Pedro Alarcón Blanco aulaMIR 2011

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1 Pedro Alarcón Blanco aulaMIR 2011
HÍGADO Y PÁNCREAS Pedro Alarcón Blanco aulaMIR 2011

2 generalidades

3 Para no perderse HÍGADO CIRROSIS Hepatitis víricas Agudas:
VHA, VHB, VHD, VHC, VHE Hepatitis crónicas: VHB y VHC Autoinmune Hepatopatías tóxicas: Alcohol Fármacos Ictericias Metabólicas: Gilbert Crigler-N Dubin-J Rotor H. metabólicas : Déficit de α1AT Sd de Reye Hemocromatosis, Wilson Amiloidosis Porfiria cutánea tarda Fibrosis quística Hígado graso, DM, obesidad HÍGADO H. infecciosas Absceso piógeno Absceso amebiano CIRROSIS (HTPortal): Ascitis, PBE, SHR Varices esofágicas Encefalopatía Colestasis crónicas Cirrosis biliar 1ª Cirrosis biliar 2ª Colangitis esclerosante 1ª Atresia biliar extrahep. Displasia de Alagille H. vasculares Sd de Budd-Chiari Enf. Veno-oclusiva Tumores Transplante

4 Anatomía estructural Define mejor las zonas de isquemia
VASCULARIZACIÓN (25% gasto cardíaco) Vena porta (75%): 50% del oxígeno Arteria hepática (25%): 50% del oxígeno

5 PATRONES DE ENFERMEDAD HEPÁTICA
↑Bilirrubina aislada ↑Bilirrubina mixta + patrón CITOLÍTICO (GOT,GPT>FA,GGT) ↑Bilirrubina mixta + patrón COLESTÁSICO (FA,GGT>GOT,GPT) Indirecta: Hemólisis Erit.ineficaz Crigler-N Gilbert Fármacos ECOGRAFÍA Hepatopatías difusas Virus Tóxicos Autoinmune Metabólicas Isquemia Vía biliar dilatada Vía biliar no dilatada Directa: Dubin-J Rotor Coledocolitiasis CEP Colangiocarcinoma Ca. páncreas Ampuloma, vesícula CBP CEP Enf infiltrativa Hep.colestásicas Fármacos etc

6 ICTERICIA BILIRRUBINA INDIRECTA Captación por HÍGADO Canalículos
(no se excreta vía renal) Captación por HÍGADO Degradación de hematíes Eritroblastos, citocromos, mioglobina Canalículos biliares BILIRRUBINA DIRECTA (SÍ se excreta vía renal) Glucuronoconjugación (UDPGT) Bilis INTESTINO (Bilirrubina Directa) Desconjugación bacteriana UROBILINÓGENO Reabsorción hepática (20%) (circulación enterohepática) HECES (80%) (como estercobilinógeno. Da el color) Orina (pequeña parte)

7 ICTERICIA PREHEPÁTICA (↑producción o ↓conjugación) ↑ B. Indirecta
Anemias hemolíticas Eritropoyesis ineficaz Reabsorción de hematomas Fármacos: probenecid, Rifampicina… Enf de Gilbert y Crigler-N ↑ B. Indirecta NO coluria Urobilinógeno orina ↑ Heces pleiocrómicas HEPÁTICA (↓captación, conjugación y eliminación) Hepatopatías difusas ↑B. directa e indirecta Coluria Urobilinogeno variable Heces N o hipocólicas POSTHEPÁTICA (↓ eliminación o conducción biliar) Colestasis Dubin-J y Rotor ↑B. directa Coluria Urobilinógeno orina ↓ Heces hipo o acólicas

8 Ictericias metabólicas o constitucionales - Gilbert - CRIGLER-NAJJAR - DUBIN JOHNSON - ROTOR

9 CAUSAS de HTPortal PSL PP PSE Venas suprahepáticas Vena cava inferior
Corazón derecho PRESIÓN SUPRAHEPÁTICA LIBRE PP PSE Sinusoide Vena porta PRESIÓN PORTAL PRESIÓN SUPRAHEPÁTICA ENCLAVADA

10 PP↑ CAUSAS de HTPortal PSL PSE HTP presinusoidal: PP ↑ PSE N PSL N
Ascitis rara/sí HDA PSL Venas suprahepáticas Vena cava inferior Corazón derecho PP↑ PSE Sinusoide Vena porta 2ªcausa tras cirrosis PRESINUSOIDAL: Prehepática: Trombosis de vena porta Intrahepática: Esclerosis hepatoportal (idiopática) Esquistosomiasis Fibrosis hepática congénita

11 PP↑ PSE↑ PSL HTP sinusoidal: PP ↑ PSE ↑ PSL N Sí ascitis/sí HDA
Venas suprahepáticas Vena cava inferior Corazón derecho PP↑ Sinusoide Vena porta SINUSOIDAL: Cirrosis (la 1 causa) Enf veno-oclusiva PSE↑

