Entidades glomerulares que cursan predominantemente con Hematuria: -- Mesangial IgA -- Hematurias Familiares: - sindrome de alport - enfermedad.

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1 Entidades glomerulares que cursan predominantemente con Hematuria: -- Mesangial IgA -- Hematurias Familiares: sindrome de alport enfermedad de la membrana basal delgada Eduardo Hernández Hospital 12 de Octubre. Madrid

2 NEFROPATíA IgA

3 Definición Es una glomerulonefritis proliferativa , caracterizada por un depósito prominente de IgA en la inmunofluorescencia.

4 EPIDEMIOLOGÍA Es la GNS primaria más frecuente en todo el mundo, y la que ocasiona más casos de IRT. RAZA: Mas frecuente en Blancos y Orientales SEXO: Mas frecuente en varones 2 / 1

5 EPIDEMIOLOGÍA Edad: Cualquier edad Mayoría: entre 2ª y 4ª década. - Rara: < 10 años y > 50 años. Incidencia familiar: se hereda de modo Autosómica dominante con penetrancia incompleta. Cromosoma 6 q

6 MANIFESTACIONES CLINICAS INICIALES
Brotes recurrentes de Hematuria macroscópica Hematuria microscópica asintomática con o sin proteinuria acompañante. Síndrome nefrítico. Proteinuria aislada. Síndrome nefrótico HTA asíntomática HTA maligna Insuficiencia renal crónica

7 BROTES DE HEMATURIA Es la forma de inicio más frecuente en nuestra área geográfica: (55-78%). En niños supone 80-90% A medida que aumenta la edad, la HM disminuye como forma de inicio. Importantes variaciones geográficas: Asia: % Europa: 50-70% ¿ Real - Australia: 35-60% o - USA: 33-75% Artefacto?

8 BROTES DE HEMATURIA DESENCADENANTE: Infecciones tracto resp superior - Otras Infecciones: - Neumonías / sepsis ITUs / I GIntestinales Osteomielitis staf Influenza / VEB H. Zoster / Brucelosis INTERVALO: Horas, inferior a los dias mínimos de una GN aguda postinf. Clinica Acompañante: Malestar Mialgias -Febrícula - Dolor lumbar o en flanco

9 BROTES DE HEMATURIA DURACIÓN: Menos de 3 dias. Puede prolongarse semanas/meses. RECURRENCIA: Frecuente , 65-90% - Va disminuyendo Intervalos más prolongados. - Intervalo: la mayoría tiene Hm y un % tiene sedimento normal. FRACASO RENAL AGUDO: NTA En general buena evolución .A veces IRC

10 HEMATURIA MICROSCOPICA
Es la SEGUNDA forma de comienzo más frecuente en nuestro medio : % En Asia es la más frecuente (56-66%). Detección en colegios y ejercito. Puede acompañarse de proteinuria, en la mayoría menor de 1gr/día.

11 SINDROME NEFRÍTICO Poco frecuente: 1- 5%. En el registro español de GNS la incidencia de S nefritico causado por NIgA es de: % Como el de la GN Aguda postinfecciosa. - Hematuria macroscópica Edema. - Hipertensión. - Oliguria - Proteinuria - FRA Remite espontaneamente en 2 -8 semanas, puede persistir Hm y proteinuria. Kidney Int 2004; 66:

12 PROTEINURIA Proteinuria aislada: rara 2.5%
En la mayoría de los casos aparece: - Asociada a Hm en el momento de la detección. - Durante la evolución de la NIgA. Proteinuria en el diagnóstico: D’Âmico (244) Nicholls (374) < 1 gr/d: % % gr/d: % % > 3 gr/d: % %

13 SINDROME NEFROTICO Es una manifestación inicial poco frecuente: 3-10 %. También lo es que una NIgA desarrolle SN y cuando ocurre es signo de mal pronóstico.

14 HIPERTENSION Frecuente en el momento de Dto: 20-50% La aparición de HTA precede al desarrollo de IRC con un intervalo medio de 6 años y es un indicador de mal pronóstico. HTA MALIGNA: Fondo de ojo III-IV - Forma de comienzo: 5-15% - Empeora el pto de la NIgA hacia la IRC

15 INSUFICIENCIA RENAL En la mayoría de los casos existen otras manifestaciones clínicas: alteraciones en sedimento, HTA, proteinuria. La incidencia de IRC en el momento del diagnóstico oscila entre %, y es mayor en Europa y USA que en Asia y Australia.

16 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
1 2 Sindrome de Alport 3 Hematuria Familiar benigna 4 Hipercalciuria e hiperuricosuria

17 EVOLUCIÓN de la NIgA ¿ CURSO BENIGNO ?
A los 10 años del diagnóstico (Bx): % están en diálisis. A los 20 años del inicio de los síntomas: % están en diálisis. A los 20 años del inicio de los síntomas:solo un % no tiene IRC.

