ENDOMETRIOSIS.

Presentación del tema: "ENDOMETRIOSIS."— Transcripción de la presentación:

1 ENDOMETRIOSIS

2 DEFINICIÓN Se caracteriza por la presencia de glándulas y estroma endometriales fuera de la cavidad endometrial y el músculo uterino , que mantiene sus características histológicas y la respuesta biológica normal de la mucosa uterina.

3 EPIDEMIOLOGÍA La endometriosis es una de la enfermedades ginecológicas más frecuentes afecta 10% a 15% de la mujeres en edad reproductiva ( años) Afecta más a mujeres de raza blanca es responsable por un porción significativa de la consulta general de ginecología

4 ETIOLOGÍA Se han propuesto algunas teorías para explicar la histogénesis de la endometriosis : La teoría de la implantación esta teoría propone que tejido endometrial descamado durante la menstruación pasa a través de las trompas de Falopio y alcanza estructuras pélvicas donde se implantan .

5 ETIOLOGÍA La teoría de la metaplasia celómica :
Establece que células multipotenciales inmaduras del revestimiento celómico embrionario pueden persistir en la edad adulta La teoría del transplante directo: es la explicación probable para la endometriosis que se desarrolla en un episiotomía, cesárea y otras cicatrices quirúrgicas.

6 FISIOPATOLOGÍA Tejido ectópico Quistes microscópicos Proliferación
continua Acción de hormonas Aumento de la vascularización La actividad de glándulas Endometriosis avanzada Fibrosis Lesiones tempranas Aumento del quiste

7 FISIOPATOLOGÍA ASPECTOS INMUNOLÓGICOS
Disminución del reconocimiento y de la intensidad dela respuesta inflamatoria contra antígenos endometriales Reducción dela proliferación de las células B Disminución dela respuesta linfocitaria y la actividad citotóxica Resistencia celular a la destrucción

8 FISIOPATOLOGÍA ASPECTOS HORMONALES.
El endometrio ectópico responde a los cambios hormonales Los implantes endometriosicos dependen de los esteroides ováricos para su crecimiento y mantenimiento

9 ANATOMIA PATOLÓGICA Los implantes endometriosicos se han descrito como quemaduras de pólvora “ grises azulados” Pueden presentar gran diversidad de presentaciones : Vesículas Placas blancas Petequias rojizas, áreas en llama Se pueden llegar a presentar adherencias fibrosas

10 ANATOMIA PATOLÓGICA El cuadro macroscópico clásico de la endometriosis consiste en: glándulas endometriales Estroma endometrial Hemorragia intersticial antigua Fribrosis y células inflamatorias circundantes

11 LOCALIZACION Pueden distinguirse dos tipos de endometriosis
la endometriosis uterina o adenomiosis la endometriosis externa, que se localiza fuera del útero y particularmente en el ovario.

12 Fondo de saco de Douglas 50% Peritoneo uterino 35%
 ovario 80% Fondo de saco de Douglas 50% Peritoneo uterino 35% Ligamentos úterosacros 32%  Peritoneo rectosigmoideo 32% Peritoneo vesical 11% Trompas 5% Cuello uterino 3%  Apéndice cecal 1%

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14 Endometriosis ovárica
Las lesiones ováricas son muy frecuentes, casi siempre bilaterales. Se presenta a veces bajo la forma de pequeñas manchas, Normalmente de pequeño tamaño, desde la punta de un alfiler hasta unos 5 mm de diámetro.

15 Endometriosis tubárica
Las Trompas de Falopio raramente están afectadas, excepto si son invadidas de manera secundaria por una extensa endometriosis ovárica. Suele desarrollarse en el espesor de la musculatura, bajo la serosa. Es más frecuente en la región intersticial que en la ístmica.

16 Endometriosis uterina
Después del ovario, el útero es el órgano que se ve afectado con más frecuencia. La superficie serosa posterior es el asiento predilecto. Típicamente son nódulos quísticos aislados o aconglomerados de color azul o amarronado, de 1 mm a 1 cm de diámetro

17 Endometriosis pelviana
Son implantes de color pardo negruzco diseminados en el peritoneo pélvico, acompañados de cuadros adherenciales y retracciones   El fondo de saco de Douglas ocupa el segundo lugar en la forma de localización, asociándose frecuentemente con lesiones de los ovarios. 

