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LORENA GALLARDO GALLARDO ENFM-142 2009 CLIMATERIO.

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1 LORENA GALLARDO GALLARDO ENFM CLIMATERIO

2 Introducción

3 En la antigüedad, el promedio de vida de las mujeres era cercano a los 23 años. De la Edad Media a fines del siglo XIX, menos del 30% de las mujeres llegaban a la menopausia. De acuerdo a la OMS en 1974, la esperanza de vida en todo el mundo era de 55 años; para finales del siglo XX era de 65 años y las proyecciones sugieren que para el 2025 se acerque a los 70 años de edad.

4 En la actualidad la esperanza de vida en los países industrializados es de 75 años; casi 90% de las mujeres alcanzan la edad de 65 años y 30% los 80. Considerando que la edad promedio a la que se presenta la menopausia es de 50 años, la mayoría de las mujeres de estos países pasarán 30 a 35% de su vida en la postmenopausia y cada una de cada dos de ellas vivirá 30 años en estas condiciones.

5 SALUD DE LA MUJER Reducción de la fecundidad Aumento de la expectativa de vida Mayor participación laboral Transición Demográfica Transición Epidemiológica Transición SERVICIOS

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8 CONCEPTOS

9 La palabra CLIMATERIO proviene del griego klimar-ther (peldaños de escaleras-animal) y connota una transición gradual con cambios psicológicos y biológicos. Es una etapa de adaptación de la mujer a una nueva situación fisiológica: la declinación de la función ovárica entre edad fértil y senectud. Período de la vida de la mujer desde la disminución de la producción de estrógenos, hasta el cese de la función ovárica, con la atrofia generalizada de todos los tejidos estrógeno-sensibles.

10 Clasificación

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12 PREMENOPAUSIA: Primera etapa del climaterio, comprende aproximadamente los 5-10 años anteriores a la menopausia. Se caracteriza por inestabilidad endocrinológica, en la cual aparecen las primeras manifestaciones clínicas y hormonales. MENOPAUSIA: Momento de la última menstruación si esta se debe a cese de la función ovárica, su momento de aparición se establece retrospectivamente tras 12 meses de amenorrea continua. Ocurre aproximadamente entre los 45 y los 55 años.

13 POSTMENOPAUSIA: Desde 12 meses después de la menopausia en adelante, tiene una duración entre 1-6 años y a cambio de una relativa tranquilidad hormonal, constituye un periodo en el que potencialmente se puede incrementar el riesgo de algunas enfermedades. PERIMENOPAUSIA: Desde declinación de función ovárica (aprox. 2 años premenopausia) hasta 1 año postmenopausia.

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15 Menopausia Natural o Espontánea: cuando aparece fisiológicamente entre los 45 y 55 años. Menopausia Iatrogenica ó Artificial: secundaria a tratamientos quirúrgicos, quimioterápicos o radioterápicos. Menopausia Precoz: cuando se produce antes de los 40 años. Menopausia Temprana: cuando se produce entre los años. Menopausia Tardía: cuando se produce después de los 55 años

16 Fisiología de la Menopausia

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18 EL CAMBIO CENTRAL ES INSUFICIENCIA OVARICA CON EL CESE DE LA PRODUCCION DE ESTROGENOS

19 Síndrome Climatérico

20 Conjunto de síntomas y signos que se asocian al climaterio, los cuales pueden aparecer incluso antes del cese de las reglas, es decir, antes de la menopausia propiamente tal. Se presenta con mucha frecuencia, ocurriendo en 2 de cada 3 mujeres. Según diferentes investigadores del 70 al 80% de las mujeres presentan algún síntoma en relación con la carencia estrogénica. Sin embargo solo en el 10 al 15% de estas mujeres los síntomas son lo suficientemente intensos para impulsarlas a la consulta médica Resulta de la interacción de factores endocrinos, socio culturales y psicológicos.

