Pregunta 24. Un varón de 78 años, hipertenso y fumador de 30 cig/dia acude a Urgencias por dolor torácico intenso de aparición brusca hace 3 horas y media.

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1 Pregunta 24. Un varón de 78 años, hipertenso y fumador de 30 cig/dia acude a Urgencias por dolor torácico intenso de aparición brusca hace 3 horas y media mientras trabajaba en el campo. A su llegada se encuentra taquipneico, muy disneico y sudoroso y a la auscultación respiratoria destacan crepitantes hasta campos medios pulmonares y abolición del murmullo vesicular en base derecha. La temperatura es de 37 º, la sat O2 de 82 %, FC y la TA de 110/60. El electrocardiograma se muestra en la figura. Señale la opción adecuada respecto al manejo del cuadro Se trata de un Síndrome coronario agudo con elevación de ST inferior en grado Killip II y el tratamiento ideal es doble antiagregación, heparina, betabloqueantes y reperfusión precoz (fibrinolisis vs ACTP) El descenso de ST en V2-V3 hace que sea un SCASEST de alto riesgo (TIMI > 3) y se deba hacer coronariografía antes de 48 horas. Es un agudo de miocardio inferior en grado Killip III y se debe hacer reperfusión lo antes posible, preferiblemente mediante fibrinolisis. El tratamiento es la reperfusión precoz de la arteria ocluída que, a juzgar por el electrocardiograma, probablemente sea la coronaria izquierda. Lo ideal es hacer ACTP de forma emergente.

2 Pregunta 25. Un paciente de 87 años con antecedentes personales ex fumador (de 2 paquetes-dia durante 40 años) desde hace 3 años, fibrilación auricular crónica en tratamiento con acenocumarol e HTA. Acude a Urgencias por tos y expectoración verdosa desde hace 3 dias; en alguno de los accesos de tos encuentra “hilillos de sangre” en el moco. A la auscultación hipoventila de forma generalizada y hay crepitantes en campo medio derecho. TA 115/62 y FC 110 La temperatura es de 38.1 ºC, la PCR de 13 y el INR de 4.6. Se realiza Rx de tórax que se muestra en la figura. Ante esto señale la más correcta. El cuadro clínico y la Rx de tórax sugieren neoplasia de pulmón en estadío avanzado Iniciaría tratamiento con vitamina K endovenosa ante la alta sospecha de hemorragia pulmonar. Probablemente se trate de una neumonía multilobar e iniciaría tratamiento con cefotaxima 1 g / 6 horas iv Las imágenes sugieren condensación neumónica y el tratamiento de elección es claritromicina Es probable que se trate de una sepsis de origen respiratorio al existir dos criterios para ello (taquicardia y Temp > 38 º)

3 Pregunta 26. Un chico de 26 años, jugador habitual de fútbol y sin antecedentes de interés, comienza mientras hacía deporte hace 2 horas con palpitaciones. La tolerancia clínica y hemodinámica es buena, con TA de 120/80 y buen estado general. El ECG se muestra en la figura. Ante esto, las medidas más oportunas en este momento son Lo más conveniente es la cardioversión eléctrica, ya que es un método seguro y efectivo. Realizaría maniobras vagales y, si no cede, administración de adenosina 6 mg iv en bolo. El tratamiento es la ablación de una probable via accesoria. Administraría betabloqueantes y, si no cede, cardioversión farmacológica con flecainida Se trata de una taquicardia de QRS estrecho e irregular, por lo que probablemente sea una FA paroxística

4 Pregunta 27. Un paciente, con antecedentes personales de infarto agudo de miocardio hace 4 años y disfunción sistólica de ventrículo izquierdo con FE del 35 %, se presenta en Urgencias con dolor precordial y disnea. La TA en ese momento es 90/55 y la sat O2 87 %. El ECG se muestra en la figura. Indique el binomio más correcto en el diagnóstico tratamiento de este paciente 1) Taquicardia supraventricular aberrada (con bloqueo de rama)-cardioversión eléctrica Taquicardia ventricular-amiodarona intravenosa Flútter ventricular-lidocaína intravenosa Taquicardia ventricular-cardioversión eléctrica Taquicardia ventricular-procainamida intravenosa

