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Caso Clínico Dr Christian Rodrigo Alcocer Arreguín R1 Pediatría.

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1 Caso Clínico Dr Christian Rodrigo Alcocer Arreguín R1 Pediatría

2 Ficha de Indentificación NOMBRE: SCP EDAD: 8 AÑOS SEXO: Femenino ORIGINARIA: Cuernavaca, Morelos. FECHA DE INGRESO: 23 FEBRERO 2011

3 Antecedentes Heredo-Familiares Abuelo materno con DM2. Abuela materna con HAS. Padre: 57 años tabaquismo + Madre 45 años sana. Tiene 5 medios hermanos sanos.

4 Antecedentes Perinatales Buen control prenatal Producto G3, sin complicaciones Obtenido por cesárea por presentación pélvica Peso 3,200 mg Apgar 8/9 Talla: 51 cm

5 Antecedentes Personales Patológicos A los 15 días es llevado al pediatra por presentar hipotonía generalizada. Es derivado a estudios genéticos donde no se encuentra ninguna cromosomopatía Se le realiza IRM encontrándose 2ble corteza cerebral Se diagnostica Macroencefalia anatómica Idiopática.

6 NIEGA: Transfusiones Pocedimientos Quirúrgicos Niega Alergias

7 Antecedentes Personales No Patológicos Cartilla de vacunación completa para la edad Alimentado con leche materna hasta los 6 meses Dieta actual balanceada DESARROLLO PSICOMOTOR Sedestación a los 7 meses. Bipedestación a los 7 años. Control de Esfínteres a los 4 años.

8 Personales Patológicos Epilepsia desde los 2 años de edad controlada con Topiramato y Ac. Valproico. Fx de Tibia y Peroné a los 4 años Asma con Dx a los 7 años con tratamiento preventivo con Combivent y Flixotide ERGE diagnosticado hace 1 año, en tratamiento con ranitidina.

9 A partir del 2009 a la fecha neumonías recurrentes Internamiento en 2 ocasiones Resto manejo ambulatorio

10 Padecimiento Actual Inicia 4 días antes de su ingreso al servicio de Pediatría con malestar general, astenia, adinamia y tos seca que progresa a productiva en accesos, rinorrea hialina e hiporexia. Fiebre de 38.5 C Datos de dificultad respiratoria a expensas de disociación toracoabdominal y taquipnea Cianosis Acuden al servicio de urgencias

11 Exploración Física Peso: 29 kg P:90 Talla: 1.30 P:50 SC:1.03 Temperatura 36.5 C FC: 146 x min FR: 22 x min Orofaringe hiperémica CsPs con estertores crepitantes bibasales, sibilancias espiratorias apicales y taquipnea Edema + en extremidades inferiores.

12 Laboratorio y Gabinete Biometría Hemática: Hem 12 Hto 36.6 Plaquetas 209 Leucos 9.4 Linfocitos 19 Monocitos 11 Rx PA de tórax: condensación basal izquierda, datos de atrapamiento aéreo, reforzamiento parahiliar y broncograma aéreo, Sx de lóbulo medio.

13 COMENTARIOS? DX PRESUNTIVOS Y DX DIFERENCIALES

14 SEGUIMIENTO 25 FEB TAC senos paranasales con datos de sinusitis maxilar y etmoidal. TAC de tórax: Procesos neumónicos bibasales y Sx de lóbulo medio.

15 SEGUIMIENTO 26 Feb Continuaba con estertores bibasales, con desaturaciones hasta 60% Somnolienta, irritable, asténica, adinámica, bradipneica. LABORATORIOS Crioglobulinas – Negativo KOH – negativo EGO: Turbio, Leucos 5-10, pH 6, Gravedad específica Bacterias escasas.

16 Gasometría arterial: pH 7.01, PCO2 98.9, PO2 199, HCO3 24, Exceso de base -10, Sat O2 97.6% Gasometría Venosa: pH 7.07, PCO2 83, PO2 149, Sat 97.3%, HCO3 22.4, Exceso de base Intradermorreacción PPD: Positiva 17mm en 48 hrs GABINETE: Polisomnografía: sin datos de apnea obstructiva

17 SABADO 27 FEB Gamagrama gástrico: Sin datos de broncoaspiración SEGD: Reflujo gastroesofágico grado I-II

18 SEGUIMIENTO 01 Marzo Clínicamente se encuentra en mejores condiciones, ya con estertores finos, deambulando y con más interacción con su entorno. Se decide colocar catéter portocath por lo que se le solicitó: TP 16.5 INR 1.5 con actividad 61% TPT 34.8 TT26.9