18 ENDOMETRIOSIS DEL APARATO URINARIO
Endometriosis ureteral La endometriosis del uréter ocurre con mayor frecuencia en el segmento pélvico. Es posible que la propagación alrededor del uréter proceda de un ganglio linfático retroperitoneal o bien por la propagación de un foco vesical al uréter Puede llegar a obstruir uno o ambos uréteres.

19 Endometriosis vesical
Suele generarse por propagación de un foco de endometriosis uterina a la vejiga. La lesión asciende preferentemente en la pared vesical posteroinferior, y si los nódulos endometriales llegan a invadir la mucosa Lesiones quísticas se acompañan en ocasiones en un discreto edema circundante, la mucosa aparece elevada y congestionada

20 ENDOMETRIOSIS DEL APARATO DIGESTIVO
Endometriosis del tabique rectovaginal Constituye una masa poco movible e infiltrante situada en el fondo de saco de Douglas que invade los tejidos vecinos. Tiende a ocupar precozmente los ligamentos uterosacros y el cuello uterino Puede extenderse hacia la pared anterior del recto, ligamentos anchos y uréteres.

21 Endometriosis rectal Puede adquirir una forma tumoral o estenosante La enfermedad se caracteriza por la presencia de nódulos solitarios o múltiples en la pared rectal, cuyo tamaño varía entre el de un perdigón y el de una cereza. Endometriosis del sigmoides Los islotes endometriósicos asientan en la submucosa y en ocasiones en la túnica muscular, pueden provocar estenosis de varios centímetros de profundidad sin alterar la mucosa y sin provocar hemorragias.

22 CUADRO CLÍNICO DISPAREUNIA ALTERACIONES EN DISMENORREA LA DEPOSICIÓN
DOLOR PÉLVICO HEMORRAGIAS ESTERILIDAD

23 Las molestias pueden correlacionarse con el sitio ectópico :
OVARIO Y TROMPA Esterilidad, menstruación profusa VEJIGA Hematuria menstrual FONDO DE SACO Dispareunia profusa Defecacción dolorosa Obstrucción parcial Sangrado rectal Dolor en sacro coccix TABIQUE RECTOVAGINAL COLON

24 URETER Dolor en el costado o en la espalda Obstrucción INTESTINO DELGADO APÉNDICE Cólicos en mesogástrio Náusea vómito CUELLO UTERINO VAGINA ZONA PERINEAL Hemorragia en los implantes en la mesnstruación

25 DIAGNÓSTICO Inmunología sérica Estudios por imágenes
Se realiza fundamentalmente por: Cuadro clínico Por los hallazgos a la exploración física Por exámenes complementarios Inmunología sérica Estudios por imágenes Examen laparoscópico

26 DIAGNÓSTICO INMUNOLOGÍA SÉRICA
Detección del anticuerpo monoclonal OC-125 Detección del antígeno CA-125 ESTUDIOS POR IMÁGENES Ecografía: no es útil para diferenciar los implantes focales RM : valiosa para el Dx

27 DIAGNÓSTICO LAPAROSCOPIA
Sigue siendo el método Dx más óptimo para endometriosis. Limitaciónes : no puede diagnosticar la endometriosis interna y algunas localizaciones infragonadales ES ESCENCIAL CONFIRMAR EL DX POR MEDIO DEL ESTUDIO HISTOLÓGICO DE LAS LESIONES MACROSCÓPICAS.

