Buenos Días Parto Pretérmino 1.

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1 Buenos Días Parto Pretérmino 1

2 Amenaza de Parto Pretérmino
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3 AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
DEFINICIÓN. Es una condición causada por múltiples patologías cuya expresión última y común denominador son las -contracciones uterinas regulares en frecuencia e intensidad

4 AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
DEFINICIÓN. acompañadas de modificaciones cervicales iniciadas entre las 20 y antes de las 37 semanas completas del embarazo.

5 AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
El parto pretérmino comprende: Parto inmaduro: se produce entre las 20 SG y las 27 SG. Parto prematuro: se produce entre las 28 SG y las 36 SG.

6 Parto Pretérmino Conceptos Generales

7 Incidencia: 6 – 8% de embarazos.
Parto Pretérmino Conceptos Generales Recién nacido pretérmino o prematuro: aquel que nace luego de la semana 20 y antes del término. Incidencia: 6 – 8% de embarazos. La importancia de este problema reside en que representa el 70% de morbi-mortalidad neonatal a nivel mundial. 7

8 El neonato prematuro tiene una probabilidad de 180 veces superior de morir que el a termino, ademas de la posibilidaqd de lesiones residuales a corto y largo plazo(paralisis cerebral, retinopatia, displasia bronquiopulmonar etc)

9 FACTORES PREDISPONENTES
Parto Pretérmino FACTORES PREDISPONENTES

10 Enfermedades de transmisión sexual. Infecciones del tracto urinario.
Parto Pretérmino INFECCIONES Vaginosis bacteriana. Enfermedades de transmisión sexual. Infecciones del tracto urinario. Corioamnioitis. Zamora R, Avilés R, Sierra N. Parto Pretérmino: Diagnóstico y Tratamiento. Obstetricia y Medicina Perinatal. Colegio Mexicano de Ginecólogos y Obstetras, Tomo I, Pp 203 – 211.

11 Parto Pretérmino INFECCIONES Las prostaglandinas se encuentran en mayor concentración PGE2,PGF2a,PGFM Productos bacterianos , endotoxinas de gram (-) , citocinas, interleucina 1 y factor de necrosis tumoral Zamora R, Avilés R, Sierra N. Parto Pretérmino: Diagnóstico y Tratamiento. Obstetricia y Medicina Perinatal. Colegio Mexicano de Ginecólogos y Obstetras, Tomo I, Pp 203 – 211. 11

12 Sobredistensión uterina Embarazo múltiple. Polihidramnios.
Parto Pretérmino Sobredistensión uterina Embarazo múltiple. Polihidramnios. Puede activar el sistema presor uterino y poner en marcha la contractilidad uterina Factores de Riesgo

13 Malformaciones müllerianas.
Parto Pretérmino Factores de Riesgo Distorsión uterina Malformaciones müllerianas. Miomatosis uterina.

14 Alteraciones del soporte cervical
Parto Pretérmino Factores de Riesgo Alteraciones del soporte cervical Incompetencia ístmico-cervical. Conización cervical

15 Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta.
Parto Pretérmino Factores de Riesgo Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta. Insuficiencia útero-placentaria. Patologia vascular, trombosis decidual, aterosis aguda que producen lesion isisquemiante placentaria y con ello el inicio de parto pretermino.

16 Factores de Riesgo para Parto Pretérmino

17 Maternos Fetales Placentarios Uterinos Pregestacionales Edad (menores de 20 y mayores 35 años) Peso (menor 50 kg) y talla bajos (menor de 150 cms) Infección periodontal. Infección por organismos gram negativos anaerobios, presentes en más del 50% de la población. Anomalías congénitas Embarazo múltiple Macrosomía fetal Muerte fetal. DPPNI Placenta Previa Tumores Cordón umbilical Cuerpos extraños in útero (el. DIU) Incompetencia cervical Malformaciones (23%) Miomas Sobredistensión Trauma cervical Infecciones intrauterinas (25%)

18 Maternos Fetales Placentarios Uterinos
Gestacionales Infecciones genitales (ej. Gonococos) Infecciones sistémicas. Preeclampsia grave. Diabetes, hipertiroidismo, cardiopatía, colestosis gravídica, hepatitis y anemia. Ingesta de drogas ilícitas (Ej. Cocaína [25 %]) Larga jornada laboral con esfuerzo físico. Metrorragia antes de las 20 SG. Nivel socioeconómico bajo. Traumas. Cirugía abdominal realizada durante los últimos tres trimestres del embarazo. Reproducción asistida. Polihidramnios.