19 SEGUIMIENTO 02 Marzo Clínicamente estable, con mejor ventilación pulmonar Sat O2 70 % +/- 10% sin ventilación, mayor actividad física y mayor contacto social. Gasometría Venosa: pH 7.48, PCO2 32.1, PO2 35.6, HCO3 23.7, Exceso de base 1.2 Fluoroscopía con movilidad diafragmática normal. Ecocardiograma: Hipertensión pulmonar leve (35 mmHg) Control con mejoría a 29 mmHg

20 SEGUIMIENTO 03 Marzo Cada vez con mejor Sat O2, mayor actividad, con murmullo vesicular presente, sin estertores. Subclases de IgG normales Subclases de CD3, CD4, CD8 normales Electrolitos Séricos normales, Na 138, K 3.2, CO2 125 IgG, IgM positivo para Mycoplasma P.

21 SEGUIMIENTO 04 Marzo Ahora se encontraba asintomática, con buena saturación incluso sin ventilación libre O2. PCR en aspirado de jugo gástrico para Micobacteria Tuberculosis POSITIVA. Basiloscopía: Negativo Cultivo de aspirado bronquial: Candida Albicans Positivo.

22 TRATAMIENTO DURANTE SU ESTANCIA INTRAHOSPITALARIA Dicloxacilina Zinnat Micostatin Claritromicina A SU EGRESO: Isoniacida 15mg/kg x 4 meses Rifampicina 15mg/kg x 4 meses Pirazinamida 27mg/kg x 4meses Etambutol 27mg/kg x 4 meses

23 TUBERCULOSIS PULMONAR MICOBACTERIUM TUBERCULOSIS

24 Es una bacteria Alcohol-ácido resistente frecuentemente incolora, aeróbica estricta. Cubierto por una capa de cera en la superficie, lo que lo hace impermeable a la tinción de Gram. Su reservorio natural es el hombre. Programa Nacional de Tuberculosis ISBN SSA

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26 Epidemiología La OMS estima que en el mundo, la Tuberculosis en el niño representa del 5 al 30% de todos los casos de Tuberculosis y señala que, en regiones con incidencia mayor al 15% del total de casos, es una característica del pobre control de la Tuberculosis. Programa Nacional de Tuberculosis ISBN SSA

27 Cada año ocurren más de 8 millones de casos nuevos y 2 millones de muertes en el mundo; es la causa de mayor rezago y orfandad, ligada a la pobreza y fracaso de los gobiernos y la sociedad civil al no contolarla. Se registran en México 2,000 muertes y 15,000 casos nuevos al año Programa Nacional de Tuberculosis ISBN SSA

28 Las formas Pulmonar y Ganglionar son las más frecuentes, y las formas graves como la Miliar y Meníngea siguen presentándose.

29 El riesgo de desarrollar la enfermedad varía en función de la edad, siendo más alta en mayores de diez años mientras que la presencia de las formas graves predomina en menores de cinco años. Programa Nacional de Tuberculosis ISBN SSA

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31 Riesgo de Infección Exposición prolongada con gotas infectantes: El hacinamiento en viviendas y dormitorios mal ventilados y mal iluminados Una madre lactando Profesores, compañeros de clase, trabajadores de la salud, médicos, enfermeras, parteras y las trabajadoras domésticas. Pediatrics Tubercolosis DOI: /pir Pediatr. Rev. 2010;31;13-26 Andrea T. Cruz and Jeffrey R. Starke

32 Susceptibilidad a la Infección: La niñez por si sola, es un grupo con mayor vulnerabilidad. Inmunocomprometidos Bajo peso Desnutrición VIH. Programa Nacional de Tuberculosis ISBN SSA

33 Mecanismos Inmunológicos y patogénesis de la Tuberculosis El contagio de la Tuberculosis se realiza principalmente por la inhalación de M. tuberculosis, además de la vía oral, transplacentaria y rara vez mucocutánea que generalmente se expulsa en la expectoración de un paciente con Tuberculosis Pulmonar productiva.

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36 Primoinfección Tuberculosa Es la etapa en la que el individuo tiene su primer contacto con el bacilo tuberculoso. Consta de 3 períodos: prealérgico, alérgico y de curación.

