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NUEVO SISTEMA DE TRIAJE EN URGENCIAS DE PEDIATRÍA DEL HOSPITAL DE CRUCES Ana Fernández Landaluce Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces. Marzo 2007.

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1 NUEVO SISTEMA DE TRIAJE EN URGENCIAS DE PEDIATRÍA DEL HOSPITAL DE CRUCES Ana Fernández Landaluce Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces. Marzo 2007

2 TRIAJE: HISTORIA Primera Guerra Mundial: se empieza a usar la palabra Triage: clasificación de los heridos en el campo de batalla (medicina militar) Medicina de urgencias moderna: Proceso de valoración clínica preliminar que ordena los pacientes en función de su urgencia / gravedad, antes de la valoración diagnóstica y terapéutica completa en el servicio de Urgencias Siglo XVIII: Dominique Jean Larrey. (Cirujano jefe de las tropas de Napoleón) Primero en iniciar algún tipo de selección de los heridos de guerra para la curación (1º en realizar amputaciones mientras se desarrollaba la batalla)

3 TIPOS DE TRIAJE Triaje de urgencias: Identificar al más urgente para tratarlo antes Triaje de pacientes que tienen que ingresar: Elección de candidatos para UCI, cirugía… Triaje de accidentes (múltiples heridos): Identificar los más graves para traslado precoz Triaje militar: En ocasiones acción sanitaria sometida-influenciada por decisión militar estratégica Triaje en desastre natural o humano (heridos en masa): Prioridades por colores: pacientes más graves (negro) sacrificados en beneficio de otras vidas. Clasificación de los pacientes para tratamiento en situación de escasez relativa de recursos en relación a la demanda. Situación de relativa riqueza de recursos Estabilidad social Falta casi total de recursos Caos social

4 TRIAJE EN URGENCIAS: CONCEPTOS Selección o clasificación en función de una cualidad: el grado de urgencia (no su severidad) ¿con cuánta rapidez necesita ser visto este paciente? No ¿cuán enfermo está este paciente? Ajustar tiempo y tipo de respuesta asistencial y recursos al grado de urgencia

5 Pacientes con mayor riesgo de deterioro atendidos lo antes posible. Centro de la organización de la asistencia: flujo adecuado de pacientes ubicación control de los tiempos control de salas y espacios Gestión y calidad: Permitir una gestión más eficiente de los recursos. Aumenta la satisfacción de los usuarios Permite conocimiento de la realidad asistencial del servicio No tiene por objetivo el establecer un diagnóstico TRIAJE: FUNCIONES Y OBJETIVOS

6 Fiabilidad :Alto nivel de concordancia interobservador Aunque lo usen diferentes personas el resultado debe ser el mismo. ¿Cómo ha de ser un sistema de triaje? Utilidad: Relaciona el grado de urgencia con la gravedad y complejidad real del paciente Es capaz de relacionar el nivel de urgencia con los recursos y el tiempo que ese paciente va a necesitar (Índice de ingreso hospitalario, Índice de ingreso en UCI, Tiempo de estancia media, Tasa de mortalidad, Pruebas complementarias realizadas, Carga de trabajo médico) Validez-Relevancia: Asigna el nivel de prioridad a los pacientes que realmente están en ese nivel. (los clasifica correctamente)

7 Característica ATS 1993 CTAS 1995 MTS 1996 ESI 1999 MAT/ SET 2001/2003 Escala de 5 niveles o categoríasSi Análisis de concordanciaSi NoSi Estudios de validez y utilidadSi NoSi Utilización universal en su paísSi No Si/No Basada en categorías sintomáticasNo SiNoSi Basada en algoritmos clínicosNo Si Basada en escalas de urgencia predefinidas Si No Si Formato electrónicoNo SiNoSi Los sistemas de triaje en 3 y 4 categorías no han conseguido un grado de evidencia suficiente respecto a las 3 características básicas ¿Cómo ha de ser el sistema de triaje? Escalas de 5 niveles

8 ¿QUIÉN DEBE HACER TRIAJE? Personal sanitario con FORMACIÓN en: pediatría triaje Enfermería/ médicos Personal con: Habilidades para la comunicación Tacto, paciencia, comprensión y discreción Capacidad organizativa Capacidad para trabajar bajo presión Capaz de reconocer un paciente enfermo

9 Recibir Clasificar Ubicar Informar Reevaluar Responsabilidades de la persona que realiza el triaje: TRIAJE: CARACTERÍSTICAS GENERALES

10 Espacio claramente identificado, de dimensiones adecuadas (mínimo 6 m2, óptimo 9 m2). Que asegure: comodidad privacidad seguridad Está bien dotada de material Permite la visión de la zona de entrada y sala de espera y está cerca de la sala de críticos TRIAJE: ¿dónde se debe hacer el triaje?