19 Parto Pretérmino DIAGNÓSTICO

20 AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
El diagnóstico de la APP se basa en tres criterios fundamentales *Edad Gestacional: entre las 20 y antes de las 37 SG. *Contracciones uterinas: se caracterizan por ser dolorosas (valorando el número, intensidad, duración, todo y frecuencia) detectables por palpación abdominal y tocografía externa.

21 AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
El diagnóstico de la APP se basa en tres criterios fundamentales *Estado del cervix: los principales signos a valorar son el borramiento o la dilatación (o inicio de la dilatación en el orificio cervical interno) y la posición del cuello uterino, así como el apoyo de la presentación sobre el mismo y el estado de las membranas ovulares.

22 AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
El diagnóstico de la APP se basa en tres criterios fundamentales Datos complementarios que ayudan al diagnóstico: Percepción de molestia dolorosa en pelvis (pesadez) o dolor que se irradia hacia la región lumbar.

23 AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
Altura de Fondo Uterino (AFU) menor de 29 cms. Pérdidas sanguinolentas por la vagina o expulsión del tapón mucoso. e. Algunos antecedentes que orientan de forma importante en el diagnóstico: Ruptura de las membranas, Distensión uterina,

24 AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
Partos previos pretérminos, Trabajo o esfuerzo físico intenso de parte de la madre, Hay que tener en cuenta las enfermedades maternas presentes en el embarazo (pre-eclampsia, infección urinaria, infección vaginal, incompetencia ístmico-cervical, etc.)

25 AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO Criterios Diagnósticos
-Edad gestacional entre las 20 y antes de las 37 SG. -Contracciones uterinas dolorosas detectables a la palpación (al menos 6 o más/1 h con una duración de por lo menos 30 segundos). -Modificaciones cervicales: borramiento y dilatación progresivos.

26 AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
Condiciones clínicas a valorar: Presencia de dilatación cervical (menor 4 cms) y borramiento (menor 80 %) sin actividad uterina detectable: estos casos se trata de una incompetencia cervical y habrá que considerar cerclaje.

27 AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
Condiciones clínicas a valorar: Actividad uterina persistente sin modificaciones cervicales, habrá que considerar como posibles causas: invasión microbiana de la cavidad amniótica, coito reciente, uso de drogas y/o estrés materno.

28 AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
MANEJO.

29 AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
MANEJO. El manejo de la amenaza de Parto Pretérmino va dirigido a: *Reducir las contracciones uterinas (administración de tocolíticos). *Inducir la maduración pulmonar fetal (corticoides). *Identificar y tratar la causa de la amenaza de parto pretérmino.

30 AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
MANEJO. El manejo de la amenaza de Parto Pretérmino va dirigido a: La decisión sobre el manejo depende de: i) contracciones uterinas ii) grado dilatación iii) borramiento cervical.

31 AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
MANEJO. Para el manejo de la amenaza de Parto Pretérmino se han propuesto escores de tocólisis a fin de orientar mejor el manejo.

32 AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
MANEJO. El manejo de la amenaza de Parto Pretérmino va dirigido a: A continuación se detallan los más conocidos: Score de Tocólisis de Gruben y Boumgarten (cuadro No. 3) y Score de Tocólisis de Lowenbert (Cuadro # 4)

33 AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
Índice de Tocólisis (modificado de Gruben y Boumgarten) Características Grado 0 Grado 1 Grado 2 Altura presentación Borramiento cervical Dilatación cervical Contracción uterina Expulsión de tapón Libre Formado Sin dilatación Ninguna Sin expulsión Abocado Semiborrado 1 cm 1/10/30” ó 6/1 h Expulsión con sangrado. Encajado Borrado 2-4 cm* 2 a +/10/30” ó 4/20 min ó 8/1 h. Expulsión con sangre * Paciente con dilatación cervical de 4-5 cm: el objetivo es poder retrasar el parto por unas hs. a fin de conseguir maduración pulmonar tras la administración de corticosteroides.

