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Hiperbilirrubinemia Ictericia Neonatal Patricia Triviño V. Enfermera-UACH.

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Presentación del tema: "Hiperbilirrubinemia Ictericia Neonatal Patricia Triviño V. Enfermera-UACH."— Transcripción de la presentación:

1 Hiperbilirrubinemia Ictericia Neonatal Patricia Triviño V. Enfermera-UACH

2 Generalidades Ictericia. Signo clínico frecuente. 50 a 60% de RNT presenta ictericia en los primeros días de vida. En el RN prematuro su frecuencia aumenta a menor edad gestacional. Bilirrubina sérica sobrepasa 6 a 7 mg/dl. Bilirrubina puede producir daño grave y permanente al SNC.

3 Metabolismo de la Bilirrubina

4 Etiología

5 Ictericia Fisiológica zAparece posterior a las 24 hrs. de vida zNiveles máximos a los 2-3 días en RNT y 3-4 días en RNPT zDuración: 10 días en RNT y 14 en RNPT zAumento diario inferior a 5 mg/dl zTiene una bilirrubina directa < de 2 mg/dl o 30% inferior de bilirrubina total.

6 Ictericia Fisiológica Factores: 1.Aumento de la producción de BR 2.Limitaciones en la captación y conjugación 3.Aumento de la reabsorción intestinal de bilirrubina no conjugada.

7 Ictericia Patológica Enfermedades que producen hiperbilirrubinemia: zAumento de la producción de bilirrubina zDefectos de la conjugación ( Gilbert, Crigler Najjar) zAlteración del transporte de bilirrubina conjugada fuera del hepatocito ( galactosemia) zObstrucción del flujo biliar: ictericia colestácica, atresia biliar, quiste del colédoco. zEnfermedad Hepatocelular zIctericia por leche materna zHiperbilirrubinemia ideopática del RN

8 Circulación Enterohepática de la Bilirrubina Reabsorción intestinal: 1.Ausencia de bacterias 2.< motilidad intestinal. Ayuno 3.Niveles altos de betaglucuronidasa.

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10 Toxicidad de la Bilirrubina Cuando aparece bilirrubina no conjugada libre, pasa al SNC z Niveles altos de BNC, sobrepasan la capacidad de unión de la albúmina. z Hipoalbuminemia z factores que alteran unión de albúmina con la bilirrubina

11 Toxicidad de la Bilirrubina

12 Aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica: zDaño o inflamación ( infecciones, asfixia e hipercapnea) zinmadurez de la barrera. Prematurez

13 Toxicidad de la Bilirrubina Riesgo: Kernicterus > Encefalopatía (1903) bilirrubínica

14 Toxicidad de la Bilirrubina Encefalopatía Bilirrubínica: z Observada y descrita en enfermedad hemolítica por incompatibilidad RH z Cifras altas ( 20 a 30 mg) z Se describe etapa aguda y crónica ( secuelas graves e invalidantes)

15 Toxicidad de la Bilirrubina Encefalopatía Bilirrubínica ETAPA AGUDA: Fase I Fase II Fase III Succión Opistotono A veces pobre Fiebre normalizalización Hipotonía Convulsiones del tono Estupor ETAPA CRÓNICA: Se presenta en el 1° año de vida. Retraso psicomotor Hipotonía Alteraciones extrapiramidales. Sordera total o parcial

16 Toxicidad de la Bilirrubina Factores que disminuyen la capacidad de unión A-BR Condiciones Clínicas: - Prematurez - Asfixia y acidocis - Enfriamiento - hipoalbuninemia - Infección - Hemólisis Sustancias que compiten con la Albúmina:- > ac. Grasos libres - medios de contraste Rx - salicílicos - indometacina

17 Momento de aparición de la ictericia y velocidad de ascenso de la Bilirrubina y Toda ictericia de aparición precoz, antes de las 24 hrs. Debe considerarse patológica. y Cuando la ictericia aparece en las 1° seis horas de vida: enfermedad hemolítica por RH. y Ascensos rápidos de BR en los primeros días de vida, de más de 5 a 8 mg/24 hrs. es patológica. y Cuando el ascenso es de 0,5 mg/hora se descarta la hemólisis.

18 Progresión cefalo- caudal de la ictericia Zona 1: 4 a 7 mg/dl Zona 2: 5 a 8,5 mg/dl Zona 3: 6 a 11,5 mg/dl Zona 4: 9 a 17 mg/dl Zona 5: > de 15 mg/dl Adaptado de Kramer: AJDC 1069;118:454 y Finn: Acta Obst. Gynecol Scand 1975

19 Incompatibilidad ABO zPresencia de Ac anti GR transmitido de la madre al feto. zLos anticuerpos destruyen los globulos rojos: hemólisis fetal y neonatal. z20% de los embarazos son incompatibles ABO. Madre con grupo clásico O-IV y el RN: A II o B III. zUn porcentaje mínimo de las madres se sensibiliza. zLa mayoría solo requiere fototerapia. Si hay ictericia antes de las 24 hrs., > 14 mg/dl a las 48 hrs. Y > 15 mg/dl con 72 hrs.

