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Pruebas de Funcionamiento Hepático. Función Hepática Normal.

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1 Pruebas de Funcionamiento Hepático

2 Función Hepática Normal

3 El Hígado es el principal centro de síntesis de proteínas plasmáticas, lípidos endógenos y lipoproteínas, especialmente colesterol, factores de coagulación y glucógeno/glucosa. El Hígado es el principal centro de síntesis de proteínas plasmáticas, lípidos endógenos y lipoproteínas, especialmente colesterol, factores de coagulación y glucógeno/glucosa.

4 Es un componente fundamental del sistema reticuloendotelial, y las células de Kupffer constituyen el principal centro de defensa frente a las bacterias intestinales y la sede más importante de eliminación de la circulación de los complejos antígeno-anticuerpo; Es un componente fundamental del sistema reticuloendotelial, y las células de Kupffer constituyen el principal centro de defensa frente a las bacterias intestinales y la sede más importante de eliminación de la circulación de los complejos antígeno-anticuerpo;

5 Implicado en el almacenamiento de energía en forma de glucógeno procedente de la glucosa, además de en el almacenamiento de hierro y vitaminas A, D y B12. Implicado en el almacenamiento de energía en forma de glucógeno procedente de la glucosa, además de en el almacenamiento de hierro y vitaminas A, D y B12.

6 Funciones metabólicas Implicado en la eliminación de la bilirrubina, síntesis de ácidos biliares, de importancia capital en la absorción de grasa por el intestino. Implicado en la eliminación de la bilirrubina, síntesis de ácidos biliares, de importancia capital en la absorción de grasa por el intestino. Es la principal localización del ciclo de la urea, esencial para convertir el ión amonio en urea, sintetiza lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), de baja densidad (LDL), de alta densidad (HDL). Es la principal localización del ciclo de la urea, esencial para convertir el ión amonio en urea, sintetiza lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), de baja densidad (LDL), de alta densidad (HDL).

7 Es el principal centro de gluconeogénesis y de almacenamiento de glucógeno. Es el principal centro de gluconeogénesis y de almacenamiento de glucógeno. Bajo la influencia de insulina y glucagón regula la concentración de glucosa en plasma. Bajo la influencia de insulina y glucagón regula la concentración de glucosa en plasma.

8 Bilirrubina Es el metabolito más grande del grupo hem, que tiene lugar principalmente en el bazo, y es transportada al hígado unida a albúmina. Es el metabolito más grande del grupo hem, que tiene lugar principalmente en el bazo, y es transportada al hígado unida a albúmina. Los valores de la bilirrubina normalmente alcanzan un pico entre los 14 y 18 años, descendiendo a los valores normales alrededor de los 25 años. Los valores de la bilirrubina normalmente alcanzan un pico entre los 14 y 18 años, descendiendo a los valores normales alrededor de los 25 años.

9 Otras pruebas metabólicas

10 Amoníaco Es el principal derivado del metabolismo de los aminoácidos, que tiene lugar en el hígado a través del ciclo de la urea. Es el principal derivado del metabolismo de los aminoácidos, que tiene lugar en el hígado a través del ciclo de la urea. Se observan niveles elevados de amoníaco en la cirrosis, en el fallo hepático agudo, la acumulación de amoníaco esta asociada a disfunción cerebral. Se observan niveles elevados de amoníaco en la cirrosis, en el fallo hepático agudo, la acumulación de amoníaco esta asociada a disfunción cerebral.

11 Lípidos El hígado es el principal centro de síntesis del colesterol, las apolipoproteínas y todas las proteínas circulantes. El hígado es el principal centro de síntesis del colesterol, las apolipoproteínas y todas las proteínas circulantes. En la cirrosis, los niveles de lípidos y lipoproteínas a menudo descienden debido a la disminución de la síntesis hepática. En la cirrosis, los niveles de lípidos y lipoproteínas a menudo descienden debido a la disminución de la síntesis hepática.

12 Ácidos biliares Los ácidos biliares son: ácido cólico y quenodeoxicólico; al ser metabolizados por bacterias, producen los ácidos biliares secundarios litocólico, deoxicólico y ursodeoxicólico. Los ácidos biliares son: ácido cólico y quenodeoxicólico; al ser metabolizados por bacterias, producen los ácidos biliares secundarios litocólico, deoxicólico y ursodeoxicólico.

13 Los hepatocitos producen ácidos biliares a partir del colesterol para facilitar la absorción de grasa por el intestino, se almacenan en la vesícula biliar y se liberan al intestino después de las comidas por acción de la colecistocinina. Los hepatocitos producen ácidos biliares a partir del colesterol para facilitar la absorción de grasa por el intestino, se almacenan en la vesícula biliar y se liberan al intestino después de las comidas por acción de la colecistocinina. En la cirrosis se observa un descenso desproporcionado de los niveles del ácido cólico. En la cirrosis se observa un descenso desproporcionado de los niveles del ácido cólico.

14 Funciones de Síntesis

15 Síntesis de proteínas El hígado es el lugar de la mayor parte de las proteínas plasmáticas. El hígado es el lugar de la mayor parte de las proteínas plasmáticas. En muchas enfermedades hepáticas descienden los niveles en plasma de proteínas sintetizadas en el hígado; generalmente el descenso es mayor en las enfermedades hepáticas crónicas, sobre todo en la cirrosis. En muchas enfermedades hepáticas descienden los niveles en plasma de proteínas sintetizadas en el hígado; generalmente el descenso es mayor en las enfermedades hepáticas crónicas, sobre todo en la cirrosis.

16 Albúmina Es la más importante de las proteínas producidas por el hígado, la tasa normal es de 120mg/kg/día. Es la más importante de las proteínas producidas por el hígado, la tasa normal es de 120mg/kg/día. La disminución de los niveles de albúmina es uno de los principales síntomas para el pronóstico de los pacientes con cirrosis. La disminución de los niveles de albúmina es uno de los principales síntomas para el pronóstico de los pacientes con cirrosis.

