CURSO DE GERIATRIA EN EMERGENCIA INSUFICIENCIA CARDIACA EN EL ANCIANO INSUFICIENCIA CARDIACA EN EL ANCIANO La esencia misma del ejercicio de la cardiología.

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2 CURSO DE GERIATRIA EN EMERGENCIA INSUFICIENCIA CARDIACA EN EL ANCIANO INSUFICIENCIA CARDIACA EN EL ANCIANO La esencia misma del ejercicio de la cardiología es la detección temprana de la insuficiencia cardiaca Sir Thomas Lewis, 1933

3 INSUFICIENCIA CARDIACA INSUFICIENCIA CARDIACA Desafortunadamente, la insuficiencia cardiaca puede ser difícil de diagnosticar clínicamente, muchas de sus manifestaciones no son específicas del órgano y al comienzo de la enfermedad pocas características clínicas pueden estar manifiestas.

4 Definición Es la situación en la cual el corazón es incapaz de mantener un gasto cardiaco adecuado para las necesidades metabólicas y el retorno venoso. Eugene Braunwald, 1980

5 Los romanos conocían la digitalis lanata y aparentemente la usaron para tratar afecciones cardiacas. Historia

6 –Sir William Harvey descubrió la circulación en 1628.

7 Historia En 1785 William Withering publica un registro del uso médico de la digital.

8 Historia –En 1819 René Laennec inventa el estetoscopio.

9 Historia –Wilhelm Röntgen descubrió los Rayos X en 1895.

10 Historia –Einthoven introdujo la electrocardiografía en 1898.

11 Historia –Durante siglos se usaron la sangría y las sanguijuelas para tratar síntomas que podrían deberse a insuficiencia cardiaca.

12 Historia Los tubos de Southey´s se utilizaron en el siglo 19 y a comienzo del 20 para tratar los edemas periféricos.

13 Historia 1920: se introducen los diuréticos organomercuriales

14 Historia –En 1954 Inge Edler y Hellmuth hertz utilizan el ultrasonido para producir imágenes de las estructuras cardiacas.

15 Historia –1958: se introducen los diuréticos tiazídicos.

16 Historia En 1948 se inicia el estudio Framingham con una cohorte de 5209 sujetos evaluados bienialmente desde entonces con una nueva cohorte (sus descendientes) en 1971. La incidencia y prevalencia de insufiencia cardiaca fueron estudiados con criterios clínicos y radiográfic La incidencia y prevalencia de insufiencia cardiaca fueron estudiados con criterios clínicos y radiográficos.

17 Historia –En 1967 Christian Barnard realiza el primer transplante de corazón humano.

18 Historia En los años 70 se desarrollaron los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina.

19 Historia En 1987 se publicó CONSENSUS-I (First Cooperative north Scandinavian enalapril survival study), demostró los beneficios definitivos del enalapril en la insuficiencia cardiaca severa.

20 Historia En 1991 se publicaron los resultados del estudio SOLVD que extendió el uso de inhibidores ECA a pacientes con insuficiencia cardiaca crónica no tan comprometidos como los de CONSENSUS

21 Prevalencia La prevalencia de ICC se duplica con cada década de la vida 70 a 79 años:2 a 5% > 80 años:~ 10% Ho KK, Pinsky JL, Kannel WB, et al. The epidemiology of heart failure: The Framingham study. J Am Coll Cardiol 1993;22(suppl):6A

22 Incidencia anual Según Framingham: Mujeres: 0.14 Varones: 0.23% 85-94 años:~ 3% Ho KK, Pinsky JL, Kannel WB, et al. The epidemiology of heart failure: The Framingham study. J Am Coll Cardiol 1993;22(suppl):6A

23 Causas Framingham: hipertensión arterial contribuye importantemente. MONICA: enfermedad coronaria, sóla o en asociación con hipertensión arterial. Ho KK, Pinsky JL, Kannel WB, et al. The epidemiology of heart failure: The Framingham study. J Am Coll Cardiol 1993;22(suppl):6A Cowie MR, Mosterd A, Wood DA, Deckers JW, Poole-Wilson PA, Sutton GC, et al. The epidemiology of heart failure. Eur Heart J 1997; 18:208-25