21 Síntomas

22 AGUDOSINTERMEDIOSDE LARGO PLAZO BochornosDispareuniaOsteoporosis Sudoraciones nocturnasPérdida de la líbido Enfermedad cardiovascular InsomnioSindrome uretral Ansiedad/IrritabilidadAtrofia vaginal Pérdida de memoria Concentración deficiente Cambios en el estado de ánimo

23 Cambios Generales Se expresan en los diferentes órganos y sistemas, y que se agrupan en diferentes síntomas y signos característicos, siendo los más frecuentes los bochornos, sudoraciones, palpitaciones, náuseas, cefalea, insomnio y vértigos.

24 PrimerasManifestaciones

25 AMENORREA Oligomenorrea Hipermenorrea Disminución Receptores LH Ciclos Anovulatorios Disminución Producción E Acortamiento Fase Lútea Producción de E sin compensación P Ascenso Estradiol sin producción de P ALTERACIONES MENSTRUALES

26 BOCHORNOS, SOFOCOS Y SUDORACIÓN NOCTURNA Los sofocos se producen por un aumento de la temperatura corporal de 2 a 4 grados. De frecuencia variable, se suelen distribuir regularmente a lo largo del día, no dependen del ambiente y no necesitan factor desencadenante previo. Si se producen en la noche pueden producir trastornos del sueño.

27 Los bochornos, se caracterizan por el enrojecimiento repentino de la piel, principalmente en tórax, cuello y cabeza, que asocia una sensación intensa de calor, profusión de sudoración, más marcada por la noche. Son consecuencia de una pérdida intermitente del control vasomotor periférico. El déficit estrogénico aparentemente produciría inestabilidad de los vasos sanguíneos y de las descargas nerviosas del centro vasomotor en el sistema nervioso central (sistema noradrenergico), alterando el centro termorregulador

28 Vulva: Adelgaza epidermis y grasa cutánea Disminución pilosidad Retracción introito vaginal Vagina: Epitelio más plano, pálido y transparente Se acorta y retracción 1/3 inferior Ligamentos pierden elasticidad Atrofia CAMBIOS UROGENITALES

29 Por ATROFIA: Sequedad Prurito Ardor Sangrado Dispareunia Sensación de peso Uretra: Disminuye la Pº de cierre de la uretra Disminuye la elasticidad y soporte Susceptible ITU

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31 Cambios a nivel óseo El Climaterio se asocia a la aceleración en la perdida de mas ósea, la cual se reduce por debajo de un nivel crítico, condicionando mayor riesgo de fracturas especialmente de columna, cadera y antebrazo.

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33 Irritabilidad. Cambios de carácter. Mala memoria. Perdida de la concentración Depresión y angustia. Alteraciones sueño, insomnio. Cambios psicológicos

34 La menopausia se asocia con cambios de carácter y labilidad afectiva, llanto fácil, insomnio, pérdida o disminución del deseo sexual, falta de comunicación y preocupación por la salud y necesidad de comprensión y apoyo. De todos los síntomas, el más frecuente es la depresión, debido a la asociación con trastornos del metabolismo del triptófano por la falta de estrógenos, lo cual unido a los eventos que suceden en esta etapa de la vida (Nido vacío), añade una carga psíquica negativa.

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37 Libido disminuido. Disminución de excitabilidad, orgasmo difícil. Pérdida global del deseo sexual, desprovistas de fantasías y sueños sexuales Sensibilidad disminuida a la estimulación de pezones y clítoris Disminución de la energía y bienestar general Sexualidad

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39 La deficiencia de estrógenos puede influir en forma adversa sobre la libido (disminución andrógenos) Producción y receptividad disminuidas de feromonas Lubricación vaginal disminuida

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41 Como ya se mencionó, ocurren alteraciones tróficas de la piel con disminución del colágeno y elastina. En la piel, 30% del tejido colágeno se pierde en los primeros 5 años, en la vagina un 40%. Cambios en la piel

42 Cambios en la Constitución Femenina: Suele modificarse en esta etapa con tendencia a la obesidad en la mayoría de las mujeres, aunque en algunas hay adelgazamiento. Puede existir un cambio en la distribución de la grasa corporal que tiende a ser centrípeta (abdominal), de tipo masculina. Los caracteres sexuales tienden a atrofiarse y a veces se marca una tendencia a la virilización (virilismo climatérico).

