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Manejo clínico del parto prematuro L. Cabero Roura Barcelona I Congreso Internacional Prevención de las discapacidades Al nacimiento en las niñas y en.

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1 Manejo clínico del parto prematuro L. Cabero Roura Barcelona I Congreso Internacional Prevención de las discapacidades Al nacimiento en las niñas y en los niños Cancún, México 31 agosto-1-2 Septiembre

2 The Lancet Editorial 2006;368:339

3 La prematuridad es en la actualidad uno de los grandes desafíos de la Medicina Perinatal. Pero no es sólo un reto médico sino que también constituye un grave problema para la familia, para la sociedad y para la economía de cualquier país.

4 El primer derecho humano es el derecho a ser bien nacido

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9 Prevalencia de parto pretérmino El problema se centra básicamente en el tercer mundo El problema se centra básicamente en el tercer mundo La malaria es responsable de 200,000 muertes de recién nacidos por año (WHO) La malaria es responsable de 200,000 muertes de recién nacidos por año (WHO) El HIV y las enfermedades no comunicables (NCDs) en África está asociado con un incremento del riesgo de parto pretérmino El HIV y las enfermedades no comunicables (NCDs) en África está asociado con un incremento del riesgo de parto pretérmino No existen datos certeros pero se estima que a nivel mundial la prevalencia oscila entre el 5% paises desarrollados al 25% en países en desarrollo No existen datos certeros pero se estima que a nivel mundial la prevalencia oscila entre el 5% paises desarrollados al 25% en países en desarrollo La tasa de parto pretérmino se mantiene relativamente estable entre 5–10% en los países desarrollados, pero en alguno de ellos se aprecia un pequeño pero constante incremento, a pesar de las estrategias actuales La tasa de parto pretérmino se mantiene relativamente estable entre 5–10% en los países desarrollados, pero en alguno de ellos se aprecia un pequeño pero constante incremento, a pesar de las estrategias actuales

10 El parto pretérmino es la causa más importante de mortalidad perinatal Weeks gestation Perinatal mortality (per 1000 total births)

11 A pesar de estas elevadas tasas de mortalidad perinatal, la supervivencia de los pretérminos ha mejorado de forma sustancial en los últimos años. A pesar de estas elevadas tasas de mortalidad perinatal, la supervivencia de los pretérminos ha mejorado de forma sustancial en los últimos años. Razones: Razones: la mejor atención prenatal la mejor atención prenatal el empleo cada vez más generalizado de los corticoides antenatales el empleo cada vez más generalizado de los corticoides antenatales la atención individualizada durante el parto la atención individualizada durante el parto la mejoría en las técnicas de reanimación postnatal la mejoría en las técnicas de reanimación postnatal la administración de surfactante bien como profilaxis o bien como tratamiento de la enfermedad de la membrana hialina la administración de surfactante bien como profilaxis o bien como tratamiento de la enfermedad de la membrana hialina Sin embargo, el impacto de los citados procedimientos sobre la evolución a largo plazo de estos recién nacidos ha sido mucho menor de lo que se podía esperar. Sin embargo, el impacto de los citados procedimientos sobre la evolución a largo plazo de estos recién nacidos ha sido mucho menor de lo que se podía esperar.

12 Proporción de partos institucionales y contribución porcentual a la mortalidad neonatal de 192 países del mundo ordenados según su tasa de mortalidad neonatal Fuente: Lawn JE, Cousens S, Zupan J. Neonatal Survival Steering Team. The Lancet, March % 65% 98% 44,0% 20,9% 6,3% TMN > 45 TMN TMN TMN <15 Tasa de Mortalidad Neonatal (por nacidos vivos) Porcentaje de partos institucionales Porcentaje del total de muertes neonatales Parto Institucional (%) Proporción de muertes

13 Pau 26 sEG/390 g Lira 27 sEG/440 g Tania 26 sEG/380 g Enia 27 sEG/370 g

14 Tasa de complicaciones de los recién nacidos <1500 g en edad escolar No secuelas64.1 % Secuelas severas (*)13.1 % Secuelas leves ( $ ) o moderadas ( )23.8 % * Severas: retardo mental (CI<50), parálisis cerebral con incapacidad para andar, ceguera, sordera. Moderadas: retardo mental (CI: 50-70), pérdida de audición, parálisis cerebral con capacidad de andar. $ Leves: retardo mental (CI: 70-84), alteraciones de la coordinación, comunicación, aprendizaje o percepción.

