La descarga está en progreso. Por favor, espere

La descarga está en progreso. Por favor, espere

nCoordinadores Ana Balanzat Elizabeth García Gómez Rosario Pérez Chavira Ignacio Ortiz Aldana Agustín Acuña Emilio Pizzichini Juan Manuel Rodriguez B.

Presentaciones similares


Presentación del tema: "nCoordinadores Ana Balanzat Elizabeth García Gómez Rosario Pérez Chavira Ignacio Ortiz Aldana Agustín Acuña Emilio Pizzichini Juan Manuel Rodriguez B."— Transcripción de la presentación:

1

2 nCoordinadores Ana Balanzat Elizabeth García Gómez Rosario Pérez Chavira Ignacio Ortiz Aldana Agustín Acuña Emilio Pizzichini Juan Manuel Rodriguez B. Mario Sánchez Borges Ricardo Sepúlveda Roberto Stirbulov Hugo Neffen Carlos Tálamo Daniel Colodenco Dirceu Solé Rodolfo Dennis nParticipantes

3 Epidemiología y Fisiopatología

4 Asma de difícil control: diferentes fenotipos nAsma lábil tipo I nAsma lábil tipo II nAsma resistente a los corticosteroides nAsma dependiente de corticosteroides nAsma casi mortal

5 Prevalencia del asma nISAAC: aumento medio anual entre 1996 y –Mundial n0,13% entre 6-7 años (10,7% a 11,6%) n0,06% entre años (13,3% a 13,7%) –América Latina n0,07% entre 6-7 años (19,9% a 21,4%) n0,32% entre años (16,5% a 18,8%) nEuropean Community Respiratory Health Survey (ECRHS) –Prevalencia media en adultos de 22 a 40 años: 4,5% Pearce N et al - Thorax 2007;62: Jason C et al - Eur Respir J 2001;18:

6 ASMA DE DIFICIL CONTROL nPREGUNTA No 3

7 Asma grave nPrevalencia real desconocida nEstimada en 5% a 10% nResponde en hasta 50% de los costos totales con asma –Hospitalizaciones –Servicios de emergencia –Visitas médicas no programadas Godard P et al - Eur Respir J 2002;19:61-7

8 Asma grave/difícil control: Estudio TENOR The Epidemiology and Natural History of Asthma: Outcomes and Treatment Regimens nPacientes mayores de 6 años de edad nSeguimiento de dos años n83% pacientes hospitalizados = no controlados 1 nMayor pérdida de días de trabajo/escuela nMayor frecuencia de consultas médicas nCosto directo anual 2,5 veces mayor que controlados 2 nMayor tendencia a exacerbaciones graves 3 1 – Dolan CM et al - Ann Allergy Asthma Immunol 2004; 92: – Sullivan SD et al - Allergy 2007;62: – Sullivan SD et al - Allergy 2007;62:655-60

9 Fenotipos asma grave/difícil control: Estudio ENFUMOSA European Network For Understanding Mechanisms of Severe Asthma nEuropa: nueve países 1 nMayor prevalencia entre mujeres 1 nPredomina inflamación neutrofílica 1 nLiberación continua de mediadores 1 nMenor frecuencia de atopia 1 Evolución: nMayores problemas con actividad laboral 2 nMenor asociación con antecedentes personales y familiares de atopia The ENFUMOSA - Eur Respir J 2003;22: – Gaga et al - Clin Exp Allergy 2005;35:954-9

10 Bases fisiopatológicas del asma Busse & Rosenwasser - J Allergy Clin Immunol 2003, 111(3, Part 2): S799

11 Interacción IgE-receptor FcRI Tonnel AB et al - Rev Prat. 2007;57(12):

12 Síntesis de IgE Holgate ST - Lancet 1997, 350(Suppl. 2): SII5

13 Hiperreactividad bronquial y niveles de IgE 1 – Borish L et al - Ann Allergy Asthma Immunol2005, 95: – Sherrill DL et al - J Allergy Clin Immunol 1999, 104: 28-36

14 Definición y Diagnóstico

15 ASMA DE DIFICIL CONTROL nPREGUNTA No 4

16 Asma mal controlada, con síntomas crónicos, exacerbaciones episódicas, obstrucción aérea persistente o variable y necesidad permanente de agonistas β2, a pesar de recibir corticosteroides inhalados a las dosis recomendadas. nEuropean Respiratory Society Task Force: Difficult/Therapy- resistant asthma, Pacientes que: 1) precisan altas dosis de medicamentos para mantener un control adecuado y 2) presentan persistencia de síntomas, exacerbaciones u obstrucción de las vías respiratorias a pesar de usar altas dosis de medicamentos. nProceedings of the American Thoracic Society Workshop of Refractory Asthma, Definiciones de asma de difícil control