17 Factores coagulantes Entre las pruebas de laboratorio más frecuentes para la detección de anormalidades de la coagulación asociadas al hígado se encuentra el tiempo de Protrombina. Entre las pruebas de laboratorio más frecuentes para la detección de anormalidades de la coagulación asociadas al hígado se encuentra el tiempo de Protrombina.

18 Localización celular de las enzimas

19 Las enzimas que se miden normalmente se encuentran en localizaciones específicas en el interior del hepatocito. Las enzimas que se miden normalmente se encuentran en localizaciones específicas en el interior del hepatocito.

20 Enzimas citoplasmáticas se encuentran la Lactato Deshidrogenasa (LDH), la Aspartato Aminotransferasa (AST), la Alanina Aminotransferasa (ALT). Enzimas citoplasmáticas se encuentran la Lactato Deshidrogenasa (LDH), la Aspartato Aminotransferasa (AST), la Alanina Aminotransferasa (ALT). La enzima mitocondrial es la isoenzima mitocondrial de la AST. La enzima mitocondrial es la isoenzima mitocondrial de la AST. Las enzimas canaliculares son la Fosfatasa Alcalina y la Gamma- Glutamiltransferasa (GGT). Las enzimas canaliculares son la Fosfatasa Alcalina y la Gamma- Glutamiltransferasa (GGT).

21 Mecanismos de liberación de las enzimas

22 El patrón de daño más común es el daño irreversible en la membrana celular que acompaña a la muerte celular, que lleva a que se filtren las enzimas citoplasmáticas. El patrón de daño más común es el daño irreversible en la membrana celular que acompaña a la muerte celular, que lleva a que se filtren las enzimas citoplasmáticas. El alcohol provoca rápidamente la liberación de AST por los hepatocitos y su expresión en la superficie celular. El alcohol provoca rápidamente la liberación de AST por los hepatocitos y su expresión en la superficie celular. La acumulación de ácidos biliares en la obstrucción canalicular causa la liberación de fragmentos de membrana a las que están unidas la enzimas canaliculares. La acumulación de ácidos biliares en la obstrucción canalicular causa la liberación de fragmentos de membrana a las que están unidas la enzimas canaliculares.

23 Enzimas que reflejan principalmente daño celular.

24 Los marcadores más importantes de daño celular son las enzimas citoplasmáticas y mitocondriales. Los marcadores más importantes de daño celular son las enzimas citoplasmáticas y mitocondriales. La causa más común de los niveles elevados de ALT es la enfermedad hepática. La causa más común de los niveles elevados de ALT es la enfermedad hepática.

25 En la mayoría de las formas de daño hepatocelular agudo, al principio el nivel de AST será mayor que el de ALT, al cabo de entre 24 y 48 horas, sobre todo si persiste el daño, la ALT alcanza niveles mayores que la AST. En la mayoría de las formas de daño hepatocelular agudo, al principio el nivel de AST será mayor que el de ALT, al cabo de entre 24 y 48 horas, sobre todo si persiste el daño, la ALT alcanza niveles mayores que la AST. En el daño hepático alcohólico agudo, el aumento de los niveles de AST normalmente persistente, es debido a la mayor vida media de la AST mitocondrial. En el daño hepático alcohólico agudo, el aumento de los niveles de AST normalmente persistente, es debido a la mayor vida media de la AST mitocondrial.

26 En el daño hepático crónico los niveles elevados de ALT son más frecuentes que los de AST sin embargo a medida que progresa la fibrosis, la actividad de la ALT normalmente disminuye de modo que en el momento en que se presenta la cirrosis, los niveles de AST son mayores. En el daño hepático crónico los niveles elevados de ALT son más frecuentes que los de AST sin embargo a medida que progresa la fibrosis, la actividad de la ALT normalmente disminuye de modo que en el momento en que se presenta la cirrosis, los niveles de AST son mayores.

27 Enzimas que reflejan principalmente daño canalicular.

28 Marcadores de infección por virus de la hepatitis Hepatitis A

29 Virus de la Hepatitis A Familia Picornavirus Familia Picornavirus Virus RNA Virus RNA Mecanismo de transmisión: fecal-oral Mecanismo de transmisión: fecal-oral Periodo de incubación menor a 1 mes Periodo de incubación menor a 1 mes

30 Evolución temporal de los antígenos virales y los anticuerpos antivirales La respuesta inicial es la aparición de IgM-antiVHA La respuesta inicial es la aparición de IgM-antiVHA a. Se desarrollan entre 2-3 semanas después de la infección b. Persisten entre 2-6 meses después de la infección

31 … Hay aumento de los niveles de AST y ALT después de la aparición de los anticuerpos Hay aumento de los niveles de AST y ALT después de la aparición de los anticuerpos Los anticuerpos IgG se desarrollan entre las samanas 1y 2 en las que aparecieron los anticuerpos IgM; normalmente permanecen positivos por el resto de la vida. Los anticuerpos IgG se desarrollan entre las samanas 1y 2 en las que aparecieron los anticuerpos IgM; normalmente permanecen positivos por el resto de la vida.

32 Los síntomas normalmente aparecen aproximadamente al mismo tiempo que se desarrollan los anticuerpos Los síntomas normalmente aparecen aproximadamente al mismo tiempo que se desarrollan los anticuerpos Los síntomas normalmente comienzan a remitir espontáneamente en varias semanas Los síntomas normalmente comienzan a remitir espontáneamente en varias semanas

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34 Diagnostico El diagnostico de la hepatitis A aguda se basa en la identificación del anticuerpo IgM contra VHA en el suero de la persona ademas de los signos clinicos de hepatitis aguda El diagnostico de la hepatitis A aguda se basa en la identificación del anticuerpo IgM contra VHA en el suero de la persona ademas de los signos clinicos de hepatitis aguda La busqueda de anticuerpos totales contra VHA no es util en el dx, pero es una forma de valorar la inmunidad contra la hepatitis mencionada. La busqueda de anticuerpos totales contra VHA no es util en el dx, pero es una forma de valorar la inmunidad contra la hepatitis mencionada.

