Menopausia y climaterio Fredy Quintero Rincón GMR

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1 Menopausia y climaterio Fredy Quintero Rincón GMR

2 Definiciones CLIMATERIO:
Periodo critico de la vida durante el cual se producen cambios endocrinológicos, somáticos y psicológicos en la transición hacia la menopausia. Comprende cambios en los ciclos ovulatorios hasta el cese de la menstruación y se caracteriza por sangrados irregulares.

3 Descender < 1 año antes
CLIMATERIO. Inicia entre los 40 años. (Anovulación mas prevalente.) Edad media de transición del climaterio: 47.5 años. ↑ de la FSH marca el cambio del ciclo menstrual + ↓ de Inhibina + niveles normales de LH + ↑ estradiol ↓ Reserva folicular del ovario. Días 2 y 3 del ciclo. Descender < 1 año antes de la menopausia.

4 Definiciones Transición a la menopausia Cambio en los ciclos
Incremento en FSH sérica Termina con el último periodo menstrual

5 Menopausia… La menopausia es un sólo día, el día de la última regla (aunque para hacer el diagnóstico definitivo de menopausia es preciso que haya pasado 1 año de amenorrea desde la última regla). Refleja agotamiento folicular y disminución en la producción ovárica de estrógenos

6 Perimenopausia. Tiempo (1-2 años) que precede y sigue a la menopausia, y que se caracteriza por la aparición gradual de la clínica que acompaña al climaterio, y por anovulación. La edad de la menopausia es: 50 ±1,5 años. 5% luego 55 años y 5% de 40 a 45 años. Definimos falla ovárica prematura cuando ocurre antes de los 40 años. Menopausia precoz 40 – 45 años

7 MENOPAUSIA ADELANTADA.
Extirpación quirúrgica de los ovarios. Radiaciones o medicamentos citotóxicos. Factores que adelantan la menopausia. Fumar. Cirugía ovárica. Quimioterapia. Histerectomía.

8 DX MENOPAUSIA. Cese permanente de la menstruación como resultado de la perdida de la función folicular ovárica. En la mayoría de los casos es posible el diagnóstico por la clínica: amenorrea de 1 año acompañada de síndrome climatérico. En caso de duda, como en el fallo ovárico precoz, las determinaciones hormonales para confirmar la menopausia deben ser: FSH >40 mU/ml, y estradiol <20 pg/ml.

9 Niveles de estradiol: Menopausico: <20 pg/mL Estradiol ovárico: casi nulo <15pg/ml Estrona posmenopausia: 37 pg/mL (Prod: 42µg/24hrs)

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11 FISIOPATOLOGÍA

12 BIOSÍNTESIS POSMENOPAUSIA.
Cel. Granulosa del folículo. Inhibina y Estradiol. FSH y LH ↑ >100UI/L > FSH que LH LH secreta mas rápido del cuerpo. Androstenodiona y Testosterona ↓ De 3mg/día a 1.5 mg/día Aromatización. Estrona. Aromatasa. Principal productores esterioideas del ovario. Estradiol. ↑ edad. Formación de andrógenos.

13 CUADRO CLINICO. SINTOMAS VASOMOTORES. SINTOMAS UROGENITALES.
RIESGO CARDIOVASCULAR. OSTEOPENIA Y OSTEOPOROSIS EN LA MENOPAUSIA. HUA OTROS

14 TRATAMIENTO. Contraindicaciones TE/TEP: Trombosis venosa, TEP
Enfermedad coronaria EVC Cá. mamario Cá. endometrial Cánceres dependientes de hormonas Enfermedades hepáticas Sangrado genital de causa desconocida

15 1. SINTOMAS VASOMOTORES

16 MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
SOFOCACIÓN: Sensación subjetiva de intenso calor en la parte superior del cuerpo. 30 seg a 5 min. Duración 5 años. Palpitaciones , cefalea, debilidad, mareo y vértigo Termina con sudoración profusa y sensación de frio.