17 Asma que no responde adecuadamente al tratamiento habitual; de ahí que también se la conozca como asma refractaria. Se desconocen las causas de su existencia. nGuía Española para el Manejo del Asma (GEMA), Asma insuficientemente (o mal) controlada a pesar de una estrategia terapéutica apropiada y ajustada a la gravedad clínica. nSEPAR: Normativa para el asma de control difícil, Pacientes que permanecen siendo difíciles de controlar a pesar de una exhaustiva reevaluación del diagnóstico, del seguimiento del tratamiento y un periodo de observación de al menos 6 meses por un especialista nAmerican Academy of Allergy, Asthma & Immunology (workshop) 2007

18 Definición del Consenso Asma insuficientemente controlada a pesar de una estrategia terapéutica apropiada y ajustada al nivel de gravedad clínica (> Nivel 4, GINA) indicada por especialista y al menos durante 6 meses.

19 Criterios diagnósticos del asma de difícil control nCriterios mayores –Uso de un corticosteroide oral continuo o durante más de seis meses en el año en curso. –Uso continuo de corticosteroides inhalados a dosis alta con un agonista beta 2 de acción prolongada.

20 Criterios diagnósticos del asma de difícil control nCriterios menores –VEF 1 20%. –Uso diario de agonistas beta 2 de acción corta. –Uso de ciclos de corticosteroide oral más de tres veces en el año anterior. –Una o más consultas en servicios de urgencias en el año anterior. –Haber presentado un episodio de asma con riesgo de muerte. –Deterioro rápido de la función pulmonar al disminuir el tratamiento con un corticosteroide.

21 Prerrequisitos para el diagnóstico de asma de difícil control nEl paciente debe ser asmático. nLa limitación al flujo aéreo ha de estar confirmada y su gravedad ha de estar clasificada con espirometría (VEF 1,VEF 1 /CVF), curva flujo-volumen, flujo espiratorio máximo (FEM) o pico (FEP), volúmenes pulmonares y capacidad de difusión (DLCO), pruebas de broncoprovocación cuando sea necesario y la medición de resistencia puede ser útil en pediatría. nConsiderar otros diagnósticos. nEl paciente no debe presentar factores agravantes ni comorbilidades o, si los hay, deberán estar adecuadamente identificados y controlados. nEl paciente ha de cumplir en forma correcta el tratamiento farmacológico y no farmacológico prescrito.

22 1 SOSPECHA DE ADC Descartar otras patologías F-V, VR, DLCO, RX, TC, ORL y pH. Educación para asegurar Tratamiento adecuado Considerar prueba con esteroides orales Con respuesta Tolera retirar esteroide oral Sin respuesta Incumplimiento de tratamiento Cumplimiento de tratamiento: CONFIRMACIÓN DE ADC Tratamiento adicional Seguimiento Primera etapa Segunda etapa Consultas sucesivas GINA nivel 5 + NO SI GINA nivel 4

23 Tratamiento

24 ASMA DE DIFICIL CONTROL nPREGUNTA No. 5

25 Aspectos no farmacológicos nEvaluación exhaustiva de potenciales factores predisponentes mediante seguimiento más estricto del paciente: –Cumplimiento/adherencia del paciente con las recomendaciones terapéuticas –Descartar uso por el paciente de medicamentos que exacerben el asma –Cesar exposición activa o pasiva al cigarrillo –Descartar presencia de comorbilidades que perpetúen los síntomas de asma (sinusitis, reflujo gastroesofágico, poliposis nasal) –Descartar consumo de drogas psicoactivas inhaladas –Diagnosticar y manejar alteraciones psiquiátricas –Descartar la presencia de asma ocupacional –Revisar los aspectos del control ambiental intra-domiciliario

26 Tratamiento inicial nIniciar tratamiento farmacológico intensivo: –Corticosteroides inhalados (CSI) en dosis altas (Dipropionato de Beclometasona 1000 mcg/dia o equivalente en otros CSI); –Agonistas β2-adrenérgicos de acción prolongada dos veces al día –Considerar el uso de corticosteroides orales temporalmente para conseguir el control de la enfermedad o la mejor respuesta posible nSuspender corticosteroides orales y evaluar respuesta; nSi se observase deterioro clínico o funcional, se debe considerar su utilización prolongada; –Recordar el instaurar medidas preventivas contra la osteoporosis nConsiderar agregar otros medicamentos en combinación: –Probar los medicamentos en cada caso particular, monitorizando los parámetros clínicos, funcionales y de inflamación