35 Virus de la hepatitis B Miembro de la familia hepadnavirus Miembro de la familia hepadnavirus Virus DNA Virus DNA Mecanismo de transmisión Mecanismo de transmisión Parenteral Parenteral Contacto sexual Contacto sexual Madre-lactante Madre-lactante Periodo de incubación de días Periodo de incubación de días

36 Virus de la hepatitis B Su genoma comprende DNA con doble filamento que posee cuatro estrucuturas de lectura abierta con superposicion parcial, que codifican los siguientes genes: Su genoma comprende DNA con doble filamento que posee cuatro estrucuturas de lectura abierta con superposicion parcial, que codifican los siguientes genes: Gen S: HBsAg. Pre-S1 interviene en el reconocimiento del VHB por los receptores de los hepatocitos. Gen S: HBsAg. Pre-S1 interviene en el reconocimiento del VHB por los receptores de los hepatocitos. Gen C: HBcAg y HBeAg Gen C: HBcAg y HBeAg Gen P: polimerasa de VHB Gen P: polimerasa de VHB Gen X: HBxAg, posee funciones de transactivación de varios genes del virus y del huésped Gen X: HBxAg, posee funciones de transactivación de varios genes del virus y del huésped

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38 El virion intacto es una particula con doble pared y una cubierta de HBsAg; una nucelocapside de HBcAg y una polimerasa activa, que se une a una sola molecula del DNA de doble filamento del VHB El virion intacto es una particula con doble pared y una cubierta de HBsAg; una nucelocapside de HBcAg y una polimerasa activa, que se une a una sola molecula del DNA de doble filamento del VHB La produccion de grandes cantidades de VHB en el suero tambien producen HBeAG, de tal forma que se vuelve un marcador indirecto de los niveles altos de replica viral. La produccion de grandes cantidades de VHB en el suero tambien producen HBeAG, de tal forma que se vuelve un marcador indirecto de los niveles altos de replica viral.

39 Evolución temporal de los antígenos virales y los anticuerpos antivirales El marcador serológico inicial de la infección es el HBsAg detectable 2-3 meses después de la infección El marcador serológico inicial de la infección es el HBsAg detectable 2-3 meses después de la infección Indicadores de replicación activa: HBeAg, polimerasa DNAy VHB-DNA; se detectan en suero antes de que aumente la actividad de la aminotransferasa Indicadores de replicación activa: HBeAg, polimerasa DNAy VHB-DNA; se detectan en suero antes de que aumente la actividad de la aminotransferasa En terminos generales, al comenzar la enfermedad comienzan a disminuir VHB-DNA y HBeAg y pueden no detectarce en forma absoluta para la fecha en que alcanza su maximo la enfermedad clinica En terminos generales, al comenzar la enfermedad comienzan a disminuir VHB-DNA y HBeAg y pueden no detectarce en forma absoluta para la fecha en que alcanza su maximo la enfermedad clinica Al comenzar los sintomas aparece IgM anti-HBc acompañada de un aumento de AST y ALT 4-6 semanas mas tarde. Al comenzar los sintomas aparece IgM anti-HBc acompañada de un aumento de AST y ALT 4-6 semanas mas tarde.

40 Con la recuperación de la infección aguda desaparecen HBsAg y HBeAg aparecen anti-HBs y antiHBe. Con la recuperación de la infección aguda desaparecen HBsAg y HBeAg aparecen anti-HBs y antiHBe. El desarrollo de los anti-HBs es normalmente el último marcador de la recuperación y se cree que es un indicador de la eliminación el virus. El desarrollo de los anti-HBs es normalmente el último marcador de la recuperación y se cree que es un indicador de la eliminación el virus.

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42 Diagnostico Se basa en la detección de HBsAg en suero mas signos clínicos de la enfermedad, sin embargo tambien puede aparecer en la hepatitis crónica o en el estado de portador. Se basa en la detección de HBsAg en suero mas signos clínicos de la enfermedad, sin embargo tambien puede aparecer en la hepatitis crónica o en el estado de portador. Por esto lo mejor es valorar IgM anti- HBc, ya que su nivel aumenta tempranamente y desaparece en termino de 6-12 meses de comenzar la enfermedad. Por esto lo mejor es valorar IgM anti- HBc, ya que su nivel aumenta tempranamente y desaparece en termino de 6-12 meses de comenzar la enfermedad.

43 No son utlies la identificación de HBeAg, anticuerpo contra Hbe, DNA- VHB en el diagnostico de la hepatitis B No son utlies la identificación de HBeAg, anticuerpo contra Hbe, DNA- VHB en el diagnostico de la hepatitis B Pero si lo son para valorar el PRONOSTICO; ya que personas que siguen mostrando positividad de DNA-VHB, de HBeAg o de ambos 6 meses despues de comenzar los intomas muy probablemente terminaran por mostrar una hepatitis crónica. Pero si lo son para valorar el PRONOSTICO; ya que personas que siguen mostrando positividad de DNA-VHB, de HBeAg o de ambos 6 meses despues de comenzar los intomas muy probablemente terminaran por mostrar una hepatitis crónica.

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45 Hepatitis C Familia Flaviviridae Familia Flaviviridae Virus RNA Virus RNA Mecanismo de transmisión predominantemente parenteral; la transmisión sexuales rara. Mecanismo de transmisión predominantemente parenteral; la transmisión sexuales rara. Periodo de incubación: días Periodo de incubación: días A diferencia de VHA y VHB, la infección crónica por VHC se produce en el 70% de los individuos infectados A diferencia de VHA y VHB, la infección crónica por VHC se produce en el 70% de los individuos infectados

46 En la infección aguda como activa del VHC es detectable el RNA-VHC persistiendo en un punto avanzado del curso clínico de la enfermedad. En la infección aguda como activa del VHC es detectable el RNA-VHC persistiendo en un punto avanzado del curso clínico de la enfermedad. Los anti-VHC surgen en una fecha algo tardía de la enfermedad aguda y quizá no estén presentes para el momento en que comienzen a surgir los síntomas y el inremento de las aminotransferasas. Los anti-VHC surgen en una fecha algo tardía de la enfermedad aguda y quizá no estén presentes para el momento en que comienzen a surgir los síntomas y el inremento de las aminotransferasas.

