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UNIVERSIDAD DE COSTA RICA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS.

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1 UNIVERSIDAD DE COSTA RICA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS

2 Fabricio José Sevilla Acosta Alejandra Picado Jiménez Ana Victoria Rodríguez Badilla Profesor Tutor: Dr. Henríquez

3 Historia Clínica FI: Masculino, 68 años, costarricense, vecino de Desamparados, lateralidad derecha. Fuente: Directa y Confiable MC: Disnea, Tos, Expectoración, Fiebre y Pérdida de fuerza muscular. PA: Conocido Neumópata crónico que ha consultado 6 veces en el último año por descompensación de su EPOC. Desde hace aproximadamente un año y medio utiliza un bastón para caminar debido a un dolor en la pierna derecha que, según él, es secuela de un atropello que tuvo hace 50 años. El dolor era de intensidad 10/10 y le imposibilitaba la actividad diaria. En varias ocasiones consulta a la clínica donde únicamente se le inyecta un medicamento para el dolor y se envía a su casa nuevamente. Aproximadamente hace tres semanas experimenta disminución progresiva de la movilidad de sus miembros inferiores. Trece días previo al ingreso presenta fiebre 39ºC asociada con disnea de reposo, tos con expectoración amarillenta y malestar general. Ocho días después de iniciados los síntomas respiratorios se atiende en clínica, se nebuliza y se manda a la casa. Cuatro días previo al ingreso inicia con plejía de ambos miembros superiores de instauración súbita, de lo cual se percata porque se le cayó una taza de café. También refiere hipoestesia en estos miembros. Luego de perder la movilidad de sus brazos presenta una plejía de ambos miembros inferiores. Refiere que en ocasiones le brincan las piernas involuntariamente. Los últimos días previo al internamiento estuvo postrado en su cama totalmente dependiente de sus familiares y refiere que en varias ocasiones se orinó en su cama involuntariamente. Niega cefalea, convulsiones y síntomas de alteración motora o sensitiva de pares craneales. Consulta nuevamente a la clínica y se traslada al HSJD.

4 Antecedentes y Revisión por Sistemas APP: EPOC desde hace 3 años en control en Clínica Marcial Fallas en tratamiento con Foradil, Beclometasona, Montelukast, Allegra y Salbutamol. Pólipo vesical en control en HSJD. Hernia Incisional en tratamiento en Cirugía. Cáncer de Próstata. APnP: Fumó: 3 paq/año en 8 años y suspendió hace 40 años. OH: Tomó whisky 100ml día por medio por 15 años y suspendió hace 23 años. Niega cocina con leña, alergias y toxicomanías. AHF: Madre muere por fractura de cadera. Padre Etilista. Niega HTA, DM, Asma, EPOC. AQxTx: Atropello: Hace 50 años. Le pusieron pines en la cadera. Cirugía por úlcera gástrica hace 2 años HSJD. RAS: Ha estado febril y con criodiaforesis. Perdió 2kg de peso antes del internamiento. No palpitaciones, sensación de frío/calor, poliuria ni polidipsia. Ha tenido disfagia y odinofagia. Cervicalgia le imposibilita rotación de cuello. Niega dolor pleurítico, sibilancias, cianosis e ictericia. Niega disuria, tenesmo y Poliaquiuria. Niega dolor suprapúbico y costovertebral. Su orina es de apariencia normal. Niega hematuria u orina espumosa. No ha tenido problemas con la potencia del chorro. Niega artralgias.

5 Examen Físico EF: FC: 117x. FR: 40x. PA: 116/69mmHg. SO2: 99%. Temp: 39ºC. Paciente sentado en una silla, incapaz de movilizarse, respirando por nasocánula, facies de crónicamente enfermo, conciencia lúcida y orientado en las tres esferas. Piel es ligeramente pálida y sudorosa. No cianosis ni ictericia. Mucosas hidratadas. No hay evidencia de edemas podálicos ni enfisema subcutáneo. Cervicalgia a la rotación. No adenopatías cervicales. Tórax en tonel. RsCsRsSs. Pulso carotideo, braquial, radial, poplíteo y pedio ++. Buen llenado capilar. No IY. Respiración forzada, rápida y profunda con uso de músculos accesorios. MV aumentado difusamente en pulmón derecho y disminuido difusamente en pulmón izquierdo. FVT difusamente aumentando en pulmón derecho y disminuido en pulmón izquierdo. Matidez difusa pulmón derecho y Timpanismo pulmón izquierdo. Hernia incisional a nivel umbilical depresible y no dolorosa. Peristalsis ausente. Abdomen blando y depresible. No vísceromegalias. PC conservados. PINR. Consciente y orientado en las tres esferas. No hay trastornos del lenguaje ni del estado mental. Incapaz de caminar. Fuerza 4/5 en MSs, 0/5 MI der y 3/5 MI izq. Reflejos bicipital, tricipital y braquiorradial ++. Reflejo patelar izq +++ y der 0+. Hoffman -. Babinski + bilateral. Fasciculaciones en ambos cuádriceps femorales. Espasmo en MI der. Sin alteraciones del tono. Propiocepción normal. No hay signos meníngeos de rigidez nucal, Brudzinski ni Kernig. No se realiza test de Romberg ni pruebas de disdiadococinesia, dismetría, grafestesia ni estereognosia.