27 Mecanismo de resistencia a corticoesteroides nLos mecanismos más frecuentes de resistencia a los corticosteroides incluyen: –Farmacocinéticas nAbsorción incompleta de los glucocorticoides por trastornos gastrointestinales nFallo en la conversión de la forma inactiva (prednisona) en activa (prednisolona) por alteraciones enzimáticas nDepuración acelerada del glucocorticoide por aumento de su metabolismo nPosible interacción de otros fármacos que inducen el citocromo P-450, como rifampicina, fenitoína, carbamazepina y fenobarbital –Anatómicas nRemodelación bronquial significativa –Moleculares nAlteraciones del receptor de glucocorticoides (GCR) –Inflamatorias nAumento de citocinas (IL-2, IL-4, IL-13, TNF-α) en asma refractaria nDesequilibrio entre MMP-9 vs. TIMP-1 nPerfil neutrofílico en esputo inducido

28 Opciones terapéuticas en asma severa FármacoE/nVariables evaluadasResultado Grado de evidenciaReferencia Sales de oro3/311 1/28 Uso de corticosteroides orales Exacerbaciones VEF 1 Reducción NSB BBBBBB Cochrane Database Syst Rev. 2001, (2): CD Metotrexato3/98Uso de corticosteroides orales ReducciónBCochrane Database Syst Rev. 2000, (2): CD Ciclosporina2/68 1/30 Uso de corticosteroides orales FEM Reducción NS BBBB Cochrane Database Syst Rev. 2001, (2): CD Azatioprina2/23 1/23 Síntomas VEF 1 NS BBBB Cochrane Database Syst Rev. 2004, (1): CD003270

29 Opciones terapéuticas en asma severa FármacoE/nVariables evaluadasResultado Grado de evidenciaReferencia Macrólidos: claritromicina/ roxitromicina 2/62 Síntomas VEF 1 Mejoría NS BBBB Cochrane Database Syst Rev. 2005, (4): CD Macrólidos: troleandomicina 3/77 1/11 2/21 Uso de corticosteroides orales Exacerbaciones Síntomas Espirometría NS BBBBBBBB Cochrane Database Syst Rev. 2001, (2): CD Omalizumab6/2151 4/1634 5/1799 5/2131 3/1317 3/1405 2/1071 1/92 Exacerbaciones Uso de corticosteroides inhalados Uso de medicamentos de rescate Calidad de vida Síntomas Hospitalizaciones VEF 1 Uso de corticosteroides orales Reducción Disminución 50% Retiro Reducción Mejoría Disminución NS AAAAABBBBAAAAABBBB Cochrane Database Syst Rev. 2006, (2): CD

30 Clasificación del grado de evidencia GradoFuentesDefinición A Estudios clínicos controlados y aleatorizados. Numerosos datos disponibles. La evidencia procede de criterios de valoración en estudios controlados y aleatorizados bien diseñados que aportan hallazgos fiables referentes a la población para la que se hacen las recomendaciones. Esta categoría exige una cantidad importante de estudios con un gran número de pacientes. B Estudios clínicos controlados y aleatorizados. Datos disponibles limitados. La evidencia procede de criterios de valoración en estudios de intervención con un número limitado de pacientes, análisis post hoc o subgrupos de estudios clínicos controlados y aleatorizados, o metaanálisis de éstos. Se dispone de pocos estudios, la población de los estudios es pequeña o no se corresponde con la que es objeto de la recomendación, o bien los resultados no son coherentes. C Estudios observacionales o no aleatorizados. La evidencia procede de estudios observacionales o sin aleatorización. D Opinión de un grupo de expertos.Sólo se usa cuando no se dispone de suficientes datos publicados pero se considera necesario hacer unas recomendaciones

31 Resumen de la cascada alérgica inflamatoria en pacientes con asma mediado por IgE Célula plasmática Linfocito B Cambio - Alergenos Mastocito Basófilo Mediadores alérgicos Exacerbación del asma Inflamación alérgica: eosinófilos y linfocitos Liberación de IgE

32 Mecanismo de acción del omalizumab en el asma mediado por IgE Aeroalergenos perennes Omalizumab Se une a la IgE libre, por lo que reduce la unión de las IgE a la célula Reduce los receptores de alta afinidad Reduce la liberación de mediadores Reduce las exacerbaciones y los síntomas del asma Plasmocito Linfocito B Liberación de IgE Mastocitos Basófilos Exacerbación del asma Inflamación alérgica: eosinófilos y linfocitos Cambio - Mediadores alérgicos