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48 Si la hepatitis cede sola, pronto se torna indetectable en suero el RNA-VHC, en esta situación los títulos de los anticuerpos contra el virus por lo común son pequeños y al final terminan por ser indetectables Si la hepatitis cede sola, pronto se torna indetectable en suero el RNA-VHC, en esta situación los títulos de los anticuerpos contra el virus por lo común son pequeños y al final terminan por ser indetectables Sin embargo la principal complicación de la hepatitis aguda es la aparicion de su forma crónica; en esta situación sigue siendo detectable el RNA-VHC y por lo comun las aminotransferasas permanecen altas aunque a menudo siguen un perfil fluctuante. Sin embargo la principal complicación de la hepatitis aguda es la aparicion de su forma crónica; en esta situación sigue siendo detectable el RNA-VHC y por lo comun las aminotransferasas permanecen altas aunque a menudo siguen un perfil fluctuante.

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50 Diagnostico La prueba por excelencia para confirmar la presencia de la infección por HCV es la del RNA-VHC (PCR) La prueba por excelencia para confirmar la presencia de la infección por HCV es la del RNA-VHC (PCR)

51 Virus D Virus RNA que solo se puede replicar en presencia de HBsAg Virus RNA que solo se puede replicar en presencia de HBsAg Mecanismo de transmisión es parenteral y sexual. Mecanismo de transmisión es parenteral y sexual. Individuos con riesgo máximo son los portadores crónicos de hepatitis B Individuos con riesgo máximo son los portadores crónicos de hepatitis B La hepatitis D es mas frecuente en usuarios de drogas inyectables, hemofílicos y enfermos de talasemia. La hepatitis D es mas frecuente en usuarios de drogas inyectables, hemofílicos y enfermos de talasemia.

52 Existen 2 perfiles clinicos: coinfección y superinfección. Existen 2 perfiles clinicos: coinfección y superinfección. Coinfección: representa la aparición simultanea de las hepatitis agudas delta y por virus B. Coinfección: representa la aparición simultanea de las hepatitis agudas delta y por virus B. El curso de esta forma d presentación es mas severo, a menudo atípico y tiene una tasa de mortalidad mayor que la del VHB solo. El curso de esta forma d presentación es mas severo, a menudo atípico y tiene una tasa de mortalidad mayor que la del VHB solo.

53 Diagnostico (coinfección) Presentacion clinica de hepatitis aguda Presentacion clinica de hepatitis aguda HBsAg HBsAg Anticuerpo contra VHD Anticuerpo contra VHD IgM-HBc IgM-HBc

54 Superinfección: es la aparición aguda por virus delta en un portador crónico de antigeno de superficie de hepatitis B Superinfección: es la aparición aguda por virus delta en un portador crónico de antigeno de superficie de hepatitis B La progresión de esta forma de infección es mas rápida La progresión de esta forma de infección es mas rápida

55 Diagnostico (súper infección) Cuadro clínico de hepatitis aguda Cuadro clínico de hepatitis aguda Antigeno de superficie de hepatitis D (HBsAg) Antigeno de superficie de hepatitis D (HBsAg) Anticuerpos contra VHD Anticuerpos contra VHD Ausencia de IgM-HBc Ausencia de IgM-HBc

56 ENFERMEDADES HEPÁTICAS AGUDAS Daño hapatocelular agudo Daño hapatocelular agudo Ictericia colestacica u obstructiva Ictericia colestacica u obstructiva

57 DAÑO HEPATOCELULAR AGUDO Causas Aproximadamente entre el 80% y el 90% de los casos de daño hepatocelular agudo son debidos a infecciones virales Aproximadamente entre el 80% y el 90% de los casos de daño hepatocelular agudo son debidos a infecciones virales La hepatitis alcoholica representa el entre el 5% y el 10% La hepatitis alcoholica representa el entre el 5% y el 10% Daño hepatocelular toxico o isquémico Daño hepatocelular toxico o isquémico

58 Patrones de daño hepatocelular agudo Daño inmunologico viral Aumento gradual de los niveles de AST y ALT Aumento gradual de los niveles de AST y ALT Los niveles de fosfatasa alcalina suelen ser normales o levemente elevados Los niveles de fosfatasa alcalina suelen ser normales o levemente elevados La GGT aumenta en la mayoría de los casos de daño hepatocelular agudo La GGT aumenta en la mayoría de los casos de daño hepatocelular agudo TP generalmente normal TP generalmente normal

59 Patrones de daño hepatocelular agudo Normalmente los niveles de AST y ALT alcanzan sus valores maximos(8-40 por encima de los limites de referencia) cuando se presenta la ictericia. Normalmente los niveles de AST y ALT alcanzan sus valores maximos(8-40 por encima de los limites de referencia) cuando se presenta la ictericia. La tasa promedio de disminución de los niveles e AST y ALT es del 10% al 12% al día. La tasa promedio de disminución de los niveles e AST y ALT es del 10% al 12% al día. Durante la recuperación, la bilirrubina total esta representada por la δ-bilirrubina que permanese alta 5 semanas como media. Durante la recuperación, la bilirrubina total esta representada por la δ-bilirrubina que permanese alta 5 semanas como media.