34 AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO Índice de Tocólisis de Lowenbert
Factores 1 2 3 4 Contracciones uterinas - Irregular 1-10 min ó 6/1 h Ruptura membranas Alta/dudosa Baja confirmada Sangrado Manchas Moderado Severa mayor de 100 ml Dilatación cervical 1 cms 2 cms 3 cms 4 cms Menos de 5 puntos hay éxito en un % Mayor de 6 puntos es reservado: prepararse para la atención del parto.

35 Parto Pretérmino Diagnóstico Parto pretérmino: Actividad uterina persistente, con modificaciones cervicales (borramiento y dilatación). Contracciones con dolor, 6 ó más por hora. Cérvix < 25 mm de longitud (US endovaginal).

36 Diagnóstico SÍNTOMAS Presión pélvica. Aumento de descarga vaginal.
Parto Pretérmino Diagnóstico SÍNTOMAS Presión pélvica. Aumento de descarga vaginal. Dolor a nivel lumbar y sacro. Dolor abdominal tipo cólico menstrual.

37 Factores predictores de parto pretérmino
Diagnóstico Factores predictores de parto pretérmino Dilatación inicial > 3 cm. Borramiento inicial > 80%. Sangrado transvaginal. Ruptura de membranas.

38 Longitud cervcial normal en las semanas 22 – 30 (p 50): 35 mm.
Parto Pretérmino Ultrasonido US endovaginal. Puntos de referencia: orificio cervical interno, canal endocervical y orificio cervcial externo. Longitud cervcial normal en las semanas 22 – 30 (p 50): 35 mm.

39 Prueba de Fibronectina Fetal
Parto Pretérmino Prueba de Fibronectina Fetal

40 Prueba de Fibronectina Fetal
Parto Pretérmino Prueba de Fibronectina Fetal Proteina que normalmente se encuentra en el flujo vaginal durante la implantación del saco gestacional. Reaparece en el fluido vaginal cuando el embarazo se aproxima al término. Su presencia indica una disrupción de la superficie de adhesión de las membranas fetales a la decidua. 40

41 Prueba de Fibronectina Fetal
Parto Pretérmino Prueba de Fibronectina Fetal Prueba positiva + contracciones persistentes + dilatación cervical ≤ 3 cm: sensibilidad del 90% para parto pretérmino.

42 Prueba de Fibronectina Fetal
Parto Pretérmino Prueba de Fibronectina Fetal Otras pruebas: proteina c reactiva, colagenasa serica. La fibronectina fetal tiene la mas alta sensibilidad y especificidad.

43 Parto Pretérmino Tratamiento

44 TRATAMIENTO Ejes fundamentales
Parto Pretérmino TRATAMIENTO Ejes fundamentales Retrasar el momento del nacimiento con el fin de lograr la administración de esteroides (esquema de maduración pulmonar fetal).

45 TRATAMIENTO Ejes fundamentales
Parto Pretérmino TRATAMIENTO Ejes fundamentales Referir a la paciente a un centro de tercer nivel, o en su defecto, a una unidad hospitalaria, donde la atención neonatal sea especializada. Prolongar el embarazo en caso de que exista una condición subyacente que favorezca la actividad uterina (Ej. IVU, cirugía no obstétrica). 45

46 AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO Conducta y manejo terapéutico de la APP.
Al presentarse a la unidad de salud: Se documentará la edad gestacional, Se identificarán los factores de riesgo, Por metodología clínica y/o tocográfica se valorarán las contracciones uterinas. A través del tacto vaginal se valorarán las modificaciones cervicales y el estado de las membranas ovulares,

47 Se establece una clasificación en base al índice de Tocólisis por medio de los scores determinados, que orientará sobre un pronóstico,

48 Hacer evaluación del estado materno fetal: es fundamental precisar el estado de salud de la madre, de su condición de órganos y sistemas que condicionen la necesidad de un tratamiento o manejo específico, en particular descartar la existencia de condiciones que contraindiquen la prolongación de la gestación o el uso de tocolíticos habituales.

