La descarga está en progreso. Por favor, espere

La descarga está en progreso. Por favor, espere

Entidades glomerulares que cursan predominantemente con Hematuria: -- Mesangial IgA -- Hematurias Familiares: - sindrome de alport - enfermedad de la membrana.

Presentaciones similares


Presentación del tema: "Entidades glomerulares que cursan predominantemente con Hematuria: -- Mesangial IgA -- Hematurias Familiares: - sindrome de alport - enfermedad de la membrana."— Transcripción de la presentación:

1 Entidades glomerulares que cursan predominantemente con Hematuria: -- Mesangial IgA -- Hematurias Familiares: - sindrome de alport - enfermedad de la membrana basal delgada Eduardo Hernández Hospital 12 de Octubre. Madrid

2 NEFROPATíA IgA

3 Definición Es una glomerulonefritis proliferativa, caracterizada por un depósito prominente de IgA en la inmunofluorescencia.Es una glomerulonefritis proliferativa, caracterizada por un depósito prominente de IgA en la inmunofluorescencia.

4 EPIDEMIOLOGÍA Es la GNS primaria más frecuente en todo el mundo, y la que ocasiona más casos de IRT.Es la GNS primaria más frecuente en todo el mundo, y la que ocasiona más casos de IRT. RAZA : Mas frecuente en Blancos y OrientalesRAZA : Mas frecuente en Blancos y Orientales SEXO : Mas frecuente en varones 2 / 1SEXO : Mas frecuente en varones 2 / 1

5 EPIDEMIOLOGÍA Edad: Cualquier edad. - Mayoría: entre 2ª y 4ª década. - Rara: 50 años.Edad: Cualquier edad. - Mayoría: entre 2ª y 4ª década. - Rara: 50 años. Incidencia familiar: se hereda de modo Autosómica dominante con penetrancia incompleta. Cromosoma 6 qIncidencia familiar: se hereda de modo Autosómica dominante con penetrancia incompleta. Cromosoma 6 q

6 MANIFESTACIONES CLINICAS INICIALES Brotes recurrentes de Hematuria macroscópicaBrotes recurrentes de Hematuria macroscópica Hematuria microscópica asintomática con o sin proteinuria acompañante.Hematuria microscópica asintomática con o sin proteinuria acompañante. Síndrome nefrítico.Síndrome nefrítico. Proteinuria aislada.Proteinuria aislada. Síndrome nefróticoSíndrome nefrótico HTA asíntomáticaHTA asíntomática HTA malignaHTA maligna Insuficiencia renal crónicaInsuficiencia renal crónica

7 BROTES DE HEMATURIA Es la forma de inicio más frecuente en nuestra área geográfica: (55-78%).Es la forma de inicio más frecuente en nuestra área geográfica: (55-78%). En niños supone 80-90%En niños supone 80-90% A medida que aumenta la edad, la HM disminuye como forma de inicio.A medida que aumenta la edad, la HM disminuye como forma de inicio. Importantes variaciones geográficas: - Asia: % - Europa: 50-70% ¿ Real - Australia: 35-60% o - USA: 33-75% Artefacto?Importantes variaciones geográficas: - Asia: % - Europa: 50-70% ¿ Real - Australia: 35-60% o - USA: 33-75% Artefacto?

8 BROTES DE HEMATURIA DESENCADENANTE: - Infecciones tracto resp superior - Otras Infecciones: - Neumonías / sepsis - ITUs / I GIntestinales - Osteomielitis staf - Influenza / VEB - H. Zoster / BrucelosisDESENCADENANTE: - Infecciones tracto resp superior - Otras Infecciones: - Neumonías / sepsis - ITUs / I GIntestinales - Osteomielitis staf - Influenza / VEB - H. Zoster / Brucelosis INTERVALO: Horas, inferior a los 7-10 dias mínimos de una GN aguda postinf.INTERVALO: Horas, inferior a los 7-10 dias mínimos de una GN aguda postinf. Clinica Acompañante : - Malestar - Mialgias -Febrícula - Dolor lumbar o en flancoClinica Acompañante : - Malestar - Mialgias -Febrícula - Dolor lumbar o en flanco