20 Leche Materna e Ictericia z RN alimentados al pecho niveles más altos de bilirrubina y prolongadas. z Componente lipidico (lipasa lipoproteína) que libera ácidos grasos, posible interferencia en captación y conjugación hepática de la BR. z Baja de peso : aumento del circulo E-H por < de la motilidad intestinal.

21 Ictericia del Prematuro zA mayor prematurez, mayor la inmadurez en el metabolismo de la BR. zNiveles mayores y más prolongados. zAumentan riesgo de toxicidad. No hay valores de Br seguros o tóxicos. zFototerapia preventiva < de 1500 gr. zExanguinotransfusión

22 Ictericia del Prematuro Fototerapia Exanguinotransfusión Prematuros <1000g 1° 24 hrs mg/dl Prematuros g 7-9 mg/dl mg/dl Prematuros g 10-12mg/dl mg/dl Prematuros g 13-15mg/dl mg/dl

23 Ictericia del Prematuro Indicación de Fototerapia en Prematuros > 1500g Peso de nacimiento (gr.) Nivel de BR mg/dl 0-24 hrs hr o o +

24 Exámenes de laboratorio z Grupo RH y Coombs directo zBilirrubina Total zHemograma

25 RNT con ictericia No olvidar: 1.Descartar causa patológica de hiperbilirrubinemia 2.Antecedentes prenatales 3.Características del RN 4.Momento de aparición de la ictericia y velocidad de ascenso de la BR 5.Exámenes de laboratorio

26 Atención de Enfermería en RN con Hiperbilirrubinemia

27 Valoración 1.- Identificar Grupos de Riesgo zRN con incompatibilidad de grupo clásico zRN con poliglobulia zRNPT zRN con asfixia zRN con obstrucción intestinal zRN hijo de madre RH(-) sensibilizada zRN alimentados al pecho con baja de peso

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29 Valoración 2.- Conocer e identificar condiciones que aumentan el riesgo de daño cerebral: zHipoxia zAcidosis zhipotermia zhipoglicemia zanemia

30 Valoración 3.- Valorar al RN de mayor riesgo con signos sugerentes a encefalopatía: z irritabilidad z alteración de la succión z hipo/ hipertonía z trastornos de la t° z Signos de letargia, hipotonía muscular, posición opistótono.

31 Diagnostico de Enfermería zAlteración de los niveles de bilirrubina sérica circulante. zAlteración del bienestar manifestado por vinculo familiar interrumpido por tratamiento terapéutico.

32 Objetivos z Brindar y propiciar tratamiento en forma efectiva y oportuna. z Disminuir riesgos y estar libre de complicaciones.

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34 Fototerapia Definición: Tratamiento lumínico de elección para las hiperbilirrubinemias. Mecanismo de acción: reacciones fotoquímicas. La bilirrubina absorbe la luz. z Foto isomerización: isómero natural de la BR no conjugada isómero polar < tóxico. z Fotoxidación: Transforma la BR en pequeños productos polares.

35 Fototerapia Usos: 1.Fototerapia permanente (24 hrs/d) 2.Fototerapia intermitente ( 12hrs/d) 3.Fototerapia intensiva ( 2 equipos x 24 hrs/d)

36 Fototerapia z4-8 tubos de 20 watts, color blanco o azul. zLa irradiación se mide con radiómetro y debe superar los 5 w/ cm2 en la piel. zRadiación fluctúa entre nm. zBajo las luces debe existir cubierta de acrílico zLos tubos no deben exceder las 2 mil horas de uso. zDebe disponer de sistema de regulación de altura y posición.

37 Fototerapia en cuna radiante

38 Fototerapia en incubadora

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40 Fototerapia Efectos secundarios 1.Incremento insensible de pérdida de agua % en RNT % en Rnpret. 2.Aumento del tránsito intestinal. Diarrea acuosa. 3.Daño ocular. Lesión retiniana. 4.Eritema cutáneo. Aumenta el flujo sanguíneo cutáneo. 5.Conjuntivitis 6.Deshidratación 7.Daño en función esparmatogénica?

41 Fototerapia Radiómetro Equipo de Fototerapia

42 Atención de Enfermería RN en Fototerapia Objetivos: zAumentar la excreción de bilirrubina zDisminuir número de exanguineotransfusión zEntregar una atención integral al RN en fototerapia

43 Atención de Enfermería RN en Fototerapia Diagnostico de Enfermería: 1.Riesgo de alteración de la termorregulación 2.Déficit volumétrico por pérdida anormal de líquidos o disminución de ingesta 3.Alteración en la eliminación intestinal al uso de fototerapia 4.Alto riesgo de perdida de continuidad de la piel 5.Alteración de los procesos familiares, apego, vinculo. 6.Alto riesgo de infección.

44 Atención de Enfermería RN en Fototerapia 1.Supervisar y controlar correcto funcionamiento del equipo 2.Equipo a cm del niño o 5 cm sobre la incubadora. 3.RN debe estar desnudo 4.Mantener ATN: uso de cúpula térmica, calefactor, cubrir cuna con sábanas, evitar corrientes de aire. 5.Cubrir ojos con antifaz. Cambio cada 4 hrs. 6.Uso de tela permanente en cada sien ( microfoam) 7.Aseo ocular cada 12 hrs con SF al 0.9%. 8.Control de temperatura axilar c/ 3-4 hrs. 9.Cambio de posición máximo cada 4 hrs.