12 PSL↑ PSE↑ PP↑ HTP postsinusoidal: PP ↑ PSE ↑ PSL ↑
Intrahepática: Sd de Budd-Chiari Posthepática: Pericarditis constrictiva Trombosis VCI IC muy avanzada HTP postsinusoidal: PP ↑ PSE ↑ PSL ↑ Intrahep.: Si ascitis/sí HDA Posthep: Sí ascitis/rara HDA PSL↑ Venas suprahepáticas Vena cava inferior Corazón derecho Sinusoide Vena porta PSE↑ PP↑

13 HEPATITIS VÍRICAS

14 VHA Enterovirus RNA. Trasmisión feco-oral.
La hepatitis aguda más frecuente en España. IgM: da el diagnóstico m. IgG: indefinida. Confiere inmunidad. No hepatitis crónica. Raramente hepatitis fulminante. E T I O L G A

15 VHA P R O F I L A X S Profilaxis: Vacuna Zonas endémicas
Procesos hepáticos crónicos Hemofílicos Candidatos a tx ADVP Homosexuales promiscuos VIH Contacto VHA Situaciones especiales (basureros, sanotarios, guarderías…) Gammaglobulinas postexposición: Viaje a zonas endémicas sin tiempo para vacunarse. Postexposición < 1año. Inmunodeprimidos P R O F I L A X S

16 B VHB E T I O L G A Hepadnavirus (DNA).
Se replican mediante transcriptasa inversa a partir de un RNA pregenómico. Epidemiología: percutánea, parenteral, sexual, perinatal, postransfusional. Cronicidad entre 1-10% (90% en neonatales). Más frecuente en formas subclínicas. HbsAg > 6m en suero. Causa más frecuente de hepatitis fulminante E T I O L G A

17 VHB B HBsAg indica infección y suele desaparecer unas 12 semanas tras inicio de los síntomas, si persiste > 6m se define como hepatitis crónica. Período ventana: Entre la desaparición de HBsAg y la aparición de Ac antiHBs. La infección aguda la define IgM antiHBc (+). Seroconversión: paso de HBeAg a Ac antiHBe sobre la 16 semana (período de baja replicación e infectividad). E T I O L G A

18 B VHB E T I O L G A AntiHBs es el marcador de curación y vacunación.
El marcador más sensible de replicación e infectividad es el DNA (>105copias/ml). El HBeAg tiene la misma utilidad clínica. Variantes moleculares: Mediterránea o “e menos” o core defectiva: No HBeAg sino Ac antiHBe. Más agresiva. Variante de escape: Los anticuerpos antiHBs no neutralizan. E T I O L G A

19 B VHB N N N N VHB DNA TSM HBsAg AntiHBs IgMHBc IgGHBc HBeAg AntiHBe
Incubación/ inmunotolerancia Hepatitis aguda P. ventana crónica H.Crónica precore Portador inactivo Curación Vacunación N N N N

20 B VHB T R A M I E N O AGUDA No es necesario en la gran mayoría.
Podría utilizarse lamivudina si hepatitis aguda grave por VHB. CRÓNICA En 1ªlínea: IFN-PEG, tenofovir (elección en multirresistentes) y entecavir. En 2ªlínea: lamivudina (induce muchas resistencias, considerar en VIH), adefovir (menos potente que tenofovir), telvibudina (nuevo, selecciona también resistencias y es caro) El objetivo es la seroconversión en hepatitis crónicas HBeAg(+) y la normalización de transaminasas y negativización de DNA en las HBeAg(-). T R A M I E N O

21 B VHB T R A M I E N O HBeAg (+) HBeAg (-) INDICACIONES DE TTO EN
HEPATITIS CRÓNICA POR VHB B HBeAg (+) Clínica DNA TSM TTO H. crónica < copias Normales No tto > copias Elevadas (>x2) Cirrosis -- TTO (no IFN) Plantear TX T R A M I E N O HBeAg (-) Clínica DNA TSM TTO H. crónica < 2000 copias Normales No tto (portador) > 2000 copias Tto si BX hepática anormal Elevadas (>x2) Cirrosis -- TTO (no IFN) Plantear TX

22 B Profilaxis VHB P R O F I L A X S VHB:
Vacuna: meses y en adultos susceptibles: Sanitarios. UDVP VIH Hemodializados, hemofílicos. Hijos de madres VHB y cónyuges. Programa de transplante hepático. Deficientes. Gammaglobulinas postexposición (profilaxis pasiva) (y posteriormente vacunación completa) Recién nacidos de madre VHB +. Tx hepático. Individuos mal vacunados. P R O F I L A X S