9 BROTES DE HEMATURIA DURACIÓN: Menos de 3 dias. Puede prolongarse semanas/meses.DURACIÓN: Menos de 3 dias. Puede prolongarse semanas/meses. RECURRENCIA : Frecuente, 65-90% - Va disminuyendo - Intervalos más prolongados. - Intervalo: la mayoría tiene Hm y un 20-30% tiene sedimento normal.RECURRENCIA : Frecuente, 65-90% - Va disminuyendo - Intervalos más prolongados. - Intervalo: la mayoría tiene Hm y un 20-30% tiene sedimento normal. FRACASO RENAL AGUDO : NTA En general buena evolución.A veces IRCFRACASO RENAL AGUDO : NTA En general buena evolución.A veces IRC

10 HEMATURIA MICROSCOPICA Es la SEGUNDA forma de comienzo más frecuente en nuestro medio : %Es la SEGUNDA forma de comienzo más frecuente en nuestro medio : % En Asia es la más frecuente (56-66%). Detección en colegios y ejercito.En Asia es la más frecuente (56-66%). Detección en colegios y ejercito. Puede acompañarse de proteinuria, en la mayoría menor de 1gr/día.Puede acompañarse de proteinuria, en la mayoría menor de 1gr/día.

11 SINDROME NEFRÍTICO Poco frecuente : 1- 5%. En el registro español de GNS la incidencia de S nefritico causado por NIgA es de: %Poco frecuente : 1- 5%. En el registro español de GNS la incidencia de S nefritico causado por NIgA es de: % Como el de la GN Aguda postinfecciosa. - Hematuria macroscópica. - Edema.- Hipertensión. - Oliguria- Proteinuria - FRAComo el de la GN Aguda postinfecciosa. - Hematuria macroscópica. - Edema.- Hipertensión. - Oliguria- Proteinuria - FRA Remite espontaneamente en 2 -8 semanas, puede persistir Hm y proteinuria.Remite espontaneamente en 2 -8 semanas, puede persistir Hm y proteinuria. Kidney Int 2004; 66:

12 PROTEINURIA Proteinuria aislada: rara 2.5%Proteinuria aislada: rara 2.5% En la mayoría de los casos aparece: - Asociada a Hm en el momento de la detección. - Durante la evolución de la NIgA.En la mayoría de los casos aparece: - Asociada a Hm en el momento de la detección. - Durante la evolución de la NIgA. Proteinuria en el diagnóstico:Proteinuria en el diagnóstico: DÂmico (244) Nicholls (374) DÂmico (244) Nicholls (374) 3 gr/d: 6 % 14% 3 gr/d: 6 % 14%

13 SINDROME NEFROTICO Es una manifestación inicial poco frecuente: 3-10 %.Es una manifestación inicial poco frecuente: 3-10 %. También lo es que una NIgA desarrolle SN y cuando ocurre es signo de mal pronóstico.También lo es que una NIgA desarrolle SN y cuando ocurre es signo de mal pronóstico.

14 HIPERTENSION Frecuente en el momento de Dto: 20-50%Frecuente en el momento de Dto: 20-50% La aparición de HTA precede al desarrollo de IRC con un intervalo medio de 6 años y es un indicador de mal pronóstico.La aparición de HTA precede al desarrollo de IRC con un intervalo medio de 6 años y es un indicador de mal pronóstico. HTA MALIGNA : Fondo de ojo III-IV - Forma de comienzo: 5-15% - Empeora el pto de la NIgA hacia la IRCHTA MALIGNA : Fondo de ojo III-IV - Forma de comienzo: 5-15% - Empeora el pto de la NIgA hacia la IRC

15 INSUFICIENCIA RENAL En la mayoría de los casos existen otras manifestaciones clínicas: alteraciones en sedimento, HTA, proteinuria.En la mayoría de los casos existen otras manifestaciones clínicas: alteraciones en sedimento, HTA, proteinuria. La incidencia de IRC en el momento del diagnóstico oscila entre %, y es mayor en Europa y USA que en Asia y Australia.La incidencia de IRC en el momento del diagnóstico oscila entre %, y es mayor en Europa y USA que en Asia y Australia.