60 Patrones de daño hepatocelular agudo Daño directo tóxico o isquémico Aumento importante de los niveles de AST y ALT alcanzando valores máximos ( más de 100 veces por encima de los valores de referencia) en hr del daño. Aumento importante de los niveles de AST y ALT alcanzando valores máximos ( más de 100 veces por encima de los valores de referencia) en hr del daño. Los niveles de AST son normalmente mayores que los de ALT Los niveles de AST son normalmente mayores que los de ALT Los niveles de AST y ALT disminuyen rapidamente y vuelven a la normalidad en poco tiempo. Los niveles de AST y ALT disminuyen rapidamente y vuelven a la normalidad en poco tiempo.

61 Patrones de daño hepatocelular agudo Los niveles de bilirrubina aumentan minimamente Los niveles de bilirrubina aumentan minimamente TP, mas de 4 seg por encima de su valor de referencia en mas del 90% de los casos, con pico a los 2 días para regresar a la normalidadad TP, mas de 4 seg por encima de su valor de referencia en mas del 90% de los casos, con pico a los 2 días para regresar a la normalidadad

62 Patrones de daño hepatocelular agudo Daño hepático alcohólico Los niveles de AST y ALT aumentan minimamente Los niveles de AST y ALT aumentan minimamente AST menos de 8 veces AST menos de 8 veces ALT menos de 4 veces ALT menos de 4 veces ggt ggt Hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia, hiperbilirrubinemia acompañados de incrementos moderados de la fosfatasa alcalina Hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia, hiperbilirrubinemia acompañados de incrementos moderados de la fosfatasa alcalina La bilirrubina y TP siguen un patrón similar al del daño hepatocelular, aunque los niveles de bilirrubina son ligeramente mayores en el daño hepático por alcohol. La bilirrubina y TP siguen un patrón similar al del daño hepatocelular, aunque los niveles de bilirrubina son ligeramente mayores en el daño hepático por alcohol.

63 Marcadores de la gravedad del daño Los niveles plasmaticos de enzimas no guarden relación con la gravedad del daño hepatocelular ni en terminos de grado de ictericia. Los niveles plasmaticos de enzimas no guarden relación con la gravedad del daño hepatocelular ni en terminos de grado de ictericia. El tiempo de protrombina es el mejor indicador para la prognosis del daño hepatocelular agudo. El tiempo de protrombina es el mejor indicador para la prognosis del daño hepatocelular agudo. Un aumento de mas de 4 seg por encima de los limites de referencia está asociado a un mayor riesgo de fallo hepático. Un aumento de mas de 4 seg por encima de los limites de referencia está asociado a un mayor riesgo de fallo hepático.

64 ICTERICIA COLESTÁSICA U OBSRTUCTIVA La obstrucción del drenaje a través del árbol biliar es la otra causa mas común del desarrollo de ictericia aguda. La obstrucción del drenaje a través del árbol biliar es la otra causa mas común del desarrollo de ictericia aguda. La ictericia obstructiva a menudo va acompañada de prurito; evidencias recientes sugieren que los responsables pueden ser opiáceos endógenos. La ictericia obstructiva a menudo va acompañada de prurito; evidencias recientes sugieren que los responsables pueden ser opiáceos endógenos.

65 Caracteristicas de laboratorio Aumento de los niveles de enzimas canaliculares, prinicpalmente fosfatasa alcalina y GGT Aumento de los niveles de enzimas canaliculares, prinicpalmente fosfatasa alcalina y GGT Aumento de los niveles de bilirrubina conjugada Aumento de los niveles de bilirrubina conjugada Si la obstrucción ha sido de corta duración la bilirrubina total vuelve rapidamente a valores normales Si la obstrucción ha sido de corta duración la bilirrubina total vuelve rapidamente a valores normales En la obstrucción crónica hay una remisión total más lenta debido a la vida mas larga de la δ-bilirrubina En la obstrucción crónica hay una remisión total más lenta debido a la vida mas larga de la δ-bilirrubina Los niveles da ac. biliares primarios suelen estar claramente elevados, mientras que los de los secundarios disminuyen. Los niveles da ac. biliares primarios suelen estar claramente elevados, mientras que los de los secundarios disminuyen.

66 Patrones de colestasis Tipo Localización de la obstrucción ALTALPBILIEjemplos Bilirrubi- nostasis HepatocitoNNElev Sepsis, esteroides sexuales Hepatitis colestasica CanalicularElevElevElev Daño por drogas Daño ductal CBI N a lig elev Elev CBP, CEP Obstrucción completa CBEElevElevElev Litos, Ca. Pancreático

67 Colestasis autoinmune Cirrosis Biliar Primaria: proceso degenerativo que destruye gradualmente los conductos intrahepaticos y produce fibrosis hepática e hipertensión portal Cirrosis Biliar Primaria: proceso degenerativo que destruye gradualmente los conductos intrahepaticos y produce fibrosis hepática e hipertensión portal Los AMA 2 son altamente específicos de este trastorno Los AMA 2 son altamente específicos de este trastorno

68 Colangitis esclerosante primaria: afecta tanto a conductos intrahepaticos como extrahepaticos y produce fibrosis e hipetensión portal Colangitis esclerosante primaria: afecta tanto a conductos intrahepaticos como extrahepaticos y produce fibrosis e hipetensión portal Los P-ANCA atípicos son positivos en cerca del 80% de los casos Los P-ANCA atípicos son positivos en cerca del 80% de los casos

69 ENFERMEDADES HEPÁTICAS CRÓNICAS Con el descenso de la incidencia de la hepatitis viral aguda, los nuevos casos de enfermedad hepática crónica serán cada vez menos comunes. Con el descenso de la incidencia de la hepatitis viral aguda, los nuevos casos de enfermedad hepática crónica serán cada vez menos comunes. El alcohol sigue siendo una de las causas más importantes de daño hepático crónico El alcohol sigue siendo una de las causas más importantes de daño hepático crónico

70 ENFERMEDADES HEPÁTICAS CRÓNICAS HEPATITIS CRÓNICA HEPATITIS CRÓNICA CIRROSIS CIRROSIS CARCINOMA HEPATOCELULAR CARCINOMA HEPATOCELULAR

71 HEPATITIS CRÓNICA El término hepatitis crónica hace referencia al daño continuado a los hepatocitos, acompañado de inflamación cronica. El término hepatitis crónica hace referencia al daño continuado a los hepatocitos, acompañado de inflamación cronica. Es el factor más importante de predisposición para desarrolar cirrosis y carcinoma hepatocelular. Es el factor más importante de predisposición para desarrolar cirrosis y carcinoma hepatocelular.

