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PCR SOPORTE VITAL CARDIOVASCULAR AVANZADO HIGA SAN MARTIN RESIDENCIA DE CLÍNICA MÉDICA JUNIO 2011.

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1 PCR SOPORTE VITAL CARDIOVASCULAR AVANZADO HIGA SAN MARTIN RESIDENCIA DE CLÍNICA MÉDICA JUNIO 2011

2 Pérdida de conocimiento no recuperada

3 IMPORTANCIA DEL TIEMPO

4 CADENA DE SUPERVIVENCIA

5 CADENA DE SUPERVIVENCIA 2010

6 ALGORITMO UNIVERSAL SIEMPRE TENER PRESENTE LOS DOS ASPECTOS MAS IMPORTANTES DE LA RCP 1. MASAJE CARDÍACO 2. DESFIBRILACIÓN PRECOZ

7 IMPORTANCIA DEL TIEMPO II 0 MIN 2 MIN 10 MIN 90% 80% 10%

8 IMPORTANCIA DEL TIEMPO II

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10 FV Y RCP BÁSICA

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12 IMPORTANTE DESDE EL 2010 SE MODIFICO LA SECUENCIA DE SVB DEL CLÁSICO A- B-C A LA FORMA C-A-B DANDO PRIORIDAD AL MASAJE CARDÍACO Y LA DESFIBRILACIÓN PRECOZ POR SOBRE LA VÍA AEREA

13 ALGORITMO UNIVERSAL RCP BÁSICO

14 RCP BÁSICO

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17 RCP AVANZADO

18 A CCESO DE LA VIA A ÉREA A Mascara Ambu

19 A CCESO DE LA VIA A ÉREA A TUBO OROTRAQUEAL

20 A CCESO DE LA VIA A ÉREA A MÁSCARA LARÍNGEA

21 A CCESO DE LA VIA A ÉREA A TUBO COMBINADO

22 A CCESO DE LA VIA A ÉREA A CONFIRMACIÓN DE LA POSICIÓN DEL TUBO OROTRAQUEAL Confirmación primaria Examen físico Laringoscopia directa Confirmación secundaria Detector de CO2 espirado Detector esofágico Capnografía

23 A CCESO DE LA VIA A ÉREA A CONFIRMACIÓN DE LA POSICIÓN DEL TUBO OROTRAQUEAL

24 A CCESO DE LA VIA A ÉREA A CONFIRMACIÓN DE LA POSICIÓN DEL TUBO OROTRAQUEAL

25 A CCESO DE LA VIA A ÉREA A CONFIRMACIÓN DE LA POSICIÓN DEL TUBO OROTRAQUEAL

26 A CCESO DE LA VIA A ÉREA A FIJACIÓN DEL TUBO OROTRAQUEAL

27 B B UENA VENTILACIÓN Volumen corriente 10 ml/kg 8 – 10 ventilaciones / minuto Duración de cada ventilación de 2 segundos Concentración de O2 al 100 %

28 CB B UENA VENTILACIÓN / C IRCULACIÓN 8 – 10 / min 100 / min 2 min

29 C IRCULACIÓN C VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE DROGAS 1.Intravenosa (IV) periférica 2.Intraósea (IO) 3.IV central 4.Tubo endotraqueal

30 C IRCULACIÓN C DROGAS 1.Vasopresores 1.Epinefrina 2.Vasopresina 2.Antiarrítmicos 1.Amiodarona 2.Lidocaina 3.Magnesio

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32 Calidad de la RCP Comprimir fuerte ( 2 pulgadas, 5 cm) y rápido ( 100/min) y permitir una completa expansión Reducir al mínimo las interrupciones de las compresiones Turnarse en las compresiones cada 2 minutos Si no se utiliza un dispositivo avanzado para la vía aérea, relación compresión-ventilación de 30:2 Registro cuantitativo de la onda de capnografía – Si PETCO2 < 10 mm Hg, intentar mejorar la calidad de la RCP Presión intrarterial – Si la presión de la fase de relajación (diastólica) es < 20 mm Hg, intentar mejorar la calidad de la RCP

33 Energía de descarga Bifásica: recomendación del fabricante ( J); si se desconoce este dato, usar el valor máximo disponible. La segunda dosis y las dosis sucesivas deberán ser equivalentes, y se puede considerar el uso de dosis mayores. Monofásica: 360 J