23 VHC C Flavivirus RNA. Serotipos 1 y 1b más frecuentes (el último además es el peor). Epidemiología: Parenteral: postransfusional(80%), ADVP, pinchazo accidental (3-5% por pinchazo). Vertical:4-5%. Sexual de muy bajo riesgo. 1/3 es desconocida. No feco-oral ni por leche materna. E T I O L G A

24 C VHC Cronifica en 80% y de esos un 20-30% llegarán a cirrosis:
El más relacionado con hepatitis crónica en occidente. 1ª causa de hepatocarcinoma Junto con el alcohol encabezan la lista de cirrosis. Más si adquisición temprana, sexo masculino, viremias elevadas, alcoholismo, coinfección con otros virus hepatotropos u obesidad. E T I O L G A

25 C VHC E T I O L G A Diagnóstico:
IgG antiVHC (antiVHC): aparecen al 1-3m después de primoinfección. La determinación de IgM no es válida. RNA-VHC: la más sensible y específica para confirmar el anterior. si sospecha y antiVHC (-). si comienzo de tratamiento. tras exposición accidental a sangre contaminada o en neonatos con madre infectada. E T I O L G A

26 ESQUEMA DE DIAGNÓSTICO DE VHC
ELISA VHC RNA VHC HEPATITIS C RIBA Infección curada Falso (+) ELISA Sospecha elevada Inmunocomprometidos Sospecha de transmisión vertical Sospecha de transmisión parenteral

27 VHC C AGUDA Es raro que se presente como cuadro agudo. En este caso se comenzará con el tto a los tres meses de haber comprobado que el RNA no se ha negativizado. CRÓNICA Genotipo 2-3: IFN-PEG+Ribavirina 6 meses. Genotipo 1,4: IFN-PEG+Ribavirina 12 meses. Factores de mala respuesta: Genotipo 1 Polimorfismo IL28B TT RNA elevado Fibrosis avanzada >40 años Obesidad Afroestadounidenses Esteatosis T R A M I E N O SE RECOMIENDA REALIZAR BIOPSIA PREVIA AL COMIENZO DEL TRATAMIENTO

28 C VHC REVOLUCIÓN: Inhibidores de la proteasa Boceprevir Telaprevir
Unidos al tratamiento clásico consiguen una tasa de respuesta del 70-80% (comparada con la actual de < 50%) T R A M I E N O

29 VHD D Virus RNA defectivo que necesita de la envoltura del VHB. Transmisión similar a VHB. Diagnóstico: Coinfección: IgM antiHBc + Ig antiVHD Normalmente hepatitis aguda autolimitada. Sobreinfección: IgG antiHBc/HBsAg + Ig antiVHD Tendencia a cronicidad y a formas fulminantes. Tratamiento: IFN a dosis altas dosis de larga duración. E T I O L G A

30 E VHE Calicivirus RNA. Feco- oral.
Epidemias en países subdesarrollados. No cronifica. Posibilidad de hepatitis fulminantes en embarazadas. E T I O L G A

31 CLÍNICA HEPATITIS C L I N A PRÓDROMOS
Cuadro constitucional (astenia, anorexia, déficits olfatorios…) ICTERICIA, a veces precedida de coluria y acolia (coincide con la mejoría del mal estado general). Es más frecuente la forma anictérica. Puede haber formas colestásicas (VHA y VHE). C L I N A

32 CLÍNICA HEPATITIS C L I N A MANIFESTACIONES EXTRAHEPÁTICAS: Por Ac.
VHB: Artralgias, artritis, rash, proteinuria. GMN PAN Pleuritis Acrodermatitis de Gianotti Crosti VHC: Liquen plano Poriria cutánea tarda Crioglulinemia Anemia aplásica C L I N A

33 CLÍNICA HEPATITIS C L I N A
FACTORES DE MAL PRONOSTICO EN HEPATITIS AGUDAS Edad avanzada con comorbilidades Ascitis Encefalopatía hepática Tiempo de protrombina prolongado Albúmina baja Hipoglucemia Niveles elevados de bilirrubina LOS NIVELES DE TRANSAMINASAS NO INFLUYEN C L I N A

34 HEPATOPATÍAS TÓXICAS, METABÓLICAS E INFECCIOSAS

35 HEPATITIS CRÓNICAS (HC).
Aunque aquí se incluyen sólo las hepatitis crónicas por VHB, VHC y la autoinmune también podríamos incluir aquí las hepatitis por tóxicos (incluido alcohol) y las metabólicas.

36 Características histológicas
TRADICIONALMENTE: HC persistente: inflamación del espacio porta sin erosión de lámina limitante. HC activa: erosión de la lámina limitante (necrosis en sacabocados). ACTUALMENTE: Según Actividad histológica: Necrosis periportal (con puentes de necrosis) Necrosis intralobular Inflamación portal Fibrosis Según fibrosis: inexistente hasta cirrosis.

