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INTOXICACIONES AGUDAS MANEJO GENERAL Servicio de Emergencias Hospital Calderón Guardia.

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1 INTOXICACIONES AGUDAS MANEJO GENERAL Servicio de Emergencias Hospital Calderón Guardia

2 INTOXICACIONES GENERALIDADES 85% se producen en el hogar 64 % en niños menores de 6 años 88 % son accidentales 76 % son por ingestión 84 % no sufren efectos clínicos importantes

3 INTOXICACIONES GENERALIDADES NIÑOS < 6 años Accidentales Leves (poco efecto clínico) Baja mortalidad > 6 años, descartar abuso,experimentación o intento de suicidio ADULTOS Intencionales – Abuso recreativo – Simulación de suicidio – Suicidio Severas 85% de internamientos Mayor mortalidad

4 CAUSAS MÁS COMUNES DE EXPOSICIÓN Productos de limpieza del hogar Analgésicos Cosméticos y productos de limpieza personal Plantas Antigripales y antitusígenos Hidrocarburos Fármacos de aplicación tópica Pesticidas

5 CAUSAS MÁS COMUNES DE MUERTE Antidepresivos Analgésicos Sedantes hipnóticos Drogas recreativas Pesticidas Alcoholes Drogas cardiovasculares Antiasmáticos Anticonvulsivantes

6 MANEJO GENERAL DE INTOXICACIONES AGUDAS 1. Estabilización inicial 2. Reconocimiento de síndromes tóxicos 3. Descontaminación 4. Administración de antídotos o medidas terapéuticas específicas (cuando estén indicadas) 5. Aumentar la eliminación de toxinas (cuando esté indicado) 6. Tratamiento de soporte y complicaciones

7 INTOXICACIONES AGUDAS ESTABILIZACIÓN INICIAL Vía aérea Ventilación y oxigenación Circulación Coctel para pacientes en coma A B C N naloxone O oxígeno T tiamina A dextrosa

8 INTOXICACIONES AGUDAS ESTABILIZACIÓN INICIAL VIA AÉREA – Crítico su control en intoxicaciones que deprimen el S.N.C. – Intubación endotraqueal temprana reduce el riesgo de broncoaspiración CIRCULACIÓN – Acceso intravenoso – Expansión de volumen – Reemplazo electrolítico – Administración de antídotos

9 INTOXICACIONES AGUDAS SÍNDROMES TÓXICOS Anticolinérgico – Alcaloides de la belladona – Anticolinérgicos sintéticos – Anticolinérgicos secundarios Periféricos – Sequedad de piel y mucosas – Sed, disfagia – Visión borrosa, midriasis – Taquicardia, HTA – Íleo, globo vesical Centrales – Letargo, confusión – Inquietud, alucinaciones – Delirio, convulsiones

10 INTOXICACIONES AGUDAS SÍNDROMES TÓXICOS COLINÉRGICO – INHIBIDORES DE COLINESTERASAS – ACETILCOLINA – MUSCARINA – BETANECOL Efectos muscarínicos – Sudoración, miosis, lágrimas, sialorrea – Vómitos, diarrea, tenesmo – Bradicardia, hipotensión Efectos nicotínicos – Fasciculaciones, calambres, debilidad – Insuficiencia respiratoria – Taquicardia, hipertensión Efectos en S.N.C. – Ansiedad, inquietud, agitación, convulsiones – Coma

11 INTOXICACIONES AGUDAS SÍNDROMES TÓXICOS Abstinencia – Alcohol – Barbitúricos – Benzodiazepinas – Cocaína – Opioides Simpaticomiméticos – Anfetaminas, teofilina – Cafeína, cocaína – Efedrina, catecolaminas Midriasis, piloerección, insomnio, inquietud, Hipertensión, taquicardia Alucinaciones, calambres Convulsiones, depresión Excitación S.N.C. Convulsiones Hipertensión, taquicardia Midriasis, piel húmeda

12 INTOXICACIONES AGUDAS SÍNDROMES TÓXICOS NARCÓTICO – Codeína, heroína – Dextrometorfano – Morfina, fentanil – Difenoxilato EXTRAPIRAMIDAL – Fenotiacinas – Butirofenonas – Metoclopramida Depresión S.N.C. miosis depresión respiratoria hipotensión respuesta a naloxone distonías, rigidez temblor, tortícolis opistótonos, trismo laringoespasmo, disfonía

13 Síndromes tóxicos asociados a exposición química masiva Síndrome de gases irritantes – Irritación de ojos, nariz, garganta – Tos, dificultad respiratoria, sibilancias, dolor torácico – Puede tener una presentación retardada – Amoniaco, cloro, dióxido de nitrógeno, fosgeno