43 Cambios digestivos Consisten fundamentalmente en dispepsias, muchas veces atribuidas a alteraciones hepáticas que, en realidad, se describen como trastornos sui géneris del climaterio. En ocasiones hay meteorismo.

44 VARIABILIDAD de la sintomatología: Por la interacción de factores que confluyen. INFLUENCIA SOCIOCULTURAL: Determinados por el medio ambiente de la mujer (nivel cultural, ocupación, estado civil, modo de vida etc.) CONTEXTO INDIVIDUAL, debido a que los factores psicológicos, son resultado del carácter individual de cada mujer. Además puede verse favorecido por el estrés, el calor, el ayuno y el consumo de alcohol y otros hábitos nocivos; entre otros aspectos.

45 Impactos y Consecuencias El síndrome climatérico por el hipoestrinismo favorece y condiciona la aparición de enfermedades crónicas tales como la Hipertensión arterial (HTA), la Cardiopatía isquémica, los Accidentes cerebro- vasculares (AVE), la Diabetes Mellitus (DM), la Osteoartrosis, la Hipercolesterolemia, la Osteoporosis entre otras, afecciones cuya morbilidadad aumenta durante el climaterio, constituyendo las cuatro primeras, la mayor causa de muerte en los países desarrollados.

46 Osteoporosis La osteoporosis es la enfermedad del esqueleto caracterizada por el compromiso de la resistensia del hueso. Causa importante de morbimortalidad Más común en población más añosa.

47 Progresión de la osteoporosis

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49 El hipoestrogenismo aumenta el riesgo coronario afectando negativamente diversos factores de riesgo cardiovascular.

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52 Sexualidad La sexualidad es mucho más que la mera genitalidad. El desempeño durante el coito quizá sea severamente limitado por la edad, así como por las disfunciones y los deterioros que le son propios.

53 POST-MENOPAUSIA CAMBIOS EN LA MUJER Disminución de estrógenos y progesterona Disminuyen los ovarios Menos producción de andrógenos Las trompas de Falopio se hacen filiformes El útero regresa a su tamaño prepuberal Endometrio y mucosa del cuello uterino se atrofian La vagina se hace más corta y menos elástica

54 Disminución de testosterona CAMBIOS EN EL HOMBRE La erección requiere más tiempo y suele ser menos firme EYACULACIÓN Disminuye la cantidad de semen La necesidad física de eyacular es menor Se reduce el líquido pre-eyaculatorio

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56 La sociedad por su parte, no ayuda a que las personas mayores puedan vivir y manifestar libremente su sexualidad. Algunas personas de edad avanzada han internalizado el estereotipo cultural negativo de la persona mayor-anciana como un inválido desexualizado. La incapacidad de aceptar la vejez puede hacer que estas personas tengan prejuicios frente a otras personas mayores y se nieguen a relacionarse con ellos, inhibiendo cualquier manifestación sexual.

57 Otros factores La enfermedad puede afectar la función sexual de una forma directa o indirecta Puede alterar el ciclo de la respuesta sexual humana. El tratamiento a una enfermedad (medicamento) puede generar problemas sexuales.

58 Gozar de la relación con los demás es toda una garantía de salud mental Las principales enfermedades incapacitantes son: Artritis (ACV) Accidente Cerebro Vascular Enfermedades cardiovasculares Prostatectomía Trastornos ginecológicos que afecten a la mujer EPOC Diabetes Enfermedades malignas.

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60 Manejo y Tratamiento OBJETIVOS Evitar discapacidad y enfermedad Compromiso con la vida Alta funcionalidad física y cognitiva ENVEJECIMIENTO EXITOSO

61 GRACIAS…

62 Terapia Hormonal de Reemplazo

63 Terapia hormonal de Reemplazo Administración de estrógenos solos o combinados con progesterona Beneficios: Mejoran calidad de vida Disminución síntomas vasomotores Reduce riesgo cardiopatía y osteoporosis Mejora imagen Previene Alzheimer Toda la información disponible orienta hacia la posibilidad que la THR sea capaz de aumentar levemente el riesgo de cáncer de mama, especialmente después de los 5 años de uso. Este riesgo OBLIGA a ser cautelosos e indicarla sólo cuando los beneficios superen a los riesgos