37 HC autoinmune: Tiende a evolucionar a cirrosis. TIPOS:
Supervivencia con tto >80% a los 10años. Típica infiltración hepática por plasmocitos Asociada a enfermedades autoinmunes TIPOS: I: Mujer joven, ANAs, hipergammglobulinemia (IgG), antimúsculo liso IIA: Niños y mujeres jóvenes. Hipergamma + anti LKM IIb: Varones. Asociada a VHC. III: Anti SLA (Ag soluble hepático) TRATAMIENTO: CTC (base del tratamiento) + azatioprina (ahorrador de CTC y como mantenimiento).

38 Cirrosis Etiología Clínica Diagnóstico Pronóstico
Complicaciones (HTPortal): Varices esofágicas Ascitis + PBE + Sd hepatorrenal Encefalopatía Otras complicaciones

39 ETIOLOGÍA CIRROSIS ALCOHOL VÍRICAS (VHC, VHB)
BILIAR (CB 1ª, CB 2ª, CE..) HEPATITIS AUTOINMUNE CONGESTIÓN VENOSA: ICC y causas vasculares ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHÓLICA METABÓLICAS (Hemocromatosis, Wilson, ↓α1AT, F.quística, Pctarda… FÁRMACOS (mtx, metil dopa, amiodarona…) OTRAS (Q intestinal, sarcoidosis…) CRIPTOGÉNICAS (VHC, esteatohepatitis no alcohólica, autoinmune?)

40 CLÍNICA Inicialmente cuadro constitucional. Estigmas cutáneos:
Arañas vasculares y teleangiectasias Eritema palmar Alteraciones ungueales Labios y lengua rojo vinosos Hipertrofia parotídea, dupuyrtren (alcohólicos). Hepatoesplenomegalia Endocrinas gonadales (atrofia testicular, ginecomastia, amenorrea…) Ictericia poco llamativa.

41 DIAGNÓSTICO LABORATORIO: bilirrubina D e I transaminasas (variable).
FA (colestasis, neoplasia) GGT (más en alcohol o colestasis) Hipergammaglobulinemia policlonal Anemia Trombopenia Factores II,V,VII,IX y X → ↓Tasa de protrombina y ↑TP(no se corrige con adm de Vit.K) y TPTA Proteínas C y S Albúmina y Colesterol (este último elevado en cirrosis biliares).

42 DIAGNÓSTICO cont EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
ECO: HTPortal, ascitis, cambios en la arquitectura hepática. Capacidad diagnóstica global del 85%. Elastografía hepática por US: mide indirectamente la fibrosis a travez de la rigidez hepática. Biopsia: “gold standard”. Cada vez se hace menos para llegar al diagnóstico o ver evolución.

43 PRONÓSTICO A) CHILD-PUGH 1 PUNTO 2 PUNTOS 3 PUNTOS Bilirrubina <2 2-3 >3 Encefalopatía NO Mínima. Gr 1-2 Grave. Gr 3-4 Albúmina >3.5 <2.8 Tasa protrombina/INR >50% <1.7 30-50% <50% >2.3 Ascitis Ausente Ligera A tensión ESTADÍO A: 5-6 puntos (Cirrosis compensada) ESTADÍO B: 7-9 puntos ESTADÍO C: puntos B) SISTEMA MELD (“model for end-stage liver disease”):Basado en: INR Bilirrubina Creatinina sérica Sirve para priorizar a los pacientes en espera de transplante

44 COMPLICACIONES CIRROSIS
La HIPERTENSIÓN PORTAL es la causa que subyace en mayor medida a las complicaciones de la cirrosis (el factor pronóstico más importante, por tanto). Se debe a 2 mecanismos: Incremento de la resistencia intrahepática (sinusoide) al paso de la sangre debido a la fibrosis y nódulos de regeneración. Incremento del flujo sanguíneo esplácnico asociado a vasodilatación (sobreproducción endotelial de óxido nítrico y otros). Las complicaciones se exponen a continuación:

45 COMPLICACIONES CIRROSIS
HIPERESPLENISMO Favorece la pancitopenia. La trombopenia puede ser la 1ª manifestación de la HTPortal. VARICES ESOFÁGICAS 60% cirróticos. 20% de las varices sangran/año. Pronóstico relacionado con los factores medidos en la clasificación de Child.