72 Causas de hepatitis crónica VHB VHB VHC VHC Hemocromatosis Hemocromatosis Enfermedad de Wilson Enfermedad de Wilson Hepatitis autoinmune Hepatitis autoinmune

73 Reconocimiento en el laboratorio del daño hepatocelular crónico La hepatitis crónica normalmente se identifica por los niveles elevados de enzimas citoplasmáticas, en especial ALT La hepatitis crónica normalmente se identifica por los niveles elevados de enzimas citoplasmáticas, en especial ALT En la mayoría de los casos los niveles de ALT son de 1-4 veces superiores a los limites de referencia, siendo el aumento de los niveles de AST menor. En la mayoría de los casos los niveles de ALT son de 1-4 veces superiores a los limites de referencia, siendo el aumento de los niveles de AST menor. Las PFH son generalmente normales, siendo también normales los niveles de enzimas canaliculares ( aunque el nivel de GGT puede ser sólo ligeramente elevado ). Las PFH son generalmente normales, siendo también normales los niveles de enzimas canaliculares ( aunque el nivel de GGT puede ser sólo ligeramente elevado ).

74 Diagnostico diferencial Determinación de marcadores virales Determinación de marcadores virales Historial de consumo de alcohol Historial de consumo de alcohol Determinar proteínas totales (menos la albúmina) y los ANA Determinar proteínas totales (menos la albúmina) y los ANA Determinar saturación de hierro de transferrina. Determinar saturación de hierro de transferrina.

75 Cirrosis Representa el estado terminal de la hepatitis crónica. Representa el estado terminal de la hepatitis crónica. En estadios tempranos la función hepática esta minimamente afectada y se dice que los pacientes tienen cirrosis compensada. En estadios tempranos la función hepática esta minimamente afectada y se dice que los pacientes tienen cirrosis compensada. A medida que progresa la fibrosis, aumenta la resistencia al flujo sanguíneo portal, lo que causa evidencias clínicas de hipertensión portal y es perjudicial para la función de síntesis y función metabólica del hígado A medida que progresa la fibrosis, aumenta la resistencia al flujo sanguíneo portal, lo que causa evidencias clínicas de hipertensión portal y es perjudicial para la función de síntesis y función metabólica del hígado

76 Reconocimiento de la cirrosis en el laboratorio Los niveles de ALT disminuyen mientras que los de AST permanecen iguales. Los niveles de ALT disminuyen mientras que los de AST permanecen iguales. TP prolongado TP prolongado Niveles bajos de albúmina Niveles bajos de albúmina Aumento policlonal de IgG y IgA, de modo que las proteínas totales estan menos afectadas que la albúmina. Aumento policlonal de IgG y IgA, de modo que las proteínas totales estan menos afectadas que la albúmina. BUN disminuye BUN disminuye Bilirrubina total aumenta, normalmente la directa constituye menos del 50%. Bilirrubina total aumenta, normalmente la directa constituye menos del 50%.

77 Carcinoma hepatocelular Es la causa de maliginidad hepática primaria en adultos y uno de los tumores más frecuentes en todo el mundo. Es la causa de maliginidad hepática primaria en adultos y uno de los tumores más frecuentes en todo el mundo. La cirrosis alcoholica como la HBV y la HCV crónicas son factores de riesgo importantes para el desarrollo de CHC La cirrosis alcoholica como la HBV y la HCV crónicas son factores de riesgo importantes para el desarrollo de CHC

78 Diagnostico Normalmente, la lesiones ocupantes de espacio causan colestasis local, provocando un aumento de los niveles de enzimas canaliculares. En general la GGT es la más sensible. Normalmente, la lesiones ocupantes de espacio causan colestasis local, provocando un aumento de los niveles de enzimas canaliculares. En general la GGT es la más sensible. Alfa-fetoproteína: producida en los hepatocitos del feto, los que estan en regeneración y los que muestran caracteristicas malignas. Alfa-fetoproteína: producida en los hepatocitos del feto, los que estan en regeneración y los que muestran caracteristicas malignas.

79 Perfil cardiaco

80 El corazón y el musculo esqueletico presentan altas concentraciones de enzimas y proteinas implicadas en la generacion de energía y la contraccion muscular. Su capacidad de detectar daño tisular depende de: El gradiente de concentración del marcador entre el plasma y el suero El gradiente de concentración del marcador entre el plasma y el suero El tamaño relativo del marcador El tamaño relativo del marcador Su eliminacion Su eliminacion Si esta unido o libre Si esta unido o libre

81 Enzimas

82 Creatina cinasa(CK) La CK esta implicada en el almacenamiento de energía en los tejidos, principalmente en el musculo. La contracción muscular activa utiliza ATP y la creatina fosfato es convertida por la CK en creatina y ATP para que continue la contraccion. Durante la relajacion, el ATP es convertido en creatina fosfato por la CK para ser utilizada como reserva de energía. La CK esta implicada en el almacenamiento de energía en los tejidos, principalmente en el musculo. La contracción muscular activa utiliza ATP y la creatina fosfato es convertida por la CK en creatina y ATP para que continue la contraccion. Durante la relajacion, el ATP es convertido en creatina fosfato por la CK para ser utilizada como reserva de energía.

