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Bacilos gram negativos. Pedro Alarcón. AULAMIR 2011.

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1 Bacilos gram negativos. Pedro Alarcón. AULAMIR 2011

2 ENTEROBACTERIAS 1) E. coli 2) Klebsiella, enterobacter, serratia (KES) 3) Proteus, providencia, morganella 1) Shigella 2) Salmonella 3) Yersinia Comensales oportunistas Patógenos verdaderas Características generales No esporulados Anaerobios facultativos Cápsulas y flagelos (no en todas) ENDOTOXINA (lipopolisacárido): Responsable del shock séptico

3 Escherichia coli Comensal tubo digestivo. Pueden causar infecciones extraintestinales si factores del hospedador como: inmunodepresión, anomalías anatómicas, sondas… Entra por vía urinaria frecuentemente, también biliar. Clínica: Urinaria: la más frecuente Biliar: la más frecuente Tras perforación intestinal Peritonitis espontánea del cirrótico Gastroenteritis: la más frecuente Infecciones neonatales: meningitis (frec).. Bacteriemia y sepsis: la más frecuente Otras: espondilitis, neumonía, abscesos…

4 Escherichia coli. CLÍNICA 1. URINARIA : la 1ª causa. Sin o con factores de riesgo (litiasis, sondas, actividad sexual…) Cistitis Pielonefritis-abscesos 2. BILIAR: la 1ª causa Colecistitis aguda y complicada, colangitis (en diabéticos con participación de clostridios: enfisematosa).

5 Escherichia coli. CLÍNICA Cistitis Pielonefritis Colecistitis Complicaciones de perforación intestinal PBE (cirróticos)

6 Escherichia coli. CLÍNICA 3. ABDOMINAL EN GENERAL (la 1 causa): Diverticulitis Abscesos (lo más frecuente es flora mixta) Tras perforación intestinal PBE en cirróticos… Absceso perirrectal (leucemias) 4. MENINGITIS: 1ª causa en neonatos <1mes (junto a S. agalactiae) Meningitis en cirróticos

7 Escherichia coli. CLÍNICA 5. GASTROENTERITIS Enterotóxica. (+ adenilciclasa) 1ªcausa de diarrea del viajero Sin productos patológicos ni leucocitos Enteropatógena: (destruye vellosidades) Lesión celular sin invasión Lactantes especialmente en países de desarrollo Sin productos patológicos. Enteroinvasiva (invaden la mucosa) Fiebre y productos patológicos (cuadro disenterico) Enterohemorrágica (coli 0157-H11) Alemana: 0154-H4 Colitis hemorrágica Relacionada con el Sd Hemolítico urémico OTRAS Staphylococcus Vibrio cholerae Clostridium perfringens Bacillus cereus OTRAS Campylobacter Shigella Salmonella C.Difficile Yersinia Vibrio parahaem.

8 Escherichia coli. CLÍNICA 6. SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO. La bacteria más frecuente 7. Otras: Neumonía nosocomial (los bacilos Gram negativos son los agentes más frecuentes) Espondilitis Celulitis en úlceras de decúbito o diabéticos

9 Escherichia coli. TRATAMIENTO Cuadros sistémicos potencialmente graves: Cefalosporinas 3G (cefotaxima, ceftriaxona). Alternativas: aztreonam o carbapenem Los aminoglucósidos son sinérgicos con los betalactámicos para infecciones por gram negativos. Enteritis o cistitis: Quinolona (especialmente en enteritis) Clotrimoxazol / fosfomicina / nitrofurantoína (especialmente en cistitis porque el 30% de colis son resistentes a quinolonas) No se recomienda profilaxis del viajero

10 KES (klebsiella, enterobacter, serratia) K. Pneumoniae Tto: = coli Enterobacter Tto: carbapenem/quino Serratia Tto: carbapenem/ AMG NEUMONÍA Nosocomial habitualmente Extrahospitalaria: alcohol, EPOC, diabetes ITUs: lo más frecuente. Sondas Infecciones intrabdominales y sepsis Clínica similar a klebsiella También infección por contamina- ción de perfusiones iv y leche lactantes Infecciones nosocomiales: Neumonía asociada a VM ITUs Osteomielitis e infección cutánea Endocarditis en ADVP