46 COMPLICACIONES CIRROSIS
V A R I C E S O F Á G Tratamiento de la hemorragia aguda Medidas generales: Coger vía venosa Adm. Volumen… No control Sí control Sí control Vasoconstrictores (SS, octeótride, terlipresina) Endoscopia:dx y tto Ligadura en bandas Escleroterapia Sí control Hemorragia que impide tto endoscópico No control Taponamiento con sonda Si se había hecho escleroterapia se hará de forma electiva ligadura en bandas y repetir hasta obliteración de todas las varices No control DIPS

47 COMPLICACIONES CIRROSIS
V A R I C E S O F Á G Medidas generales: Coger vía venosa Adm. Volumen… Tratamiento de la Hemorragia aguda No responde Imposibilidad de tto endoscópico Vasoconstrictores (SS, octeótride, terlipresina) + Endoscopia: Ligadura en bandas Escleroterapia Taponamiento con sonda No control DIPS Si se había hecho escleroterapia se hará de forma electiva ligadura en bandas y repetir hasta obliteración de todas las varices

48 COMPLICACIONES CIRROSIS
V A R I C E S O F Á G COMPLICACIONES CIRROSIS Profilaxis de sangrado de varices esofágicas ¿EPISODIO PREVIO? SÍ NO PROFILAXIS 1ª PROFILAXIS 2ª PLANTEAR TX Beta bloqueante + Ligadura en bandas Beta bloqueante (propranolol o nadolol) Contraindicacion a BB DIPS: El que más se hace WARREN: Mejor resultados en Child A que DIPS pero se hace menos LIGADURA EN BANDAS Resangrados

49 COMPLICACIONES CIRROSIS
ASCITIS: mecanismos HIPERTENSIÓN PORTAL SINUSOIDAL Aumento Ph sinusoidal y esplácnica VD esplácnica A S C I T Hipotensión arterial El escape de líquido supera el retorno linfático + sistemas vasoactivos (SNS, ARP, ADH) Retención renal de Na y H2O VC renal ASCITIS SD HEPATORRENAL

50 COMPLICACIONES CIRROSIS
Para entender el tratamiento de ascitis consideramos varias “clases” No complicada Leve-moderada A tensión Refractaria (a tto. médico o que recidiva precozmente). Se relaciona con sd hepatorrenal aunque no es lo mismo. Sd. hepatorrenal: Es una situación de I.renal funcional refractaria a la reposición de volumen. A S C I T

51 COMPLICACIONES CIRROSIS
Tratamiento de ascitis ASCITIS A TENSIÓN ASCITIS LEVE-MOD ASCITIS REFRACTARIA A S C I T Valorar TX Paracentesis evacuadora + albúmina Espironolactona + restricción Na De elección si cumple criterios Paracentesis evacuadora + albúmina Buena respuesta Añadir furosemida Paracentesis seriadas Posteriormente tto normal con dieta hiposódica y diuréticos para evitar la progresión Recidivas frecuentes Técnica imposible No suficiente DIPS Incrementar hasta dosis máx

52 COMPLICACIONES CIRROSIS
CRITERIOS DE SD HEPATORRENAL: Cirrosis con ascitis. Ausencia de shock, infección bacteriana o administración de fármacos nefrotóxicos. Filtrado glomerular bajo (Cr>1.5mg/dl). Falta de mejoría de la función renal tras retirada de tto diurético y reposición de volumen plasmático. Ausencia de enf renal: proteinuria<500, eco renal normal. A S C I T

53 COMPLICACIONES CIRROSIS
Tratamiento de Sd hepatorrenal SD HEPATORRENAL A S C I T TERLIPRESINA + ALBÚMINA Podría revertir el SHR Se hace previo al Tx para intentar mejorar la función renal El uso del DIPS no está suficientemente establecido La PBE es la principal situación clínica en que es posible prevenir el SHR TRANSPLANTE HEPÁTICO El TTO DE ELECCIÓN

54 COMPLICACIONES CIRROSIS
Peritonitis bacteriana espontánea (PBE): Provocada por translocación bacteriana Gérmenes: E.coli (más frec), neumococo. Diagnóstico: Clínica: fiebre y dolor – asintomática > 500 leucos o > 250 neutrófilos Cultivo (-) no excluye el diagnóstico. Tratamiento: Cefotaxima/amoxicilina-clavulánico Albúmina (reduce la incidencia de Irenal) Profilaxis: Norfloxacino o ceftriaxona Siempre como profilaxis 2ª (episodios previos) Profilaxis 1ª si HDA o baja concentración de proteínas en líquido ascítico. A S C I T

55 COMPLICACIONES CIRROSIS
Encefalopatía Patogenia: ↑sustancias nitrogenadas (NH3)(principal) ↑permeabilidad de BHE (por citoquinas inflamatorias). ↑neurotransmisores inhibidores (GABA) y ↑neurotransmisores falsos (octopamina, mercaptanos…) Desencadenantes: Hemorragia digestiva (el principal) Estreñimiento Dieta hiperproteica Psicofármacos (benzodiacepinas) y AINEs Insuficiencia renal Diuréticos de asa y tiacidas (alcalosis y alt electrolíticas) Infección E N C F A L O P T I