11 Dinámica de grupo dentro del Servicio: Todo el mundo tiene que creer en el triaje. Todo el mundo tiene que respetar el criterio del profesional que hace el triaje (enfermería). Tiene que existir un soporte total del profesional que hace triaje por parte de la jerarquía del Servicio. PROCESO DE IMPLANTACIÓN

12 Masificación de las Urgencias Pediátricas Fundamental buen sistema para clasificar de forma rápida y eficiente Situación previa ¿Por qué tenemos que cambiar?

13 Sistema en 3 niveles de gravedad. Situación previa ¿Por qué tenemos que cambiar? Gravedad severa: atención inmediata En situación de parada cardiorrespiratoria o pre-parada («gasping») Niño que acude con soporte ventilatorio Esfuerzo respiratorio severo Niño que se encuentra inconsciente Niño con sangrado activo importante Niño que está convulsionando Niño politraumatizado Gravedad moderada Dificultad respiratoria sin esfuerzo respiratorio severo Pacientes con mal aspecto Alteración del nivel de consciencia Sospecha de intoxicación Lactantes menores de 6 meses con fiebre Pacientes que acuden en ambulancia Paciente que ha convulsionado Niño con dolor moderado-severo Niño con herida/s amplia/s Pacientes inmunocomprometidos Neonatos Gravedad leve Resto de los pacientes que acuden a Urgencias Reconocimiento/estabilización Zona ambulatoria

14 Situación previa ¿Por qué tenemos que cambiar? Sistema en 3 niveles de gravedad. Reconocimiento/estabilización 16% 84% Zona ambulatoria Atendidos por orden de llegada: Lactante 7m con fiebre Niño de 4 años con picadura Lactante 18m con estreñimiento Niño de 13 años con dolor abdominal

15 1.En los momentos de gran demanda asistencial tengo sensación de que los pacientes una vez clasificados están controlados adecuadamente: Situación previa ¿Por qué tenemos que cambiar? Encuestas al personal sanitario Mayo 2006

16 Herramienta de gestión-información sobre el servicio ¿Por qué tenemos que cambiar? ¡¡¡ INFORMATIZACIÓN!!!

17 PROCESO DE IMPLANTACIÓN Año 2006 Plan de Gestión Ana Fernández Landaluce Urgencias de Pediatría Hospital de Cruces PLAN DE GESTIÓN DEL SISTEMA DE TRIAJE DE LA UNIDAD DE URGENCIAS DE PEDIATRÍA DEL HOSPITAL DE CRUCES Adaptación a nuestra realidad de la escala canadiense

18 Año 2006 Consecución formato electrónico: Ibermática Curso de instructores de Triaje para las responsables de área: Maribel Ares Ana Fernández Redacción de documento práctico NUEVO SISTEMA DE TRIAJE DE LA UNIDAD DE URGENCIAS DE PEDIATRÍA DEL HOSPITAL DE CRUCES

19 Hoja informativa para padres/acompañantes: Nos dirigimos a usted para informarle de los nuevos cambios realizados en el Servicio de Urgencias de Pediatría del Hospital de Cruces con la finalidad de ofrecer un mejor servicio a los niños y familiares o acompañantes que acuden a nuestro servicio. Durante los últimos años los países desarrollados han experimentado un aumento muy importante de la afluencia de niños y adolescentes a los Servicios de Urgencias de Pediatría y lógicamente en nuestro entorno ha sucedido lo mismo. Este hecho crea una gran preocupación en los profesionales que trabajan en Urgencias así como esfuerzos para buscar soluciones a los problemas que esta gran afluencia de niños genera. Es con esta intención de mejorar el servicio prestado, la decisión de poner en marcha un nuevo Sistema de Triaje. El objetivo final es conseguir una mejora en la atención a los niños y adolescentes que nos consultan y facilitar que el paciente con mayor gravedad sea atendido por el médico con mayor rapidez. El Triaje es un sistema de valoración clínica que nos permite, cuando el niño llega a Urgencias valorar la gravedad de su enfermedad y priorizar su asistencia médica. De esta forma en cuanto nuestro paciente, su hijo/a, llegue al Servicio de Urgencias del Hospital de Cruces será atendido y valorado por personal de enfermería especializado en Urgencias de Pediatría. Tras esta valoración inicial le indicarán a qué área deberá pasar con su hijo y cuándo será atendido por el médico. Todos los niños ubicados en las distintas áreas que disponemos serán atendidos y/o valorados por pediatras y personal de enfermería, incluso revalorados durante su estancia en Salas de Espera por parte del personal de Enfermería. Si mientras espera para ser atendido por el médico usted aprecia en el niño cualquier cambio le rogamos se lo notifique al personal de Enfermería. Este nuevo sistema ha demostrado su eficacia en distintos Servicios de calidad de Urgencias de Pediatría a nivel internacional. En nuestro Servicio comienza la andadura el 22 de enero del Cabe esperar que durante los primeros días, mientras nos adecuamos al nuevo sistema, puedan existir defectos y/o demoras no deseados, los cuáles esperamos poder subsanar lo más rápido y de la mejor forma posible. Es por ello que le rogamos que pueda disculpar por los problemas que pueda usted detectar. Le pedimos también que nos ayude a mejorar la atención prestada comunicando por medio del buzón de sugerencias las incidencias que considere oportunas. Agradecidos por su colaboración Servicio de Urgencias de Pediatría Hospital de Cruces. PROCESO DE IMPLANTACIÓN: INFORMACIÓN A LOS USUARIOS Hoja informativa Posters informativos