5 Pregunta 28. Un paciente de 31 años, sin antecedentes de interés, acude a consulta programada de Cardiología por disnea de esfuerzo desde hace varios meses, en este momento con clase NYHA II-III. Asocia ortopnea, crisis de disnea paroxística nocturna ocasionales y edematización de MM.II vespertina. La ACR no muestra datos patológicos. El ECG muestra bloqueo completo de rama izquierda con QRS de 170 mseg, la cifra de BNP es de 1215 y la Rx de tórax se muestra en la figura. Señale lo correcto en este caso. En esta enfermedad y con esta presentación no es infrecuente que el paciente precise la implantación de un resincronizador. Esta enfermedad es una causa frecuente de muerte súbita en jóvenes deportistas Está contraindicado el uso de betabloqueantes en este momento. La ausencia de cardiomegalia en la radiografía me obliga a pensar en una miocardiopatía predominantemente diastólica Hay que emplear altas dosis de diuréticos del asa en este momento, ya que aumentan la supervivencia.

6 Pregunta 29. Un chico de 15 años padece frecuentes episodios de palpitaciones, algunas de ellas con el deporte. En su electrocardiograma basal (figura) hay un dato que nos orienta hacia el mejor tratamiento. Señálelo Se aprecia un intervalo QT prolongado: el tratamiento sería un desfibrilador Se aprecia una onda delta en y PR corto, por lo que lo diagnosticaría de Síndrome de Wolff-Parkinson White y trataría con betabloqueantes Se aprecia un bloqueo de rama derecha-no precisa tratamiento Se aprecia una onda delta en precordiales y cara inferior, indicaría ablación de via accesoria con radiofrecuencia una vez documentado en ECG un episodio de TPSV. Se aprecia PR corto y onda delta-Ablación de via accesoria con RF

7 Pregunta 30. Un varón de 54 años está diagnosticado de miocardiopatía dilatada con disfunción sistólica severa de origen isquémico. Acude a Urgencias por disnea y disminución del ritmo de diuresis en las últimas semanas, todo ello en el contexto de cuadro catarral con expectoración purulenta y fiebre. A pesar de un reciente aumento en las dosis de diuréticos intravenosos no ha mejorado. Su radiografía de tórax se muestra en la figura. La TA en ese momento es de 140/93 y la FC de 95 lpm, satO2 85 %, temperatura 38.4 º. Señale lo correcto. El líquido que observamos en la radiografía probablemente sea un trasudado El riesgo de muerte de este paciente es bajo si se trata con diuréticos intravenosos y oxígeno en alto flujo, así como antitérmicos El levosimendán es una buena opción en este caso, ya que la TAs está por encima de 100. Este enfermo es candidato a balón de contrapulsación intraaórtico El metoprolol a dosis bajas es de elección para mejorar la hemodinámica y la perfusión distal, ya que su FC es demasiado alta para una disfunción severa

8 ¿Qué diagnóstico de presunción haría?
Pregunta 31. Un hombre de 58 años, fumador activo de 30 cigarrillos/dia desde la adolescencia y diabético mal controlado. Recientemente ha presentado dos episodios catarrales con tos pertinaz que ha tratado con antiinflamatorios, pero no terminan de ceder. Además se queja de dolor costal que le despierta de noche, a punta de dedo, en el costado derecho. Ante esto usted decide solicitar una radiografía de tórax que se muestra a continuación. ¿Qué diagnóstico de presunción haría? Carcinoma epidermoide de pulmón Adenocarcinoma pulmonar Bronquiectasias Carcinoma pulmonar de células pequeñas Tuberculosis