11 Granuloma inguinal. Donovanosis Klebsiella granulomatis (antes Calymmatobacterium granulomatis) ETS. Hombres 10:1 Úlceras indoloras con fondo granulomatoso. No adenopatías (pseudobubones o nodulos) Cuerpos de Donovan intracelulares Tto:Azitromicina o doxiciclina

12 Proteus.providencia, morganella Producen ITU: Alcalinizan el ph al desdoblar urea Forman cristales de estruvita (litiasis coraliforme) (fosfato amónico- magnésico) TTO: Proteus: igual que coli Providencia: igual que coli Morganella: igual que coli

13 Shigella. Epidemiología y patogenia Contagio feco oral y sexual Afectación más frecuente en niños de <5ª, especialmente en países subdesarrollados. Afectación a homosexuales (S.flexneri) Bacteriemia en pacientes con SIDA, lactantes o malnutridos No estado de portador Se necesita inóculo muy escaso para producir la infección (sobrevive en pH ácido) Afectación doble: invasiva (úlceras en colon distal) y toxina Shiga (puede provocar SHU)

14 Shigella. Clínica COLITIS Diarrea acuosa + fiebre como manifestación inicial y posteriormente puede evolucionar a disentería bacilar (sangre,moco, pus). Complicaciones: SHU Sd reiter (S.flexneri) Megacolon tóxico

15 Shigella. Dx y tto DX: Examen de heces (aislar shigella=infección) Colonoscopia: diferenciar de EII TTO: (en formas moderadas-severas) Ciprofloxacino No antiperistálticos (loperamida) si disentería

16 Salmonella Clasificación de clínica: 1. Fiebre tifoidea o entérica 2. Gastroenteritis 3. Fiebre paratifoidea 4. Bacteriemia 5. Varias Osteomielitis Infección de aneurisma aórtico Meningitis Artritis Colecistitis

17 Salmonella. FIEBRE TIFOIDEA Salmonella typhi Patogenia Íleon distal – folículos linfáticos – bacteriemia asintomática (24-72h) – S. retículo endotelial – bacteriemia en ondas. Ag H (flagelar), O (lipopolisacárido), Vi (capsular, virulencia). Necesita mucho inóculo bacteriano Contagio feco oral alimentos Portadores (biliar, urinario)

18 Salmonella FIEBRE TIFOIDEA 1ª semana: Fiebre prolongada Cefalea, malestar Lengua saburral Dolor abdominal Esplenomegalia 2ª semana: Fiebre CONTINUA (con bradicardia relativa) Obnubilación Roseola tifoidea Estreñimiento en adultos Y diarrea en niños 3ª semana: CURACIÓN/ COMPLICACIONES: Perforación/hemorragia intestinal Neurológicas Multisistémicas (las que podamos imaginar…) portadores crónicos (3-5%)

19 Salmonella FIEBRE TIFOIDEA Diagnóstico: Leucopenia (25%), desv izquierda. Hemocultivos (90% (+) en 1ª semana, 75% en la 2ª semana y 50% en la 3ª) Coprocultivo (a partir de la 3ª semana) PAMO (90% (+) Serología: en desuso. AntiO. Tratamiento Quinolonas/Ceftriaxona Portador crónico : ciprofloxacino 4 semanas (plantear colecistectomía si litiasis biliar).

20 Salmonella OTRAS SALMONELOSIS: Reservorio: gallinas, pollos, huevos 1. GASTROENTERITIS. PI: 8-48h Intox alimentaria más frecuente No suele ser de características inflamatorias Dx por coprocultivo No suele precisar antibióticos (prolongan el estado de portador) salvo inmunosupresión o prótesis vascular. 2. FIEBRE PARATIFOIDEA Salmonella paratyphi. Parecida a la tifoidea pero leve 3. BACTERIEMIA Lo más frecuente por S.choleraesuis En inmunodeprimidos (SIDA, leucemia), drepanocitosis, esquistosomiasis

21 Salmonella OTRAS SALMONELOSIS: 4. OSTEOMIELITIS S. typhimurium En enfermedad drepanocítica o hemoglobinopatías Huesos largos y vértebras lumbares 5. ARTRITIS Séptica o asociado a sd de reiter 6. INFECCIÓN ANEURISMA AO. >50 años Ao abdominal 7. MENINGITIS Guarderías y recién nacidos 8. COLECISTITIS TTO: igual que f.tifoidea (ceftriaxona/quinolonas)