24 Muchas causas, un final... Causas de insuficiencia cardiaca –Enfermedad Coronaria –Hipertensión Arterial –Cardiomiopatía –Enfermedad valvular –Enfermedad congénita –Arritmias –Alcohol y fármacos –Gasto cardiaco elevado –Enfermedad pericárdica –Falla primaria del ventrículo derecho

25 Mortalidad Framingham (supervivencia promedio) : 1.66 años en varones 3.17 años en mujeres Ho KK, Pinsky et al: The Epidemiology of Heart Failure: The Framingham Study. J Am Coll Cardiol 1993; 22

26 Mortalidad Más del 90% de las muertes ocurren en adultos mayores de 65 años Centers for Disease Control and prevention. Changes in Mortality from Heart Failure: United States, 1980-1995. JAMA 1998; 280:874

27 La edad y la ICC Es muy poco posible que los factores biológicos asociados a la edad produzcan insuficiencia cardiaca por sí mismos pero sí incrementan la probabilidad de que se presenten los síntomas cuando existe una enfermedad como hipertensión arterial o enfermedad isquémica.

28 La Edad y la ICC Aumenta la rigidez de la vasculatura arterial central Disminuye la respuesta vasodilatadora dependiente del endotelio Taddei S, Virdis A, Mattei P, et al Aging and endothelial function in normotensive subjects and patients with essential hypertension.. Circulation 1995;91:1981.

29 La Edad y la ICC La respuesta simpática disminuye y limita la capacidad de incrementar la frecuencia cardiaca y la función cardiaca cuando se presenta una enfermedad cardiaca (ej. Depresión aguda de la función del VI)

30 La Edad y la ICC La respuesta al esfuerzo también está disminuida y esto puede empeorar los síntomas en pacientes con enfermedad coronaria e hipertensión arterial.

31 La Edad y la ICC Es más frecuente que otras patologías estén asociadas –Enfermedad pulmonar obstructiva crónica –Hipertensión arterial –Diabetes –Insuficiencia renal –Alzheimer –Depresión –Artritis etc.

32 Hospitalizaciones Las hospitalizaciones de estos pacientes constituyen un factor de riesgo mayor para rehospitalizaciones posteriores y deterioro de la clase funcional. Wolinsky FD, Smith DM, Stump TE et al. The Sequelae of hospitalization for congestive heart failure therapy in the elderly. Arch Intern Med 1994; 154:433

33 Hospitalizaciones Gamarra, Pilar: Consecuencias de la Hospitalización en el Anciano. Boletín de la Sociedad Peruana de Medicina Interna - Vol.14 Nº 2 - 2001 Hospital Rebagliati, octubre a noviembre de l991, servicios de Medicina Interna

34 ¿Qué factores contribuyen a la hospitalización? Falta de cumplimiento con la medicación o con la dieta Monane M, Bohn RZ, Gurwitz JH, et al. Noncomplience with congestive heart failure therapy in the elderly. Arch Intern Med 1994; 154:433

35 ¿Qué factores contribuyen a la hospitalización? Falta de cumplimiento Falta de buscar ayuda en forma oportuna Poco apoyo social

36 ¿Qué factores contribuyen a la hospitalización? En un estudio prospectivo que enroló a 161 pacientes mayores de 70 años que fueron hospitalizados por ICC el 47% fue nuevamente hospitalizado en 90 días y se consideró que el 38% de estas hospitalizaciones pudieron haberse prevenido. Krumholz HM, Wang Y, Purent EM et al. Quality of Care for elderly patients hospitalized with heart failure. Arch Intern Med 1997; 157:2242

37 Estudio Confirmar el diagnóstico Identificar otras patologías asociadas. Las investigaciones básicas no son diferentes a las que se realizan en pacientes más jóvenes (hemograma, bioquímica, función renal, hepática, tiroidea), RX, eco.

38 Diagnóstico El paciente llega al hospital: –Con un síndrome caracterizado por una menor tolerancia a la actividad física. –Retención de fluidos –Asintomáticos pero con algún examen auxiliar o clínico que delata una enfermedad cardiaca.