6 Exámenes de Laboratorio y Gabinete Laboratorio 27/09/2010: Hb 10.8 g/dl, Hcto 34%, VCM 96fL, HCM 31pg, CHCM 32g/dl, GR 3.52 x10 6 /ul, RDW-CV 16%. Leucocitos 11.8 x10 3 /ul (L 7, M 3, N 88, E 0, Bs 0, Bd 2%). Plaquetas: 271 x10 3 /ul. VES 23mm1h, PCR 8.34mg/dl. Glucosa 85g/dl. UN 31mg/dl, Creatinina 0.93mg/dl. Proteínas totales 5.3g/dl (Albúmina 2.7- Globulinas 2.6), Relación Albúmina/Globulinas Bilirrubina total 0.59mg/dl (D 0.3 – I 0.29 ) AST 38 UI/l ALT 22 UI/l GGT 83 UI/l FA 93 UI/l. TP 12.9s, TP 44%, INR 1.25, TTP 41.7s, Fibrinógeno 532.5mg/dl. Na + 138mmol/l, K + 4.3mmol/l, Cl - 106mmol/l, Ca mg/dl. Ácido fólico 10pg/ml ( pg/ml), Vit B12 450pg/ml ( pg/ml). APE 11.6 ng/ml. EGO 28/09/2010: Densidad 1.015g/ml, pH 6, Leucocitos 500/ul, Nitritos +, Proteínas 25mg/dl, Glucosa normal, Cuerpos cetónicos -, Urobilinógeno +, Bilirrubina -, Eritrocitos 25/ul, Color Amarillo, Aspecto Ligeramente turbio. Sedimentos: Eritrocitos 7, Leucocitos 414, Epiteliales 0, Hialinos 0, Bacterias x10 3 /ml. Urocultivo 22/09/2010: Klebsiella pneumoniae BLEA + sensible solo a Carbapenémicos. US Abdomen 16/09/2010: Derrame pleural derecho. Ectasia Uteropiélica bilateral. Cambios por vejiga de esfuerzo. Volumen Prostático 39cc.

7 ¿Preguntas del caso?

8 ¿De qué se trata el Caso?

9 Masculino 68 años Crónico: Cáncer de próstata y EPOC. Agudo: Reagudización de EPOC Cuadro febril Afección Neurológica, Genitourinaria, Renal, y Hematológica.

10 FASE ORGANIZATIVA E INTERPRETATIVA

11 Datos Generales Masculino, 68 años Dominancia Derecha Trece días de: Fiebre 39ºC Criodiaforesis Malestar general Pérdida subjetiva de 2kg de peso No adenopatías Niega alergias y toxicomanías Facies de crónicamente enfermo

12 Datos Generales Masculino, 68 años Dominancia Derecha Trece días de: Fiebre 39ºC Criodiaforesis Malestar general Pérdida subjetiva de 2kg de peso No adenopatías Niega alergias y toxicomanías Facies de crónicamente enfermo

13 Datos Generales Masculino, 68 años Dominancia Derecha Trece días de: Fiebre 39ºC Criodiaforesis Malestar general Pérdida subjetiva de 2kg de peso No adenopatías Niega alergias y toxicomanías Facies de crónicamente enfermo Masculino 68 años con Cuadro Febril Agudo

14 Respiratorio Antecedente de EPOC Disnea de Reposo Tos con expectoración amarillenta Fumó 3 paq/año en 8 años y suspendió hace 40 años Niega haber cocinado con leña Niega dolor pleurítico, sibilancias y cianosis FR: 40x SO2: 99% (Nasocánula) No hay evidencia de enfisema subcutáneo Tórax en tonel Uso de músculos accesorios de la respiración Pulmón Derecho: MV y FVT aumentado difusamente con Matidez Pulmón Izquierdo: MV y FVT disminuido difusamente con Timpanismo

15 Respiratorio Antecedente de EPOC Disnea de Reposo Tos con expectoración amarillenta Fumó 3 paq/año en 8 años y suspendió hace 40 años Niega haber cocinado con leña Niega dolor pleurítico, sibilancias y cianosis FR: 40x SO2: 99% (Nasocánula) No hay evidencia de enfisema subcutáneo Tórax en tonel Uso de músculos accesorios de la respiración Pulmón Derecho: MV y FVT aumentado difusamente con Matidez Pulmón Izquierdo: MV y FVT disminuido difusamente con Timpanismo