16 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 2 Sindrome de Alport 3 Hematuria Familiar benigna 4 Hipercalciuria e hiperuricosuria 1

17 EVOLUCIÓN de la NIgA ¿ CURSO BENIGNO ?¿ CURSO BENIGNO ? A los 10 años del diagnóstico (Bx): % están en diálisis.A los 10 años del diagnóstico (Bx): % están en diálisis. A los 20 años del inicio de los síntomas: % están en diálisis.A los 20 años del inicio de los síntomas: % están en diálisis. A los 20 años del inicio de los síntomas:solo un % no tiene IRC.A los 20 años del inicio de los síntomas:solo un % no tiene IRC.

18 TRATAMIENTO IECASIECAS IECAS + ARA IIIECAS + ARA II CORTICOIDESCORTICOIDES Aceite de PescadoAceite de Pescado Inmunoglobulinas IVInmunoglobulinas IV CICLOFOSFOAMIDACICLOFOSFOAMIDA AZATIOPRINAAZATIOPRINA DIETAS sin GLUTEN y BAJAS en AgsDIETAS sin GLUTEN y BAJAS en Ags

19 Comparación de tto con IECA vs otros antiHTA (no IECAs) en pacientes con NIgA, Cr 1 g/d. JASN 2003; 14: Praga et al Incremento de la Cr sérica superior al 50 % de la basal. Supervivencia alos 6 años 92% en enalapril y 55 % en no IECA IECA 44 casos

20 IECAS + ARA II La combinación de un IECA y un ARA tiene un mayor efecto antiproteinurico que su administración por separado.La combinación de un IECA y un ARA tiene un mayor efecto antiproteinurico que su administración por separado. –A J Kidney Dis 2001; 38: 18. Russo D. –(10 casos con NIgA) La combinación también reduce la velocidad de progresión de la insuficiencia renal de un modo más eficaz que su administración por separado. La combinación también reduce la velocidad de progresión de la insuficiencia renal de un modo más eficaz que su administración por separado. –Lancet 2003; 361: 117. Nakao N –(263 casos, 180 con NIgA)

21 RECOMENDACIONES En pacientes con HTA, tratamiento antihipertensivo inicial con IECAS –Objetivo de presión arterial: 1 g/dia. –Añadir un ARA II cuando no se consiga reducir la proteinuria a menos de g/dia. En pacientes normotensos con proteinuria superior a g/dia : –Administrar IECAs a dosis crecientes, según tolerancia, para obtener proteinuria < 0.5 g/dia o combinar con un ARA II para conseguirlo.

22 RECOMENDACIONES Reservar tratamiento esteroideo para:Reservar tratamiento esteroideo para: –Sindrome nefrótico con aparentes cambios mínimos en la biopsia –Enfermedad activa y progresiva a pesar de Tto con IECAS y ARA II, con sindrome nefrótico y/o deterioro de función renal. –Ciclos de tratamiento de seis meses Aceite de pescado. Es posible que tenga un efecto beneficioso leve:Aceite de pescado. Es posible que tenga un efecto beneficioso leve: –Administrar cuando no responde a IECAs + ARA, y esteroides; o antes de intentar tratamiento esteroideo.

23 Hematurias Familiares Síndrome de alport Enfermedad de la membrana basal delgada

24 SÍNDROME DE ALPORT La nefritis hereditaria o síndrome de Alport (SA) es una forma progresiva de enfermedad glomerular que a menudo se asocia con sordera neurosensorial y alteraciones oculares.La nefritis hereditaria o síndrome de Alport (SA) es una forma progresiva de enfermedad glomerular que a menudo se asocia con sordera neurosensorial y alteraciones oculares.