39 Diagnóstico El paciente con insuficiencia respiratoria aguda: –Un porcentaje importante tiene ICC. –El diagnóstico no es único –Necropsias han revelado que las 3 causas más frecuentes de IRA en el anciano son: ICC, neumonía y embolia pulmonar Neufeld RR, Libow LS, Gerber I. Rodstein M: Autopsy study of the elderly institutionalized patient. Review of 234 autopsies. Arch Intern Med 1988, 14:173-176

40 Diagnóstico Examen clínico: –Evaluar el volumen de los fluidos corporales La presencia de edemas o ingurgitación yugular delata sobrecarga de fluidos que justifica el uso de diuréticos. –Signos de hipoperfusión sólo están presentes cuando la disfunción sistólica es severa. –La frecuente ocurrencia de ICC puede desviar la atención de eventos isquémicos agudos complicados que debutan con falla cardiaca.

41 Diagnóstico Más de la mitad de pacientes mayores de 75 años con IMA presentan falla cardiaca por disfunción sistólica o diastólica

42 Estudio La Historia Clìnica se complementa con: –Exámenes de gases arteriales –EKG –RX de tórax –Exámenes de sangre

43 Estudio Otros exámenes: –Destinados a demostrar la anormalidad cardiaca funcional o estructural responsable

44 Estudio Como en pacientes más jóvenes debe haber una investigación objetiva: ecocardiograma Cox NL, Sainsbury P, McLenachan JM, Corrado OJ. Investigatiing heart failure in elderly people: does everyone need an echocardiogram? Age and Aging 1998; 27:291-295.

45 Estudio Determinar si el problema principal es disfunción sistólica (ecocardiograma). Hasta un 40% de pacientes adultos mayores con falla cardiaca tienen una función sistólica conservada. Wong WF, Gold S, Fukuyama O, et al. Diastolic dysfunction in elderly patients with congestive heart failure. Am J Cardiol 1998; 32:1221

46 Estudio Evaluar además la función renal En presencia de hipertensión severa debe evaluarse además la posibilidad de estenosis renal MacDowell P, Kalra PA, ODonoghue DJ et al. Risk of morbidity from renovascular disease in elderly patients with congestive heart failure. Lancet 1998;352:13-16

47 Tratamiento Prevención: –Importante tratar causas desencadenantes de insuficiencia cardiaca como la hipertensión arterial, enfermedad coronaria y aun más hipertensión arterial en pacientes que han tenido infarto cardiaco Kostis JB, Davis BR, Cutler J, Grimm RH et al. Prevention of Heart Failure by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension JAMA 1997; 278:212-216

48 Tratamiento Hay que dar el tratamiento específico correspondiente en cualquiera de estas situaciones: –Enfermedad isquémica –Hipertensión arterial –Enfermedad valvular

49 Tratamiento En la Emergencia –Oxígeno o ventilación mecánica –Antihipertensivos (inhibidores ECA, betabloqueadores) –Diuréticos –Tener en cuenta la frecuente presentación de ICC por disfunción diastólica (generalmente hipertensos) y la fibrilación auricular. –Descartar la presencia de enfermedad coronaria complicada (historia clínica, EKG) –Diuréticos con cautela

50 Medidas no farmacológicas Consejería Dieta: nutrición general adecuada, reducción de peso en obesos. Sal: en casos severos no agregar sal. Líquidos: en casos severos, restringir Alcohol Tabaco: evitar Ejercicio Vacunas: influenza, neumococo

51 Objetivos del Tratamiento Farmacológico Mejorar los síntomas Diuréticos Digoxina Inhibidores ECA Mejorar la supervivencia Inhibidores ECA Beta bloqueadores (carvedilol, bisoprolol) Nitratos vía oral más hidralazina Espironolactona (RALES)

52 Objetivos del Tratamiento Farmacológico Comenzar con dosis bajas Incrementarlas lentamente

53 Objetivos del Tratamiento Farmacológico La absorción, metabolismo y excreción son más lentas La tolerancia a la hipotensión es menor

54 Tratamiento: diuréticos Considerando el incremento de la rigidez vascular, éstos son particularmente útiles –Se produce una disminución importante de la presión con pequeños cambios en el volumen intravascular

55 Tratamiento: digoxina Puede mejorar los signos y síntomas debidos a la ICC sin afectar a la supervivencia, en pacientes con disfunción sistólica y ritmo sinusal. Digitalis Investigation Group. The effect of digoxin in mortality and morbidity in patients with heart failure. N Engl J Med 1997;336:525

56 Tratamiento: digoxina La dosis de mantenimiento debe reducirse a 0.125 mg/día debido a que con la edad el volumen de distribución está disminuido al igual que la función depuradora de los riñones.