17 MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
+ Nocturnas. X ↓ brusca de estrógenos. Hipogonadismo: Estrógenos se administran y suspenden. Descartar: feocromocitoma, hipertiroidismo o infecciones crónicas.

18 Bajan los estrógenos Sistema alfa adrenérgico central Neurotransmisores. HIPOTÁLAMO Centro termorregulador sofocos neuronas LH –RH Elevación térmica secreción pulsátil Episódica de LH

19 Tratamiento sofocos Reemplazo con estrógenos disminuye 70% síntomas, placebo de 15 – 50%. Dieta rica en isoflavonas. Otras alternativas de tto

20 TRO TH: Dosis mínima durante la mínima cantidad de tiempo.
Estrógenos sintéticos Dosis bajas de estrógenos conjugados: 0.3mg/dia . TH: Dosis mínima durante la mínima cantidad de tiempo. Al momento de retirar el tto, este debe ser gradual. Acetato de medroxiprogesterona 20mg/dia. Acetato de megestel 20mg/dia.

21 Otras alternativas de tto.
Paroxetina – 25mg/dia. RAM: Cefalea, Nauseas, Insomnio. Clonidina 0,1-0,2mg/dia. Gabapentina: 900mg/dia. Acupultura. Combinación con: Ergotamina, fenobarbital.

22 Alternativas de tto natural.
Suplementos de soya. Proteínas de soja: 60mg/dia. Isoflavonas. 100mg/dia. Vitamina E: 800UI/dia. Ejercicio. Control de la respiración. Preferir el ambiente frio. Usar ropa cómoda. Evitar: fumar, sobrepeso.

23 2. TRANSTORNOS UROGENITALES

24 MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
ATROFIA UROGENITAL: Vagina inferior, vulva y uretra. (Dependientes de estrógeno) ↓Estrógenos menopausia = Paredes de vagina pálidas por disminución de la vascularización y se adelgazan hasta 3-4 capas celulares.

25 MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
Perdida de los mecanismos protectores vaginales: delgada y vulnerable a las infecciones y ulceraciones. (Perdida del pH acido) Vagina pierde sus pliegues y se hace mas corta y menos elástica, sequedad vaginal, dolor en las relaciones sexuales, quemazón, prurito y sangrado.

26 MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
Uretritis con disuria, incontinencia urinaria y poliaquiuria = Adelgazamiento de mucosa de la uretra y vejiga ITU a repetición Los estrógenos incrementan la continencia Aumentan resistencia uretral Aumentan umbral de sensibilidad de la vejiga Promueven la relajación del detrusor

27 TTO hormonal y Sx genito-urinarios
Tratamiento basado sólo con estrógenos o combinación, eleva el riesgo de IU en posmenopausicas Tratamiento de IU se centra Rehabilitación de la musculatura pélvica Tratamiento farmacológico Cirugía.

28 TTO hormonal y Sx genito-urinarios
Estrógenos tópicos disminuye la incidencia de ITU e incrementa la población de lactobacilos Estrogenización restablece flora vaginal normal

29 3. RIESGO CARDIOVASCULAR

30 MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES: Estrógenos cardioprotectores. EVC, ateroesclerosis, enfermedad coronaria, IAM, Bloquean canales de Ca++ Antioxidantes. Estrógenos. Concentraciones séricas de colesterol. HDL ↑ LDL ↓

31 EPIDEMIOLOGIA ENF CARDIOVASCULAR.
Primera causa de mortalidad femenina en países desarrollados Tasas muy bajas antes de los 40 años, casi inexistentes en premenopausicas Incrementa riesgo luego de menopausia (precoz). Estrogenos: Aumenta HDL, baja CT y LDL, efecto vasoprotector

32 TRH y riesgo cardiovascular
Incrementar riesgo de ACV, SCA y TEP. Incrementa TEP con otros FR No fue recomendada para prevención de enf cardiaca Incrementa riesgo cardiovascular mas en ptes posmenopausicas mas avanzadas en edad

33 Recomendaciones

34 Tratamiento. En un estudio aleatorio de la WHI, sobre la TH combinada frente al placebo, mostro que la TH aumentaba el riesgo de EVC. Tras un seguimiento de 5 años a mujeres la patologia cardiaca y el ictus estaban aumentadas en un 29 y 41% respectivamente.