15 Algunos datos La frecuencia de secuelas no se ha reducido y se mantiene constante, en torno al 20% en el último decenio. La frecuencia de secuelas no se ha reducido y se mantiene constante, en torno al 20% en el último decenio. Al aumentar el número de supervivientes, el número total de niños con problemas del desarrollo en relación con la prematuridad se ha incrementado. Al aumentar el número de supervivientes, el número total de niños con problemas del desarrollo en relación con la prematuridad se ha incrementado. Actualmente el 50% de los niños con parálisis cerebral tienen el antecedente de haber nacido muy prematuramente. Actualmente el 50% de los niños con parálisis cerebral tienen el antecedente de haber nacido muy prematuramente. Entre las personas con déficit visual grave, el 17% fueron niños que pesaron al nacer menos de 1500g. Entre las personas con déficit visual grave, el 17% fueron niños que pesaron al nacer menos de 1500g. Con respecto a la valoración del cociente intelectual, la gran mayoría de los niños que nacieron muy prematuramente presentan un cociente intelectual dentro de la normalidad, pero al comparar su distribución con la de los niños nacidos a término se observa una leve desviación hacia la izquierda. Con respecto a la valoración del cociente intelectual, la gran mayoría de los niños que nacieron muy prematuramente presentan un cociente intelectual dentro de la normalidad, pero al comparar su distribución con la de los niños nacidos a término se observa una leve desviación hacia la izquierda.

16 Cost of Preterm Birth Medical care services: Medical care services: 16.9 billion ( $ 33,200 per preterm infant) - 2/3 total cost 16.9 billion ( $ 33,200 per preterm infant) - 2/3 total cost Maternal delivery cost: Maternal delivery cost: 1.9 billion ( $ 3,800 per preterm infant) 1.9 billion ( $ 3,800 per preterm infant) Special education services: Special education services: 1.1 billion ( $ 2,200 per preterm infant) 1.1 billion ( $ 2,200 per preterm infant) Lost household and labor market productivity: Lost household and labor market productivity: 5.7 billion ( $11,200 per preterm infant) 5.7 billion ( $11,200 per preterm infant) Source: Institute of Medicine of the National Academies 2006, page 47

17 En resumen El parto pretérmino es: El parto pretérmino es: Frecuente La incidencia está aumentando Tiene una alta mortalidad Tine una alta morbilidad Tiene un alto coste

18 Escenario clínico complejo Manejo clínico del parto prematuro

19 Escenario clínico complejo Embarazo Patología materno/fetal Con complicaciones clínicamente significativas Sin complicaciones clínicamente significativas Causa Espontáneo RPMAParto Electivo Intervención obstétrica Embarazo no viable malformación letal / feto muerto Embarazo viable SimpleMúltiple Edad de la gestación < 28 semanas28-34 semanas34-37 semanas

20 Es una amenaza de parto pretérmino ? Cuál es el estado materno y fetal ? Manejo clínico del parto prematuro Cuál es la edad de la gestación y el peso fetal ? Cuál es la probabilidad de supervivencia intacta ? Principios de la asistencia Comunicación con el pediatra.

21 Principios de la asistencia Información a los padres: Considerar traslado materno. Tratamiento farmacológico. Manejo clínico del parto prematuro Asistencia al parto. Evolución esperada (limitaciones). Riesgos maternos: embarazo y parto. Riesgos fetales y neonatales (corto y largo plazo).