22 Yersinia Yersinia pestis : Vector: xenopsilla ( ) A. Forma bubónica Ganglios grandes (bubones). 70% inguinal Evolución a sepsis B. Forma septicémica C. Forma neumónica Primaria por trasmisión aérea o secundaria tras bacteriemia La más letal D. Meningitis DX: Hemocultivos y aspiración de bubones. Tto: Gentamicina/estreptomicina Quinolonas Alternativa: doxiciclina, cloranfenicol (de elección en meningitis)

23 Yersinia Yersinia enterocolitica y pseudotuberculosis (más frecuente) Enterocolitis: niños. Benigna Ileítis terminal: dolor en FID Adenitis mesentérica: raro Eritema nodoso y sd de reiter asociado a enteritis (en HLA B27+, como shigella) Sepsis (FR: DM, hemocromatosis, hemólisis, inmunodepresión…) Faringitis TTO: No suele. En caso afirmativo, como siempre, quinolonas de elección.

24 1. Haemophilus 2. Bordetella 3. Brucella 4. Granuloma inguinal 5. Pseudomonas 6. Infecciones por mordeduras y arañazos 7. Acinetobacter 8. Legionella 9. Campylobacter y helycobacter 10. Vibrio 11. Otros NO ENTEROBACTERIAS

25 Haemophilus influenzae. Epidemiología y patogenia No capsulados (o no tipificables): Comensales en vías respiratorias altas. H. influenzae capsulado tipo b: El polisacárido capsular confiere mayor poder patógeno. Incidencia reducida por la vacunación (niños susceptibles <1año) Riesgo de infección (capsulado): esplenectomía, neutropenia, linfoma, alcohol (similar al neumococo) Invasión (favorecida por el lipopolisacárido, proteasas y fimbrias) mucosa respiratoria sangre meninges, huesos…

26 Haemophilus influenzae. Clínica 1. MENINGITIS Ha disminuido su importancia como causa de meningitis en niños vacunados. De importancia en pacientes con los FR expuestos. 2. NEUMONÍA Causa de neumonía en lactantes ADULTOS (EPOC, fumador, VIH): neumonía y agudización de EPOC. OJO: no capsuladas!!!! 3. EPIGLOTITIS 1ª causa de epiglotitis (niños 2-6ª). Grave. Mal estado general, fiebre, disnea, cuello en extensión, voz en patata caliente, babeo… Dx: Rx lateral cuello. Hemocultivos rentables en Hi

27 4. OTRAS CELULITIS: Coloración rojo azulada en la cara (especialmente en niños) ARTRITIS y OSTEOMIELITIS: Asociada a sepsis (en niños) SALPINGITIS Y ABSCESOS TUBÁRICOS NO CAPSULADOS: Sinusitis y otitis medias Agudización de EPOC, neumonías Conjuntivitis Meningitis en adultos Fiebre puerperal y sepsis en embarazadas y recién nacidos Haemophilus influenzae. Clínica

28 Epiglotitis Artritis séptica Meningitis Neumonía

29 Haemophilus influenzae. Clínica Sinusitis Exacerbación EPOC y neumonías Conjuntivitis NO CAPSULADOS

30 Capsulados o infección sistémica: cefalosporinas de 3ª (cefota, ceftriaxona) No capsulados: amoxicilina-clavulánico Profilaxis tras contacto: Rifampicina: Todos los miembros de la familia (salvo embarazadas) con niños < 6 a. Todos los niños y personal de una guardería con 2 o más casos en 2 meses. Profilaxis primaria : Vacuna con polisacárido capsular del tipo B. En calendario vacunal. Haemophilus influenzae. Tratamiento

31 OTROS Haemophilus OTROS Haemophilus H. ducreyi: CHANCRO BLANDO o chancroide ETS de países tropicales Úlcera de base blanda y dolorosa Adenopatía inguinal dolorosa unilateral Facilita (como lúes, herpes…, la trasmisión de VIH) Tto: monodosis de certriaxona im o azitromicina como primeras opciones. H. aegyptus (biotipo de influenzae) Conjuntivitis aguda H. parainfluenzae: Pertenece al grupo HACEK. Puede producir endocarditis Infeccion respiratoria