33 El tratamiento con omalizumab reduce las exacerbaciones graves y el número de visitas a emergencias Bousquet, J., Cabrera, P., Berkman, N. et al. The effect of treatment with omal- izumab, an anti-IgE antibody, on asthma exacerbations and emergency medical visits in patients with severe persistent asthma. Allergy 2005, 60:

34 El tratamiento con omalizumab mejora significativamente la calidad de vida Humbert, M., Beasley, R., Ayres, J. et al. Benefits of omalizumab as add-on ther- apy in patients with severe persistent asthma who are inadequately controlled despite best available therapy (GINA 2002 step 4 treatment): INNOVATE. Allergy 2005, 60:

35 Comparación de resultados clínicos entre omalizumab + corticoides versus placebo + corticoides Número de Estudios (n) Tasa de eventos Omalizumab + Placebo + esteroidesesteroides RRR*/IRB** (95% IC****) NNT *** (95% IC) Exacerbaciones de asma durante la fase estable de corticoides (12-28 semanas) 6 (2151)16% 25% RRR: 38% (26 – 48) 12 (8– 17) Exacerbaciones de asma durante la fase de disminución gradual de corticoides 5 (1726)19% 32% RRR: 40% (30– 50) 8 (6 – 12) Descontinuación decorticoides inhalados durante la fase de disminución gradual de corticoides 4 (1634)40% 21% IRB: 85% (42– 116) 6 (5– 8) *RRR: Reducción Relativa del Riesgo / **IRB: Incremento Relativo del Beneficio / ***NNT: Número Necesario de Tratar / ****IC: Intervalo de Confianza Variable

36 Comparación de resultados clínicos entre omalizumab + corticoides versus placebo + corticoides (Continuación) Variable Número de Estudios (n) Tasa de eventos Omalizumab + Placebo + esteroidesesteroides (95% IC****) NNT*** (95% IC) *RRR: Reducción Relativa del Riesgo / **IRB: Incremento Relativo del Beneficio / ***NNT: Número Necesario de Tratar / ****IC: Intervalo de Confianza ***** Este estudio sólo incluyó niños entre 6 y 12 años de edad Reducción de corticoides inhalados (50% de reducción de dosis) 4 (1634) 76% 56% IRB: 35% (26– 45) 5 (5– 7) Descontinuación de corticoides orales 1 (95) 42% IRB: 1% (-59-38) NS Hospitalizaciones 3 (1405) 0% 2% RRR: 89% (53– 97) 50 (34– 100) Reducción de corticoideinhalado, BDP (75-100% de reducción de dosis a las 34 semanas) 1 (334)***** 65% 50% IRB: 32% (8- 65) 7 (4- 23) Exacerbaciones de asma a las 12 semanas 1 (334)*****18% 39% RRR: 53% (32– 67) 5 (4– 10) RRR*/IRB**

37 * Corticoides Inhalados ** Antagonista de receptor o Inhibidor de síntesis *** Las opciones preferidas de los fármacos controladores se muestran en cuadros de texto sombreados CI* - dosis bajas CI* - dosis bajas plus β2 larga duración CI* dosis medianas o altas - plus β2 larga duración glucorticoides orales (bajas dosis) inhibidores de leucotrienos** CI* - dosis medianas o altas inhibidores de leucotrienos** Tratamiento Anti-IgE CI* - dosis bajas plus inhibidores de leucotrienos** Teofilina de liberación sostenida CI*- dosis bajas plus Teofilina de liberación sostenida AGREGAR UNO O MAS AGREGAR UNO O AMBOS SELECCIONAR UNO β2 de rápida acción a demanda REDUCIR ESTADIOS DEL TRATAMIENTO INCREMENTAR 1 Etapa β2 de rápida acción a demanda OPCIONES DE CONTROL educación en asma control ambiental Cuadro de tratamiento GINA 2007

38 Tratando de alcanzar el control del Asma nEl agregado de corticoides orales puede ser efectivo (Evidencia D) pero se asocia con severos efectos colaterales (Evidencia A) nEl agregado del tratamiento con anti-IgE a otras medicaciones de control, mejora el control del asma alérgico cuando este no ha sido alcanzado con otras medicaciones (Evidencia A) Escalón 5 – Medicación de rescate más opciones adicionales de control