37 Inducción de Respuesta Inmunológica (Prealérgico) Baja de peso o peso estacionario Retardo en el crecimiento Diaforesis Fiebre de difícil explicación y larga duración. 38 – 38.5 C Tos de predominio matutino o nocturno Síntomas generales (astenia, adinamia y anorexia) Programa Nacional de Tuberculosis ISBN SSA

38 Expresión de la Respuesta Inmunológica (Alérgica) Periodo de 6 a 24 meses La tos es más frecuente Complejo de Ranke En Rx imágenes de infiltrado parhiliar o adenopatías mediastinales de cualquier tamaño. Programa Nacional de Tuberculosis ISBN SSA

39 El PPD puede ser positivo (reactor) en el 50-75% de los casos Baciloscopía negativa en 90% Cultivo positivo del 5 al 30% Programa Nacional de Tuberculosis ISBN SSA

40 Curación En el 95% de los individuos presentan la formación del nódulo de Ghon Este periodo tiene una duración de meses. El 5% restante puede evolucionar a enfermedad pulmonar o diseminada. Programa Nacional de Tuberculosis ISBN SSA

41 Tuberculosis Latente Es una condición en la que la persona infectada con M. tuberculosis, demostrada por su reactividad al PPD, pero sin signos ni síntomas. Después del primer encuentro con M. Tbuerculosis, Los niños inmunocompetentes logran detener el proceso infeccioso en el 90 a 95% Programa Nacional de Tuberculosis ISBN SSA

42 Tendencia La Tb Latente es la forma más frecuente de infección por M. Tuberculosis Representa el 90% de todos los casos Por lo anterior, es prioridad la detección oportuna. Programa Nacional de Tuberculosis ISBN SSA

43 Diagnóstico Se debe de realizar PPD en: Contactos de pacientes bacilíferos Pacientes inmunodeficientes (1ria o 2ria) Drogodependencia Hacinamiento Programa Nacional de Tuberculosis ISBN SSA

44 Clínica Rx de tórax PA Basiloscopía

45 Medidas Terapéuticas Fase Latente y con factores de riesgo: Isoniazida a 10 mg/kg/día, máximo 300mg CON INDURACIÓN AL PPD > 5mm Niños o adolescentes en contacto con un caso conocido de Tb Bacilífera En contacto con pacientes infectados por VIH, drogadictos, prisiones o albergues. Inmunodeficiencia primaria o secundaria.

46 Induración al PPD > 15mm Se debe investigar enfermedad activa con otros estudios

47 PPD puede ser negativo en: Mala aplicación Caducidad del PPD Manejo o conservación inadeacuada del PPD Período prealérgico. TB avanzada (miliar, meníngea, peritoneal) Enfermedades anergizantes. Tratamiento con inmunosupresores o esteroides

48 Enfermedades proliferativas malignas (linfoma, leucemia, etc.) Desnutrición de tercer grado Menores de 3 meses de edad Primer trimestre del embarazo

49 TUBERCULOSIS PULMONAR Tiene menor incidencia que en el adulto, datos clínicos inespecíficos, difícil de diagnosticar. Durante los primeros 5 años de vida la Tb es paucibacilar, por lo que no es trasmisor. Programa Nacional de Tuberculosis ISBN SSA

50 Manifestaciones Clínicas Fiebre o febrícula, habitualmente vespertina Escalofríos Tos crónica Pobre o nula ganancia ponderal Pérdida de peso Programa Nacional de Tuberculosis ISBN SSA

51 Exploración Física Al inicio los datos pueden pasar desapercibidos Estertores broncoalveolares Sibilancias Disminución del murmullo vesicular

52 TUBERCULOSIS ENDOBRONQUIAL El crecimiento ganglionar mediastinal o hiliar origina compresión extrínseca de la pared bronquial. Edema, hiperemia y ulceración de la mucosa con formación de tejido de granulación. Atelectasia, neumonía, trayecto fistuloso (caseum endobronquial).

53 NEUMONÍA TUBERCULOSA Indistinguible de otras neumonías Inflamación persistente del lóbulo afectado. Pediatrics Tubercolosis DOI: /pir Pediatr. Rev. 2010;31;13-26 Andrea T. Cruz and Jeffrey R. Starke

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55 HALLAZGOS RADIOLÓGICOS DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR Es frecuente observar cavernas o fibrosis. Las calcificaciones pueden observarse en el parénquima, ganglios linfáticos, pleura y su presencia es altamente sugestiva de tuberculosis activa. Pediatrics Tubercolosis DOI: /pir Pediatr. Rev. 2010;31;13-26 Andrea T. Cruz and Jeffrey R. Starke

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61 Tuberculosis Miliar Linfahematógena generalizada (infiltrado micro y macronodular) con formación de granulomas múltiples. Síntomas respiratorios pueden o no estar presentes. Puede existir adenomegalias (cervicales e inguinales), esplenomegalia, hepatomegalia o afección del sistema nervioso central.