49 AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
Conducta y manejo terapéutico de la APP. (continuación) Se deben investigar las probables causas de la amenaza de parto pretérmino indicando la realización de exámenes de laboratorio: BHC, EGO, urocultivo, Grupo y Rh, glucemia, VDRL, exudado y cultivo de secreciones vaginales; si se sospecha RPM hacer cristalografía,

50 AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
Conducta y manejo terapéutico de la APP. (continuación) Exámenes complementarios: ultrasonografía y perfil biofísico, Tomar los signos vitales (incluyendo peso y talla) Reposo absoluto en cama en decúbito lateral izquierdo en hospitalización.

51 Parto Pretérmino ESTEROIDES

52 Reducción del riesgo de:
Parto Pretérmino ESTEROIDES Beneficios Reducción del riesgo de: Síndrome de distrés respiratorio neonatal. Hemorragia intraventricular. Enterocolitis necrotizante. Mortalidad neonatal.

53 Beneficios se empiezan a observar a las 18 horas de su administración.
Parto Pretérmino ESTEROIDES Beneficios Beneficios se empiezan a observar a las 18 horas de su administración. Máximo beneficio: 48 horas de la primera dosis. El objetivo de inhibir las contracciones en la fase aguda es permitir la administración de esteroides.

54 Betametasona: 12 mg IM c/24 horas, por 2 dosis.
Parto Pretérmino ESTEROIDES Esquemas Betametasona: 12 mg IM c/24 horas, por 2 dosis. Dexametasona: 6 mg IM c/ 12 horas, por 4 dosis.

55 Tratamiento tocolítico
Parto Pretérmino Tratamiento tocolítico

56 Condiciones para su instauración
Parto Pretérmino Condiciones para su instauración Presencia de trabajo de parto pretérmino: contracciones regulares + borramiento y dilatación cervical. Edad gestacional < 34 SDG. Luego de la semana 34 el riesgo de los tocolíticos supera los beneficios.

57 TRATAMIENTO TOCOLÍTICO
Parto Pretérmino TRATAMIENTO TOCOLÍTICO Contraindicaciones

58 Malformaciones fetales letales. Alteraciones de la FCF.
Parto Pretérmino Óbito fetal. Malformaciones fetales letales. Alteraciones de la FCF. Restricciones del crecimiento grave. 58

59 Hemorragia materna con inestabilidad hemodinámica.
Parto Pretérmino Corioamnioitis. Hemorragia materna con inestabilidad hemodinámica. Pre-eclampsia severa o eclampsia. RPM. 59

60 Tratamiento tocolítico Agonistas de los receptores β-adrenérgicos
Parto Pretérmino Tratamiento tocolítico Agonistas de los receptores β-adrenérgicos

61 Agonistas de los receptores β adrenérgicos
Parto Pretérmino Agonistas de los receptores β adrenérgicos Unión a los receptores β-2 adrenérgicos Aumento del AMPc Disminución del Ca++ intracelular Inhibición de la interacción actina - miosina RELAJACIÓN MUSCULAR

62 Agonistas de los receptores β adrenérgicos
Parto Pretérmino Agonistas de los receptores β adrenérgicos Efectos adversos: Se deben a reactividad cruzada con los receptores β-1. Taquicardia, palpitaciones, hipotensión, dolor torácico, temblor, ansiedad, taquicardia fetal. Se contraindica en pacientes cardióptas, hipertiroideas o diabéticas no controladas.

63 ATAQUE RITODRINE DW 5% - 500 ml + Ritodrine 50 mg IV
Parto Pretérmino RITODRINE ATAQUE DW 5% ml + Ritodrine 50 mg IV 30 microgotas x min (50 microgramos x ml) Incrementar hasta 100 microgramos x min

64 Mantenimiento 10 mg VO c- 6 – 8 h
Parto Pretérmino RITODRINE Mantenimiento 10 mg VO c- 6 – 8 h (Tab. 10 mg)

65 21 microgotas x min (1 amp = 0.5 mg)
Parto Pretérmino FENOTEROL ATAQUE DW 5% ml + Fenoterol 2 mg IV 21 microgotas x min (1 amp = 0.5 mg) Incrementar hasta 100 microgramos x min

66 Tratamiento tocolítico
Parto Pretérmino Tratamiento tocolítico FENOTEROL Mantenimiento 5 mg VO c/ 8 h (Tab. 5 mg)

67 Tratamiento tocolítico
Parto Pretérmino Tratamiento tocolítico Sulfato de Magnesio

68 Tratamiento Tocolítico
Parto Pretérmino Tratamiento Tocolítico SULFATO DE MAGNESIO Bloqueador neuromuscular, antagonista del Calcio. Menos efectos colaterales que los betamiméticos. Efectos colaterales maternos (con niveles tóxicos): pérdida de los reflejos osteotendinosos, depresión respiratoria y paro cardíaco. Efectos colaterales en el feto: no se precisan.

