Creat, mg/dl

56 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 GMNPKDNAE OTROSNTIDBT DATOS BIOQUIMICOS NIVELES DE CREATININA SEGÚN ETIOLOGIA

57 Complicaciones de la Insuficiencia Renal Crónica NHANES III: J Am Soc Nephrol 13: 504–510, 2002 Estadios de Enfermedad Renal % Pacientes afectados HTA Hiperparat. Anemia Hiperfosfatemia Inactividad Hipoalbuminem.

58 Calcificaciones coronarias en Diabéticos CAC < 10 CAC CAC CAC > No IRC 1-2 IRC 3-5 % Kramer H et al, J Am Soc Nephrol 2005

59 CASO CLINICO Varón, 66 años Diabético tipo 2 (20 años de diagnóstico) IAM a los 50 años Fumador 30 cig/día desde los 18 años BMI: 28 Retinopatía diabética proliferativa (laser bilateral) Control previo hace 1 año PA: 165/105 Edema MMII ++ Creatinina: 3.5 mg/dl (previa 2.8 mg/dl) Indice Proteínas/Creatinina urinaria: 2.7 g/g K: 4.8 mEq/l Hb glicosilada: 8.5% LDL: 145 mg/dl HDL: 48 mg/dl Triglicéridos: 290 mg/dl Orina completa: Prot +++, Gluc ++, Hemoglobina + Medicación: Losartán 100 mg/día, Hidroclorotiazida 25 mg/día, Atenolol 50 mg/día, Atorvastatina 20 mg/día, AAS 100 mg/día, Insulinoterapia

60 ¿ Cuál sería el esquema hipotensor a utilizar ? ¿Es de utilidad usar IECAs o ARA II ante esta función renal? ¿ Cuál es superior entre ambas categorias? ¿ La asociación de IECAs con ARA II es útil? ¿Existen otros tratamientos que aporten beneficio? ¿ Es posible pensar en el Trasplante renal en un paciente diabético?

61 ¿ Cuál sería el esquema hipotensor a utilizar ? ¿Es de utilidad usar IECAs o ARA II ante esta función renal? ¿ Cuál es superior entre ambas categorias? ¿ La asociación de IECAs con ARA II es útil? ¿Existen otros tratamientos que aporten beneficio? ¿ Es posible pensar en el Trasplante renal en un paciente diabético?

62 The risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes is strongly associated with blood pressure UKPDS (36): BMJ 2000;321:

63 Rate/1000 person/year 25 – 20 – 15 – 10 – 5 – 0 – P <0.005 for trend 25 – 20 – 15 – 10 – 5 – 0 – Diabetic n: 1501 All patients n: < 90 < 85 < 80 DBP Goal P <0.5 for trend Rate of major cardiovascular events according to Diastolic Blood Pressure HOT Study: Lancet 1998

64 Peterson JC et al. Ann Intern Med, 1995 Mean glomerular filtration rate (GFR) decline and achieved follow-up blood pressure Modification of Diet in Renal Disease study 840 patients with non-diabetic proteinuric nephropathies

65 Jafar TH et. Ann Intern Med, 2003 Relative risk for kidney disease progression based on current level of SBP and current proteinuria 11 randomized, controlled trials 11 randomized, controlled trials comparing the efficacy of antihypertensive regimens with or without ACE inhibitors n = 1860 patients

66 The decrease in risk for each 10 mm Hg reduction of SBP for macro and microvascular complications UKPDS (36): BMJ 2000;321:

67 ACE inhibitors versus dihydropyridine calcium channel blockers in diabetic patients % ABCD trial 470 Hipertensive patients 5 years follow up MI: secondary end point Nisoldipine Enalapril % 4 Amlodipine Fosinopril FACET trial 380 Hipertensive patients 3.5 years follow up Combined End Point: MI, stroke, angina

68 CAPPP study: ACE inhibitor therapy associated with reduction in endpoints : Diabetic vs Total population Hansson L, et al. Lancet 1999

69 EFFECTS ON RAMIPRIL ON CARDIOVASCULAR AND MICROVASCULAR OUTCOMES IN PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES ENROLLED IN THE HOPE STUDY THE MICRO-HOPE STUDY - age > 55 years - no clinical proteinuria - previous cardiovascular event or at least one other cardiovascular risk factor HOPE Study Investigators, Lancet, 2002

70 0 25%- 50% THEMICROHOPE STUDY Relative Risk (95% CI) Combined Myocardial infarction Stroke Cardiovascular death Total mortality Revascularization Overt nephropathy Clinical outcomes for Ramipril and placebo group Primary outcomes Secondary outcomes - 25% HOPE Study Investigators, Lancet, 2002