32 Bordetella. Epidemiología Bordetella pertussis y parapertussis (esta última similar produce un cuadro similar a la tosferina pero más leve) Productor de la toxina pertussis Muy contagiosa (tasa de ataque de % en no vacunados y del 20% en vacunados) La inmunidad no es permanente (no más de 12años) Más frecuente en niños. Subestimada en adultos (CAUSA DE TOS CRÓNICA % según series)

33 Bordetella. Clínica 1) Período CATARRAL (1-2s). Muy contagioso 2) Período PAROXÍSTICO (2-4s). Normalmente sin fiebre Desencadenado por comer, ruidos, contacto… Tos emetizante, yugulares distendidas, cianosis, gallo en la inspiración 3) Convalecencia: la fiebre puede tardar meses para remitir. Cuadro tipo bronquitis en adultos, o tos crónica COMPLICACIONES: Neumonía (sobreinfecciones por neumococo o haemophilus o por la propia bordetella).

34 Bordetella. Diagnóstico y tto Laboratorio: LINFOCITOSIS (+ accesos de tos: clara sospecha). Secreciones nasofaríngeas cultivadas en medio de Bordet Gengou. PCR, el mejor actualmente. TTO : Macrólidos (azitro, claritro, eritromicina)

35 Brucella Zoonosis. Enfermedad profesional (pastores, ganaderos, veterinarios..). Hombres de años. Contagio: cutáneo, conjuntival, digestiva (lácteos) Acantonada en el sistema mononuclear-fagocítico (forma granulomas) a nivel intracelular. Pasa intermitentemente a sangre (fiebre ondulante). La cuenca mediterránea es zona endémica B. mellitensis: cabras y ovejas (el principal) B. abortus: vacas B. suis: cerdos

36 Brucella. Clínica 1) INICIALMENTE (PI: 10-20d) Fiebre elevada (a veces ondulante) Sudoración (olor a paja), artromialgias, astenia A veces hepatoesplenomegalia (SMF) 2) FORMAS FOCALES OSTEOARTICULAR (el más frecuente: 20%) Sacroileítis unilateral (adultos jóvenes) Osteomielitis vertebral y espondilitis lumbar (>40 a) Artritis periférica (jóvenes) Orquiepididimitis unilateral. (5%) 1ª causa de orquitis bacteriana.

37 Brucella. Clínica Neurobrucelosis (1-2%): Meningitis de LCR claro y predominio linfocitario. Puede haber ADA elevado (difícil de diferenciar con tbc) Endocarditis (<1%): 1ª causa de muerte en brucelosis. Afecta válvula Ao. Afectación hepática (granulomatosa) con discreto movimiento de transaminasas. Puede producir raramente abscesos. Afectación hematológica frecuente (SMF): citopenias con linfocitosis Otras: Respiratorio, uveítis…

38 Brucella. Clínica Neurobrucelosis (meningitis LCR claro) Adenopatías B. respiratoria Hepatoesplenomegalia B. Osteoarticular (!) Leucopenia con linfocitosis Hemocultivos + 75% (90% si fiebre) Diagnóstico rápido: Rosa de Bengala Orquioepididimitis Endocarditis Tos seca

39 Brucella Diagnóstico Hemocultivo: 75% positivos (90% si fiebre) Cultivo de PAMO: casos prolongados y difíciles Serología: Rosa de Bengala (diagnóstico rápido) Seroaglutinación Test de Coombs Tto: Doxiciclina 45d + Gentamicina 14d +/- rifampicina 45d Neurobrucelosis,endocarditis: Doxi+rifam+cotrimoxazol (6meses)

40 Pseudomona aeruginosa Vemos aparte los géneros Stenotrophomonas y Burkholderia, que hasta hace poco formaban parte de las Pseudomonas. Patógeno hospitalario. En pacientes debilitados (constante) salvo otitis: Inmunodeprimidos (uso de quimioterapia, VIH…) alteración de las barreras físicas (quemados, dispositivos, UDVP) uso de antibioterapia previa fibrosis quística. Gran cantidad de factores virulentos