16 Radiografía de Tórax

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18 Respiratorio Antecedente de EPOC Disnea de Reposo Tos con expectoración amarillenta Fumó 3 paq/año en 8 años y suspendió hace 40 años Niega haber cocinado con leña Niega dolor pleurítico, sibilancias y cianosis FR: 40x SO2: 99% (Nasocánula) No hay evidencia de enfisema subcutáneo Tórax en tonel Uso de músculos accesorios de la respiración Pulmón Derecho: MV y FVT aumentado difusamente con Matidez Pulmón Izquierdo: MV y FVT disminuido difusamente con Timpanismo EPOC exacerbado

19 Sistema Nervioso Funciones Cerebrales superiores: Conciencia lúcida y orientado en las tres esferas No hay trastornos del lenguaje ni del estado mental Niega cefalea y convulsiones No hay signos meníngeos de rigidez nucal, Brudzinski ni Kernig Sin alteración de Pares Craneales

20 TAC CEREBRO

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22 TAC Cerebro Índice de Evans > 30% Dilatación Ventrículos Laterales Dilatación del Tercer Ventrículo Dilatación de Cuarto Ventrículo Dilatación Tetraventricular

23 Sistema Nervioso Sistema Motor: Año y medio de utilizar bastón para caminar debido a un dolor en la pierna derecha 10/10 que le imposibilita actividad diaria. Tetraplejia Sin alteraciones del tono. MsSs: Fuerza 4/5. ROT ++. MI izquierdo: Fuerza 3/5. Reflejo patelar +++. MI derecho: Fuerza 0/5. Reflejo patelar 0+. Con Espasmos.Con Espasmos Reflejo de Hoffman - bilateral. Babinski + bilateral.Hoffman Fasciculaciones en ambos cuádriceps femorales. Sistema Sensitivo: No hay nivel sensitivo Propiocepción normal Autónomo: Micción involuntaria

24 ¿Espasmos? Contracciones involuntarias súbitas de grandes grupos de músculos, se ven en paraplejía por lesiones que afectan tractos descendentes pero NO AL CORTICOESPINAL. Pertenecen a la Neurona Motora Superior. Volver

25 Signo de Hoffmann Volver

26 Sistema Nervioso Sistema Motor: Año y medio de utilizar bastón para caminar debido a un dolor en la pierna derecha 10/10 que le imposibilita actividad diaria. Tetraplejia Sin alteraciones del tono. MsSs: Fuerza 4/5. ROT ++. MI izquierdo: Fuerza 3/5. Reflejo patelar +++. MI derecho: Fuerza 0/5. Reflejo patelar 0+. Con Espasmos. Reflejo de Hoffman - bilateral. Babinski + bilateral. Fasciculaciones en ambos cuádriceps femorales. Sistema Sensitivo: No hay nivel sensitivo Propiocepción normal Autónomo: Micción involuntaria

27 Sistema Nervioso Fuerza MuscularReflejos Osteotendinosos

28 Fuerza Muscular 0. No hay contracción ni movimiento. 1. Mínimo movimiento, contracción muscular sin desplazamiento en el espacio. 2. Movimiento en plano horizontal, no vence gravedad. 3. Vence gravedad pero no sostiene. 4. Vence gravedad y sostiene pero no soporta resistencia (cae al aplicar un mínimo peso). 5. Fuerza normal. Vence gravedad, sostiene y soporta resistencia. Volver

29 Reflejos Osteotendinosos 0+ (0): Sin respuesta. Arreflexia. + (1+): Algo disminuido. Hiporreflexia. ++ (2+): Normal. +++ (3+): Más enérgico. Hiperreflexia (4+): Clonus. Volver

30 Neuronas Motoras

31 Médula Espinal

32

33 Neuronas Motoras Síndrome de Neurona Motora Superior: Neuronas con cuerpo celular en cortezas motoras que descienden hasta las neuronas motoras inferiores. Síndrome de Neurona Motora Inferior: Neuronas con cuerpo celular en el asta anterior de la médula espinal que inervan los músculos esqueléticos. Espasticidad Atrofia muscular escasa o ausente Fuerza disminuida Hiperreflexia Ausencia de fasciculaciones La lesión por encima de la decusación de las pirámides afectará al lado opuesto del cuerpo, la lesión inferior afecta ipsilateralmente Babinski (+) Flacidez (Hipotonía) Atrofia muscular Fuerza disminuida Hiporreflexia Fasciculaciones Babinski (-)

34 Lesión Medular: Aguda o Crónica Agudo (Shock Medular; 24h- 1-4 semanas) Crónico (4 semanas en adelante) Debilidad Muscular Flacidez Hiporeflexia Babinski (-) Vejiga Atónica Síndrome de Neurona Motora inferior Debilidad muscular Espasticidad Hiperreflexia Babinski (+) Vejiga Refleja Automática Síndrome de Neurona Motora superior

35 Sistema Nervioso Síndrome de Neurona Motora Superior Síndrome de Neurona Motora Inferior MsSs: Fuerza 4/5. MI izquierdo: Fuerza 3/5. Reflejo patelar +++. MI derecho: Fuerza 0/5. Con Espasmos. Babinski + bilateral. MsSs: Fuerza 4/5. MI izquierdo: Fuerza 3/5. MI derecho: Fuerza 0/5. Reflejo patelar 0+. Fasciculaciones en ambos cuádriceps femorales.