39 Abordaje escalonado del manejo del asma en jóvenes 12 años de edad y adultos Etapa 6 Preferencia: CI en dosis alta + ABAP + corticosteroides orales y Considerar Omalizumab para pacientes alérgicos Etapa 5 Preferencia: CI en dosis alta + ABAP y Considerar Omalizumab para pacientes alérgicos Etapa 4 Preferencia: CI en dosis media + ABAP Alternativa: CI en dosis intermedia + ARL o teofilina o Zileuton Etapa 3 Preferencia: CI en dosis baja + agonistas beta de acción prolongada (ABAP) o CI en dosis media. Alternativa: CI en dosis baja + ARL o teofilina o Zileuton Etapa 2 Preferencia: CI en dosis baja Alternativa: Cromolin, antagonistas de los receptores de leucotrieno (ARL), nedocromil o teofilina. Etapa 1 Preferencia: Agonistas beta de acción corta (ABAC) según sea necesario Todas las etapas: Educación del paciente, control ambiental, y manejo de comorbilidades. Etapas 2-4: Considerar inmunoterapia subcutánea con alérgenos en pacientes con asma alérgica (ver notas). Medicación de alivio rápido para todos los pacientes. ABAC a demanda para síntomas. La intensidad del tratamiento depende de la severidad de los síntomas: hasta 3 tratamientos con 20 minutos de intervalo a demanda. Puede que se necesite un curso corto de corticosteroides sistémicos orales. El uso de ABAC >2 días por semana para alivio de síntomas (no para prevención de broncoespasmo inducido por ejercicio) en general indica un control inadecuado y la necesidad de subir el tratamiento a la próxima etapa. Asma persistente: Medicación diaria Consultar con un especialista en asma si se requiere atención de etapa 4 o superior. Considerar la consulta en la etapa 3. Asma intermitente Aumentar si es necesario (Primero verificar el cumplimiento, el control ambiental y las comorbilidades) Disminuir, si es posible (y hubo un buen control del asma durante al menos 3 meses) Evaluar el control Cuadro de tratamiento NAEPP 2007 (National Asthma Educational and Prevention Program)

40 Droga Aprobación para ADC según Guías GINA y NAEPP Racional de uso Mecanismos que explican eficacia Eventos adversos Omalizumab Si Rol central en la inflamación bronquial.Se une a IgE sérica y produce una disminución mayor del 90% de la IgE disponible Reduce la expresión de receptores para IgE en mastocitos, basófilos y células dendríticas Inhibe producción de IgE Urticaria y reacción anafiláctica en el 0,2% de pacientes tratados. Inhibidores de TNF-α No TNF-α en BAL, sangre periférica y mucosa bronquial de asma grave TNF-α se asocia con HRB, neutrofilia, eosinofilia refractaria a corticosteroides, contracción y proliferación de músculo liso bronquial, expresión de tenascina en matriz extracelular y activación de mastocitos y linfocitos T Aumento de prevalencia de: Infecciones, particularmente TBC Tumores Agravamiento de insuficiencia cardíaca Enfermedades desmielinizantes (muy raro) Macrólidos No Clamiydophila Pneumoniae se asocia con inducción, exacerbación y persistencia de asma, de perfil neutrofílico en esputo inducido, resistente a corticosteroides. Los macrólidos han demostrado eficacia como: Anti-infecciosos contra Chlamydophila Efecto antiinflamatorio por reducción de IL-6, IL-8, IL-5, IL-12 y TNF-α en epitelio bronquial, reduciendo los PMN Hepatotoxicidad Reacciones alérgicas Termoplastía bronquial No Casi toda la resistencia de la vía aérea inferior reside en bronquios de > de 2mm El músculo liso bronquial se contrae más fácilmente, está hipertrófico e hiperplásico y tiene un perfil inflamatorio liberando citocinas que favorecen inflamación y remodelación. Contribuye significativamente a la obstrucción tanto reversible como no-reversible La radiofrecuencia a través de una sonda endobronquial reduce la masa bronquial de manera notable, minimizando los efectos obstructivos del músculo liso y el volumen de citocinas que estos producen Incremento a corto plazo de la morbilidad por asma (Hospitalizaciones, aumento de síntomas y atelectasias segmentarias) Cuadro comparativo nuevas alternativas

41 Seguimiento regular Todos los pacientes con ADC deben contar con un plan de acción por escrito e individualizado, basado en los síntomas asmáticos y en los resultados del FEM domiciliario. El adecuado funcionamiento del plan de auto-tratamiento requiere una adecuada instrucción del paciente y sus familiares, y permitirá evitar crisis que pongan en peligro la vida y reducir las muertes por asma (grado de evidencia: C).


Descargar ppt "nCoordinadores Ana Balanzat Elizabeth García Gómez Rosario Pérez Chavira Ignacio Ortiz Aldana Agustín Acuña Emilio Pizzichini Juan Manuel Rodriguez B."

Presentaciones similares


Anuncios Google