22 El diagnóstico de la APP es difícil Manejo clínico del parto prematuro

23 Síntomas y signos de la APP Dolor sordo en el bajo vientre Dolor cólico abdominal Sensación de peso en la pelvis Molestias como las menstruales Percepción de contracciones uterinas Salida de líquido por genitales Manchado genital Algo ha cambiado, me siento distinta Manejo clínico del parto prematuro

24 Tengo contracciones … El embarazo continúa sin tratamiento tocolítico Dan a luz en 48 horas con o sin tratamiento 25% 62% 13% El embarazo continúa con tratamiento tocolítico Manejo clínico del parto prematuro

25 Amenaza de parto pretérmino Los síntomas y signos de la APP son inespecíficos. Los síntomas y signos de la APP son inespecíficos. La contractibilidad uterina existe en muchos embarazos. La contractibilidad uterina existe en muchos embarazos. El diagnóstico del progreso de la dilatación cervical requiere al menos dos exploraciones. El diagnóstico del progreso de la dilatación cervical requiere al menos dos exploraciones. Contractibilidad uterina que conduce a la dilatación cervical progresiva y, sin tratamiento a la dilatación cervical progresiva y, sin tratamiento o cuando este fracasa, al nacimiento antes del término Manejo clínico del parto prematuro

26 1. Gestación de más de 22 y menos de 37 semanas completas. más 2. Contracciones uterinas clínicamente documentadas (4/20 minutos u 8/60 minutos). más 3. Uno de los siguientes criterios: a.Membranas amnióticas rotas. b.Membranas amnióticas íntegras: a. Dilatación cervical > 2 cm. b. Borramiento cervical > 80%. c. Cambios cervicales. d. fFN y US-cérvix son adjuvantes Amenaza de parto pretérmino Manejo clínico del parto prematuro

27 El dilema es.. Por un lado… actuar demasiado pronto Diagnóstico de sospecha de amenaza de parto pretérmino El tratamiento se inicia ante la sospecha Beneficio Riesgo El diagnóstico es cierto Mayor probabilidad de éxito en el tratamiento El diagnóstico es erróneo Se realiza un tratamiento no necesario Manejo clínico del parto prematuro

28 El dilema es.. Por el otro… actuar demasiado tarde Diagnóstico de confirmación de amenaza de parto pretérmino El tratamiento se retrasa hasta la confirmación del diagnóstico Beneficio Riesgo El diagnóstico es falso Evita tratamientos innecesarios El diagnóstico es cierto El tratamiento se retrasa en el tiempo Manejo clínico del parto prematuro

29 Evaluación clínica inicial Mujer y feto estables en buen estado Conducta según situación clínica RPMA o hemorragia Cuello borrado < 70% Dilatación < 2 cm Cuello borrado > 70% Dilatación 2-5 cm Dilatación 5 cm APP Fase prodrómica APP Fase activa Parto pretérmino Conducta según situación clínica No Sí No Conducta ante la mujer con síntomas y signos sugerentes de APP Historia clínica Exploración general Examen genital Estimación de la EG (US) Estimación actividad uterina Estado fetal (TB/PBF) Cultivos y frotis

30 Conducta en función de la edad de la gestación estimada Edad de la gestación Conducta Beneficio de la prolongación del embarazo Hasta la 28ª semana Prolongar la gestación Morbilidad y mortalidad Morbilidad y mortalidad De la 28ª a la 34ª semanas Prolongar la gestación Morbilidad Morbilidad Después de la 34ª semana Prolongar la gestación Morbilidad prematuro tardío Morbilidad prematuro tardío Manejo clínico del parto prematuro

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35 Conducta ante la mujer con APP en fase prodrómica Cuello borrado < 70% Dilatación < 2 cm Contracciones < 8/60 min Conducta inicial Cambios cervicales APP fase activa Hidratación Neuroprotección Reposo Monitorización fetal Marcadores del riesgo Reposo 48 horas Evitar examen vaginal Betametasona si: Edad semanas Antecedente de PP Gestación múltiple Examen en minutos Cambios cervicales Persisten síntomas y signos sugerentes de APP Control de embarazoAPP fase activa No Sí