36 Sistema Nervioso Síndrome de Neurona Motora Superior Síndrome de Neurona Motora Inferior MsSs: Fuerza 4/5. MI izquierdo: Fuerza 3/5. Reflejo patelar +++. MI derecho: Fuerza 0/5. Con Espasmos. Babinski + bilateral. MsSs: Fuerza 4/5. MI izquierdo: Fuerza 3/5. MI derecho: Fuerza 0/5. Reflejo patelar 0+. Fasciculaciones en ambos cuádriceps femorales. Síndrome de Neurona Motora Superior e Inferior con Incontinencia Urinaria

37 Cabeza y Cuello Disfagia Odinofagia Cervicalgia le imposibilita rotación de cuello

38 Cabeza y Cuello Disfagia Odinofagia Cervicalgia le imposibilita rotación de cuello

39 Cabeza y Cuello Disfagia Odinofagia Cervicalgia le imposibilita rotación de cuello Cervicalgia

40 Tracto Genitourinario Pólipo vesical Antecedente de Cáncer de Próstata Niega disuria, tenesmo y Poliaquiuria Niega dolor suprapúbico y costovertebral Su orina es de apariencia normal Varias veces miccionó en su cama involuntariamente Niega hematuria u orina espumosa No ha tenido problemas con la potencia del chorro APE 11.6 ng/ml Ectasia Ureteropiélica bilateral Cambios por vejiga de esfuerzo en US Volumen Prostático 39cc en US

41 APE Proteasa serínica= Licúa coágulo seminal Específico de próstata pero no de cáncer: Prostatitis, Hiperplasia Benigna y Cáncer >10ng/ml es muy sugestivo de Cáncer Mayoría de cánceres no metastásicos son periféricos y asintomáticos Volver

42 Cambios por Vejiga de Esfuerzo y Volumen Prostático Cambios que se observan en US que evidencian aumento de la presión dentro de la vejiga urinaria posiblemente secundarios a una obstrucción. Cálculo de volúmenes prostáticos con fórmula elipsoide: Volumen= 0,52 x diámetro máximo antero- posterior x diámetro máximo transversal x diámetro máximo céfalo-caudal. Normal: cc. Volver

43 Vejiga de Esfuerzo Volver

44 Tracto Genitourinario Pólipo vesical Antecedente de Cáncer de Próstata Niega disuria, tenesmo y Poliaquiuria Niega dolor suprapúbico y costovertebral Su orina es de apariencia normal Varias veces miccionó en su cama involuntariamente Niega hematuria u orina espumosa No ha tenido problemas con la potencia del chorro APE 11.6 ng/ml Ectasia Ureteropiélica bilateral Cambios por vejiga de esfuerzo en US Volumen Prostático 39cc en US

45 Examen General de Orina Valor ObtenidoValor de referencia Densidad 1.015g/ml pH Leucocitos 500/ul1-3 /ul Nitritos + Proteínas 25mg/dl Glucosa Normal Cuerpos cetónicos - Urobilinógeno + Bilirrubina - Eritrocitos 25/ul1-2/ul Color Amarillo Aspecto Ligeramente Turbio Sedimento Eritrocitario 7 Sedimento Leucocitario 414 Sedimento Epitelial 0 Sedimento Hialino 0 Bacterias x10 3 /ml0 Urocultivo Klebsiella pneumoniae BLEA + sensible solo a Carbapenémicos.

46 Examen General de Orina Valor ObtenidoValor de referencia Densidad 1.015g/ml pH Leucocitos 500/ul1-3 /ul Nitritos + Proteínas 25mg/dl Glucosa Normal Cuerpos cetónicos - Urobilinógeno + Bilirrubina - Eritrocitos 25/ul1-2/ul Color Amarillo Aspecto Ligeramente Turbio Sedimento Eritrocitario 7 Sedimento Leucocitario 414 Sedimento Epitelial 0 Sedimento Hialino 0 Bacterias x10 3 /ml0 Urocultivo Klebsiella pneumoniae BLEA + sensible solo a Carbapenémicos.