25 SÍNDROME DE ALPORT Incidencia Representa entre un 4-11% de las biopsias renales en niños y un 1,7% en adultos.Representa entre un 4-11% de las biopsias renales en niños y un 1,7% en adultos. Ocasiona el 3% de las IRT en niños, y el 0,2% en adultos.Ocasiona el 3% de las IRT en niños, y el 0,2% en adultos.

26 SÍNDROME DE ALPORT Enfermedad genéticamente heterogénea.Enfermedad genéticamente heterogénea. ENF. HERENCIA % GEN CADENA CR SAXL Ligado al 80% COL 4A5 α 5 (IV) X cromosoma X SAAR Autosómica 15% COL 4A3 ó α 3 (IV) y 2 recesiva COL 4A4 α 4 (IV) SAAD Autosómica 5% COL 4A3 ó α 3 (IV) y 2 dominante COL 4A4 α 4 (IV) EMBD Autosómica COL 4A3 ó α 3 (IV) y 2 HFB dominante COL 4A4 α 4 (IV) ENF. HERENCIA % GEN CADENA CR SAXL Ligado al 80% COL 4A5 α 5 (IV) X cromosoma X SAAR Autosómica 15% COL 4A3 ó α 3 (IV) y 2 recesiva COL 4A4 α 4 (IV) SAAD Autosómica 5% COL 4A3 ó α 3 (IV) y 2 dominante COL 4A4 α 4 (IV) EMBD Autosómica COL 4A3 ó α 3 (IV) y 2 HFB dominante COL 4A4 α 4 (IV)

27 Espectro de las nefropatías del colágeno tipo IV SAXL (80%) Cr X SAXL (80%) Cr X – Hemizigotos para mutación en COL 4A5 – Ligada al cromosoma X SAAR (15%) Cr 2 SAAR (15%) Cr 2 – Homozigotos para mutación en COL 4A3 ó COL 4A4 – Heterozigotos mixtos SAAD (5%) Cr 2 SAAD (5%) Cr 2 – Heterozigotos para mutación COL 4A3 ó COL 4A4 EMBD SÍNDROME DE ALPORT Heterozigotos para mutación en COL 4A3 ó COL 4A4Heterozigotos para mutación en COL 4A3 ó COL 4A4 Autosómica dominante.Autosómica dominante. Microhematuria F. Renal normal proteinuria (-) o mínima.Microhematuria F. Renal normal proteinuria (-) o mínima.

28 SA-Manifestaciones clínicas 1) Afectación renal:1) Afectación renal: –Hematuria –Hipertensión arterial –Proteinuria –Progresión de la insuficiencia renal 2) Afectación extrarrenal:2) Afectación extrarrenal: –Afectación auditiva –Afectación ocular 3) Síndromes asociados:3) Síndromes asociados: –Leiomiomatosis difusa

29 SA-Hematuria: Varones SAXL y SAAR La mh es la forma clínica inicial más frecuente y suele aparecer antes de los 10 años. Si a esta edad no ha aparecido, es poco probable que tenga un SA.La mh es la forma clínica inicial más frecuente y suele aparecer antes de los 10 años. Si a esta edad no ha aparecido, es poco probable que tenga un SA. Es posible la presencia de episodios recurrentes de hematuria macroscópica asociados a infecciones respiratorias.Es posible la presencia de episodios recurrentes de hematuria macroscópica asociados a infecciones respiratorias.

30 SA-Hematuria Mujeres SAXL Mujeres SAXL:Mujeres SAXL: –Pueden tener mh intermitente. –Un 10% nunca tienen mh.

31 SA-Proteinuria e Hipertensión Suelen estar ausentes durante los primeros años de vida, y se aparecen posteriormente en varones con SAXL y en hombres y mujeres con SAAR.Suelen estar ausentes durante los primeros años de vida, y se aparecen posteriormente en varones con SAXL y en hombres y mujeres con SAAR. La proteinuria aumenta progresivamente con la edad y puede alcanzar rango nefrótico (mal pronóstico).La proteinuria aumenta progresivamente con la edad y puede alcanzar rango nefrótico (mal pronóstico). En mujeres con SAXL, la proteinuria importante es poco frecuente (mal pronóstico)En mujeres con SAXL, la proteinuria importante es poco frecuente (mal pronóstico)