71 ATENOLOL AND CAPTOPRIL IN REDUCING RISK OF MACRO AND MICROVASCULAR COMPLICATIONS: UKPDS 39 UKPDS (39) BMJ, hypertensive type 2 diabetic patients Myocardial infarction, sudden death, stroke, peripheral vascular disease and renal failure -Less tight BP control: 154/87 -Captopril: 144/83 -Atenolol: 143/81

72 Cardiovascular morbidity and mortality in patients with diabetes in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): Inclusion criteria Design Treatment Follow-up Main end point - Diabetes (both types) - Hypertension SBP: mmHg and/or DBP: mmHg - Left ventricular hypertrophy - Randomized, double blind - Losartan ( mg/day) n = Atenolol ( mg/day) n = ± 1.1 years - Combined cardiovascular mortality, stroke, miocardial infarction Lindholm et al., Lancet, 2002

73 Blood pressure and metabolic control were comparable in the two treatment groups throughout the whole study period Lingholm et al., Lancet, 2002

74 Average Drugs Needed to Achieve Blood Pressure Goal

75 GFR (ml/min/year) /85 140/90 Untreated HTN r = 0.69; p < 0.05 MAP (mmHg) Parving et al., Br Med J, 1989 Viberti et al., JAMA, 1993 Hebert et al., Kidney Int, 1994 Lebovitz et al., Kidney Int, 1994 Bakris et al., Kidney Int, 1996 Bakris et al., Hypertension, 1997 Klahr et al., N Engl J Med, 1993 Maschio et al., N Engl J Med, 1996 GISEN Group, Lancet, 1997 Bakris et al., Am J Kidney Dis, 2000 Diabetes Non-diabetes

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78 ¿ Cuál sería el esquema hipotensor a utilizar ? ¿Es de utilidad usar IECAs o ARA II ante esta función renal? ¿ Cuál es superior entre ambas categorias? ¿ La asociación de IECAs con ARA II es útil? ¿Existen otros tratamientos que aporten beneficio? ¿ Es posible pensar en el Trasplante renal en un paciente diabético?

79 Reducción de la MAP (mm Hg) - 2 – 0 – - 2 – - 4 – - 6 – - 8 – - 40 – - 20 – 0 – - 20 – - 40 – - 60 – % Reducción de la Proteinuria P <.001 % con duplicación de la creatinina Creatinina basal > 1.5 mg/dl Captopril Tratamiento convencional Lewis et al. N Engl J Med NS EFECTOS DEL CAPTOPRIL EN LA PROGRESIÓN HACIA LA INSUFICIENCIA RENAL EN DIABÉTICOS TIPO 1 PROTEINÚRICOS

80 ESRD Months % with event p=0.002 Risk Reduction: 28% P L type 2 diabetes - Age years - Alb/Cr ratio >300 mg/g, - S Creat mg/dL, RENAAL R eduction of E ndpoints in N IDDM with the A II A ntagonist L osartan NNT: 32

81 RENAAL ESRD by Baseline Level of Serum Creatinine Months % with event sCr< 2.0 mg/dL 2.0 mg/dL RR: 31% 26% p= L (+CT) sCr < 2.0 mg/dL sCr 2.0 mg/dL P (+CT)482/280463/252424/186254/9333/9 482/269468/246429/196269/10651/18 sCr (mg/dL) <2.0/ 2.0 P L L P

82 ¿ Cuál sería el esquema hipotensor a utilizar ? ¿Es de utilidad usar IECAs o ARA II ante esta función renal? ¿ Cuál es superior entre ambas categorias? ¿ La asociación de IECAs con ARA II es útil en Nefropatía DBT? ¿Existen otros tratamientos que aporten beneficio? ¿ Es posible pensar en el Trasplante renal en un paciente diabético?

83 IECAs o ARAII en Nefropatía Diabética: DETAIL study Barnett et al., N Eng J Med, type 2 diabetic patients - Mild-moderate hypertensive - Albuminuria < 1000 μ/min - 80% microalbuminuric - S Creat mg/dl

84 ¿ Cuál sería el esquema hipotensor a utilizar ? ¿Es de utilidad usar IECAs o ARA II ante esta función renal? ¿ Cuál es superior entre ambas categorias? ¿ La asociación de IECAs con ARA II es útil en Nefropatía DBT? ¿Existen otros tratamientos que aporten beneficio? ¿ Es posible pensar en el Trasplante renal en un paciente diabético?