47 Tracto Genitourinario Antecedente de Cáncer de Próstata Varias veces miccionó en su cama involuntariamente APE 11.6 ng/ml Cambios por vejiga de esfuerzo en US Volumen Prostático 39cc en US Orina de aspecto turbio, con leucocitos y eritrocitos elevados. Bacteriuria por Klebsiella pneumoniae BLEA + sensible solo a Carbapenémicos. Incontinencia UrinariaIncontinencia Urinaria, Prostatismo con APE elevado e infección por Klebsiella pneumoniae

48 Incontinencia Urinaria vs Vejiga Neurogénica Incapacidad de retener la orina vs Función Anormal de la vejiga por problema nervioso Causas: Infección Cáncer Prostático Neurogénica Medicamentos Volver

49 Vejiga Neurogénica Lóbulos paracentrales y Corticoespinal: Inhibe micción voluntaria Nervio Pudendo: Esfínter Uretral. Sensitivo: N. Pélvicos y Viscerales. Simpático: L1-L2, Ganglios Lumbares y Plexo Hipogástrico (Vasos y Eyaculación) Parasimpático: S2-S4, N. esplácnicos pélvicos, Plexo vesical (Detrusor y Esfínter Vesical) Volver

50 Trastornos Neurogénicos de vejiga Vejiga Atónica: Shock Medular. Vejiga Relajada, Esfínter vesical contraído y Uretral Relajado. Sin reflejos. Vejiga Refleja Automática: Post- Shock Medular. Reflejo simple cada 1- 4h. No hay control voluntario. Vejiga Autónoma: Sacro o Cola de Caballo. Flácida y con capacidad aumentada. Se llena y rebosa. Volver

51 Gastrointestinal Cirugía por úlcera gástrica hace 2 años HSJD. Hernia incisional a nivel umbilical depresible y no dolorosa. Hernia incisional Peristalsis ausente. Abdomen blando y depresible. No vísceromegalias.

52 Hernia Incisional Salida de un órgano a través de la pared que normalmente lo contiene. Se presenta en el abdomen en el área de una cicatriz quirúrgica antigua. Una parte de un órgano abdominal, como el intestino, pasa a través del área debilitada de la pared abdominal. Volver

53 Gastrointestinal Cirugía por úlcera gástrica hace 2 años HSJD. Hernia incisional a nivel umbilical depresible y no dolorosa. Peristalsis ausente. Abdomen blando y depresible. No vísceromegalias.

54 Gastrointestinal Cirugía por úlcera gástrica hace 2 años HSJD. Hernia incisional a nivel umbilical depresible y no dolorosa. Peristalsis ausente. Abdomen blando y depresible. No vísceromegalias. Ausencia de peristalsis

55 Hepático Tomó whisky 100ml día por medio por 15 años y suspendió hace 23 años. Niega ictericia

56 Pruebas de Función Hepática Valor ObtenidoValor de Referencia Proteínas totales 5.3g/dl g/dl Albúmina g/dl Globulinas g/dl Bilirrubina total 0.59mg/dl mg/dl Bilirrubina Directa 0.3<0.5 Bilirrubina Indirecta AST 38 UI/l10-42UI/l ALT 22 UI/l10-40UI/l GGT 83 UI/l8-64UI/l FA 93 UI/l32-92UI/l TP 12.9s TP 44%70-100% INR TTP 41.7s20-30s

57 Pruebas de Función Hepática Valor ObtenidoValor de Referencia Proteínas totales 5.3g/dl g/dl Albúmina g/dl Globulinas g/dl Bilirrubina total 0.59mg/dl mg/dl Bilirrubina Directa 0.3<0.5 Bilirrubina Indirecta AST 38 UI/l10-42UI/l ALT 22 UI/l10-40UI/l GGT 83 UI/l8-64UI/l FA 93 UI/l32-92UI/l TP 12.9s TP 44%70-100% INR TTP 41.7s20-30s

58 Pruebas de Función Hepática Valor ObtenidoValor de Referencia Proteínas totales 5.3g/dl g/dl Albúmina g/dl Globulinas g/dl Bilirrubina total 0.59mg/dl mg/dl Bilirrubina Directa 0.3<0.5 Bilirrubina Indirecta AST 38 UI/l10-42UI/l ALT 22 UI/l10-40UI/l GGT 83 UI/l8-64UI/l FA 93 UI/l32-92UI/l TP 12.9s TP 44%70-100% INR TTP 41.7s20-30s Hipoalbuminemia y Alteración de los tiempos de coagulación

59 Músculo-Esquelético Atropello hace 50 años. Tiene pines en la cadera. Niega artralgias.

60 Músculo-Esquelético Atropello hace 50 años. Tiene pines en la cadera. Niega artralgias. Normal

61 Endocrinológico Niega palpitaciones Niega sensación de frío o calor Niega poliuria Niega polidipsia Glucosa 85g/dl

62 Endocrinológico Niega palpitaciones Niega sensación de frío o calor Niega poliuria Niega polidipsia Glucosa 85g/dl Normal

63 Cardiovascular FC: 117x. PA: 116/69mmHg. No hay evidencia de edemas podálicos. Ruidos Cardíacos Rítmicos. Sin soplos. Pulso carotideo, braquial, radial, poplíteo y pedio ++. Buen llenado capilar. No Ingurgitación Yugular.