64 Sintomatología climatérica Atrofia Urogenital Prevención y tratamiento de osteoporosis Falla ovárica prematura

65 CONTRAINDICACIONES DE TH Hay un grupo de estados clínicos en el que la TH puede producir riesgos mayores que beneficios: Inicio en edad mayor o luego de largo tiempo de evolución desde la menopausia (en mujeres asintomáticas) Estados protrombóticos o trombosis activa Enfermedad coronaria Accidente vascular encefálico Historia personal de cáncer de mama Historia o sospecha de tumor estrógeno-dependiente Sangrado uterino de etiología no precisada Insuficiencia hepática aguda

66 Evaluación clínica Laboratorio: FSH: más del doble de lo normal Estradiol o estrona: normal Perfil lipídico Perfil bioquímico Orina completa Hemograma PAP Mamografía Ecografía

67 Evaluación Clínica Síntomas Greene ¿Alteran la calidad de vida? NO SI Control en 1 año THR NO SI NO SI NO THR EVITAR T<2 Z>-1 T<2 Z>-1 HDL<35 LDL>150 HDL<35 LDL>150 Masa ósea Lípidos RIESGO Ca Mamas TERAPIAS ALTERNATIVAS Antecedente Personal Familiar EVALUAR Pautas clínicas para el tratamiento del climaterio. Juan E. Blümel M. Universidad de Chile. Santiago de Chile

68 Escala de Greene Marque con un número ( 0=nada, 1=un poco, 2= bastante, 3=intensamente) la intensidad con la cual usted siente actualmente las siguientes molestias: Inglés Español 1. Heart beating quickly or stronglyEl corazón le palpita rápida o fuertemente 2.Feeling tense or nervousSentimientos de tensión o nerviosismo 3.Difficulty in sleepingDificultad para dormir 4.Excitable 5.Attacks of panicAtaques de pánico 6.Difficulty in concentratingDificultad para concentrarse 7.Feeling tired or lacking in energySentirse cansada o carente de energía 8.Loss on interest in most thingsPérdida de interés en la mayoría de las cosas 9.Feeling unhappy or depressedSentimiento de infelicidad o depresión 10.Crying spellsGrita, llora 11.IrritabilityMal genio 12.Feeling dizzy or faintSensación de vertigos o desmayos 13.Presure or tightness in head or bodyPresión u opresión en la cabeza o cuerpo 14.Parts of body feel numb or tinglingSiente hormigueo o se le duermen diferentes partes del cuerpo 15.HeadachesDolor de cabeza 16.Muscle and joints painsDolores musculares o articulares 17.Loss of feeling in hands or feetPérdida de sensibilidad en manos o pies 18.Breathing difficultiesDificultad para respirar 19.Hot flushesBochornos 20.Sweating at nightSudores nocturnos 21.Loss of interest in sex.Pérdida de interés en el sexo.

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70 La dosis de estrógeno debe ser la menor que alivie la sintomatología vasomotora, evite la pérdida ósea y prevenga la atrofia urogenital. Dosis de inicio: 0,5-1,0 mg Estradiol oral 0,3-0,625 mg Estrógenos conjugados μg Estradiol transdérmico 0,5-1,0 mg Estradiol gel La dosis puede ser ajustada aproximadamente a los 3 meses dependiendo de la respuesta sintomática.

71 La duración depende de la indicación del tratamiento. El tipo, la dosis y la vía de administración deben ser reevaluados anualmente. La mantención del tratamiento para el alivio de la sintomatología puede ser evaluada con la suspensión temporal de la terapia (o disminución de la dosis) después de 2 ó 3 años de uso. Para prevención y tratamiento de osteoporosis la TH es una buena alternativa. En el tratamiento de osteoporosis a largo plazo deben considerarse alternativas terapéuticas no hormonales. El uso de estrógenos de acción local por vía vaginal pueden indicarse a cualquier edad y utilizarse por períodos prolongados de tiempo para alivio de la sintomatología urogenital.