20 PROCESO DE IMPLANTACIÓN: FORMACIÓN FECHARESPONSABLE/ DOCENTE LUGAR Envío documento práctico al equipo médico y MIR vía mail Sesión formativa equipo médico :30h (reunión equipo) Ana FdezDespacho Médico (UP) Límite entrega fotocopias documento práctico a enfermería Maribel Ares Sesión formativa MIR hAna FdezSala pediatría 5ª planta Sesión teórica enfermería (2h): :30h ;30h Santi Mintegi Ana Fdez Sala sesiones urgencia general Sesión práctica enfermería (3h) :30h ;30h Ana Fdez Maribel Ares Sala ordenadores Inicio funcionamiento nuevo sistema de triaje

21 NIVELES DE GRAVEDAD Nivel de gravedad Asistencia médica Respuesta fractil recomendada Nivel I Inmediato 98% Nivel II 15 min. 95% Nivel III 30 min. 90% Nivel IV 60 min. 85% Nivel V 120 min. 80% TRIAJE: CARACTERÍSTICAS GENERALES Basado en CPTAS, 2001 (versión pediátrica de CTAS 1995)

22 Inicio llegada al Servicio de Urgencias TRIAJE: PROCESO Clasificación completa 3 pasos TEP Motivo de consulta principal Constantes fisiológicas Fin visita médica

23 PROCESO DE TRIAJE: 1º paso: TEP RESPIRACIÓN CIRCULACIÓN APARIENCIA Alteración de 2 lados del triángulo: nivel II Alteración de 1 lado del triángulo: nivel III Ningún lado alterado: niveles IV-V Alteración de 3 lados del triángulo: nivel I Tono Actividad Consolable Mirada Llanto Ruidos respiratorios anormales Posición anormal Retracciones Aleteo Nasal Cabeceo Palidez Piel moteada Cianosis

24 GRUPO DE PROBLEMA PRINCIPAL/CATEGORÍA SINTOMÁTICA InfecciónRespiratorio Neurológico/SNCCardiovascular/Circulación Músculo esqueléticoDermatología DigestivoGenitourinario/Ginecológico ORLOftalmología Hematología inmunologíaEndocrino-metabólico Intoxicación/PsiquiátricoAlteración comportamiento Abuso/MaltratoDolor PROCESO DE TRIAJE: 2º paso: Motivo de consulta

25 I RESUCITACIÓN II EMERGENCIA III URGENCIA IV SEMI- URGENCIA V NO URGENCIA UBICACIÓN estabilización/box3Box 3/4RecoAmbulaAmbulatorio Respiratorio Compromiso vía aérea DR severa Asma crítico Trauma torácico con DR Estridor grave DR moderada Asma severo (tiraje severo, palidez o cianosis, dificultad habla, irritable) Aspiración CE con DR Inhalación tóxico Estridor leve DR leve Asma moderado (tiraje intercostal y suprasternal, palidez) Aspiración CE sin DR actual Tos persistente Asma leve (AP asma con tos, no tiraje) Sospecha aspiración CE/ atragantamiento (>1mes) sin DR previa ni actual Traumatismo torácico menor sin DR Tos+rinorrea+ fiebre, no DR Tos +rinorrea Afebril, no DR Neurológico SNC TCE grave CGS<10 Arreactivo Convulsión (activa) TCE moderado CGS<13 Alteración nivel conciencia Cefalea severa aguda Disfunción DVP (CGS<15 o somnolencia) Trastorno agudo del sist nervioso Posible disfunción DVP (portador de DVP con vómitos/cef alea leve y CGS 15) Hª de pérdida conciencia (mareo) Convulsión (resuelta) TCE leve CGS<15 Cefalea moderada TCE leve Nivel conciencia normal Cefalea leve o crónica EEG CDV Circulación Parada cardiaca Shock/Hipotensión Hemorragia masiva Taquicardia Bradicardia DH severa (frio, ojos muy hundidos, diminución nivel conciencia) Hemorragia severa incontrolable Taquicardia DH moderada (irritable o decaído, boca seca, ojos algo hundidos) Hemorragia menor incontrolabl e FC normal Dolor torácico Bien hidratado TRIAJE: TABLA DE CLASIFICACIÓN