83 Existen tres isoenzimas de la CK: Porcentaje de las isoenzimas de CK en varios tejidos CK-CC CK-MC CK-MM Musculo esqueletico, pierna Musculo esqueletico, brazo Musculo esqueletico, respiratorio Musculo cardiaco, normal Musculo cardiaco, anormal Pulmòn Cerebro Musculo intestinal Prostata Placenta

84 Los valores de CK Disminuyen con la inactividad Los valores de CK Disminuyen con la inactividad Aumentan durante el ejercicio intenso, inyecciones intramusculares, medicamentos ( estatinas, glucocorticoides) Aumentan durante el ejercicio intenso, inyecciones intramusculares, medicamentos ( estatinas, glucocorticoides) CK-MC es normal en cantidades minimas < 5ng/ml CK-MC es normal en cantidades minimas < 5ng/ml Un aumento de la CK-MC: Un aumento de la CK-MC: Indica daño cardiaco; aquí hay un aumento de la enzima para posteriormente decaer Indica daño cardiaco; aquí hay un aumento de la enzima para posteriormente decaer Indica daño al musculo esqueletico: Miopatias cronicas Indica daño al musculo esqueletico: Miopatias cronicas Fallo renal cronico Fallo renal cronico Estas dos ultimas se mantienen estables durante dias Estas dos ultimas se mantienen estables durante dias El valor Maximo de CK-MC se alcanza entre 10 y 12 horas despues del infarto y permanecen elevados entre 24 y 36 horas despues. El valor Maximo de CK-MC se alcanza entre 10 y 12 horas despues del infarto y permanecen elevados entre 24 y 36 horas despues.

85 Lactato deshidrogenasa(LDH) Forma parte de la ruta glucolitica; se encuentra en el citoplasma de todas las celulas y tejidos del cuerpo. Forma parte de la ruta glucolitica; se encuentra en el citoplasma de todas las celulas y tejidos del cuerpo.

86 Existen cinco isoenzimas: Porcentaje relativo de isoenzimas de lactato deshidrogenasa en varios tejidos LDH 1 LDH 2 LDH 3 LDH 4 LDH 5 Suero Corazon Globulos rojos Corteza renal Pulmon Musculo esqueletico Higado

87 Los distintos tejidos se diferencian principalmente en su composicion de isoenzimas y no en su contenido. Los distintos tejidos se diferencian principalmente en su composicion de isoenzimas y no en su contenido. Las isoenzimas han dejado de usarse como marcadores de infarto al miocardio Las isoenzimas han dejado de usarse como marcadores de infarto al miocardio

88 Proteínas

89 Mioglobina: Existe una unica forma comun para musculo cardiaco y esqueletico. Es una proteina pequeña y aparece en el plasma varias horas antes que las enzimas mas grandes. Su eliminacion es principalmente por filtracion renal y excresion. Existe una unica forma comun para musculo cardiaco y esqueletico. Es una proteina pequeña y aparece en el plasma varias horas antes que las enzimas mas grandes. Su eliminacion es principalmente por filtracion renal y excresion. En individuos normales los niveles de mioglobina estan relacionados con la masa muscular y la actividad muscular, igual como ocurre con los patrones de CK. En individuos normales los niveles de mioglobina estan relacionados con la masa muscular y la actividad muscular, igual como ocurre con los patrones de CK. Los valores normales son mayores en hombres que en mujeres. Los valores normales son mayores en hombres que en mujeres. Los niveles de mioglobina aumentan al aumentar la edad, lo que es un reflejo de la tasa de filtracion glomerular. Los niveles de mioglobina aumentan al aumentar la edad, lo que es un reflejo de la tasa de filtracion glomerular. Es el primer marcador en aparecer y alcanza su valor maximo aproximadamente 8 horas despues del infarto, normalizandose 18 a 24 horas despues. Es el primer marcador en aparecer y alcanza su valor maximo aproximadamente 8 horas despues del infarto, normalizandose 18 a 24 horas despues.

90 Troponina A diferencia de la mayoria de los demas marcadores, las formas de troponina que se encuentran en musculo cardiaco y esqueletico son diferentes. A diferencia de la mayoria de los demas marcadores, las formas de troponina que se encuentran en musculo cardiaco y esqueletico son diferentes. Las formas que se en cuentran en las fibras de tipo dos y el musculo cardiaco son identicas para la troponina C, lo que descarta su uso como marcador diferencial. Las formas que se en cuentran en las fibras de tipo dos y el musculo cardiaco son identicas para la troponina C, lo que descarta su uso como marcador diferencial.

91 Las subunidades troponina T y troponina I difieren significativamente entre las dos formas de musculo, lo que ha permitido desarrollar inmunoensayos especificos para las isoformas cardiacas de cada una de ellas. Las subunidades troponina T y troponina I difieren significativamente entre las dos formas de musculo, lo que ha permitido desarrollar inmunoensayos especificos para las isoformas cardiacas de cada una de ellas. A diferencia de la mayoria de los demas marcadores cardiacos, las troponinas cardiacas T e I estan visualmente ausentes del suero normal. A diferencia de la mayoria de los demas marcadores cardiacos, las troponinas cardiacas T e I estan visualmente ausentes del suero normal. La troponina normalmente es detectable entre los 7 y 10 dias despues del infarto La troponina normalmente es detectable entre los 7 y 10 dias despues del infarto

92 Patologia cardiaca Patologia cardiaca La isquemia cardiaca, el siministro insuficiente de oxigeno, es el resultado de un estrechamiento progresivo(aterosclerosis) o repentino(trombosis). La isquemia cardiaca, el siministro insuficiente de oxigeno, es el resultado de un estrechamiento progresivo(aterosclerosis) o repentino(trombosis). Una vez que el flujo sanguineo se reduce a menos de 10% por una placa ateromatosa, a menudo aparece dolor toracico por aumento en la demanda de oxigeno, particularmente durante el ejercicio. Tambien se puede producir una reduccion mas rapida del flujo por un trombo o la ruptura de alguna placa ateromatosa, en tales situaciones el dolor puede aparecer en reposo, dando lugar a un infarto agudo al miocardio. Una vez que el flujo sanguineo se reduce a menos de 10% por una placa ateromatosa, a menudo aparece dolor toracico por aumento en la demanda de oxigeno, particularmente durante el ejercicio. Tambien se puede producir una reduccion mas rapida del flujo por un trombo o la ruptura de alguna placa ateromatosa, en tales situaciones el dolor puede aparecer en reposo, dando lugar a un infarto agudo al miocardio.

