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TROMBOSIS DE LAS VENAS Y SENOS CEREBRALES SANATORIO SAN CARLOS Dra. Paula Montanaro - 2009.

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1 TROMBOSIS DE LAS VENAS Y SENOS CEREBRALES SANATORIO SAN CARLOS Dra. Paula Montanaro

2 Motivo de la presentaciòn Describir la presentaciòn clìnica, evoluciòn y pronòstico de acuerdo a la Bibliografìa publicada Describir la presentaciòn clìnica, evoluciòn y pronòstico de acuerdo a la Bibliografìa publicada Identificar a los pacientes de riesgo Identificar a los pacientes de riesgo Analizar las mètodos diagnòsticos Analizar las mètodos diagnòsticos

3 GENERALIDADES La TVSC es una Trombosis Venosa de localizaciòn infrecuente La TVSC es una Trombosis Venosa de localizaciòn infrecuente Afecta a adultos jòvenes,> mujeres, y niños. Afecta a adultos jòvenes,> mujeres, y niños. Incidencia: 2-4/millòn de habitantes/año Incidencia: 2-4/millòn de habitantes/año La presentasiòn clìnica es muy variable La presentasiòn clìnica es muy variable 80% evoluciona favorablemente 80% evoluciona favorablemente Thrombosis of the Cerebral Veins and Sinuses N Engl J Med 2005;352:1791-8

4 Localizaciòn anatòmica Suelen afectarse senos y venas cerebrales simultaneamente, en màs de una localizaciòn Suelen afectarse senos y venas cerebrales simultaneamente, en màs de una localizaciòn Los senos > afectados son el longitudinal superior (62%) y transverso (86%) Los senos > afectados son el longitudinal superior (62%) y transverso (86%) International Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis (ISCVT) (Stroke. 2004;35:664.)

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6 TROMBOSIS VENOSA HTEC TROMBOSIS DE LOS SENOS CEREBRALES EDEMA -Citotòxico -Vasogènico INFARTO < Absorción de LCR Fisiopatologìa

7 Estudio internacional (21), multicèntrico(89), prospectivo, observacional. Estudio internacional (21), multicèntrico(89), prospectivo, observacional / / p. 624 p. Seguimiento a los 6 meses y anual (M. 18 meses) Seguimiento a los 6 meses y anual (M. 18 meses) Outcome primario: discapacidad (E.Rankin) y muerte. Outcome primario: discapacidad (E.Rankin) y muerte. Evaluaciòn: FR, presentaciòn clìnica, F.pronòsticos. Evaluaciòn: FR, presentaciòn clìnica, F.pronòsticos. Stroke. 2004;35:664 Stroke. 2004;35:664

8 Criterios de inclusiòn Adultos > 15 años con TSV sintomàtica Criterios de inclusiòn Adultos > 15 años con TSV sintomàtica Mediana edad: 37 años Mediana edad: 37 años 74,5 % mujeres 74,5 % mujeres El diagnòstico fue confirmado por RMN o Venografìa(TC/RMN) El diagnòstico fue confirmado por RMN o Venografìa(TC/RMN) A la mayorìa de los pacientes se les realizò una PL, y screening de trombofilias A la mayorìa de los pacientes se les realizò una PL, y screening de trombofilias

9 International Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis (ISCVT). Stroke 2004;35:664-

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11 CEFALEA Aunque inespecìfico, es el sìntoma màs frecuente (90%) Aunque inespecìfico, es el sìntoma màs frecuente (90%) Mecanismo: HEC, distensiòn venosa, infarto Mecanismo: HEC, distensiòn venosa, infarto Suele ser de intensidad moderada (60%) a severa (40%) Suele ser de intensidad moderada (60%) a severa (40%) Progresiva Progresiva Localizada o difusa Localizada o difusa

12 FACTORES DE RIESGO Identificados 86% 38% > 1 FR 38% > 1 FR 48% FR ùnico 48% FR ùnico No identificados 14%

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14 ¿ En quièn sospecharlo? Paciente jòven, > Mujer Paciente jòven, > Mujer Uso de ACO Uso de ACO Cefalea de reciente comienzo, moderada, persistente Cefalea de reciente comienzo, moderada, persistente Signos neurològicos, HEC, convulsiones, delirio, coma Signos neurològicos, HEC, convulsiones, delirio, coma

15 Diagnòstico

16 TC de cerebro Tiene una sensibilidad 70%, siendo menor si no se utiliza contraste. Tiene una sensibilidad 70%, siendo menor si no se utiliza contraste. Pueden verse signos indirectos como infarto o hemorragia Pueden verse signos indirectos como infarto o hemorragia No muestra la extensión real de la lesión No muestra la extensión real de la lesión Su principal utilidad es descartar otras patologías. Su principal utilidad es descartar otras patologías.. Radiologia Mar-Apr;48(2):

17 RMN de cerebro Tiene una sensibilidad > 90% Tiene una sensibilidad > 90% Permite la visualización del trombo, o defectos del llenado Permite la visualización del trombo, o defectos del llenado Es el estudio de elección Es el estudio de elección Radiologia Mar-Apr;48(2):79-86;