28 SISTEMAS DE ESTADIFICACIÓN
Los primeros intentos estuvieron abocados a identificar estadios derivados de los hallazgos quirúrgicos e histológicos. La primera clasificación detallada que tomo como base la laparoscopia fue publicada en el año de 1973 por Acosta et al que establece tres grandes grupos en la endometriosis :

29 Leve : Lesiones recientes diseminadas en el fondo de saco anterior o posterior en el peritoneo pelviano. Sin adherencias peritubáricas. Moderada : Endometriosis en uno o ambos ovarios, Adherencias periováricas Adherencias peritubaricas Severa endometriosis de uno o ambos ovarios con endometrioma de >2x2 cm Uno o ambos ovarios fijados por adherencias asociadas con endometriosis Obliteración del fondo de saco por adherencias o lesiones asociadas con endometriosis Engrosamiento de ligamentos uterosacros

30 SISTEMAS DE ESTADIFICACIÓN
SOCIEDAD NORTEAMERICANA DE FERTILIDAD CLASIFICACIÓN REVISADA DE LA ENDOMETROSIS Etapa I (mínima)1-5 Etapa II (leve) 6-15 Etapa III (moderada) 16-40 Etapa IV (grave) >40

31 PARCIAL COMPLETA 4 OVARIO mas de 1cm 1-3 cm mayor de 3cm PERITONEO
ENDOMETRIOSIS mas de 1cm 1-3 cm mayor de 3cm SUPERFICIAL 1 2 4 PROFUNDA 6 PERITONEO SUPERFICIAL 1 2 4 PROFUNDA 16 20 OVARIO PARCIAL COMPLETA 4 OBLITERACIÓN DEL FONDO DE SACO POSTERIOR

32 1 2 4 8 16 1 2 4 8 16 LAXAS DENSAS DELGADAS LAXAS OVARIOS TROMPAS
ADHERENCIAS AFECCIÓN MENOS 1/3 AFECCIÓN 1/3-2/3 AFECCIÓN MAS 2/3 LAXAS 1 2 4 DENSAS 8 16 DELGADAS LAXAS OVARIOS DELGADAS LAXAS 1 2 4 DENSAS 8 16 TROMPAS

33 médico TRATAMIENTO sintomático quirúrgico

34 TRATAMIENTO MEDICO DANAZOL Derivado de la 17 a etiniltestosterona
EFECTOS Disminuye el pico de LH, FSH Provoca un estado anovulatorio Inhibe múltiples enzimas que intervienen en la esteroidogénesis. Aumenta niveles libres de hormona libre, testosterona

35 DOSIS : 100 - 800 mg / día EFECTOS COLRATERALES
Aumento de peso calambres musculares Disminución de las mamas piel grasa depresión sudoración Enrojecimiento edema acné ronquedad de la voz Náusea Vómito Mareos

36 Mejoría del dolor Decidualización inicial del
PROGESTÁGENOS Acetato de medroxiprogesterona, acetato de megestrol Noretindrona, norgestrel EFECTOS Decidualización inicial del tejido endometrial atrofia Mejoría del dolor

37 Acetato de medroxiprogesterona : 10 mg / 3 veces al día Noretindrona :
DOSIS Acetato de medroxiprogesterona : 10 mg / 3 veces al día Noretindrona : 5 mg / diarios

38 GESTRIONA MEFEPRISTONA Esteroide antiprogestacional EFECTOS:
-Acciones androgénicas, antiprogestínicas y antoestrogénicas -Produce una disminución de 50% del estradiol sérico MEFEPRISTONA Es un antagonista progestacional y glucocorticoideo que puede inhibir la ovulación e interrumpir la integridad endometrial

39 Actúan regulando en forma inhibitoria la glándula hipófisis
ANALOGOS DE LA GnRH Actúan regulando en forma inhibitoria la glándula hipófisis Su efecto neto esta en la declinación de las gonadotrofinas Vía de administración El descendo s eproduce a las 3-6 semanas de aplicación. Subcutánea Intranasal intramuscular

40 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
CIRUGÍA CONSERVADORA Es el tx mas comunmente urilizado Los objetivos son restaurar la anatomía pelviana normal, extrirpar las lesiones visibles y eliminat las vias de conducción de dolor Se conserva la capacidad de concebir Se puede realizar por laparoscopía o laparotomía

41 CIRUGIA DEFINITIVA Se trata de un procedimiento de histerectomia junto con salpingooferectomía los ovarios serán extirpados en caso de: Compromiso bilateral de hilio Persistencia de endometriosis Persistencia de patología pelviana Persisetncia de hemoperitoneo

42 TRATAMIENTO SINTOMÁTICO
DOLOR AINES LUNA NPS ESTERILIDAD