56 COMPLICACIONES CIRROSIS
Clínica: ver estadíos de Trey Diagnóstico: clínica compatible con signos de I. hepática habiendo descartado otras causas. Tratamiento: Corrección de factores desencadenantes: retirar diuréticos, tto de infecciones, hidratación adecuada, sangrado, estreñimiento… No se aconseja la restricción proteica. Lactulosa (elección) +/- enemas de limpieza Antibióticos de baja absorción: neomicina, metronidazol, rifaximina. Flumazenilo en caso de encefalopatía grave con disminución severa de nivel de conciencia o 2ª a ingesta de benzodiacepinas. E N C F A L O P T I

57 COMPLICACIONES CIRROSIS
Problemas hematológicos: Hemorragia por alteraciones de la hemostasia. Anemia por hiperesplenismo, hemólisis, déficit de hierro y folatos por malnutrición. Leucopenia relacionado con el hiperesplenismo. Hepatocarcinoma: 90% sobre hígados cirróticos.

58 Colestasis crónicas hepatopatías vasculares

59 Cirrosis biliar primaria
Mujeres 30-60años Etiopatogenia: HLA DR3,4 – factores ambientales (infecciosos…) Asociada a enfermedad autoinmune: SJOGREN, CREST Histología: Ruptura y necrosis de células del epitelio ductal. Laboratorio: Enzimas de colestasis, transaminasas, VSG Aumento tremendo de IgM Anticuerpos antimitocondriales (anti complejo piruvato deshidrogenasa)

60 Cirrosis biliar primaria
Clínica: Preclínico: anticuerpos Asintomático: ac y enzimas hepáticas Clínico: PRURITO inicial Sd constitucional Xantomas,xantelasmas Esteatorrea y malabsorción (A,D,E,K) Neuropatía, hepatoesplenomegalia, Kayser Fleischer CIRROSIS Diagnóstico: Laboratorio (Ac) + ECO (diferencia con colestasis extrahepáticas) / CPRE (diferencia con colangitis esclerosante. Biopsia Tratamiento: Ac ursodesoxicólico Transplante (<65ª con criterios de gravedad)

61 Colangitis esclerosante
Hombres 30-50ª Afectación vias intra y extrahepáticas (dilataciones saculares) Asociado a COLITIS ULCEROSA (precede a la colangitis) Crisis de colangitis en brotes NO antimitocondriales/SÍ pANCAS Evolución: cirrosis/colangiocarcinoma Dx: ColangioRMN (elección)/CPRE Tto Ursodesoxicólico: menos útil Dilataciones endoscópicas Transplante en casos avanzados o resistentes.

62 Carcinoma hepatocelular

63 Carcinoma hepatocelular
Epidemiología: hombres > 40ª, cirrosis. Etiología: (-)p53, CIRROSIS, tóxicos (aflatoxina). Variedad fibrolamelar: jóvenes, hígado sano, mejor pronóstico. AFP negativa. Clínica: sd constitucional, cirrosis, ascitis hemorrágica, hepatomegalia dolorosa. Aumento de fosfatasa alcalina (ocupación de espacio hepático)

64 C.hepatocelular Alfa fetoproteína (AFP): Hacer ECO+AFP/6m a cirróticos
Marcador de seguimiento (>500 muy sugestivo de CHC). Detección precoz en cirróticos (no población general). (+ ECO). Hacer ECO+AFP/6m a cirróticos Si nódulo<1cm: seguimiento/3-6m Si >1cm: ECO/TAC/RMN: si sugerente de CHC (+/- AFP elevada): TTO sin Bx Si dudas: PAAF guiada por TAC.

65 - No cirrótico o Child A - Lesión simple < 5cm
Tratamiento del chc - No cirrótico o Child A - Lesión simple < 5cm - No mx ni invasión vascular - Lesión < 5cm - 3 lesiones < 3cm - Child A, B o C - No invasión vascular - Mismas indicaciones anteriores pero comorbilidad que contraindica cirugía - Multifocal -> 5 cm - Invasión vascular - Nódulos linfáticos + CIRUGÍA TRANSPLANTE TÉCNICAS PERCUTÁNEAS PALIATIVO (sorafenib)

66 Colangiocarcinoma (lo importante)
Si ocupan la confluencia de conductos hepáticos se llama tumor de Klatskin. Clínica: Sd constitucional+ictericia obstructiva. Hepatomegalia y vesícula palpable. Localización: 65% hiliares (centrales) 35% periféricos Tto: Hiliares: resección biliar + linfadenectomía + RT Periféricos: igual + pancreatectomía.