34 Tratamiento farmacológico Dosis IV/IO de epinefrina: 1 m g cad a 3- 5 minutos Dosis IV/IO de vasopresina: 40 unidades pueden reemplazar a la primera o s egunda dosis de epinefrina Dosis IV/IO de amiodarona: Primera dosis: bolo de 300 mg. Segunda dosis: 150 mg

35 Dispositivo avanzado para la vía aérea Intubación endotraqueal o dispositivo avanzado para la vía aérea supraglótico Onda de capnografía para conrmar y monitorizar la colocación del tubo endotraqueal 8-10 ventilaciones por minuto con compresiones torácicas continuas

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40 Piense en y trate causas reversibles 6 H Hipovolemia Hipoxia Hidrogeniones (acidosis) Hipo – hiperkalemia Hipoglucemia Hipotermia 6 T Toxinas Taponamiento cardiaco Tensión neumotórax Trombosis coronaria Trombosis pulmonar Trauma D IAGNÓSTICO DIFERENCIAL D

41 D AnamnesisExamen físico Electrocardiogra ma Métodos complementar ios Hidrogeniones Antecedentes patológicos (diabetes, insuficiencia renal, acidosis metabólica) QRS de escasa magnitud Laboratorio Hipoglucemia Antecedentes medicamentosos (hipoglucemiantes, insulina) y patológicos (diabetes) Tira reactiva Laboratorio Hiperkalemia Antecedentes medicamentosos (enalapril, espironolactona) y patológicos (insuficiencia renal, diálisis, diabetes) Fístula arterio- venosa Onda P de escasa magnitud QRS ancho Onda T acuminada Onda sinusal Laboratorio Hipokalemia Antecedentes medicamentosos (diuréticos) y patológicos (neuropatías) QRS ancho Onda T aplanada Intervalo QT prolongado. Onda U prominente Taquicardia de complejo ancho Laboratorio Hipotermia Antecedentes ambientales y psicosociales Temperatura corporal disminuida Ondas J de Osborne Bradicardia Hipovolemia Antecedentes ambientales y patológicos Yugulares colapsadas QRS angosto. Taquicardia Hipoxemia Antecedentes patológicos (enfermedades pulmonares o de la vía aérea) CianosisBradicardiaGases en sangre

42 Taponamiento cardíaco Antecedentes patológicos Yugulares ingurgitadas. Compresiones torácicas sin pulso QRS angosto y de escasa magnitud Taquicardia Ecocardiograma Neumotórax a Tensión Ventilación abolida en un campo pulmonar. Yugulares ingurgitadas. Compresiones torácicas sin pulso QRS angosto Bradicardia Radiografía de tórax Tóxicos Antecedentes ambientales, medicamentosos, patológicos y psicosociales Estado de las pupilas. Examen neurológico QRS ancho. Intervalo QT prolongado. Bradicardia. Otros efectos Investigación del tóxico Trauma Antecedentes ambientales y patológicos Evidencias de lesiones traumáticas QRS angosto Taquicardia Ecografía de abdomen y pleura. Laparotomía exploratoria. Radiografía de tórax Trombosis coronariaAntecedentes patológicos Desnivel del segmento ST Marcadores bioquímicos* Ecocardiograma Trombosis pulmonarAntecedentes patológicos Signos de trombosis venosa profunda. Yugulares ingurgitadas QRS angosto Taquicardia Ecocardiograma Anamnesis Examen físico Electrocardiograma Métodos complementarios D IAGNÓSTICO DIFERENCIAL D

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44 Neumar RW, et al. Circulation. 2008; 118: C UIDADOS POSREANIMACIÓN Limitar injuria en curso Pronóstico Prevención recurrencia Rehabilitación

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46 CUIDADOS POST RESUCITACIÓN 1. MONITOREO a) General: TAM, SatO2, PVC, Diuresis, Sat venosa central, Lactato, Hb, T°, Glucemia, Medio interno, ECG, RX Tx b) Hemodinamico avanzado: Swan Ganz- Ecocardio c) Cerebral: EEG, TAC, RNM