36 Marcadores de riesgo de PP Cambios US en el estado del cuello uterino. Cambios US en el estado del cuello uterino. Fibronectina fetal. Fibronectina fetal. Forma fosforilada de IGFBP-1 (insulin-like growth factor binding protein-1). Forma fosforilada de IGFBP-1 (insulin-like growth factor binding protein-1). Manejo clínico del parto prematuro Valor predictivo negativo

37 Conducta ante la mujer con APP en fase activa Cuello borrado > 80% Dilatación > 2 cm Cambios cervicales progresivos Contracciones 4/20 min - 8/60 min Reposo y calmar ansiedad Tratamiento farmacológico: Tocolíticos Maduración pulmonar Neuroprotección (SO4Mg) Antibióticos (profilaxis EGB) Tocolísis con éxito ? 48 horas Intento de interrumpir tocolísis Continuar tratamiento tocolítico Es posible ? Sí No Control semanal hasta el término Síntomas y signos de APP recurrente Sí Progreso del parto Parto pretérmino

38 Tocolíticos Objetivos Objetivo principal: Objetivo principal: Retrasar el nacimiento horas: Retrasar el nacimiento horas: Permitir el transporte materno-fetal si es necesario Permitir el transporte materno-fetal si es necesario Permitir el efecto del tratamiento prenatal con corticoides. Permitir el efecto del tratamiento prenatal con corticoides. Objetivo secundario: Objetivo secundario: Prolongar la gestación para aumentar la probabilidad de supervivencia intacta. Prolongar la gestación para aumentar la probabilidad de supervivencia intacta. Manejo clínico del parto prematuro

39 Tocolíticos Contraindicaciones El estado materno-fetal aconseja el fin del embarazo. El estado materno-fetal aconseja el fin del embarazo. La probabilidad de supervivencia no mejora: La probabilidad de supervivencia no mejora: Por la prolongación de la gestación. Por la prolongación de la gestación. Por cualquier acción que se haga en el intervalo. Por cualquier acción que se haga en el intervalo. No existe beneficio con la administración de corticoides. No existe beneficio con la administración de corticoides. Aparecen efectos adversos graves. Aparecen efectos adversos graves. Si el parto es inminente o progresa (dilatación 5 cm). Si el parto es inminente o progresa (dilatación 5 cm). Manejo clínico del parto prematuro

40 Tocolíticos Uso Fármacos potentes y potencialmente peligrosos. Fármacos potentes y potencialmente peligrosos. Selección y monitorización adecuadas. Selección y monitorización adecuadas. Equipo asistencial experto en su manejo: Equipo asistencial experto en su manejo: Dosis y efectos adversos (específicos de cada fármaco). Dosis y efectos adversos (específicos de cada fármaco). Eficacia similar fármaco con menos efectos adversos. Eficacia similar fármaco con menos efectos adversos. Antibióticos eficacia no demostrada (EGB – VB). Antibióticos eficacia no demostrada (EGB – VB). Tratamiento a largo plazo no previene recurrencia APP. Tratamiento a largo plazo no previene recurrencia APP. Manejo clínico del parto prematuro

41 Estrategias de uteroinhibición Cambio postural materno Cambio postural materno Disminución del tamaño uterino Disminución del tamaño uterino Sedación de la mujer Sedación de la mujer Disminución de la temperatura materna Disminución de la temperatura materna Corrección del metabolismo materno (Ca, Glucosa, etc) Corrección del metabolismo materno (Ca, Glucosa, etc) Administración de sustancias uteroinhibidoras Administración de sustancias uteroinhibidoras Manejo clínico del parto prematuro