35 4. OSTEOPENIA Y OSTEOPOROSIS

36 Osteoporosis. “Osteoporosis es un desorden esquelético caracterizado por comprometer la fortaleza del hueso predisponiendo a la persona a un incremento del riesgo de fractura; la fortaleza ósea esta determinada por la integración de dos caracteristicas principales: la densidad ósea y la calidad del hueso”

37 Tipos Celulares Osteoblastos

38 LOS OSTEOBLASTOS (OB) PRODUCEN HUESO
El OB es la célula responsable por la síntesis de colágeno y otras proteínas óseas de la matriz y de su mineralización. Una vez que el hueso se mineraliza, los OB se convierten en “Osteocitos” y quedan atrapados en dentro de la matriz ósea.

39 Tipos Celulares Osteoclastos

40 LOS OSTEOCLASTOS (OC) ORIGINAN RESORCIÓN ÓSEA
El OC es una célula multinucleada y es la responsable de la resorción ósea. Se adhiere a la superficie ósea y secreta ácidos y enzimas lisosomales. Sus extensiones citoplasmáticas se infiltran en la superficie del hueso en resorción.

41 REMODELACION OSEA RESORCIONOSEA VS FORMACION OSEA

42 El pico de masa ósea se alcanza a los 30 años.
A partir de esta edad, ocurre un proceso de constante de pérdida de masa ósea (calcio y matriz) La pérdida de masa ósea es de 1-2 % anualmente. En la menopausia se pierde 4-7% anual.

43 En la OP postmenopáu-sica el número de trabéculas disminuyen.
En la OP postmenoáusica las cavidades de resorción son tan profundas que traspasan las estructuras trabeculares. Las trabéculas restantes suelen hipertrofiarse en respuesta a un aumento de tensión ó de carga.

44 OSTEOPOROSIS: Factores de Riesgo
Hipoestrogenismo Menopausia prematura Vida sedentaria Baja ingesta de calcio Malos hábitos Corticoides Enfermedades concomitantes Bajo peso, baja talla Raza blanca ó asiática

45 Osteoporosis Posmenopáusica

46 FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS
TIPO DE Colles FRACTURA Vertebral Cadera Edad >55a >65a >75a F/M 4:1 3:1 2:1 Tipo hueso trabecular cortical

47 Fracturas en mujeres > 50 años
40 30 20 10

48 Criterio de DMO para Diagnóstico de Osteoporosis (WHO)
Normal Osteopenia o baja masa ósea. Osteoporosis Osteoporosis severa o establecida. Hasta-1 DS debajo promedio. -1 DS debajo pero menor DS < o = -2.5 DS < o =- 2.5 DS + fractura.

49 Objetivo principal del tratamiento de la OP
Prevenir Fracturas

50 0STEOPOROSIS : TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN
NO FARMACOLÓGICO: Ejercicio Dieta Prevención caídas: uso de protectores de cadera. No fumar

51 OSTEOPOROSIS : TRATAMIENTO
1. INHIBIDORES DE LA RESORCIÓN ÓSEA: Bifosfonatos Calcitonina Calcio Estrógenos

52 OSTEOPOROSiS : TRATAMIENTO
2. ESTIMULADORES DE LA FORMACION ÓSEA: Sales fluoradas Hormona paratiroide 3. ACCION INCIERTA: Esteroides anabólicos Ipriflavona Vitamina D

53 OSTEOPOROSIS : TRATAMIENTO
CALCIO + VITAMINA D: Adecuado ingreso dieta. Recomienda : 1000 – 1500 mg/día de calcio, 800 UI / día vit D. No se recomienda como tratamiento único .