32 Progresión de la enfermedad SAXL Varones: todos desarrollan IRTSAXL Varones: todos desarrollan IRT Juvenil: IRT antes de los 30 años. Frecuente sordera asociada.Juvenil: IRT antes de los 30 años. Frecuente sordera asociada. Adulto: IRT después de los 30 años. Sordera menos frecuente y de inicio más tardío.Adulto: IRT después de los 30 años. Sordera menos frecuente y de inicio más tardío. SAXL Mujeres:SAXL Mujeres: Solo un 15 % desarrolla IRT en la maduresSolo un 15 % desarrolla IRT en la madures

33 Alteraciones extrarrenales: Auditivas Frecuente: 55% varones, 45% mujeres.Frecuente: 55% varones, 45% mujeres. Lesión en la cocleaLesión en la coclea Deterioro de la capacidad auditiva. Siempre se acompaña de insuficiencia renalDeterioro de la capacidad auditiva. Siempre se acompaña de insuficiencia renal La sordera nunca es congénita y se estabiliza cuando se desarrolla IRTLa sordera nunca es congénita y se estabiliza cuando se desarrolla IRT

34 Alteraciones extrarrenales: Oculares 1) Lenticono Anterior1) Lenticono Anterior 2) Otras alteraciones oculares:2) Otras alteraciones oculares: –Cambios pigmentarios en la región perimacular: granulaciones amarillentas o blanquecinas perifoveolares. –Distrofia polimorfa posterior de la córnea: vesículas endoteliales corneales. –Erosiones corneales recurrentes.

35 Síndromes asociados Leiomiomatosis difusa. Leiomiomatosis difusa. –El SAXL a veces se asocia con leiomiomas del esófago y del árbol traqueobronquial, y en las mujeres afectadas también en genitales externos.

36 Diagnóstico diferencial con NIgA Antecedentes familiares de nefropatía en SA. La NIgA familiar es rara.Antecedentes familiares de nefropatía en SA. La NIgA familiar es rara. Presencia de alteraciones urinarias en familiares en SA.Presencia de alteraciones urinarias en familiares en SA. La NIgA es rara en menores de 10 años.La NIgA es rara en menores de 10 años. Presencia de sordera y alteraciones oculares en SA.Presencia de sordera y alteraciones oculares en SA. Biopsia renal: depósitos de IgA en NIgA.Biopsia renal: depósitos de IgA en NIgA.

37 Diagnóstico diferencial con EMBG Puede ser muy difícil/imposible distinguir entre EMBD y SA del adulto, y dar un pronóstico a los padres de un niño con hematuria.Puede ser muy difícil/imposible distinguir entre EMBD y SA del adulto, y dar un pronóstico a los padres de un niño con hematuria. Clara historia familiar de I. Renal indica SA.Clara historia familiar de I. Renal indica SA. Varones ancianos hematuricos con función renal normal en la rama materna: indica EMBDVarones ancianos hematuricos con función renal normal en la rama materna: indica EMBD Diagnóstico erróneo: 10% EMBD (diagnosticadas con Bx) tienen alteraciones en COL 4A5 y son SAXL.Diagnóstico erróneo: 10% EMBD (diagnosticadas con Bx) tienen alteraciones en COL 4A5 y son SAXL. Diagnóstico genético: dificil disponibilidad y pocas mutaciones detectablesDiagnóstico genético: dificil disponibilidad y pocas mutaciones detectables

38 Tratamiento - IECAS MODELOS ANIMALES: Ratones.MODELOS ANIMALES: Ratones. –KI 2003;63: Gross. La admon precoz enlentece la progresión de la IR y reduce TGF-β HUMANOSHUMANOS –BMC Nephrol 2002;3(1):2. Adler. Enalapril 15 días no reduce la excrección urinaria de albúmina, TGF- β, ni nitratos. –Eur J Pediatr 2000;159: Proessmans. –Pedriatr Nephrol 2004;19: Proessmans. –10 niños con SA y proteinuria (8 SAXL, 2 SAAR). Tratados 2 y 5 años con enalapril (0,05-0,5 mg/Kg/d). Reducción de proteinuria y estabilización de F. Renal. Solo 1 desarrolló IRC.