42 Estrategias de uteroinhibición Cambio postural materno Cambio postural materno Disminución del tamaño uterino Disminución del tamaño uterino Sedación de la mujer Sedación de la mujer Disminución de la temperatura materna Disminución de la temperatura materna Corrección del metabolismo materno (Ca, Glucosa, etc) Corrección del metabolismo materno (Ca, Glucosa, etc) Administración de sustancias uteroinhibidoras Administración de sustancias uteroinhibidoras Manejo clínico del parto prematuro

43 Administración de sustancias Progestágenos Progestágenos Sulfato de magnesio Sulfato de magnesio Alcohol Alcohol Inhibidores de la síntesis de PGs Inhibidores de la síntesis de PGs Antagonistas del calcio Antagonistas del calcio Betamiméticos Betamiméticos Gases (halotano, etc) Gases (halotano, etc) NO (óxido nítrico) NO (óxido nítrico) Antagonistas de receptores de oxitocina Antagonistas de receptores de oxitocina Manejo clínico del parto prematuro

44 TOCOLITICOS CON LICENCIA CON LICENCIA Atosiban Atosiban Betamiméticos Betamiméticos SIN LICENCIA SIN LICENCIA Prostaglandin synthesis inhibitors Prostaglandin synthesis inhibitors Calcium channels blockers Calcium channels blockers Nitric oxide donors Nitric oxide donors Magnesium sulphate Magnesium sulphate Manejo clínico del parto prematuro

45 Antagonistas oxitocina Dificulta la unión de oxitocina a su receptor de la superficie celular miometrial Dificulta la unión de oxitocina a su receptor de la superficie celular miometrial Pocos receptores de oxitocina <28sg Pocos receptores de oxitocina <28sg Aceptado por Ministerio de Sanidad para tto parto pretérmino Aceptado por Ministerio de Sanidad para tto parto pretérmino Atosiban: 300μg/min en 3h 100μg/min 18-48h (endovenoso) Atosiban: 300μg/min en 3h 100μg/min 18-48h (endovenoso) NO disminuye tasa parto pretérmino ni morbilidad perinatal NO disminuye tasa parto pretérmino ni morbilidad perinatal Retrasa parto 7d (>28sg) Retrasa parto 7d (>28sg) Eficacia similar a otros tocolíticos Eficacia similar a otros tocolíticos Efectos secundarios: Efectos secundarios: Reacciones locales (inyección) Reacciones locales (inyección) Aumento de mortalidad fetal-neonatal <24sg Aumento de mortalidad fetal-neonatal <24sg (Papatsonis et al. Cochrane 2005; French/Australian atosiban investigators group 2001; European atosiban study group 2001; Wolthwide atosiban versus beta-agonists study group 2001; Romero et al 2000; Goodwin et al 1996; Moutquin et al 2000) Manejo clínico del parto prematuro

46 ¿Debemos mantener los límites de la tocolisis entre las semanas 24 y 34 de gestación? - Límite inferior - Límite superior: ACOG, Macones et al (1998), Myers et al (1997) SDR según edad gestacional Madurez pulmonar fetal ¿Se debe utilizar tratamiento de mantenimiento después de una tocolisis eficaz? - No disminuye el número de recurrencias ni de partos pretérmino - No mejora la morbilidad ni mortalidad perinatal No existen argumentos suficientes para afirmar que el tratamiento de mantenimiento sea útil. Por lo tanto no debe recomendarse de forma rutinaria nuevas perspectivas para la tocolisis (I) Nivel de evidencia Ia Manejo clínico del parto prematuro

47 ¿Debemos evitar la administración de tocolíticos en casos de hemorragia por placenta previa? Husslein et al (2002) ¿ La RPM contraindica la tocolisis? Husslein et al (2002)-Grable et al (2002) ¿Está justificado utilizar atosibán en el tratamiento de la APP existiendo otros tocolíticos más baratos? nuevas perspectivas para la tocolisis (II) Perfil de eficacia y seguridad Tratamientos innecesarios en falsas APP Implicaciones legales Manejo clínico del parto prematuro

48 Cementerio de Arlington – Washington DC T umba del presidente John F. Kennedy y de su hijo Patrick B. Kennedy nacido prematuro y fallecido a las 48 h. de vida como consecuencia de una EMH ( )