67 Ampuloma o carcinoma de la ampolla de Vater
En la unión de colédoco con conducto pancreático Ictericia (a veces intermi- tente), prurito, sd constitucional Ocasionalmente: hemorragia digestiva o sangre oculta en heces. 80% extirpables: pancreatoduodenectomía.

68 transplante

69 Contraindicaciones del tx ABSOLUTAS
Infección extrahepatobiliar incontrolada Sepsis incontrolada Anomalías congénitas limitantes-vida Consumo activo de alcohol/drogas Enf. Cardiopulmonar avanzada Cáncer extra-hepático activo (no tumores de piel no melanomas) Mx hepáticas Colangiocarcinoma Enf sistémicas graves

70 Contraindicaciones del tx RELATIVAS
Edad > 70 Q hepatobiliar previa Trombosis portal I. renal Cáncer previo Obesidad severa Malnutrición SIDA Sepsis intrahepática Shunts pulmonares con pO2<50 HTPulmonar > 35 mmHg Trast. Psiquiátrico no controlado

71 PÁNCREATITIS AGUDA

72 SECRECIÓN PANCREÁTICA
Secretina y VIP → Cls.ductales → Bicarbonato y H2O (+ por CCK y acetilcolina). CCK, VIP y ACh → SNS → Cls acinares → Enzimas pancreáticas: Amilasa: Hidroliza azúcares a disacáridos. Lipolíticas (lipasa): Hidroliza grasas en glicerol, AG y monoglicéridos. Proteolíticas: tripsinógeno (pasa a tripsina por la enteroquinasa) que activa la cascada enzimática (quimotripsina, carboxipeptidasas, ribonucleasas, elastasa.

73 - LITIASIS BILIAR - ALCOHOL PANCREATITIS AGUDA ETIOLOGÍA
30-60 años. Mujeres=Hombres. - LITIASIS BILIAR - ALCOHOL La pancreatitis idiopática suele deberse a microlitiasis.

74 PANCREATITIS AGUDA ETIOLOGÍA (más causas).
Hipertrigliceridemia (si TG > 1000 mg/dL). Tras CPRE (complicación más importante). Postquirúrgica abdominal o postrauma. Medicamentosa: azatioprina, tiazidas, furosemida, estrógenos, sulfamidas, tetraciclinas, didanosina, valproato… Hipercalcemia-hiperparatiroidismo. Insuficiencia renal crónica. Anomalías morfológicas duodenales de vías biliares o conducto de Wirsung. Páncreas divisum. Infecciones: VHB, parotiditis, CMV, candida, micobacterias, coxsackie, parasitosis. Cáncer de páncreas. Conectivopatías. Fibrosis quística…

75 PANCREATITIS AGUDA PATOGENIA Activación de cimógenos: daño acinar.
1ªfase Activación de cimógenos: daño acinar. 2ªfase Secuestro de neutrófilos en páncreas. 3ªfase Efecto de las enzimas proteolíticas en órganos distantes.

76 PANCREATITIS AGUDA ANATOMÍA PATOLÓGICA: EDEMATOSA O INTERSTICIAL.
NECROTICO - HEMORRÁGICA (peor pronóstico).

77 PANCREATITIS AGUDA CLÍNICA
Dolor abdominal epigástrico intenso y progresivo de irradiación en cinturón. Aumenta en decúbito y mejora al inclinarse. Náuseas y vómitos acompañantes. Distensión abdominal por íleo paralítico. Signos de Cullen y Turner raros (gravedad). Derrame pleural y ascitis en ocasiones. Shock

78 PANCREATITIS AGUDA DIAGNÓSTICO: Laboratorio: Imagen: Amilasa:
x3. No relación con gravedad. La más precoz. Falsos positivos: Colecistitis, perforación intestinal, infarto intestinal, procesos ginecológicos, ectópico, ca páncreas, macroamilasemia. Lipasa: Más específica. Imagen: TAC: Si criterios de mal pronóstico Si dolor abdominal y duda o sospecha de pancreatitis CPRE: Pancreatitis aguda de repetición sin litiasis biliar.

79 PANCREATITIS AGUDA COMPLICACIONES: Sistémicas: 2 primeras semanas
Shock, sepsis, CID Distrés, insuficiencia cardíaca, arritmias por hipocalcemia HDA, ictericia, rotura esplénica, esteatonecrosis Retinopatía de Purstcher

80 PANCREATITIS AGUDA COMPLICACIONES: Locales. 2-4ªsemana
Pseudoquiste: No encapsulada Pancreatitis aguda que no se resuelve en 1 semana (o que no disminuya amilasa). Dolor y masa palpable. Drenaje (PAAF) si persiste >4s o tiene >5cm desde el principio. Absceso: Leucocitosis persistente a la 2-3 semana Drenaje quirúrgico o por PAAF