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48 CUIDADOS POST RESUCITACIÓN 2. MANEJO DE LAS ARRITMIAS Mantener equilibrio hidroelectrolítico Mantener equilibrio hidroelectrolítico Drogas de mantenimiento: No como profilaxis si el paciente no tuvo un ritmo desfibrilable, si se requiere, se usa la droga utilizada durante el paro (Amiodarona-Lidocaína) Drogas de mantenimiento: No como profilaxis si el paciente no tuvo un ritmo desfibrilable, si se requiere, se usa la droga utilizada durante el paro (Amiodarona-Lidocaína)

49 CUIDADOS POST RESUCITACIÓN 3. INESTABILIDAD HEMODINÁMICA a) Administración de Volumen con cristaloides b) Inotrópicos c) Asistencia circulatoria mecánica BCIA Derivacion cardiopulmonar percutanea Asistencia ventricular transtorácica

50 CUIDADOS POST RESUCITACIÓN 3. HIPOTERMIA TERAPEUTICA (32-34°C) PACIENTES QUE QUEDAN EN COMA POST PARO TRES FASES1. INDUCCION 2. MANTENIMIENTO 3.RECALENTAMIENTO

51 CUIDADOS POST RESUCITACIÓN 4. CONTROL Y PREVENCION DE CONVULSIONES 5. CONTROL DE GLUCEMIA: Menor MANEJO DE INSUFICIENCIA RENAL 7. CDI 8. CONTROL DE LA CAUSA

52 COMPLICACIONES HIPERVENTILACION HIPERVENTILACION a) Menor retorno venoso b) Menor perfusión pulmonar c) Menor Gasto cardíaco d) Menor PPC INTUBACIÓN INTUBACIÓN COMPRESIONES TORÁCICAS COMPRESIONES TORÁCICAS ACCESOS ACCESOS DESFIBRILADOR DESFIBRILADOR

53 FisiopatologíaManifestaciones clínicas Tratamientos potenciales Alteración de la autoregulación cerebral Edema cerebral (limitado) Degeneración neuronal post- isquémica Coma Convulsiones Disfunción cognitiva Estado vegetativo persistente Parkinsonismo secundario Infarto Hipotermia Optimización hemodinámica temprana Protección de la vía aérea y ventilación mecánica Control de las convulsiones Reoxigenación controlada (SaO2 94% to 96%) Injuria cerebral post paro cardiaco C UIDADOS POSREANIMACIÓN

54 FisiopatologíaManifestaciones clínicas Tratamientos potenciales Hipoquinesia global (atontamiento miocárdico) Síndrome coronario agudo (SCA) Disminución del gasto cardiaco Hipotensión Arritmias Colapso cardiovascular Revascularización precoz del IAM Estabilización Hemodinámica Fluidos intravenosos Inotrópicos IABP LVAD ECMO Disfunción miocárdica post-paro cardiaco Neumar RW, et al. Circulation. 2008; 118: C UIDADOS POSREANIMACIÓN

55 FisiopatologíaManifestaciones clínicas Tratamientos potenciales SIRS Alteración de la vasoregulación Coagulación exacerbada Supresión adrenal Alteración del aporte y de la utilización del oxígeno tisular Hipoxia/isquemia tisular en curso Hipotensión Colapso cardiovascular Pirexia (fiebre) Hiperglucemia Falla multiorgánica Infección Optimización hemodinámica precoz Fluidos intravenosos Vasopresores Hemofiltración Control de la temperatua Control de la glucosa Antibióticos para infecciones documentadas Respuesta sistémica de isquemia / reperfusión C UIDADOS POSREANIMACIÓN

56 FisiopatologíaManifestaciones clínicas Tratamientos potenciales Enfermedades cardiovasculares Enfermedades pulmonares Enfermedades del SNC Enfermedad tromboembólica Enfermedades toxicológicas Infecciones Hipovolemia Específicas de la causa pero agravadas por el síndrome post- paro cardiaco Intervenciones específicas para cada enfermedad, guiadas por el estado del paciente y el síndroe post-paro cardiaco Persistencia de la patología precipitante Neumar RW, et al. Circulation. 2008; 118: C UIDADOS POSREANIMACIÓN

57 ASPECTOS ÉTICOS 1. SVB 1. SVB (Deben cumplirse todas las reglas) Paro no presenciado Que no respondio luego de tres ciclos de RCP con descargas con DEA En caso que no se hayan administrado descargas 2. SVA Paro no presenciado Ningun testigo se encontraba realizando RCP No se reestablece Circ. Espontanea luego de finalizar los cuidados de SVA in Situ Cuando interrumpir las maniobras y el soporte vital post paro? y el soporte vital post paro?