64 Cardiovascular FC: 117x. PA: 116/69mmHg. No hay evidencia de edemas podálicos. Ruidos Cardíacos Rítmicos. Sin soplos. Pulso carotideo, braquial, radial, poplíteo y pedio ++. Buen llenado capilar. No Ingurgitación Yugular.

65 Cardiovascular FC: 117x. PA: 116/69mmHg. No hay evidencia de edemas podálicos. Ruidos Cardíacos Rítmicos. Sin soplos. Pulso carotideo, braquial, radial, poplíteo y pedio ++. Buen llenado capilar. No Ingurgitación Yugular. Taquicardia

66 Renal Valor ObtenidoValor de Referencia NU 31mg/dl8-20mg/dl Creatinina 0.93mg/dl mg/dl

67 Renal Valor ObtenidoValor de Referencia NU 31mg/dl8-20mg/dl Creatinina 0.93mg/dl mg/dl

68 Renal Valor ObtenidoValor de Referencia NU 31mg/dl8-20mg/dl Creatinina 0.93mg/dl mg/dl Azoemia Prerrenal

69 Hematológico Valor ObtenidoValor de Referencia Hb 10.8 g/dl g/dl Hcto 34%38-47% VCM 96fL90-101fL HCM 31pg26-35pg CHCM 32g/dl31-35g/dl GR 3.52 x10 6 /ul4-5.6 x 10 6 Leucocitos 11.8 x10 3 /ul 5-10 x10 3 /ul Linfocitos 7%20-45% Monocitos 3%2-10% Neutrofilos 88%40-70% Eosinofilos 0%<3% Basofilos 0% <1% Bandas 2% Plaquetas 271 x10 3 /ul x10 3 /ul Linfocitos 0.826x10 3 /ul x10 3 /ul Monocito x10 3 /ul <800/ul Neutrofilos x10 3 /ul x10 3 /ul Eosinofilos 0x10 3 /ul <0.7 x10 3 /ul Basofilos 0x10 3 /ul <0.1 x10 3 /ul

70 Hematológico Valor ObtenidoValor de Referencia Hb 10.8 g/dl g/dl Hcto 34%38-47% VCM 96fL90-101fL HCM 31pg26-35pg CHCM 32g/dl31-35g/dl GR 3.52 x10 6 /ul4-5.6 x 10 6 Leucocitos 11.8 x10 3 /ul 5-10 x10 3 /ul Linfocitos 7%20-45% Monocitos 3%2-10% Neutrofilos 88%40-70% Eosinofilos 0%<3% Basofilos 0% <1% Bandas 2% Plaquetas 271 x10 3 /ul x10 3 /ul Linfocitos 0.826x10 3 /ul x10 3 /ul Monocito x10 3 /ul <800/ul Neutrofilos x10 3 /ul x10 3 /ul Eosinofilos 0x10 3 /ul <0.7 x10 3 /ul Basofilos 0x10 3 /ul <0.1 x10 3 /ul

71 Hematológico Valor ObtenidoValor de Referencia Hb 10.8 g/dl g/dl Hcto 34%38-47% VCM 96fL90-101fL HCM 31pg26-35pg CHCM 32g/dl31-35g/dl GR 3.52 x10 6 /ul4-5.6 x 10 6 Leucocitos 11.8 x10 3 /ul 5-10 x10 3 /ul Linfocitos 7%20-45% Monocitos 3%2-10% Neutrofilos 88%40-70% Eosinofilos 0%<3% Basofilos 0% <1% Bandas 2% Plaquetas 271 x10 3 /ul x10 3 /ul Linfocitos 0.826x10 3 /ul x10 3 /ul Monocito x10 3 /ul <800/ul Neutrofilos x10 3 /ul x10 3 /ul Eosinofilos 0x10 3 /ul <0.7 x10 3 /ul Basofilos 0x10 3 /ul <0.1 x10 3 /ul Anemia normocítica normocrómica y leucocitosis con neutrofilia

72 Reactantes de Fase Aguda Valor ObtenidoValor de Referencia VES 23mm1h<7mm1h PCR 8.34mg/dl <0.34mg/dl Fibrinógeno 532.5mg/dl mg/dl

73 Reactantes de Fase Aguda Valor ObtenidoValor de Referencia VES 23mm1h<7mm1h PCR 8.34mg/dl <0.34mg/dl Fibrinógeno 532.5mg/dl mg/dl