9 Pregunta 32. Un varón de 49 años, fumador activo y EPOC gold IV acude a Urgencias por empeoramiento de su disnea. Los parámetros hemodinámicos, saturación de O2 y Rx de tórax no hallaron datos patológicos, pero a la auscultación se aprecia FC de 150 con desdoblamiento patológico del 2R. Ante esto se solicita un ECG. A la vista del mismo, ¿Qué haría? Administrar propranolol para frenar el nodo a-v Ablación del istmo cavo-tricuspídeo de urgencia Administrar amiodarona Administrar diltiazem Administrar flecainida

10 Pregunta 33 Una mujer de 81 años, con antecedentes personales de HTA e hiperlipemia ingresa en el Servicio de Oftalmología para estudio de disminuciíon repentina de visión. Le ocurre desde hace un par de años, en que súbitamente pierde la visión de un ojo y la recupera en pocos segundos. Niega otra sintomatología y el examen del fondo de ojo es normal. Ante esto se realiza una Rx de tórax que muestra gran cardiomegalia con signo “del doble contorno”, un ECG (figura) . ¿Qué opción es la más correcta? No anticoagular, cardioversión eléctrica Anticoagular, iniciar atenolol y programar cardioversión farmacológica con propafenona Anticoagular y, una vez el INR esté entre 2 y 3 durante 4 semanas, programar para amiodarona intravenosa Anticoagular y bisoprolol 5 mg/dia No anticoagular, diltiazem v.o y cardioversión eléctrica programada

11 Pregunta 34 Un señor de 83 años asintomático se realiza un ECG (figura) previo a intervención de cataratas. Ante la vista del mismo, ¿qué opción es la más adecuada? Iniciar betabloqueantes Actitud expectante Marcapasos bicameral en modo DDD Marcapasos monocameral VVI Atropina intravenosa

12 Pregunta 35. Una mujer hipertensa mal controlada e hiperlipémica, de 63 años de edad, es llevada a Urgencias por presentar cuadro disminución brusca del nivel de conciencia de forma mantenida. Los minutos previos a esto se quejó de intenso dolor torácico. A su llegada la enferma está comatosa, arreactiva y con muy mal estado general, hipoperfusión distal severa, sin crepitantes a la ACR. La TA es de 58/33 mm Hg. Se realiza ECG que se muestra en la figura. Ante esto lo más correcto es 1) Canalizar una via central, administrar dopamina y noradrenalina y realizar ACTP urgente por probable oclusión de la arteria descendente anterior 2) La enferma está en situación de disociación electromecánica. Canalizar una via central, administrar líquidos iv y drogas vasoactivas y realizar un ecocardiograma urgente 3) Antiagregación doble, anticoagulación y betabloqueantes + coronariografía precoz en < 48 horas por el alto riesgo del cuadro. 4) El cuadro que presenta la paciente tiene una mortalidad del 25 %, por lo que hay que ingresarla en la Unidad Coronaria 5) Se debe realizar fibrinolisis emergente por infarto anterior

13 Pregunta 36. Una mujer de 92 años sin antecedentes de interés es traída a Urgencias por encontrarla mareada en caso, pero sin pérdida del nivel de conciencia. A su llegada TA 130/80, FC 32 lpm y buena situación general en reposo. Ante el ECG (figura) realizado en sala de Urgencias usted haría: 1) Implantar un marcapasos DDD definitivo lo antes posible 2) Perfusión de atropina/isoprenalina iv 3) Implantar un marcapasos transitorio urgente 4) Implantar un marcapasos VVI lo antes posible 5) Actitud expectante: Observación 24 h. y, si la FC no baja de 30 lpm, dada la avanzada edad y buena tolerancia, alta domiciliaria

14 ¡nos vemos en 4 meses en el hospital!
La batalla de la vida no siempre gana el hombre más fuerte, o el más ligero, porque tarde o temprano, el hombre que gana, es aquel que cree poder hacerlo. Rudyard Kipling Os aconsejo leer el poema completo en… ¡SUERTE PARA EL SÁBADO! ¡nos vemos en 4 meses en el hospital!