18 Venografìa La Venografía-RMN es un mètodo muy sensible para realizar el diagnòstico La Venografía-RMN es un mètodo muy sensible para realizar el diagnòstico Su principal utilidad es en seguimiento: certifica la recanalización de los senos venosos. Suele indicarse a las 2-6 semanas de iniciado el tratamiento Su principal utilidad es en seguimiento: certifica la recanalización de los senos venosos. Suele indicarse a las 2-6 semanas de iniciado el tratamiento J Neuroimaging Apr;15(2):

19 RMN-T1, sagital, con técnica espinal. Trombosis del seno sagital superior Venografía-RMN sin contraste Ausencia de llenado en el seno sagital superior, con flujo conservado en el seno transverso

20 Venografìa TC

21 PUNCIÒN LUMBAR Fue realizada en el 35 % de los pac. (n.86) 83,5 % > 18 cmH20 Pºapertura 83,5 % > 18 cmH20 Pºapertura 47,1 % > 5 cel 47,1 % > 5 cel 34,3 % > 45mg/dl proteìnas 34,3 % > 45mg/dl proteìnas International Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosi(ISCVT). Stroke 2004;35:664-

22 Tiempo transcurrido desde el inicio de los sìntomas de los sìntomas Hasta el ingreso hospitalario: Hasta el ingreso hospitalario: 4 dìas (2-20) 4 dìas (2-20) Hasta el diagnòstico: Hasta el diagnòstico: 7 dìas (4-56) 7 dìas (4-56) International Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis (ISCVT). Stroke 2004;35:664-

23 Tratamiento Anticoagulaciòn con heparina Anticoagulaciòn con heparina (Sòdica o HBPM), y ACO 4-8 meses. Por tiempo indeterminado en aquellos pacientes con mala evoluciòn (deterioro/secuela neurològica) o FR no corregibles. 4-8 meses. Por tiempo indeterminado en aquellos pacientes con mala evoluciòn (deterioro/secuela neurològica) o FR no corregibles. Los trombolìticos estarìan reservados para los pacientes con peor evoluciòn a pesar de una correcta Anticoagulaciòn Los trombolìticos estarìan reservados para los pacientes con peor evoluciòn a pesar de una correcta Anticoagulaciòn Stroke. 1999;30: Lancet 1991;338: Cochrane Database Syst Rev 2002;4 Cerebrovasc Dis :

24 Recurrencia 42% con ACO Study No. of Patients Mean Follow-Up (Months) Duration of OAC Treatment (Months) Cumulativ e Recurrenc e of Thromboe mbolism (%) ISCVT624187,76,5 Preter Bretea u ,5

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26 Convulsiones 40% como manifestaciòn inicial, 7% durante la evoluciòn. Recurrencia de las convulsiones: 0,6% con medicaciòn anticonvulsivante 0,6% con medicaciòn anticonvulsivante 53% sin tratamiento 53% sin tratamiento Factores de riesgo identificados: Lesiones supratentoriales, corticales y sagitales Lesiones supratentoriales, corticales y sagitales Puerperio Puerperio Convulsiones como manifestaciòn inicial Convulsiones como manifestaciòn inicial Early Seizures in Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis Stroke. 2008;39:1152.

27 Corticoides Outcome: muerte o dependencia a los 6 meses 24% (n115) fueron tratados con Corticoides, 76% (n469) no 24% (n115) fueron tratados con Corticoides, 76% (n469) no Los pacientes tratados sin lesiones parenquimatosas tuvieron una peor evoluciòn Los pacientes tratados sin lesiones parenquimatosas tuvieron una peor evoluciòn Los pacientes tratados no tuvieron beneficio alguno Los pacientes tratados no tuvieron beneficio alguno These results do not support the use of steroids in CVT (evidence level III). These results do not support the use of steroids in CVT (evidence level III).

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30 Predictores de muerte independientes, al ingreso Coma, Deterioro de la conciencia (ECG <14) Trombosis venosa cerebral profunda Hemorragia cerebral en la TC/RMN Lesiones en la fosa posterior La causa màs frecuente de muerte fue la Herniaciòn transtentorial, por efecto de masa ùnica o por mùltiples lesiones y edema La mayorìa de las muertes ocurrieron dentro de los 30 dìas del inicio de los sìntomas, > 1ª semana. (Stroke. 2005;36: )

31 Conclusiones 1.La TSVC es una entidad poco frecuente, que suele afectar a adultos jòvenes, en su mayorìa mujeres. 2.Su forma de presentaciòn clìnica es tan variada que podrìa confundirse con casi cualquier patologìa del SNC 3.La cefalea està presente en > 90% 4.La TC sigue siendo el primer mètodo diagnòstico en pacientes con sìntomas neurològicos agudos. Sin embargo ante la sospecha de TSVC debe realizarse otro estudio de imàgenes màs sensible.

32 5.Siempre deben buscarse Factores de Riesgo, como trombofilias y ACO 6.Tiene buen pronòstico en la gran mayorìa de los pacientes; el mismo dependerà de la la presencia de sangrado, el compromiso de la fosa posterior y la edad del paciente y sus comorbilidades. MUCHAS GRACIAS!


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