93 Utilizando los resultados de los EKGs, los infartos de miocardio se dividen normalmente en infartos con onda Q e infartos sin onda Q, basandose en la presencia o ausencia de ondas Q potencialmente patognomicas y/o elevacion del segmento S/T en el EKG. Utilizando los resultados de los EKGs, los infartos de miocardio se dividen normalmente en infartos con onda Q e infartos sin onda Q, basandose en la presencia o ausencia de ondas Q potencialmente patognomicas y/o elevacion del segmento S/T en el EKG.

94 Infarto con onda Q: Infarto con onda Q: Corresponde generalmente al infarto transmural, en el que el infarto afecta a todo el grosos de la pared ventricular. En tales casos las arterias muestran practicamente siempre evidencias de la presencia de un trombo oclusivo. Infarto sin onda Q: Infarto sin onda Q: Para el que no exixten cambios diagnosticos en el EKG, corresponde generalmente al infarto subendocardico, en el que el infarto solo afecta a la porcion interna del corazon. En estos casos no se suele encontrar un trombo oclusivo.

95 Criterios de diagnostico para IAM Criterios de diagnostico para IAM 2 de 3 2 de 3 Cuadro clínicoCuadro clínico ECGECG Enzimas cardiacasEnzimas cardiacas

96 El EKG muestra cambios diagnosticos en menos del 50% de los infartos y en muchos infartos sin ondas Q los cambios no existen o son transitorios. El diagnostico de IAM, por tanto, descansa a menudo basicamente en los niveles anormales de marcadores cardiacos. El EKG muestra cambios diagnosticos en menos del 50% de los infartos y en muchos infartos sin ondas Q los cambios no existen o son transitorios. El diagnostico de IAM, por tanto, descansa a menudo basicamente en los niveles anormales de marcadores cardiacos. En un alto porcentaje de los casos la mayoria de los marcadores cardiacos no son positivos hasta tres horas despues de la oclusion de una arteria coronaria( cuando el 80% de las celulas en riesgo han muerto); esperar a que los marcadores sean positivos retrasaria indebidamente el tratamiento. En un alto porcentaje de los casos la mayoria de los marcadores cardiacos no son positivos hasta tres horas despues de la oclusion de una arteria coronaria( cuando el 80% de las celulas en riesgo han muerto); esperar a que los marcadores sean positivos retrasaria indebidamente el tratamiento. No se debe utilizar la medida de un unico marcador cardiaco en el tiempo de presentacion para descartar un infarto de miocardio. No se debe utilizar la medida de un unico marcador cardiaco en el tiempo de presentacion para descartar un infarto de miocardio. Los marcadores cardiacos pueden ser muy utiles. Los marcadores cardiacos pueden ser muy utiles.

97 Cuando existe isquemia miocardiaca las enzimas cardiacas solo se liberan si existe muerte. Las enzimas, por tanto, son marcadores de infarto, pero no de isquemia. Cuando existe isquemia miocardiaca las enzimas cardiacas solo se liberan si existe muerte. Las enzimas, por tanto, son marcadores de infarto, pero no de isquemia. La isquemia reversible no deberia conducir a liberacion de enzimas. La isquemia reversible no deberia conducir a liberacion de enzimas. La falta de especificidad de la AST; LDH y sus isoenzimas 1 y 2 han llevado a recomendar que no se utilicen estos marcadores en el diagnostico del infarto de miocardio. La falta de especificidad de la AST; LDH y sus isoenzimas 1 y 2 han llevado a recomendar que no se utilicen estos marcadores en el diagnostico del infarto de miocardio.

98 La mioglobina es el primer marcador que presenta un nivel anormal despues de un IAM. Presenta una sensibilidad razonable, entre el 95 y 100%, pero una especificidad de diagnostico pobre para el IAM. La mioglobina es el primer marcador que presenta un nivel anormal despues de un IAM. Presenta una sensibilidad razonable, entre el 95 y 100%, pero una especificidad de diagnostico pobre para el IAM. La troponina reemplaza a la CK-MC como prueba de diagnostico de eleccion para el infarto de miocardio; la troponina en plasma esta virtualmente ausente en individuos normales; si se pueden eliminar interferencias como el factor reumatoide, la formacion de fibrina, la troponina es virtualmente especifica de daño cardiaco. La troponina reemplaza a la CK-MC como prueba de diagnostico de eleccion para el infarto de miocardio; la troponina en plasma esta virtualmente ausente en individuos normales; si se pueden eliminar interferencias como el factor reumatoide, la formacion de fibrina, la troponina es virtualmente especifica de daño cardiaco.

99

100 Despues de la aparicion del daño, la tasa de aparicion de troponina y su tasa de aumento son similares a las de CK-MC. La troponina cardiaca T alcanza el 100% de sensibilidad alrededor de las 8 horas despues del infarto mientras que la troponina I retrasa el tiempo del 100% hasta las 12 horas. Los valores maximos de cada forma de troponina normalmente se alcanzan entre las 18 y 24 horas disminuyendo gradualmente permaneciendo positivos una media de 7 a 10 dias. Despues de la aparicion del daño, la tasa de aparicion de troponina y su tasa de aumento son similares a las de CK-MC. La troponina cardiaca T alcanza el 100% de sensibilidad alrededor de las 8 horas despues del infarto mientras que la troponina I retrasa el tiempo del 100% hasta las 12 horas. Los valores maximos de cada forma de troponina normalmente se alcanzan entre las 18 y 24 horas disminuyendo gradualmente permaneciendo positivos una media de 7 a 10 dias.

101 FIN


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