26 PANTALLA DE CLASIFICACIÓN INICIAL Nombre y apellidos

27 - FC, el relleno capilar, presencia de cianosis, - FR y presencia de signos de dificultad respiratoria (estridor, tiraje) - Situación neurológica: nivel de conciencia, irritabilidad NormalesNiveles IV-V Discretamente alteradas (< 1 DS)Nivel III Por encima o debajo de 1 desviación estándarNivel II Por encima o debajo de 2 desviaciones estándarNivel I TRIAJE: PROCESO: 3º paso: Constantes vitales Se registran de forma sistemática en niveles I-III y parte de los IV

28 PANTALLA DE CLASIFICACIÓN INICIAL Nombre y apellidos

29 PANTALLA DE CONSTANTES FISIOLÓGICAS

30 Nivel IContinuo Nivel IICada 15 min. Nivel IIICada 30 min Nivel IVCada 60 min. Nivel VCada 120 min. TRIAJE: REEVALUACIÓN El triaje es un proceso dinámico

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32 TRIAJE AVANZADO Iniciar unas serie de acciones terapéuticas antes de la valoración médica Previamente protocolizadas: Administrar antitérmico en paciente con fiebre Administrar suero de rehidratación oral en paciente con diarrea Administrar analgésico menor en paciente con dolor por patología menor Aplicar gel anestésico LAT en heridas simples a su llegada a urgencias Administrar O2 en paciente con dificultad respiratoria severa Monitorización, O2 y conseguir acceso venoso en paciente grave

33 TRIAJE AVANZADO

34 Persona concreta en cada turno (médico del staff de urgencias) Decide de forma dinámica el orden de atención de pacientes en momentos de sobresaturación. Responsable de: Resolver dudas de la persona de triaje y dar apoyo Agilizar la asistencia de los pacientes de niveles inferiores ( sala rápida ) IV a los 90 min V a los 150 min Activar 2º punto de triaje GESTOR DEL TRIAJE

35 33 PACIENTES NO VISTOS (0,4%) 0,03% 1,9% 43,7% 49,6% 4,8% I II III IVV 6 semanas 7717 niños 99% clasificados y ubicados en <10 min RESULTADOS INICIALES: Huella digital

36 Distribución semanal Laborable Fin de semana RESULTADOS INICIALES: Huella digital IV-V I-III

37 RESULTADOS INICIALES: Valoración por pediatra NIVEL I 3 niños11,05 min NIVEL II 83,9% 11,04 min NIVEL III 92,4% 14,48 min NIVEL IV 86,7% 31,04 min NIVEL V 97,2%37,34 min Vistos en Tº recomendado Tº espera media

38 HEMOGRAMA Y/O OTRAS PRUEBAS RESULTADOS INICIALES Pruebas complementarias I II IIIIVV

39 TOTAL 5,5% RESULTADOS INICIALES Distribución de ingresos

40 RESULTADOS INICIALES Calidad del proceso: Reevaluación II IIIIVV

41 PUNTOS PENDIENTES Y/O CONFLICTIVOS Problemas de infraestructura: No sitio adecuado para hacer triaje/reevaluaciones (falta privacidad, espacio…) 2º punto de triaje (concretar): Zona reconocimiento/ triaje según época y demanda Mejorar proceso: reevaluar todos los pacientes realizar TEP correctamente…. Plan de formación y reciclaje continuo de enfermería

42 En resumen…cambios esenciales: Informatización del proceso Profesionalización del puesto de triaje Clasificación más exacta de los pacientes Reevaluaciones: usuario se sienten mejor atendido mayor seguridad y control de los niños en sala de espera

43 Buuf, pues a mi me parece que está un poco pesadita con el rollo del triaje …. Ah!... Esta chica siempre tan brillante!!! La verdad es que sí, pero con el carácter que tiene cualquiera se lo dice… ESKERRIK ASKO GRACIAS


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