81 PANCREATITIS AGUDA COMPLICACIONES: Locales. 2-4ªsemana Ascitis
Oclusión intestinal Derrame pleural Aneurisma arteria esplénica

82 PANCREATITIS AGUDA PRONÓSTICO: TAC (principal factor)
CRITERIOS DE RANSOM Edad>55ª Leucos>16000 Glu>200 LDH>350 GOT>250 APACHE II Factores “llave” Edad>70 Hemoconcentración >44% PCR elevada Criterios de SDMO TA<90/60 PO2<60 Creat>2 Sangrado intestinal >3 criterios de Ransom

83 PANCREATITIS AGUDA. TTO
Mantenimiento. Algunas requieren UCI Dieta absoluta. Nutrición enteral. Antibioterapia (imipenem) profiláctica si sospecha de necrosis pancreática (>30% en TAC). Plantear antimicótico. Cirugía: Si abscesos Si necrosis pancreática que no mejora tras antibióticos Pancreatitis biliar: CPRE en las primeras 72h si cálculo enclavado, dilatación biliar o ictericia. (En las primeras 24h si colangitis). Colecistectomía diferida previa al alta.

84 PÁNCREATITIS crónica

85 PANCREATITIS CRÓNICA ETIOLOGÍA: Alcohol como 1ª causa
A.PATOLÓGICA: Atrofia, fibrosis, páncreas duro. Calcificaciones. CLÍNICA: Dolor: La 1ª manifestación es pancreatitis aguda. Calcificaciones en rx Malabsorción: Esteatorrea. SI 90% de la glándula anulada. Diabetes mellitus: en grados avanzados. Otros: colestasis con ictericia, vómitos, necrosis grasa (paniculitis, medular), ascitis, pseudoquistes, abscesos, trombosis de vena porta y esplénica.

86 PANCREATITIS CRÓNICA DIAGNÓSTICO: Clínica + calcificaciones
Amilasa y lipasa habitualmente normales. Test de secretina si malabsorción (el más sensible y precoz de insuficiencia exocrina) Imagen: Ecoendoscopia y colangioRMN: las mejores (poca disponibilidad) ECO, TAC, CPRE (éste prequirúrgico)

87 PANCREATITIS CRÓNICA Sobre la insuficiencia pancreática exocrina (aclaraciones): las pruebas en la práctica sólo se utilizan cuando la clínica y las pruebas de imagen no son concluyentes pero hay sospechas de enfermedad pancreática: Cuadrito del Harrison

88 PANCREATITIS CRÓNICA. TTO
Algo novedoso es diferenciar a la pancreatitis crónica según afectación de conductos grandes o conductos pequeños pues influyen en el tratamiento. SUSPENDER LA INGESTA DE ALCOHOL Comidas escasas pobre en grasas ENZIMAS PANCREÁTICAS: Respuesta especialmente favorable si afectación de conductos pequeños. Analgésicos: si las enzimas fallan Si todo es refractario plantear tratamiento quirúrgico: Conductos pequeños: Resección de cabeza pancreática. Dilatación del conducto principal: Tratamiento endoscópico de estenosis o Pancreaticoyeyunostomía

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90 Cáncer de páncreas

91 CÁNCER DE PÁNCREAS Algo mayor en hombres. 60-80 a.
ETIOLOGÍA: Tabaco (1º), obesidad, pancreatitis crónica. AP: adenocarcinoma ductal. 75% en cabeza pancreática. CLÍNICA: Dolor (nocturno)+ pérdida peso + ictericia (tríada) Caquexia. Depresión. Vesícula palpable (Signo de Courvoisier) Prurito, esteatorrea. Diabetes mellitus de rápido desarrollo Hemorragia digestiva en ampuloma Tromboflebitis migrans como sd paraneoplásico

92 CÁNCER PÁNCREAS DIAGNÓSTICO:
Marcadores tumorales: CA 19.9 (sensibilidad y especifidad del 80%, sólo sugiere el dx) ECO: inicial. Especialmente si ictericia obstructiva. ECOENDOSCOPIA: muy útil en tumores <2cm. En alza. Muy sensible. Poca disponibilidad aún. TAC: la de elección actualmente. PET: captación maligna vs benigna. Extensión metastásica. Puncion citológica mediante CPRE o guiado por TAC.

93 CÁNCER PÁNCREAS. TTO Operable (si circunscrito al páncreas o fuera del páncreas sin invasión vascular o metástasis a distancia: estadíos I, II). Duodenopancreatectomía cefalica (Whipple) en cabeza de páncreas (y todos los periampulares) Pancreatectomía distal con esplenectomía en tumores de cuerpo y cola QT adyuvante con 5 fluorouracilo +/- gemcitabina No operable (mx o invasión vascular) QT. Varias opciones de combinación.