49 Corticoides Beneficios: Beneficios: síndrome de dificultad respiratoria. síndrome de dificultad respiratoria. hemorragia intraventricular. hemorragia intraventricular. enterocolitis necrotizante enterocolitis necrotizante Uso: Uso: Betametasona: 12 mg/im cada 24 horas dos dosis. Betametasona: 12 mg/im cada 24 horas dos dosis. Desde la 23ª a la 34ª semana. Desde la 23ª a la 34ª semana. Eficaz tras 24 horas de tratamiento. Eficaz tras 24 horas de tratamiento. No beneficios evidentes de ciclos repetidos. No beneficios evidentes de ciclos repetidos. Manejo clínico del parto prematuro

50 Uso de corticoides antenatales Evidencia de la Eficacia Clínica II/II Disminución en la incidencia de otras patologías neonatales Disminución del riesgo de HIV (RR 0.54, 95% CI 0.43 – 0.69) Disminución del riesgo de ECN (RR 0.46, 95% CI 0.29 – 0.74) Disminución de la mortalidad neonatal (RR 0.69, 95% CI 0.58 – 0.61) Disminución del riesgo de sepsis en las primeras 48 horas de vida (RR 0.56, 95% CI 0.38 – 0.85) Roberts D, Dalziel S: Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD Manejo clínico del parto prematuro

51 Prematuros tardíos Conclusions : Antenatal treatment with corticosteroids at weeks of pregnancy does not reduce the incidence of respiratory disorders in newborn infants. Conclusions : Antenatal treatment with corticosteroids at weeks of pregnancy does not reduce the incidence of respiratory disorders in newborn infants. BMJ 2011;342:d1696

52 Recommendations Single course of steroids for acute risk of preterm delivery between 24 and 34 weeks gestation Single course of steroids for acute risk of preterm delivery between 24 and 34 weeks gestation 12 mg betamethasone intramuscularly, every 24 hr x 2 Or 6 mg of dexamethasone intramuscularly, every 12 hr x 4 Repeat/Rescue course of steroids remain investigational Repeat/Rescue course of steroids remain investigational Antenatal Corticosteroids: 2nd NICHD Consensus Panel (August 2000) Source: ACOG Committee Opinion. #273, Manejo clínico del parto prematuro

53 SO4Mg Prevención parálisis cerebral Grimes DA, Nanda K (2006). Magnesium sulfate tocolysis: Time to quit. Obstetrics and Gynecology, 108(4): Grimes DA, Nanda K (2006). Magnesium sulfate tocolysis: Time to quit. Obstetrics and Gynecology, 108(4): Rouse DJ, et al. (2008). A randomized, controlled trial of magnesium sulfate for the prevention of cerebral palsy. New England Journal of Medicine, 359(9): Rouse DJ, et al. (2008). A randomized, controlled trial of magnesium sulfate for the prevention of cerebral palsy. New England Journal of Medicine, 359(9): American College of Obstetricians and Gynecologists (2010). Magnesium sulfate before anticipated preterm birth for neuroprotection. ACOG Committee Opinion No Obstetrics and Gynecology, 115(3): American College of Obstetricians and Gynecologists (2010). Magnesium sulfate before anticipated preterm birth for neuroprotection. ACOG Committee Opinion No Obstetrics and Gynecology, 115(3): Haas DM (2010). Preterm birth, search date June Online version of BMJ Clinical Evidence: Haas DM (2010). Preterm birth, search date June Online version of BMJ Clinical Evidence: Manejo clínico del parto prematuro

54 Rose et al, 2008

55 J Pediatr Neurosci.J Pediatr Neurosci Jul;5(2): Magnesium for neuroprotection in birth asphyxia. Gathwala GGathwala G, Khera A, Singh J, Balhara B.Khera ASingh JBalhara B Denver test a los 6 meses Manejo clínico del parto prematuro