45 Atención de Enfermería RN en Fototerapia 10. Controlar y supervisar aporte de nutrientes adecuado. Más 20%. 11. Valorar y registrar en cada atención: estado de piel, conjuntiva, presencia de secreciones. 12. No lubricar piel. No aplicar sustancias oleosas. 13.Observar e interpretar comportamiento del RN. 14. Quitar antifaz al atender y alimentar al RN. 15. Favorecer apego 16. Control de peso diario 17. Cubrir genitales con protector de género o scuro?

46 Atención de Enfermería RN en Fototerapia Evaluación: 1.Observar evolución de la ictericia diariamente. 2.Interpretar niveles de bilirrubina capilar

47 Exanguineotransfusión Recambio Sanguineo

48 Exanguineotransfusión Recambio Sanguíneo Definición: zEliminación parcial de los hematíes hemolizados y revestidos por Ac y los reemplaza por glóbulos rojos del donante que carecen de Antígeno sensibilizante. zProcedimiento realizado en Neonatología. zSangre total reconstituida irradiada y fresca ( < de 7 días). zHto: 45-50% zGrupo compatible con sangre materna y del RN. Grupo O en incompatibilidad por grupo clásico. zTemperatura ambiente. zTiempo de ejecución: minutos. zInstalación de catéter umbilical.

49 Exanguineotransfusión Recambio Sanguíneo Objetivos: 1.Sacar rápidamente bilirrubina de la sangre 2.Remover bilirrubina del espacio extracelular 3.Disminuir los anticuerpos circulante 4.Disminuir la hemólisis 5.Corregir anemia 6.Aportar albúmina Volumen de sangre a recambiar: Peso RN x Volemia x 2

50 Exanguineotransfusión Recambio Sanguíneo

51 Exanguineotransfusión Complicaciones 1.Hipotensión. Falla cardiaca congestiva 2.Paro cardiorrespiratorio 3.Sepsis 4.Perforación intestinal 5.Enterocolitis necrotizante 6.Hipocalcemia 7.Hipoglicemia 8.Hipotermia

52 Exanguineotransfusión

53 Exanguineotransfusión Atención de Enfermería Preparación de Recién Nacido: zMuestra sanguínea para realizar pruebas cruzadas de compatibilidad al Bco. sangre. Grupo sanguíneo de RN zEstabilizar a RN. zInstalar fleboclisis zInstalar SNG y aspirar contenido gástrico. Mantener régimen cero. zPreparación quirúrgica del muñon y abdomen zColocar a Rn calefactor radiante. zInmovilizar 4 extremidades con pañal, guardando brazos y fijando con tela adhesiva. zInstalar monitor cardio-respiratorio, P/A, saturómetro. zMantener al RN tranquilo. zRevisar carro de paro

54 Preparación de cordón umbilical

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57 Exanguineotransfusión Atención de Enfermería Atención durante el procedimiento: zReunir y prepara todo el material usar. zEntibiar la bolsa de sangre en un recipiente con agua termo regulada. zDejar conectada fuente de aspiración hasta el final del procedimiento. zAseo prolijo zona umbilical con clorhexidina zPresentar material estéril zRegistrar volumen infundido y extraído. Informar totales parciales y tiempo transcurrido. zControlar y registrar signos vitales. zInformar al médico c/ 1oo cc recambiados para evaluar necesidad de adm. Gluconato de Ca.

58 Corte de cordón umbilical Técnica aséptica

59 Canalización de vena umbilical

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62 Exanguineotransfusión Atención de Enfermería Atención después del procedimiento: zSe retira inmovilización zControl completo de signos vitales zInstalar Fototerapia zDesinfección del muñon umbilical cada 3 horas zMantener SNG a caída libre por 24 horas. Régimen cero. zMantener infusión endovenosa. Fleboclisis. zObservar el estado general del RN zObservar signos sugerentes de complicaciones: NEC, Onfalorragia, alteraciones cardiacas.

63 Exanguineotransfusión Atención de Enfermería Medidas de seguridad: 1.Verificar goteo de sangre en el cuenta gotas mientras el operador llena jeringa con sangre de la bolsa. 2.Verificar salida de sangre hacia el frasco de desecho cuando el operador saca el volumen sanguíneo 3.No dejar el catéter abierto al aire. 4.El procedimiento no debe durar < de 1 hora, riego de trastorno hemodinámico. 5.Técnica aséptica.

64 Fijación de catéter umbilical

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66 Bibliografía Ventura-Junca (2000). Manual de Neonatología. 2ª edición. Editorial Mediterráneo. John P. Cloherty. Manual de cuidados neonatales. 3ª edición Pg. 199 Galleguillos, J. (1987). Manual de cuidados intensivos neonatales. 1º edición. Editorial Mediterráneo. Elisa Riquelme. Enfermería Neonatal. Editorial Mediterráneo


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