41 Pseudomona aeruginosa. Clínica CUTÁNEA: Piodermas (tras quemaduras, heridas traumáticas y quirúrgicas), exantema piscinas, uñas verdes OSTEOMIELITIS Y ARTRITIS: En UDVP (asociado a endocarditis): espondilodiscitis vertebral y artritis condroesternal (no es frecuente) Osteomielitis lumbosacra tras ITU complicada (ancianos) Osteomielitis metatarsianos (punción del pie en niños) ORL: Otitis externa (70% de todas ellas) y media crónica por contiguidad Otitis externa maligna (ancianos diabéticos) OJOS : Queratoconjuntivitis en lentillas

42 Pseudomona aeruginosa. Clínica URINARIAS: Sondados, pruebas urológicas DIGESTIVA: Enterocolitis necrotizante en niños pequeños y en neutropénicos RESPIRATORIAS: las más importantes Neumonías nosocomiales, asociados a ventilación mecánica, EPOC, inmunodepresión Fibrosis quística: evoluciona a bonquiectasias MENINGITIS: Nosocomiales, traumas, cirugía, cercanía del oído…

43 Pseudomona aeruginosa. Clínica ENDOCARDITIS: UDVP, tras cirugía BACTERIEMIA (importante) Es la sepsis más grave por Gram negativos Lesión cutánea característica: ectima gangrenosa (vesículas hemorrágicas con necrosis central en axilas, perianales…)

44 Pseudomona aeruginosa. Meningitis Neumonía Endocarditis Osteomielitis Bacteriemia Otitis externa maligna Ectima gangrenoso (sepsis) ITU (sonda)

45 Pseudomona aeruginosa. Tto ß lactámicos antipseudomónicos: Piperacilina-tazobactam Ceftazidima y cefepime Monobactámicos (aztreonam) Carbapenémicos (imipenem, meropenem, doripenem) Quinolonas (especialmente ciprofloxacino) Aminoglucósidos Se aconseja ASOCIAR ß LACTÁMICO + AMINOGLUCÓSIDO/QUINOLONA (salvo infecciones urinaria)

46 Parecidos a las pseudomonas Stenotrophomonas maltophilia Infecciones respiratorias nosocomiales (el mismo tipo de pacientes que pseudomona). De importancia en UCI (ventiladores…). Resistente a todos los beta lactámicos. De elección el cotrimoxazol. Burkholderia cepacia Infecciones respiratorias nosocomiales (el mismo tipo de pacientes que pseudomona). Atención a fibrosis quística y enf.granulomatosas Tto: Cotrimoxazol, meropenem Burkholderia pseudomallei (MELIOIDOSIS) Sudeste asiático y norte de Australia Abscesos múltiples (pulmonares preferentemente y afectación cutánea). Provoca sepsis y es muy grave. Tto: ceftazidima o carbapenem Burkholderia mallei (MUERMO) Trasmitido por caballos en África, Asia y Sudamérica Afectación cutánea: úlceras, linfangitis y adenopatías Afectación pulmonar: neumonía Provoca sepsis Tto igual que melioidosis

47 Mordeduras y arañazos Eikenella corrodens: mordedura humana Pasteurella multocida Mordedura de perros o gatos Celulitis. Osteomielitis y artritis por contiguidad y bacteriemia en cirróticos Infección respiratoria en EPOC Tto: penicilina, amoxi-clavulánico Rata: Estreptobacillum moniliformis y Spirillum minor (Sodoku)

48 Bartonella Bartonella henselae Enfermedad por arañazo de gato (linforreticulosis benigna) Arañazos, lamidas. Pápulas o vesículas en el sitio de inoculación y a los días una (90%) o varias adenopatías regionales dolorosas que pueden supurar. Sd oculo-ganglionar de Parinaud (al tocarse los ojos): conjuntivitis + adenopatía preauricular. No tratamiento si inmunocompetente. Endocarditis: cultivo negativo VIH: Angiomatosis bacilar: Lesiones nodulares diseminadas. Macrólidos Peliosis hepática: Quistes hepáticos sanguinolentos