56 Am J Obstet Gynecol.Am J Obstet Gynecol Mar;204(3):202.e1-4. Magnesium for fetal neuroprotection. Reeves SA, Gibbs RS, Clark SL. Reeves SAGibbs RSClark SL Available evidence now suggests that magnesium sulfate administered to mothers prior to early preterm delivery reduces the risk of cerebral palsy in surviving neonates. The American College of Obstetricians and Gynecologists along with the Society for Maternal-Fetal Medicine state that physicians who choose to administer magnesium sulfate for neuroprotection should do so in accordance with one of the larger randomized trials. Due to the heterogeneity of the methods, many clinicians may find it difficult to proceed with a therapeutic protocol that adheres to the available literature. Here, we present one reasonable approach that identifies the specific patients who qualify for magnesium sulfate therapy, and it outlines a treatment algorithm while addressing retreatment and concomitant tocolysis. Manejo clínico del parto prematuro

57 Protocolo de neuroprotección con sulfato de magnesio en mujeres con riesgo de parto prematuro INDICACIONES Gestantes s con: 1) Riesgo parto x RPM 2) Riesgo parto x APP 3) Finalitzación electiva por causa materna o fetal (Independientemente de la administración de corticoides y tocolíticos) PAUTA DE ADMINISTRACIÓN DE MgSO4 BOLUS 4gr ev (20-30min) MgSO4 Preparación: 26.6cc (2 ampollas de 10cc i 2/3 partes de una 3a ampolla, 6.6cc) INFUSIÓN DE MANTENIMIENTO 1gr/h en 24 horas (o hasta el parto, si se produce antes de las 24 horas) Preparación: 4 ampollas de 10cc (6g MgSO4) /6horas a una velocidad 6.6ml/h SUSPENDER FR<12 Reflejos ausentes Hipotensión Diuresis<100ml /4h DURANTE EL BOLUS Control: TA, FR, FC y reflejo patelar (antes de iniciar, a los 10 min del bolus y al finalizar el bolus) DURANTE EL MANTENIMIENTO Control: TA, FR, FC, reflejo patelar y diuresis (cada 4 horas) Merced C, Goya M, Cabero L.Unitat dAlt Risc Obstètric. Secció de Medicina Maternofetal.

58 Asistencia al parto pretérmino Manejo clínico del parto prematuro

59 Parto pretérmino frecuencia de presentación anormal. frecuencia de presentación anormal. riesgo de traumatismo fetal. riesgo de traumatismo fetal. menor tolerancia y sensibilidad a la asfixia. menor tolerancia y sensibilidad a la asfixia. Manejo clínico del parto prematuro Objetivo Disminuir el riesgo de asfixia y de traumatismo

60 Conducta ante la mujer con parto pretérmino Cuello borrado Dilatación 5 cm Descenso de la presentación Contracciones 3/10 min Presentación fetal Cefálica Podálica Vía vaginal Período de dilatación Monitorización fetal FCF / EAB Pulsioximetría / STAN Analgesia epidural Período de expulsivo Período del alumbramiento Cesárea en indicaciones habituales Episiotomía ? Fórceps / Espátulas ? Asistencia neonatal En ausencia de hemorragia conducta expectante Técnica ST / SL < 1500 g < 32 semanas cesárea ?

61 Manejo clínico del parto prematuro En el límite de la viabilidad

62 Edad menor de 22 semanas No supervivencia. Decisiones en función de la salud materna. Cuidados paliativos. Manejo clínico del parto prematuro

63 Edad de 22 semanas Supervivencia en muy raras ocasiones. Decisiones en función de la salud materna. Cuidados paliativos. Pronóstico desconocido. Manejo clínico del parto prematuro

64 Edad de 23 a 24 semanas Supervivencia de 4 a 17%. Decisiones en función de la salud materna. Iniciar asistencia neonatal ? Supervivencia sin lesión de 2 a 10%. Manejo clínico del parto prematuro