57 Tratamiento: inhibidores de la ECA Son fundamentales para el manejo de la disfunción sistólica y son beneficiosos en estos pacientes también, aunque los grandes estudios realizados generalmente no han incluido a pacientes de edad avanzada deben darse a todos los pacientes. Iniciar con dosis muy bajas para evitar hipotensión postural

58 Tratamiento: inhibidores de la ECA CONSENSUS (enalapril) excluyó a mayores de 75 años SOLVD (enalapril) y SAVE (captopril) excluyeron a mayores de 80 años. AIRE (ramipril) no excluyó a los mayores pero le faltó fuerza estadística en ese grupo etáreo

59 Tratamiento: inhibidores de la ECA

60 Tratamiento: betabloqueadores Son contraindicaciones para su uso: síncope y la disfunción del nodo sinusal Carvedilol y metoprolol probablemente sean igualmente útiles en estos pacientes Packer M, Bristow MR, Cohn JN, et al. The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with congestive heart failure. N Engl J Med 1996; 334:1349. MERIT-HF Study Group. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart faiure (MERIT-HF). Lancet 1999;353:2001

61 Tratamiento: betabloqueadores En la terapeútica del infarto son muy útiles pero la administración endovenosa en pacientes ancianos debe ser hecha con mucha cautela

62 Tratamiento: inhibición de la aldosterona Espironolactona Antagonista competitivo de los receptores de la aldosterona (miocardio, paredes arteriales y riñón)

63 Tratamiento: inhibición de la aldosterona Está indicada en pacientes cuyos síntomas persisten a pesar del tratamiento con inhibidores ECA. Los resultados de los estudios probablemente se pueden extender a esta población. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al., for the Randomized Aldactone Study Investigators. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. N Engl J Med 1999; 341:709

64 Tratamiento: inhibición de la aldosterona La espironolactona está recomendada en ICC severa (NYHA III y IV) sin disfunción renal significativa pero aún así deben vigilarse cudadosamente la función renal y el potasio sérico. El estudio RALES enroló a pacientes mayores pero excluyó a aquellos con insufiencia renal y otras patologías importantes. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al., for the Randomized Aldactone Study Investigators. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. N Engl J Med 1999; 341:709

65 Confirmar diagnóstico por ecocardiografía Descontinuar fármacos que puedan agravarla, si posible Medidas no farmacológicas y de estilo de vida Sintomático Asintomático Diuréticos de asa IECA Beta bloq. Si crónica y condición estable Persisten síntomas Optimizar diuréticos espironolactona digoxina más diuréticos nitratos/hidralazina IECA Fibrilación auricular - Angina Ejemplo de un algoritmo para el tratamiento de la insuf. sistólica Confirmar diagnóstico por ecocardiografía Descontinuar fármacos que puedan agravarla, si posible Medidas no farmacológicas y de estilo de vida

66 Tratamiento: prevención de recurrencias Las hospitalizaciones por descompensaciones y la calidad de vida mejoran cuando: Se involucra a un equipo multidisciplinario. El tratamiento médico se simplifica Se monitorea el tratamiento Se debe educar intensivamente al paciente Rich MW, Beckham V, Wittenberg C, et al. A multidisciplinary intervention to prevent the readmission of elderly patients with congestive heart failure. N Engl J Med 1995;333:1190 Stewart S, Pearson S, Horowitz JD. Effects of a home-based intervention among patients with congestive heart failure discharged fromacute hospital care. Arch Intern Med 1998;158:1067

67 El Adulto Mayor tiene derecho al mejor tratamiento disponible actualmente