14 Síndromes tóxicos asociados a exposición química masiva Síndrome de gases irritantes – Irritación de ojos, nariz, garganta – Tos, dificultad respiratoria, sibilancias, dolor torácico – Puede tener una presentación retardada – Amoniaco, cloro, dióxido de nitrógeno, fosgeno

15 Síndromes tóxicos asociados a exposición química masiva Quemaduras químicas – Dolor y quemaduras de piel – Irritación de membranas mucosas – Efectos sistémicos – Acido clorhídrico, solventes, ac. Fluorhídrico hidrocarbonados,desgrasadores y quita manchas

16 Síndromes tóxicos asociados a exposición química masiva Insecticidas organofosforados – Crisis colinérgica Miosis, disnea, sudoración, broncorrea, sibilancias, vómitos, diarrea, fasciculaciones, convulsiones, coma – Organofosforados y carbamatos, gases nerviosos

17 Síndromes tóxicos asociados a exposición química masiva Exposición aguda a solventes – Cefalea, náuseas, irritación de mucosas, confusión, síncope – Solventes de pinturas, desengrasantes, lubricantes, tolueno, tricloroetileno

18 Síndromes tóxicos asociados a exposición química masiva Tóxicos metabólicos, Knock-down – Pérdida rápida de conciencia, convulsiones, hipotensión, paro cardiaco – Cianuro, CO, fosfina, ac. sulfhídrico

19 RUTAS DE EXPOSICIÓN EN INTOXICACIONES HUMANAS

20 Intoxicaciones agudas Tratamiento – Vía A érea – B uena ventilación – C irculación + ( NOTA) – D escontaminación – E liminación – Tx especí F ico (antídotos) – G et tox Help Diagnóstico – Historia clínica – Examen físico – Reconocer síndromes tóxicos – Tests diagnósticos

21 INTOXICACIONES AGUDAS DESCONTAMINACIÓN GASTROINTESTINAL Eméticos Lavado gástrico Carbón activado Catárticos Lavado intestinal total

22 INTOXICACIONES AGUDAS DESCONTAMINACIÓN GASTROINTESTINAL Eméticos inefectivos y riesgosos – Remedios caseros (clara de huevo, agua con sal) – Estimulación mecánica Eméticos efectivos – Jarabe de ipecacuana Útil a nivel extrahospitalario No está indicado a nivel hospitalario – Otros (apomorfina, sulfato de cobre) No recomendados

23 DESCONTAMINACIÓN LAVADO GÁSTRICO No hay evidencia definitiva que mejore la sobrevida Parcialmente efectivo en eliminar alguna cantidad del tóxico ingerido 38 % - 15 minutos 26 % - 30 minutos % - 60 minutos Aumenta el vaciamiento gástrico Limitar su uso a: – Intoxicaciones severas – con menos de 1 hora (Excepto en las que disminuyen el vaciamiento gástrico) – Tóxicos no absorbidos por el carbón activado ( salicilatos, metales pesados)

24 DESCONTAMINACIÓN LAVADO GÁSTRICO Utilizar sondas orogástricas – 24 a 28 F niños – 34 a 40 F adultos Más efectivo el sistema de flujo bajo gravedad Contraindicado en: – Depresión de la conciencia – Cáusticos y corrosivos – Ingesta de derivados del petróleo No utilizarlo como medida de amedrentamiento

25 DESCONTAMINACIÓN CARBÓN ACTIVADO Adsorbente que liga y previene la absorción del tóxico Área de adsorción de 950 – 2000 m 2 /g Eficacia similar o superior al lavado gástrico y los émeticos Sólo los tóxicos de bajo peso molecular no se adsorben ( hierro, litio, alcoholes) Administración voluntaria o por sonda Dosis única: 1 g / Kg

26 CARBÓN ACTIVADO INDICACIONES No está indicado su uso en forma rutinaria Indicado en intoxicaciones potencialmente sintomáticas o asociadas a mortalidad Afinidad por la toxina (no es útil en cáusticos, cianuro, hierro, litio, alcoholes, malatión, ácido bórico, derivados del petróleo) Que no exista una gran separación entre la ingesta del tóxico y la administración del carbón

27 DESCONTAMINACIÓN CARBÓN ACTIVADO DOSIS MÚLTIPLE – Grandes cantidades de tóxico – Productos de liberación sostenida – Tóxicos con circulación enterohepática – Otros ( fenobarbital, teofilina, digoxina)

28 Aumentar la eliminación MÚLTIPLES DOSIS DE CARBÓN ACTIVADO Adsorbe toxinas secretadas en la mucosa gastrointestinal previniendo su reabsorción Fenobarbitalteofilinadigoxina Carbamazepinaquininadapsona Toxinas con circulación enterohepática Digitoxinaantidepresivos tricíclicos Indometacinacarbamazepina