54 OSTEOPOROSIS: TRATAMIENTO
BIFOSFONATOS : Inhiben resorción ósea, reduciendo el reclutamiento y actividad de osteoclastos. Más usados : alendronato y residronato Fármacos de 1ra línea tratamiento osteoporosis postmenopaúsica. Incrementan DMO.

55 OSTEOPOROSIS : TRATAMIENTO
BIFOSFONATOS Reducen riesgo de fractura vertebral ALENDRONATO en mujeres baja DMO postmenopaúsicas disminuye riesgo fxs vertebrales y algunas no vertebralesl Alendronato: 10 mg/ día o 70 mg /sem, Risedronato 5 mg/día o 35 mg/sem, ayunas. Otros : Ibandronato y Zoledronato.

56 MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
PIEL Y CABELLO: Disminución de estrógenos: Disminuya fibras colágenas y elásticas de la piel: + fina y frágil, perdiendo elasticidad y firmeza. Epidermis se adelgaza Aumenta la pérdida de agua Formación de arrugas: + zonas expuestas a la acción de rayos solares. Pérdida de cabello y del vello axilar y pubiano Predominio de andrógenos: pérdida de vello reemplazado por pelos más gruesos.

57 TRATAMIENTO. ESTILO DE VIDA: Medidas higiénico dietéticas.
Dieta balanceada. Control de peso. Ejercicio. Eliminación del tabaquismo. Detección y Tx: HTA, DM, dislipidemias.

58 CONCLUSIONES TRATAMIENTO
Evidencia sobre uso en síntomas vasomotores de estrógeno vs placebo Esquema corto 2-3 años ( menor a 5 años) No se inicia para prevención de enf cardiacas No se considera primera línea para osteoporosis Riesgo de CA de mama no aumentó hasta el 4 año Añadir progestinas en ptes con útero

59 TRATAMIENTO. Estrógenos conjugados 0.625mg VO TRo: Dosis:
Valerato de estradiol 1 mg Estradiol micronizado

60 TRATAMIENTO. Aumentan la densidad mineral ósea.
Beneficios. Efectos secundarios Aumentan la densidad mineral ósea. Reducen el riesgo de Fx. Favorables sobre el metabolismo de lípidos y lipoproteínas. Náuseas Cefalea Aumento de peso

61 TRATAMIENTO. Esquema Cíclico:
Estrógenos conjugados equinos 1.25 mg, durante 21 días a partir del 5o. día del ciclo Acetato de medroxiprogesterona 10 mg a partir del día 12 de haber iniciado el estrógeno y durante 10 días. Descansando 7 días para reiniciar. Valerato de estradiol 2 mg durante 21 días + los últimos 10 días norgestrel 0.5 mg Valerato de estradiol 2 mg durante 21 días + los últimos 10 días acetato de ciproterona 1 mg

62 TRATAMIENTO. Esquema Continuo:
- Estrógeno + progestágeno en forma ininterrumpida y en igual dosis. - Estrógenos conjugados mg/ valerato de estradiol 2 mg + acetato de medroxiprogesterona 2.5 mg. Indicación: Mujeres con útero

63 TRATAMIENTO. Efectos secundarios Beneficios.
Prevenir hiperplasia endometrial. Aumentan la densidad mineral ósea. Mastalgias, náuseas, cefalea, aumento de peso Riesgo de trombosis venosa, IAM, EVC, Ca. Mamario

64 TRATAMIENTO. Otros: Resequedad vaginal: Lubricantes
Acción en sistema adrenérgico: clonidina oral/transmédica, α-metildopa. Acción en sistema dopaminérgico: sulpiride, metoclopramida y domperidona. Antidepresivos que disminuyen los bochornos. Venlafaxina mg diarios Paroxetina mg diarios Fluoxetina 20mg diarios

65 Gracias