39 Enfermedad de la membrana basal delgada (EMBD) o hematuria familiar benigna (HFB)

40 EMBD Es una enfermedad bastante común en la que el único hallazgo en la biopsia renal es un adelgazamiento de la membrana basal glomerular que mide entre nm (normal entre nm).Es una enfermedad bastante común en la que el único hallazgo en la biopsia renal es un adelgazamiento de la membrana basal glomerular que mide entre nm (normal entre nm).

41 EMBD IncidenciaIncidencia Alta, >1%.Alta, >1%. Estudios realizados en riñones usados para transplante sugieren que la incidencia podría ser 5 - 9%.Estudios realizados en riñones usados para transplante sugieren que la incidencia podría ser 5 - 9%. HerenciaHerencia Autosómica dominanteAutosómica dominante En un 50 % de los casos hay una alteración heterozigota de los genes COL 4A3 o COL4A4En un 50 % de los casos hay una alteración heterozigota de los genes COL 4A3 o COL4A4 La mutación de ambos causa el SAAR.La mutación de ambos causa el SAAR. Un 10 % de la EMBD son SAXL (gen COL4A5)Un 10 % de la EMBD son SAXL (gen COL4A5)

42 EMBD - Manifestaciones Clínicas La gran mayoría ASINTOMATICOS.La gran mayoría ASINTOMATICOS. Incidentalmente / estudio rutinario:Incidentalmente / estudio rutinario: –Hematuria microscópica –No proteinuria, hipertensión ni fallo renal Algunos desarrollan en su evolución:Algunos desarrollan en su evolución: –Proteinuria moderada (< 1.5 g/dia) –Hipertensión. A veces puede debutar:A veces puede debutar: –Hematuria macroscópica con/sin dolor en flanco –Investigar Hipercalciuria y/o Hiperuricosuria presentes en un 40 % de los casos.

43 EMBD - Diagnóstico La Biopsia renal es la única forma de confirmar el diagnóstico.La Biopsia renal es la única forma de confirmar el diagnóstico. Sin embargo, no se suele realizar en pacientes con microhematuria aislada, función renal normal y proteinuria mínima.Sin embargo, no se suele realizar en pacientes con microhematuria aislada, función renal normal y proteinuria mínima. En aquellos casos que desarrollen proteinuria (> 1 g/dia) y/o insuficiencia renal puede ser necesaria la Bx para establecer el diagnóstico.En aquellos casos que desarrollen proteinuria (> 1 g/dia) y/o insuficiencia renal puede ser necesaria la Bx para establecer el diagnóstico.

44 EMBD - Diagnóstico Diferencial Sindrome de AlportSindrome de Alport Nefropatía IgA (NIgA):Nefropatía IgA (NIgA): –HM recurrente, frecuente en NIgA y rara en EMBD –Familiares afectos: Raro en NIgA, 50 % EMBD. –NIgA con mayor frecuencia cursa con proteinuria, HTA e insuficiencia renal. Hipercalciuría e Hiperuricosuría (HC-HU)Hipercalciuría e Hiperuricosuría (HC-HU) –Investigación de HC-HU. Si son normales EMBD. –Si están elevadas: Tto con tiazidas y/o Alopurinol para corregirlas. Si se normalizan y desaparece la mh: HC-HUSi se normalizan y desaparece la mh: HC-HU Si se normalizan y persiste con mh: tiene ambas.Si se normalizan y persiste con mh: tiene ambas.


Descargar ppt "Entidades glomerulares que cursan predominantemente con Hematuria: -- Mesangial IgA -- Hematurias Familiares: - sindrome de alport - enfermedad de la membrana."

Presentaciones similares


Anuncios Google