29 DESCONTAMINACIÓN CATÁRTICOS Aumenta ligeramente la eliminación de toxinas al administrarse con carbón activado Los riesgos con su uso son mayores que los beneficios No deben usarse rutinariamente De emplearse dar únicamente una dosis

30 DESCONTAMINACIÓN IRRIGACIÓN INTESTINAL TOTAL Administración continua por sonda gástrica de polietilenglicol no absorbible ( 2L/h hasta recuperar los objetos y el líquido rectal sea claro) Indicado en: transporte de drogas ilícitas medicamentos de liberación sostenida

31 INTOXICACIONES ADMINISTRACCIÓN DE ANTÍDOTOS y empleo de medidas específicas Sólo se utilizan en el 1% de las intoxicaciones El número de agentes tóxicos con antídoto es muy limitado

32 EMPLEO DE ANTÍDOTOS Y ANTAGONISTAS ESPECÍFICOS Acetaminofén Alcoholes Atropina Benzodiacepinas Cianuro Hierro Monóxido de carbono Metahemoglobinemia N-acetilcisteína Alcohol etílico Fisostigmina Flumacenil Nitrato de amilo y sodio Deferoxamina Oxígeno al 100% Azul de metileno

33 EMPLEO DE ANTÍDOTOS Y ANTAGONISTAS ESPECÍFICOS Opiáceos Organofosforados Carbamatos Plomo Digoxina Betabloqueadores Antidepresivos tric. Isoniazida Naloxone Atropina/obidoxina Atropina EDTA (edetatodisódico cálcico) Frac. FAB antidigoxina Glucagon Bicarbonato de sodio Piridoxina

34 INTOXICACIONES AUMENTAR LA ELIMINACIÓN DEL TÓXICO Múltiples dosis de carbón activado Diuresis forzada Diuresis forzada alcalina (A.A.S, barbituricos) Diuresis forzada ácida (fuera de uso) Depuración extrarrenal Hemodiálisis (litio, alcoholes) Hemofiltración/hemoperfusión Exanguineotransfusión

35 AUMENTAR LA ELIMINACIÓN DEL TÓXICO Diuresis forzada – No hay evidencia clara en su favor – Se asocia a riesgo de edema pulmonar, hiponatremia y aumento de la P.I.C. Diuresis alcalina – Eficacia comprobada en salicilatos y barbitúricos Diuresis ácida – No está indicada y se considera riesgosa

36 INTOXICACIONES AGUDAS TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES Convulsiones – Diazepán – Fenobarbital – Fenitoína – Relajantes musculares – Otros Alteración de la conducta Requieren tx precoz Efecto inmediato Efecto prolongado No es eficaz o contraindicada Refractarias a tratamiento Piridoxina (intox. Isoniazida) Etapas iniciales de tóxicos que deprimen el S.N.C. Sujetadores físicos Sujetadores farmacológicos

37 INTOXICACIONES AGUDAS COMPLICACIONES RESPIRATORIAS Broncoaspiración – Paciente con estado de conciencia alterado, vómito, estridor, disminución del reflejo nauseoso debe procederse a intubación endotraqueal en forma inmediata. Broncoconstricción – Broncodilatadores usuales Edema pulmonar no cardiogénico – Ventilación mecánica, FIO 2 altos, P.E.E.P.

38 INTOXICACIONES AGUDAS COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES Taquiarritmias – Monitoreo cardiaco – Benzodiacepinas – Antiarrítmicos apropiados ( si es necesario) Betabloqueadores / ß 1 selectivos Bradiarritmias – Atropina – Cronotrópicos positivos – Glucagon, calcio – Marcapaso

39 INTOXICACIONES AGUDAS COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES Alteraciones en la conducción/arritmias – Bicarbonato de sodio – Lidocaina Hipotensión – Líquidos cristaloides – Vasopresores Hipertensión – benzodiacepinas – Vasodilatadores Síndromes coronarios agudos – Benzodiacepinas – Nitroglicerina

40 NOVEDADES EN MANEJO DE INTOXICACIONES Calcioantagonistas – Tratamiento convencional Líquidos endovenosos Calcio Dopamina, dobutamina Glucagon – Nuevo enfoque Hiperinsulinemia - euglicemia ( 0.5 U insulina /Kg, dextrosa 10% 100ml/hora)

41 NOVEDADES EN MANEJO DE INTOXICACIONES Hipoglicemia por sulfonilureas – Tratamiento convencional Dextrosa endovenosa Monitoreo de glicemias – Nuevo enfoque Octreótido (octapeptico sintético de la somatostatina)


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