58 3. Pacientes en hipotermia terapeutica post paro 72 Hs post paro buscar signos clinicaos neurologicos complementando con estudios de imágenes electrofisiológicos y biomarcadores. 4. Pacientes post paro sin Hipotermia La ausencia de los siguientes signos 72 hs post paro se asocian a mala evolucion y nos habilita a retirar el SV. Reflejo pupilar Rta motora al dolor Rta cortical a potenciales evocados

59 5. FACTORES A TENER EN CUENTA PARA DECIDIR CUANDO INTERRUMPIR 5. FACTORES A TENER EN CUENTA PARA DECIDIR CUANDO INTERRUMPIR INTERVALO HASTA INICIO DE LA RCP INTERVALO HASTA INICIO DE DESFIBRILACION COMORBILIDADES ESTADO GENERAL PRE PARO RITMO INICIAL ASISTOLIA RESPUESTA A LAS MANIOBRAS CANSANCIO DEL REANIMADOR

60 Cuando no iniciar las maniobras RIGOR MORTIS BRAZALETE, DOCUMENTACIÓN QUE ASI LO INDIQUE INFORMACIÓN FAMILIAR O PERSONAL EN CASO QUE CORRA RIESGO LA SEGURIDAD DEL RESUCITADOR

61 Muchas gracias

62 Caso 1 Pacte masculino de 68 años Obeso tabaquista, DBT, consulta x guardia por dolor de pecho, perdiendo el conocimiento durante el interrogatorio. Pacte masculino de 68 años Obeso tabaquista, DBT, consulta x guardia por dolor de pecho, perdiendo el conocimiento durante el interrogatorio.

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66 CASO 2 Femenino de 78 años, Cursa internación en sala de clínica médica por cuadro de EPOC Reagudizado. Evolucionó durante la mañana con reagudizacion de su disnea y desaturación… En un momento acudimos al llamado de enfermeria porque la paciente No responde…. Femenino de 78 años, Cursa internación en sala de clínica médica por cuadro de EPOC Reagudizado. Evolucionó durante la mañana con reagudizacion de su disnea y desaturación… En un momento acudimos al llamado de enfermeria porque la paciente No responde….

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70 CASO 3 Pacte masculino de 24 años con antecedente de Enf oncohematologica, Evoluciona con hipotension arterial que no responde a volumen, ni inotrópicos. Refiere dolor precordial e inmediatamente pierde el cnocimiento. Pacte masculino de 24 años con antecedente de Enf oncohematologica, Evoluciona con hipotension arterial que no responde a volumen, ni inotrópicos. Refiere dolor precordial e inmediatamente pierde el cnocimiento.

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75 CASO 4 Pacte masculino 50 años DBT Cursa internacion por CAD Con dificil control de glucemias durante su internación. Intercurre con NIH, en tto ATB y Llama por que se siente mal, mareado… Pacte masculino 50 años DBT Cursa internacion por CAD Con dificil control de glucemias durante su internación. Intercurre con NIH, en tto ATB y Llama por que se siente mal, mareado… Lo encuentran sudoroso y somnoliento, E inmediatamente pierde el conocimiento. Lo encuentran sudoroso y somnoliento, E inmediatamente pierde el conocimiento.

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79 CASO 5 Masc 78 años Con antecedentes de EPOC Consulta por Tos no productiva muy intensa seguida de importante dolor precordial derecho. Llega traido por familiares en muy mal estado general. Entra por guardia central y mientras le colocan el O2 Pierde el conocimiento Masc 78 años Con antecedentes de EPOC Consulta por Tos no productiva muy intensa seguida de importante dolor precordial derecho. Llega traido por familiares en muy mal estado general. Entra por guardia central y mientras le colocan el O2 Pierde el conocimiento

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82 Caso 6 Masculino 26 años Es traido por un familiar a la guardia. Inconciente. Dicen sus padres que estaba caminando frente al hospital y de repente cayo al Suelo Masculino 26 años Es traido por un familiar a la guardia. Inconciente. Dicen sus padres que estaba caminando frente al hospital y de repente cayo al Suelo

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