18 TRATAMIENTO IECAS IECAS + ARA II CORTICOIDES Aceite de Pescado
Inmunoglobulinas IV CICLOFOSFOAMIDA AZATIOPRINA DIETAS sin GLUTEN y BAJAS en Ags

19 IECA Comparación de tto con IECA vs otros antiHTA (no IECAs) en pacientes con NIgA, Cr < 1.5 y prot > 1 g/d. JASN 2003; 14: Praga et al 44 casos Incremento de la Cr sérica superior al 50 % de la basal. Supervivencia alos 6 años 92% en enalapril y 55 % en no IECA

20 IECAS + ARA II La combinación de un IECA y un ARA tiene un mayor efecto antiproteinurico que su administración por separado. A J Kidney Dis 2001; 38: 18. Russo D. (10 casos con NIgA) La combinación también reduce la velocidad de progresión de la insuficiencia renal de un modo más eficaz que su administración por separado. Lancet 2003; 361: 117. Nakao N (263 casos, 180 con NIgA)

21 RECOMENDACIONES En pacientes con HTA, tratamiento antihipertensivo inicial con IECAS Objetivo de presión arterial: < 130/80 o menos si la proteunuria sigue > 1 g/dia. Añadir un ARA II cuando no se consiga reducir la proteinuria a menos de g/dia. En pacientes normotensos con proteinuria superior a g/dia : Administrar IECAs a dosis crecientes, según tolerancia, para obtener proteinuria < 0.5 g/dia o combinar con un ARA II para conseguirlo.

22 RECOMENDACIONES Reservar tratamiento esteroideo para:
Sindrome nefrótico con aparentes cambios mínimos en la biopsia Enfermedad activa y progresiva a pesar de Tto con IECAS y ARA II, con sindrome nefrótico y/o deterioro de función renal. Ciclos de tratamiento de seis meses Aceite de pescado. Es posible que tenga un efecto beneficioso leve: Administrar cuando no responde a IECAs + ARA, y esteroides; o antes de intentar tratamiento esteroideo.

23 Hematurias Familiares. Síndrome de alport. Enfermedad de la membrana
Hematurias Familiares Síndrome de alport Enfermedad de la membrana basal delgada

24 SÍNDROME DE ALPORT La nefritis hereditaria o síndrome de Alport (SA) es una forma progresiva de enfermedad glomerular que a menudo se asocia con sordera neurosensorial y alteraciones oculares.

25 SÍNDROME DE ALPORT Incidencia
Representa entre un 4-11% de las biopsias renales en niños y un 1,7% en adultos. Ocasiona el 3% de las IRT en niños, y el 0,2% en adultos.

26 SÍNDROME DE ALPORT Enfermedad genéticamente heterogénea.
ENF HERENCIA % GEN CADENA CR SAXL Ligado al % COL 4A α 5 (IV) X cromosoma X SAAR Autosómica % COL 4A3 ó α 3 (IV) y recesiva COL 4A α 4 (IV) SAAD Autosómica % COL 4A3 ó α 3 (IV) y dominante COL 4A α 4 (IV) EMBD Autosómica COL 4A3 ó α 3 (IV) y HFB dominante COL 4A α 4 (IV)

27 Espectro de las nefropatías del colágeno tipo IV
EMBD SÍNDROME DE ALPORT SAXL (80%) Cr X Hemizigotos para mutación en COL 4A5 Ligada al cromosoma X SAAR (15%) Cr 2 Homozigotos para mutación en COL 4A3 ó COL 4A4 Heterozigotos mixtos SAAD (5%) Cr 2 Heterozigotos para mutación COL 4A3 ó COL 4A4 Heterozigotos para mutación en COL 4A3 ó COL 4A4 Autosómica dominante. Microhematuria F. Renal normal proteinuria (-) o mínima.

28 SA-Manifestaciones clínicas
1) Afectación renal: Hematuria Hipertensión arterial Proteinuria Progresión de la insuficiencia renal 2) Afectación extrarrenal: Afectación auditiva Afectación ocular 3) Síndromes asociados: Leiomiomatosis difusa

29 SA-Hematuria: Varones SAXL y SAAR
La mh es la forma clínica inicial más frecuente y suele aparecer antes de los 10 años. Si a esta edad no ha aparecido, es poco probable que tenga un SA. Es posible la presencia de episodios recurrentes de hematuria macroscópica asociados a infecciones respiratorias.