74 Reactantes de Fase Aguda Valor ObtenidoValor de Referencia VES 23mm1h<7mm1h PCR 8.34mg/dl <0.34mg/dl Fibrinógeno 532.5mg/dl mg/dl Elevación de Reactantes de Fase Aguda

75 Medio Interno Valor ObtenidoValor de Referencia Na + 138mmol/l mmol/l K+K+ 4.3mmol/l mmol/l Cl - 106mmol/l96-108mmol/l Ca + 8.4mg/dl mg/dl

76 Medio Interno Valor ObtenidoValor de Referencia Na + 138mmol/l mmol/l K+K+ 4.3mmol/l mmol/l Cl - 106mmol/l96-108mmol/l Ca + 8.4mg/dl mg/dl Normal

77 Vitaminas Valor ObtenidoValor de Referencia Ácido fólico 10pg/ml pg/ml Vitamina B12 450pg/ml pg/ml

78 Vitaminas Valor ObtenidoValor de Referencia Ácido fólico 10pg/ml pg/ml Vitamina B12 450pg/ml pg/ml Normal

79 CARACTERIZACIÓN

80 Sistemas Afectados Respiratorio Neurológico Genitourinario Gastrointestinal Hepático Renal Hematológico

81 Caracterización Masculino 68 años con antecedente de cáncer de próstata y neumopatía obstructiva crónica que consulta por exacerbación de su EPOC. Presenta ITU y tetraparesia con síndrome de neurona motora superior e inferior con incontinencia urinaria. Además se documenta anemia normocítica normocrómica, alteración de pruebas de coagulación y APE 11,6.

82 FASE ANALÍTICA Y RESOLUTIVA Sindrómico

83 Síndromes identificados Síndrome Febril Síndrome Anémico Síndrome de Dificultad Respiratoria Síndrome de Neurona Motora Superior Síndrome de Neurona Motora Inferior

84 Cuadro Febril Foco Pulmonar Foco Genitourinario

85 Neumonía - EPOC - Sd Consolidación - Derrame Pleural - Dificultad Respiratoria Cultivo de Esputo Hemocultivo Análisis Líquido pleural ITU - Cáncer de Próstata - Incontinencia Urinaria - Urocultivo (+) Examen General de Orina Urocultivo

86 Anemia Normocítica Normocrómica Nutricional Deficiencia de Hierro Procesos Crónicos Cáncer Próstata InfecciosaSangrado Úlcera Gástrica Índices Férricos, Guayaco y Gastroscopía.

87 Síndrome de Neurona Motora Superior e Inferior ELA Superior + Inferior Superior Compresión Medular Cervical InferiorPolineuropatía

88 ELA A favorEn Contra Hombre 68 añosIncontinencia urinaria (Núcleo Onuf) Forma más frecuente de enfermedad progresiva de Neurona Motora. Datos de Neurona Motora Superior e Inferior solo en MsIs Pérdida progresiva de neurona motora superior e inferior. Reversibilidad Sensibilidad y cognición intacta. Electromiografía (Criterios de El Escorial)(Criterios de El Escorial)

89 Esclerosis Lateral Amiotrófica (Enfermedad de Lou Gehrig o Charcot) Limitada a Tracto Corticoespinal y Neuronas motoras de la columna gris anterior. Muerte Neuronal con Gliosis. Volver

90 ELA: Clínica Enfermedad Crónica Progresiva e Incurable de etiología desconocida. 90% Familiar (SOD1) y 10% Adquirida. Hombres de edad mediana avanzada. Fatal en 2-6 años. Muerte por parálisis respiratoria. Volver

91 Criterios de El Escorial para ELA Afección de las neuronas motoras en: Bulbo Raquídeo. Médula Cervical. Médula Torácica. Médula Lumbosacra. 3/4: Definitivamente ELA. 2/4: Probablemente ELA. 1/4: Posiblemente ELA. 1/4 + Mutación en SOD1: ELA Hereditario. Volver

92 Polineuropatías Primeros síntomas suelen ser sensoriales: sensación de hormigueo, quemazón, pinchazos o disestesias en banda en los talones, puntas de los dedos de los pies, o plantas. Pueden iniciar como debilidad en los pies, sin síntomas sensoriales subjetivos. Simétricos y graduales en sentido distal. Debilidad de la flexión dorsal de los dedos de los pies, más intensa en el dedo gordo.

93 Dificultades para caminar sobre los talones durante la exploración y pueden golpear con los pies al hacerlo. Luego desaparece el reflejo rotuliano y se hace evidente el pie péndulo. Inestabilidad de la marcha desproporcionada con respecto a la debilidad muscular debido al déficit propioceptivo.

94 Agravamiento de los síntomas más intenso en las piernas que en los brazos. Arreflexia y atrofia muscular. Debilidad motora mayor en los músculos extensores que en los flexores. Pacientes por lo común no pueden permanecer de pie, caminar, ni coger objetos con las manos.