62 En los casos no tratados la mortalidad es casi del 100% y puede presentarse al cabo de 4 a 12 semanas, generalmente a causa de meningitis tuberculosa

63 Los casos se clasifican en tres grupos, dependiendo del estadía de evolución: PRIMER GRUPO: Cuando los ganglios han aumentando de tamaño. SEGUNDO GRUPO: Los ganglios están adheridos entre sí y la piel se ha fijado a ellos, coloración eritomatosa-violácea, terminan formando abscesos

64 TERCER GRUPO Los ganglios linfáticos pueden permanecer aumentados de tamaño, firmes e involucionar espontáneamente o evolucionar hacia absceso. Biopsias con tinción de Ziehl Neelsen Dx por histopatología y la biopsia del ganglio debe ser excisional.

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66 Tuberculosis del Sistema Nervioso Central (Meningitis) Se contacta por diseminación hematógena Mas frecuente en preescolares DISEMINACIÓN Mediante tubérculos que se localizan en la región subependimaria y en la superficie de la corteza cerebral. Ruptura de tubérculos

67 Los tubérculos se rompen y puede produdir meningitis. Bloqueo de las cisternas interpeduncular y agujeros de Luschka y Magendie Programa Nacional de Tuberculosis ISBN SSA

68 Ocasiona paresia de los pares craneales, con afectación principalmente de los nervios III, IV, VI y VII Se presenta vasculitis de pequeñas y grandes arterias que origina lesiones isquémicas o trombóticas en el tallo cerebral y en el cerebro produce áreas de infarto o necrosis. Programa Nacional de Tuberculosis ISBN SSA

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70 Sospechar fuertemente de TBM ante: Antecedente de contacto con un enfermo de Tuberculosis, La presencia de fiebre de más de siete días Vómitos Irritabilidad Cefalea y alteraciones del estado de alerta como somnolencia.

71 Diagnóstico Rx PA de tórax es anormal hasta en el 70% de los casos. Debe realizarse punción lumbar y LCR: Aspecto turbio o Xantocrómico Proteinas mm Polimorfonucleares mm Glucosa < 40mg/dl

72 TAC aracnoiditis basal PCR y ELISA en líquido cefalorraquídeo

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75 Tratamiento TERAPIA INTENSIVA Derivación de LCR ventrículo-peritoneal. 1.- Dexametasona 0.25mg/kg de peso c/8h 2.- Prednisona 0.5 – 1 mg/kg día por 3 semanas Rifampicina, Etambutol, Isoniacida, Pirazinamida en fase intensiva (60 dosis) Completar con rifampicina e isoniacida por 12 meses

76 Otros tipos de TB Tuberculosis Renal Tuberculosis Genital Tuberculosis Osteoarticular Tuberculosis Ocular Tuberculosis en Oído Tuberculosis Cutánea

77 DIAGNÓSTICO DE LA TUBERCULOSIS El diagnóstico de TB en pediatría generalmente se basa en un antecedente epidemiológico, consideraciones clínicas y la respuesta a la prueba cutánea de PPD; se apoya en las pruebas de laboratorio y gabinete y frecuentemente se recurre a procedimientos invasivos. Programa Nacional de Tuberculosis ISBN SSA

78 Diagnóstico Clínico 1) Respuesta favorable al tratamiento antituberculosis 2) Con antecedente epidemiológico de convivencia con un caso bacilífero 3) Reactor positivo al PPD, con o sin antecedente de vacunación con BCG 4) Resultado positivo en la baciloscopía

79 5) Aislamiento de micobacteria por cultivo 6) Detección de genes de micobacterias por métodos de biología molecular (reacción en cadena de la polimerasa (PCR) o amplificación de RNA) 7) Lesiones histopatológicas (biopsia, autopsia) compatibles con Tuberculosis 8) Estudios de gabinete

80 Dx En TB Pulmonar Radiografía de tórax posteroanterior y lateral con imagen de síndrome del lóbulo medio Ensanchamiento mediastinal, Ganglios parahiliares, Patrón miliar y calcificaciones Imagen de derrame pleural unilateral.

81 Prueba cutánea de PPD Consiste en la aplicación intradérmica de 0.1 mL del derivado proteínico purificado (PPD) 5 UT, en la región anteroexterna del antebrazo, en la unión del tercio medio con el superior.

82 Métodos Bacteriológicos. Es indispensable intentar demostrar la presencia de bacilos a través de tinción y de cultivo. La identificación del bacilo por baciloscopia y cultivo de esputo u otros tejidos o líquidos corporales apoya el diagnóstico.