30 SA-Hematuria Mujeres SAXL
Pueden tener mh intermitente. Un 10% nunca tienen mh.

31 SA-Proteinuria e Hipertensión
Suelen estar ausentes durante los primeros años de vida, y se aparecen posteriormente en varones con SAXL y en hombres y mujeres con SAAR. La proteinuria aumenta progresivamente con la edad y puede alcanzar rango nefrótico (mal pronóstico). En mujeres con SAXL, la proteinuria importante es poco frecuente (mal pronóstico)

32 Progresión de la enfermedad
SAXL Varones: todos desarrollan IRT Juvenil: IRT antes de los 30 años. Frecuente sordera asociada. Adulto: IRT después de los 30 años. Sordera menos frecuente y de inicio más tardío. SAXL Mujeres: Solo un 15 % desarrolla IRT en la madures

33 Alteraciones extrarrenales: Auditivas
Frecuente: 55% varones, 45% mujeres. Lesión en la coclea Deterioro de la capacidad auditiva. Siempre se acompaña de insuficiencia renal La sordera nunca es congénita y se estabiliza cuando se desarrolla IRT

34 Alteraciones extrarrenales: Oculares
1) Lenticono Anterior 2) Otras alteraciones oculares: Cambios pigmentarios en la región perimacular: granulaciones amarillentas o blanquecinas perifoveolares. Distrofia polimorfa posterior de la córnea: vesículas endoteliales corneales. Erosiones corneales recurrentes.

35 Síndromes asociados Leiomiomatosis difusa.
El SAXL a veces se asocia con leiomiomas del esófago y del árbol traqueobronquial, y en las mujeres afectadas también en genitales externos.

36 Diagnóstico diferencial con NIgA
Antecedentes familiares de nefropatía en SA. La NIgA familiar es rara. Presencia de alteraciones urinarias en familiares en SA. La NIgA es rara en menores de 10 años. Presencia de sordera y alteraciones oculares en SA. Biopsia renal: depósitos de IgA en NIgA.

37 Diagnóstico diferencial con EMBG
Puede ser muy difícil/imposible distinguir entre EMBD y SA del adulto, y dar un pronóstico a los padres de un niño con hematuria. Clara historia familiar de I. Renal indica SA. Varones ancianos hematuricos con función renal normal en la rama materna: indica EMBD Diagnóstico erróneo: 10% EMBD (diagnosticadas con Bx) tienen alteraciones en COL 4A5 y son SAXL. Diagnóstico genético: dificil disponibilidad y pocas mutaciones detectables

38 Tratamiento - IECAS MODELOS ANIMALES: Ratones. HUMANOS
KI 2003;63: Gross. La admon precoz enlentece la progresión de la IR y reduce TGF-β HUMANOS BMC Nephrol 2002;3(1):2. Adler. Enalapril 15 días no reduce la excrección urinaria de albúmina, TGF- β, ni nitratos. Eur J Pediatr 2000;159: Proessmans. Pedriatr Nephrol 2004;19: Proessmans. 10 niños con SA y proteinuria (8 SAXL, 2 SAAR). Tratados 2 y 5 años con enalapril (0,05-0,5 mg/Kg/d). Reducción de proteinuria y estabilización de F. Renal. Solo 1 desarrolló IRC.

39 Enfermedad de la membrana basal delgada (EMBD) o hematuria familiar benigna (HFB)

40 EMBD Es una enfermedad bastante común en la que el único hallazgo en la biopsia renal es un adelgazamiento de la membrana basal glomerular que mide entre nm (normal entre nm).

41 EMBD Incidencia Alta, >1%.
Estudios realizados en riñones usados para transplante sugieren que la incidencia podría ser 5 - 9%. Herencia Autosómica dominante En un 50 % de los casos hay una alteración heterozigota de los genes COL 4A3 o COL4A4 La mutación de ambos causa el SAAR. Un 10 % de la EMBD son SAXL (gen COL4A5)

42 EMBD - Manifestaciones Clínicas
La gran mayoría ASINTOMATICOS. Incidentalmente / estudio rutinario: Hematuria microscópica No proteinuria, hipertensión ni fallo renal Algunos desarrollan en su evolución: Proteinuria moderada (< 1.5 g/dia) Hipertensión. A veces puede debutar: Hematuria macroscópica con/sin dolor en flanco Investigar Hipercalciuria y/o Hiperuricosuria presentes en un 40 % de los casos.

43 EMBD - Diagnóstico La Biopsia renal es la única forma de confirmar el diagnóstico. Sin embargo, no se suele realizar en pacientes con microhematuria aislada, función renal normal y proteinuria mínima. En aquellos casos que desarrollen proteinuria (> 1 g/dia) y/o insuficiencia renal puede ser necesaria la Bx para establecer el diagnóstico.

44 EMBD - Diagnóstico Diferencial
Sindrome de Alport Nefropatía IgA (NIgA): HM recurrente, frecuente en NIgA y rara en EMBD Familiares afectos: Raro en NIgA, 50 % EMBD. NIgA con mayor frecuencia cursa con proteinuria, HTA e insuficiencia renal. Hipercalciuría e Hiperuricosuría (HC-HU) Investigación de HC-HU. Si son normales EMBD. Si están elevadas: Tto con tiazidas y/o Alopurinol para corregirlas. Si se normalizan y desaparece la mh: HC-HU Si se normalizan y persiste con mh: tiene ambas.