65 Edad de 25 a 26 semanas Supervivencia de 30 a 50%. Decisiones en función de la salud materna y fetal. Iniciar asistencia neonatal. Supervivencia sin lesión de 18 a 41%. Manejo clínico del parto prematuro

66 Considerar que: - El manejo expectante de mujeres con amenaza de pato pretérmino de más de 34 semanas tiene un limitado beneficio - El manejo expectante de mujeres con amenaza de pato pretérmino de más de 34 semanas tiene un limitado beneficio - No hay evidencia que CS provoca un mayor beneficio para el fetus y en cambio conlleva un significativo aumento del riesgo materno - No hay evidencia que CS provoca un mayor beneficio para el fetus y en cambio conlleva un significativo aumento del riesgo materno Manejo clínico del parto prematuro

67 Manejo Clínico Vía de parto en el prematuro: Alta vulnerabilidad a hipoxia y traumatismos Gestación < 24 semanas: parto vaginal. Gestación 25 – 32 semanas: - presentación cefálica: parto vaginal - presentación podálica y PFE > 1500 gr: parto vaginal - presentación podálica y PFE < 1500 gr: cesárea Gestación > 32 semanas: parto vaginal sino existen contraindicaciones Pauta de manejo Hospital Vall dHebron

68 Desafíos en la prematuridad Disminuir el número, y/o Disminuir el número, y/o Disminuir la morbilidad, y/o Disminuir la morbilidad, y/o Disminuir el coste Disminuir el coste

69 Para disminuir el número Prevención y/o Prevención y/o Tratamiento Tratamiento NO

70 Para disminuir el impacto Tener recién nacidos en mejores condiciones Tener recién nacidos en mejores condiciones Disponer del mejor escenario Disponer del mejor escenario Control/Tratamiento para la madre Control/Tratamiento para la madre Parto en un nivel adecuado Parto en un nivel adecuado Soporte y tratamiento neonatal Soporte y tratamiento neonatal YES

71 Para disminuir el coste Análisis coste-efectividad de las distintas estrategias en: Análisis coste-efectividad de las distintas estrategias en: Prevención Prevención Control/Tratamientos Control/Tratamientos Escenario Escenario YES

72 Podemos concluir que: Las estrategias en prevención primaria y secundaria no consiguen sus objectivos Las estrategias en prevención primaria y secundaria no consiguen sus objectivos Solamente la prevención terciaria tiene algún impacto sobre los resultados Solamente la prevención terciaria tiene algún impacto sobre los resultados Gastamos una gran cantidad de dinero en acciones que no han provado ni su eficacia ni su efectivaidad Gastamos una gran cantidad de dinero en acciones que no han provado ni su eficacia ni su efectivaidad Las tasas son las mismas, e incluso en ciertas áreas aumentan La corticoterapia y las políticas de prevención de sepsis neonatal por B-Agalactiae tienen un grado A de evidencia Ingresos no justificados Falsos diagnósticos de parto pretérmino Tratamientos y monitorizaciones futiles Otros

73 Manejo Clínico TAKE HOME MESSAGES Confirmar diagnóstico de trabajo de parto prematuro Confirmar diagnóstico de trabajo de parto prematuro Verificar presencia de contraindicaciones de manejo expectante y/o tocolisis Verificar presencia de contraindicaciones de manejo expectante y/o tocolisis Administrar corticoides si está indicado Administrar corticoides si está indicado Iniciar tocolisis farmacológica si procede Iniciar tocolisis farmacológica si procede Administrar profilaxis para Streptococcus grupo B si corresponde Administrar profilaxis para Streptococcus grupo B si corresponde Considerar traslado a centro terciario cuando se justifique Considerar traslado a centro terciario cuando se justifique

74 W. Churchill This is not the end, it may not even be the beginning of the end. But it is, perhaps, the end of the beginningThis is not the end, it may not even be the beginning of the end. But it is, perhaps, the end of the beginning Esto no es el final, ni incluso probablemente sea el inicio del final. Pero quizás sea el final del principio


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