85 CANDESARTAN AND LISINOPRIL MICROALBUMINURIA (CALM) STUDY Adjusted risk reduction (at 24 weeks) in SBP, DBP, and urinary A/C ratio in 197 type 2 diabetics with hypertension and microalbuminuria Mogensen et al., Br Med J, 2000

86 Jacobsen et. al. J Am Soc Nephrol 2003 ADDITIVE EFFECT OF ACE INHIBITION AND ANGIOTENSIN II RECEPTOR BLOCKADE - Crossover study -Type 1 DM -Overt nephropathy -Treatment: Placebo Benazepril 20 mg/day Valsartan 80 mg/day Combination (full doses) mmHg Placebo Blood Pressure 0 BenazeprilValsartanCombination mg/24 hs Placebo Albuminuria 0 BenazeprilValsartanCombination

87 ¿ Cuál sería el esquema hipotensor a utilizar ? ¿Es de utilidad usar IECAs o ARA II ante esta función renal? ¿ Cuál es superior entre ambas categorias? ¿ La asociación de IECAs con ARA II es útil en Nefropatía DBT? ¿Existen otros tratamientos que aporten beneficio? ¿ Es posible pensar en el Trasplante renal en un paciente diabético?

88 Rossing et. al. Diabetes Care 2005 BENEFICIAL EFFECTS OF ADDING SPIRONOLACTONE TO ANTIHIPERTENSIVE TREATMENT IN TYPE 2 DIABETES NEPHROPATHY -Crossover study: (8 weeks per period) - Spironolactone 25 mg/day vs. - Placebo -20 patients with type 2 DM -Overt nephropathy -Full doses of inhibition on RASS (g/24 hours) Placebo Spironolactone Albuminuria 0 p < 0.001

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90 EFFECT OF LIPID REDUCTION ON THE PROGRESSION OF RENAL DISEASE: GFR Fried et al., Kidney Int, 2001 Meta analysis of studies with statins, fibrates and probucol Treatment worseTreatment better Smulders et al., 1997 Aranda et al., 1994 Rayner et al., 1996 Thomas et al., 1993 Nielsen et al., 1993 Tonolo et al., 1993 Buemi et al., 1999 Hommel et al., 1992 Scanferla et al., 1991 Lam et al., 1995 Olbricht et al., 1999 Nishimuria et al.,1999 TOTAL p = Difference in GFR decline (ml/min/month) TrialsN° of patients Difference in change of GFR (95% CI)

91 INTERACTION BETWEEN THE RENIN- ANGIOTENSIN SYSTEM AND STATINS ANG I ANG II AT 2 AT 1 ACE ACE-inhibitors Other districts AIIRA STATINS Transcription factors (rho, rac, rab...) NF- B - Chemoattraction, adhesion, inflammation - proliferation, differentiation, sclerosis - increased ROS production - endothelial dysfunction LDL, VLDL sdLDL

92 Tonelli M, et al. J Am Soc Nephrol 16: 3748–3754, 2005.

93 Riesgo* de Insuficiencia Renal Crónica Terminal en Diabeticos según cuartilos de Hemoglobina < – – R.R. (95 % C.I.) Incremento del riesgo Ajustado según edad, sexo, raza, BMI, tabaquismo, función renal, albuminuria, perfil lipídico, calcio, fósforo y PA. RENAAL Study: Kidney International Vol. 66, 2004

94 REMISSION CLINIC Targets: Blood pressure< 120/80 mmHg Proteinuria< 0.3 g/24 h LDL< 100 mg/dl LDL + VLDL< 130 mg/dl HbA1c< 7.5 % (diabetics) Ruggenenti et al., Lancet, 2001

95 ¿ Cuál sería el esquema hipotensor a utilizar ? ¿Es de utilidad usar IECAs o ARA II ante esta función renal? ¿ Cuál es superior entre ambas categorias? ¿ La asociación de IECAs con ARA II es útil en Nefropatía DBT? ¿Existen otros tratamientos que aporten beneficio? ¿ Cuáles son los resultados del Trasplante renal en un diabético?

96 1 Tiempo (meses) 0,2,4,6,8 Supervivencia Acumulada No DBT DBT Logrank: p= 0.6 No DBT DBT SOBREVIDA DEL INJERTO

97 Tiempo (meses) 0,2,4,6,8 1 Supervivencia acumulada Logrank: p= 0.9 No DBT DBT SOBREVIDA DEL PACIENTE No DBT DBT


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