69 Tratamiento Tocolítico
Parto Pretérmino Tratamiento Tocolítico SULFATO DE MAGNESIO Bloqueador neuromuscular. Esquema de Tx (Esquema “Zuspan”): Ataque: DW 5% ml + MgSO4 4 g IV Pasar en 20 minutos.

70 Tratamiento Tocolítico
Parto Pretérmino Tratamiento Tocolítico SULFATO DE MAGNESIO Esquema de Tx: Mantenimiento: DW 5% ml + MgSO4 20 g IV 30 microgotas x min ( 1 g/ h). Zamora R, Avilés R, Sierra N. Parto Pretérmino: Diagnóstico y Tratamiento. Obstetricia y Medicina Perinatal. Colegio Mexicano de Ginecólogos y Obstetras, Tomo I, Pp 203 – 211.

71 Tratamiento tocolítico
Parto Pretérmino Tratamiento tocolítico Bloqueadores de los canales de calcio

72 Tratamiento Tocolítico Bloqueadores de los canales de calcio
Parto Pretérmino Tratamiento Tocolítico Bloqueadores de los canales de calcio Evitan la entrada de iones de calcio a través de la membrana celular. Nifedipina. Eficacia similar con menos efectos colaterales en comparación con los betamiméticos. Efectos colaterales maternos: náuseas, cefalea, mareos, palpitaciones, disminución de la PA. Efectos colaterales en el feto: no se han demostrado.

73 Tratamiento Tocolítico Bloqueadores de los canales de calcio
Parto Pretérmino Tratamiento Tocolítico Bloqueadores de los canales de calcio Contraindicaciones: Disfunción ventricular izquierda, ICC. No se debe usar en conjunto con MgSO4 (puede provocar parálisis respiratoria). Dosis Inicial* Nifedipina 30 mg VO Dosis de Mantenimiento* Nifedipina 10 – 20 mg c/ 6 horas *ACOG

74 Tratamiento tocolítico Inhibidores de la ciclooxigenasa
Parto Pretérmino Tratamiento tocolítico Inhibidores de la ciclooxigenasa

75 Tratamiento Tocolítico Inhibidores de la COX – (Indometacina)
Parto Pretérmino Tratamiento Tocolítico Inhibidores de la COX Inhibidores de la COX – (Indometacina) COX Ácido araquidónico Prostaglandinas Desencadenan el parto

76 Tratamiento Tocolítico
Parto Pretérmino Tratamiento Tocolítico Inhibidores de la COX Indometacina Supositorio rectal 100 mg 1 sup. Diario x 3 días

77 Tratamiento Tocolítico
Parto Pretérmino Tratamiento Tocolítico Inhibidores de la COX Efectos colaterales maternos: náuseas, vómitos, reflujo gastroesofágico, gastritis. Efectos colaterales en el feto: cierre del conducto arterioso que conlleva a hipertensión pulmonar, regurgitación tricuspídea y circulación fetal persistente. Se presentan si se usa luego de la semana 32.

78 No se debe usar INDOMETACINA luego de las 32 SDG.
Parto Pretérmino Tratamiento Tocolítico Inhibidores de la COX No se debe usar INDOMETACINA luego de las 32 SDG.

79 Seguimiento posterior
Parto Pretérmino Seguimiento posterior

80 Seguimiento - Evolución
Parto Pretérmino Seguimiento - Evolución El estímulo subyacente del parto pretérmino puede persistir y provocar recurrencia. Posterior a un evento de parto pretérmino, el miometrio puede estar en un estado químico de estímulo y tener un umbral bajo de recurrencia. Las contracciones pueden tener una retroalimentación positiva sobre la contractilidad miometrial y conducir a más contracciones.

81 Parto Pretérmino Muchas Gracias