95 Diagnósticos Diferenciales de Polineuropatías: D: DM A: Alcohol N: Nutrición (ej.: deficiencia de B12) G: Guillain-Barré T: Tóxicos H: Hereditario E: Endocrino R: Radiculopatía A: Amiloidosis P: Porfiria, Pb I: Idiopáticas S: Sarcoidosis T: Trauma

96 Diagnósticos Diferenciales de Polineuropatías: D: DM A: Alcohol N: Nutrición (ej.: deficiencia de B12) G: Guillain-Barré T: Tóxicos H: Hereditario E: Endocrino R: Radiculopatía A: Amiloidosis P: Porfiria, Pb I: Idiopáticas S: Sarcoidosis T: Trauma

97 A favor…En contra… AgudoDisestesias con hormigueos en las extremidades. Cuadro de parálisis motora arrefléxica de evolución rápida, con o sin alteraciones sensitivas No suele haber fiebre ni síntomas generales Reflejos tendinosos profundos suelen desaparecer a los pocos días del inicio (abolido en MI derecho) Reflejo rotuliano aumentado en MI izquierdo En casos graves suele observarse disfunción vesical transitoria Lesión de motoneurona superior 75% de los casos precedidos por proceso infeccioso agudo

98 Síndrome de Guillain-Barré Origen autoinmunitario. Aguda, grave y de evolución fulminante. Cuadro de parálisis motora arrefléxica de evolución rápida, con o sin alteraciones sensitivas. Al inicio no suele haber fiebre ni síntomas generales; cuando el paciente los presenta, hay que poner en duda el diagnóstico. Volver

99 Reflejos tendinosos profundos suelen desaparecer a los pocos días del inicio. Déficit sensitivos cutáneos (como pérdida de la sensibilidad dolorosa y térmica) suelen ser relativamente leves. En los casos graves suele observarse disfunción vesical transitoria. 75% de los casos son precedidos en una a tres semanas por un proceso infeccioso agudo, respiratorio o gastrointestinal. Volver

100 Examen a solicitar: Punción Lumbar Electromiografía

101 Cervicoartrosis Metástasis Herniación

102 COMPRESION

103 Herniación Disco intervertebral y Anillo fibroso. A partir de los 25 años, el disco pierde elasticidad lo que hace que se produzcan fisuras en el anillo fibroso Cuando se produce la rotura o fisuracion del anillo fibroso y el núcleo pulposo se hernia. Daño al ligamento longitudinal posterior.

104 Herniación

105 Cervicoartrosis La cervicoartrosis es la localización de la artrosis en la columna cervical y es probablemente, la causa más frecuente de los dolores de columna cervical (cervicalgias). Se llama artrosis a la progresiva desaparición del cartílago articular, y se debe a diversas causas como la edad, golpes en el cartílago que convierten su superficie en irregular en vez de lisa, etc.

106 La articulación responde a esta situación produciendo hueso en sus bordes, a modo de salientes. Son los llamados, osteofitos (la traducción literal sería "vegetaciones de hueso"), que presionan los tejidos vecinos y limitan la movilidad articular. Cuando el disco se va desgastando pierde altura y elasticidad, y el hueso con el que contacta comienza a sufrir, condensándose y produciendo osteofitos en los bordes. Cuando crecen hacia la médula, pueden comprimirla.

107 Metástasis Las metástasis óseas representan un problema clínico devastador en las neoplasias más frecuentes, especialmente en el mieloma múltiple, mama, próstata y pulmón. Las consecuencias incluyen dolores refractarios a analgésicos convencionales, osteolisis que conlleva en ocasiones compresión medular, fracturas patológicas y trastornos metabólicos.

108 Mecanismo Las metástasis a hueso pueden ser osteolíticas, las más frecuentes, y osteoblásticas, en las que las células tumorales inducen una formación ectópica de hueso reticular. Las metástasis osteoblásticas son típicas del tumor de próstata, en la medida en que la carga tumoral aumenta se incrementan proporcionalmente las posibilidades de metástasis como consecuencia del aumento invasivo hacia tejidos y órganos circundantes.

109 Exámenes complementarios TAC cervical. Resonancia Magnética cerebro y cervical. Gammagrafía Ósea.

110 FRASES

111 Frases - Tu trabajo te da pesares. Sabes que es así. Viniste a mí quejándote de que te atormenta. - Lo que me atormenta es mi propia ignorancia y mi incapacidad. En Ispahán aprenderé a ayudar a aquellos por lo que ahora no puedo hacer nada. Noah Gordon. El Médico. Trabajar en equipo divide el trabajo y multiplica los resultados. Anónimo "Cuando llueva comparte tu paraguas, y si no tienes paraguas comparte la lluvia. Anónimo

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