83 Se obtiene mediante: Recolección de esputo Esputo inducido Aspirado Gástrico Broncoscopía Debe reunir carácterísticas Específicas para la toma y Manejo de la muestra.

84 Criterios para clasificar el resultado

85 PCR De los métodos de Biología Molecular es el más importante para el diagnóstico de Tb. Para Tuberculosis pulmonar en niños la mayor parte de los estudios se han utilizado aspirados gástricos, con una sensibilidad del 45% y especificidad del 80 al 100%. PCR-anidada realiza una 2da reacción de amplificación que mejora S y E.

86 Otras técnicas Biomoleculares PCR- RFLP PCR- secuenciación Medición de Adenosín Desaminasa (ADA) Mide la cuenta de linfocitos T – Respuesta inmunológica. Valor Dx cuando >40 unidades.

87 Vacunación BCG Efectiva en prevención de 65 a 85% para Tb Meníngea y Miliar y de 50% para la pulmonar. Cuatro cepas: Pasteur 1173 P2 (francesa), danesa 1331 (Copenhague), Glaxo 1077 y la Tokio 172 ( japonesa)

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89 Se aplica 0.1 mL por vía intradérmica, en la región deltoidea derecha, 2 a 3 cm por debajo de la articulación acromioclavicular

90 Indicaciones y Contraindicaciones INDICACIONES: RN de más de 2kg de peso y hasta los 14 años de edad. CONTRAINDICACIONES: RN menores de 2kg VIH positivos Enfermedades virales exantemáticas Fiebre > 38.5 C

91 Eventos Temporalmente Asociados a la Vacunación con BCG Puede presentarse linfadenitis del 1 al 6%, sobre todo cuando es subcutánea. COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES Linfadenitis Regional Abscesos cutáneos Osteítis Adenitis múltiples TB diseminada, 1 por cada millón.

92 Mujeres embarazadas Vacunación reciente con triple viral Lesiones cutáneas y quemaduras en el sitio de aplicación Dermatitis atópica grave

93 TRATAMIENTO TUBERCULOSIS Objetivo: Interrumpir la cadena de transmisión de M. Tuberculosis Prevenir las complicaciones y secuelas Curación Evitar la muerte por Tuberculosis

94 El tx incluye: Fármacos bactericidas y bacteriostáticos. Debe de haber apego al tratamiento Cooperación familiar En menores de 8 años deben administrarse en presentación separada y horario apegado a sus necesidades.

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96 Farmacorresistencia La Tb resistente se define como la resistencia simultánea a isoniazida y rifampicina. La OMS estima que existen 800,000 enfermos MDR en el mundo En México, en 1997 se documentó que 12.4% de las cepas presentan resistencia primaria a isoniazida y 22.4% secundaria.

97 Diagnóstico de Resistencia a Fármacos Deberá sospecharse de farmacorresistencia cuando se presenta recaída Fracaso al esquema primario Ser contacto de paciente multidrogorresistente (confirmado) bacilífero. Todo niño con TB resistente – Subcomité Clínico Nacional.

98 FÁRMACOS DE PRIMERA LÍNEA

99 Tratamiento en condiciones especiales Uso de corticoesteroides Uso de piridoxina Trasplante de órgano sólido

100 Debe de ajustarse la dosis cuando presenten una depuración de creatinina < 30ml/min Reducción de la dosis, sin modificar el intervalo de administración Prolongación en el intervalo de administración sin disminuir la dosis Reducir la dosis e incrementar el intervalo. Insuficiencia Renal

101 Insuficiencia Hepática Rifampicina causa el menor daño Z es la más hepatotóxica

102 VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica SINAVE La notificación de los casos de tuberculosis es obligatoria e inmediata por cualquier medio, ante la sospecha de diagnóstico de tuberculosis meníngea y se debe realizar semanalmente cuando se trate de otra localización.

103 Del total de casos: SSA 70% IMSS 20% ISSSTE 5%

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105 Control de Enfermos Bacilíferos Es obligado y ético identificar la fuente de infección. Los enfermos bacilíferos son los que trasmiten la enfermedad, por lo que debemos enfatizar en sus estudios para cortar la cadena de transmisión.

106 Para limitar la ocurrencia de TB Detectar todos los casos de TB pulmonar, detección en unidades médicas de sintomásticos, defunciones y casos farmacorresistentes. Curar a más del 85% de los casos en quienes se diagnostica la Tb, con mayor exgencia en aquellos que son casos bacilíferos.

107 Gracias!!


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