49 Bartonella Bartonella quintana: Fiebre de las trincheras o fiebre quintana: fiebre recurrente y malestar general. Bacteriemia y endocarditis. Bartonella baciliformis: Bartonelosis o Fiebre de Carrión: Andes 1 fase) Fiebre + anemia hemolítica + bacteriemia (fiebre de Oroya) 2) Nódulos cutáneos (verruga peruana) Cloranfenicol

50 Acinetobacter Ubicuo Colonización muy frecuente infección Frecuente en UVI (y hospital en general) Asociado a inmunodepresión y catéteres iv CLÍNICA: Neumonía asociada a ventilación mecánica Bacteriemia Infeciones catéteres endovasculares Infecciones de orina en sondados Infecciones cutáneas postquirúrgicas Infecciones neuroquirúrgicas Tto: muchas resistencias. Se utilizan: imipenem/quinolonas/sulbactam/aminoglucósidos/colistina/tigeciclina. Empíricamente puede iniciarse con imipenem + sulbactam/amikacina y luego desescalar por antibiograma

51 Legionella pneumophila Aerobio con medio de cultivo exigente. Vive en el a gua (estancada, aire acondicionado…) Trasmisión por aspiración respiratoria (no persona- persona) Factores de riesgo Tabaquismo neumopatía crónica edad avanzada hospitalización previa Inmunosupresión (VIH, transplantes, neoplasias…)

52 Legionella pneumophila. Clínica NEUMONÍA: Típica o atípica + diarrea + st neurológicos (confusión) FIEBRE DE PONTIAC Cuadro gripal autolimitado Otros: Destaca endocarditis

53 Legionella pneumophila. Diagnóstico y tto Laboratorio: Hiponatremia (70%) Elevación de transaminasas y CPK Antígenos de legionella en orina (80%). Rápida y de elección. Cultivo de esputo TTO: Azitromicina/Quinolonas

54 Campylobacter Trasmisión por alimentos y sexual (asociado a homosexuales) C. jejuni se multiplica en bilis y luego coloniza ileon distal. C. fetus produce bacteriemia (tropismo por el endotelio vascular) CLÍNICA C. jejuni: diarrea disenteriforme similar a shigella (con sd reiter asociado…). Relacionado con Guillain Barré (esto sí es distinto) C. fetus: aparte de lo anterior: puede afectar al endotelio vascular (tromboflebitis, endocarditis) TTO: Macrólidos

55 Helicobacter Clínica: Gastritis aguda/Gastritis crónica atrófica Anemia ferropénica Ulcus duodenal/gástrico Adenocarcinoma gástrico/linfoma MALT Diagnóstico Serología Test del aliento con urea-C14 Detección de ureasa en biopsia gástrica Tratamiento : 1ª línea: OCA (OMEPRAZOL + CLARITROMICINA + AMOXICILINA) días.

56 Vibrio El más importante es el V.cholerae (clasificado en Serogrupos O1 con lipopolisacárido y no O1, menos patógeno). Todas las especiesde vibrio producen diarrea Países subdesarrollados. Sigue produciendo miles de muertos al año Vive en aguas saladas. Se trasmite de persona a persona feco-hídrica. Importancia del marisco Favorece la infección la hipocloridia (también IBP) PATOGENIA: Enterotoxina (+) adenilciclasa). Las otras especies (no cholerae) sí son invasivas.

57 Vibrio CLÍNICA: CÓLERA: Diarrea indolora, sin fiebre, en agua de arroz) con vómitos y : deshidratación grave (Irenal prerrenal, acidosis metabólica con hipopotasemia). (De todas formas la mayoría de las veces la diarrea es más leve (no suele producirse el cólera) DX: Examen con microscopio de fondo oscuro y coprocultivo en medio selectivo. TTO: Rehidratación (lo más importante) Doxiciclina/cipro (acelera la curación). Cotrimoxazol en niños

58 OTROS Franchisella tularensis Zoonosis de conejos y liebres (cazadores, veterinarios…) Picadura de artrópodos TULAREMIA : fases: 1) Adenopatías y cuadro gripal 2) Forma ulceroglandular (80%): úlcera + adenopatía (puede persistir meses) Otras formas: oculoglandular orofaríngea, intestinal, tifoídica Tto: estreptomicina/quinolona Erlichiosis: Similar a la fiebre de las montañas rocosas


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