72 En mujeres con útero se debe usar una progestina para proteger el endometrio. En esquemas secuenciales la progestina debe ser usada en dosis adecuada por días al mes. Con dosis baja de sustitución estrogénica se puede utilizar dosis menores de progestina. Existe información creciente que las progestinas comúnmente usadas en TH están involucradas en el riesgo de cáncer de mama y afectan negativamente los factores de riesgo cardiovascular.

73 No hay beneficios estadísticamente significativos comprobados sobre la sexualidad femenina del agregado de gestágenos a la TRH con estrógenos. Igualmente se cita en la bibliografía un efecto beneficioso sobre los aspectos comportamentales y sobre la función sexual (libido y deseo sexual), por conversión adrenal y ovárica de los gestágenos en andrógenos.

74 El otro protagonista del tratamiento de la disfunción sexual del climaterio, es la terapia con andrógenos. Cuando predomina la disminución o ausencia del deseo, apetito sexual o libido, así como disminución relevante de la frecuencia e intensidad del orgasmo, el complemento de la TRH con un aporte de testosterona o dihidrotestosterona logra mejorías significativas. La evidencia de los beneficios de esta hormona en la recuperación de la libido y la satisfacción sexual son destacados. En cuanto a la vía es clásica la reposición intramuscular de depósito. En los últimos años surgió la opción de su reposición con un gel transdérmico, ambas vías con beneficios similares.

75 El otro protagonista del tratamiento de la disfunción sexual del climaterio, es la terapia con andrógenos. Cuando predomina la disminución o ausencia del deseo, apetito sexual o libido, así como disminución relevante de la frecuencia e intensidad del orgasmo, el complemento de la TRH con un aporte de testosterona o dihidrotestosterona logra mejorías significativas. La evidencia de los beneficios de esta hormona en la recuperación de la libido y la satisfacción sexual son destacados. En cuanto a la vía es clásica la reposición intramuscular de depósito. En los últimos años surgió la opción de su reposición con un gel transdérmico, ambas vías con beneficios similares.

76 Es un esteroide sintético clasificado como STEAR (regulador tisular selectivo de la actividad estrogénica), siendo una pro-droga con actividad progestagénica, androgénica y estrogénica. En muchos casos la monoterapia con tibolona mejora todos los síntomas del climaterio y también la disfunción sexual. En muchos casos constituyen una alternativa válida de toda la TRH, y sobre todo en la paciente con intolerancia a los estrógenos. Su efecto sobre el riesgo de cáncer mamario no se encuentra aclarado.

77 Estas sustancias de origen vegetal, con acciones estrógeno símiles, entre los que se destaca la cimicifuga racemosa y los derivados del trébol rojo, de los que han surgido en los últimos años crecientes evidencias de sus efectos benéficos como terapia de reemplazo hormonal del climaterio. No se encuentra suficientemente avalada su seguridad clínica. No se han demostrado aún, efectos beneficiosos en la respuesta sexual femenina.

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79 Alimentación ( aumento calcio y disminución grasa) Ejercicios Prevenir alcohol y cigarro Control medico anual

80 La calidad de vida vinculada a la salud en la mujer climatérica requiere no sólo la utilización de hormonas, sino también un estilo de vida saludable, una dieta balanceada y ejercicio regular

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82 Arriagada, M. et al. Recomendaciones de tratamiento en la menopausia. Rev Chil de Obstet Ginecol 2005; 70 (5): Solovera, Sergio.; et al. Menopausia. Revisión. Complejo Hospitalario Dr. Sótero del Río. Año Fernández, José.; et al. Situación actual del tratamiento del Síndrome Vasomotor. Servicio de Ginecología y Obstetricia. Madrid. Ginecología y Obstetricia Clínica 2005;6(1):53-61 Sociedad Chilena del Climaterio. Disponible en: REVISTA DE MENOPAUSIA. Terapia hormonal de sustitución. Pautas clínicas para el tratamiento del climaterio, disponible en: Jorge Jaspersen Gastélum. Andropausia. Mitos y realidades. Colegio Mexicano de Urología. Vol. XIX, Núm. 1. Enero-Diciembre 2004, pp 36-40


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