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CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL DR. MIGUEL ELJURE ELJURE.

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1 CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL DR. MIGUEL ELJURE ELJURE

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3 CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL ANTECEDENTES PERSONALES: Sexo: Femenino. Edad: 38 años. Estado civil: Casada. Originario: Ciudad de México.

4 Residencia: Ciudad de México. Escolaridad: Profesionista. Religión: Católica. Ocupación: Hogar. CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL

5 ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES: Sin antecedentes de importancia familiares. CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL

6 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: Médicos: Psoriasis, diagnosticada hace 10 años. Hipotiroidismo, diagnosticado hace un año, tratado con levotiroxina 100 μg. Quirúrgicos: Fijación de L4 – S1 hace 4 años. Funduplicatura por laparoscopía hace 1 año. Artroplastía de manguito rotador hace 20 días. CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL

7 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: Traumáticos: Negativo. Alérgicos: Negativo. Transfusionales: Negativo. Grupo y Rh: O (+). CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL

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9 ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS: Tabaquismo: Positivo, social. Alcoholismo: Negativo. Drogas: Negativo. Dieta: Alimentación adecuada en calidad y cantidad. Actividad física: Sedentaria. CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL

10 ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS: Menarca: 14 años. Gestas: 2. Partos: 2. Sin alteraciones menstruales. CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL

11 PADECIMIENTO ACTUAL: CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL

12 Inicia su padecimiento actual, un día previo a su ingreso (22/02/2011), al presentar dolor abdominal en epigastrio, tipo ardoroso de intensidad 6/10, así como tórax, tipo opresivo de intensidad 5/10 con irradiación a hombros. El dolor es continuo, de inicio súbito, que ha ido aumentando de intensidad, sin agravantes ni atenuantes. Refiere consumo de AINES (Ketorolaco), durante la semana previa por indicación secundaria a cirugía de hombro derecho. CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL

13 A la exploración física: Paciente de edad aparente igual a la referida. Fascies dolorosa, consciente, cooperadora, ansiosa, orientada. Glasgow de 15 puntos. Pupilas reactivas, isocóricas, normoreflécticas, isométricas. Cabeza: Normal, mucosa oral bien hidratada. Cuello: Cilíndrico, no se palpan adenomegalias. No se auscultan soplos carotideos. CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL

14 Tórax: Amplexión y amplexación normales. Ruidos cardíacos rítmicos. Murmullo vesicular normal. No se palpan ganglios axilares. Abdomen: Blando, distendido, doloroso a la palpación en epigastrio e hipocondrio izquierdo.. Ruidos peristálticos presentes. CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL

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16 Rebote (+). Murphy (-) McBurney (-). Psoas (-). Obturador (-). Rovsing (-). Talopercusión (-). Giordano (-) bilateral. CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL

17 Signos vitales al ingreso: - TA: 110/60 - FC: 97 - FR: 22 - Temp: 37 °C. CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL

18 Peso: 65 kg. Estatura: 1.62 mts. IMC: 24.8 kg/m2. CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL

19 LABORATORIOS: CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL

20 22/02/2011 Hb: 14.6 g/dl Hto: 41.9% Plaquetas: 282, 000 Leucocitos: PMN: 60% - Basófilos: 1% - Monocitos: 10% - Linfocitos: 26% CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL

21 TP: 12.6 INR: 1.00 TPT: Grupo y Rh: O, Positivo Glucosa: 92 mg/dl BUN: 14.0 mg/dl Urea: 29.9 mg/dl Creatinina: 0.77 mg/dl TGP: 16.7 U/L TGO: 14.5 U/L DHL: 154 U/L CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL

22 Colesterol: 239 mg/dl Ácido Úrico: 5.1 mg/dl Proteínas Totales: 7.3 g/dl Albúmina: 3.8 g/dl Calcio: 9.1 mg/dl Fósforo: 3.61 mg/dl Sodio: 138 mEq/L Potasio: 4.32 mEq/L Cloro: 110 mEq/L CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL

23 Bilirrubinas: - Total: 0.75 mg/dl - Directa: 0.19 mg/dl - Indirecta: 0.56 mg/dl FA: 82 U/L CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL

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25 TELE DE TÓRAX. (22/02/2011) CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL

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27 TAC DE ABDOMEN CON CONTRASTE ORAL E I.V. (22/02/2011) CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL

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36 Impresión tomográfica: - Neumoperitoneo. - No se identifica extravasación del medio de contraste administrado por vía oral. - Engrosamiento de la mucosa gástrica y duodenal. - Probable úlcera duodenal perforada y sellada. - Líquido libre en huevo pélvico. CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL

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38 LAPAROSCOPÍA DIAGNÓSTICA (22/02/2011) CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL

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40 SERIE ESÓFAGO GASTRO DUODENAL (25/02/2011) CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL

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42 PANENDOSCOPÍA (1/03/2011): - P.O. Funduplicatura (competente), sin evidencia de fuga o estenosis. - Gastropatía antral. - Retención gástrica. CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL

43 COLONOSCOPÍA (1/03/2011): - Colitis infecciosa. - No lesiones tumorales intraluminales. - Colon espástico y redundante. - Hemorroides internas. CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL

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45 AIRE LIBRE EN CAVIDAD ABDOMINAL NEUMOPERITONEO ESPONTÁNEO

46 La presencia de aire libre en la cavidad abdominal generalmente implica perforación de víscera hueca y como consecuencia de ello una cirugía urgente. Sin embargo, a partir de la década del 50, se han reportado casos de neumoperitoneo sin ningún tipo de lesión intraabdominal aparente. NEUMOPERITONEO ESPONTÁNEO Am Surg 1998;64(4):

47 Estos cuadros infrecuentes en la práctica médica diaria se han denominado neumoperitoneo espontáneo, benigno, idiopático o no quirúrgico. En ocasiones son producidos por patología extraabdominal, ocasionando una intervención quirúrgica innecesaria. NEUMOPERITONEO ESPONTÁNEO Am Surg 1998;64(4):

48 La prueba de elección para su diagnóstico es la tomografía computada, ya que puede detectar cantidades tan pequeñas como 5 cc de aire libre en cavidad. NEUMOPERITONEO ESPONTÁNEO Am Surg 1998;64(4):

49 El hallazgo de una imagen radiológica sugestiva de neumoperitoneo habitualmente es una indicación quirúrgica de urgencia, aunque, en algunos casos poco frecuentes, no se asocia a signos peritoneales ni a enfermedades localizadas intraabdominales, pudiendo estar frente a un cuadro de neumoperitoneo espontáneo no quirúrgico.. NEUMOPERITONEO ESPONTÁNEO Am Surg 1998;64(4):

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51 En un 10% de los casos se debe a causas no quirúrgicas y debe mantenerse una actitud expectante, sin intervención. Las causas más comunes en estos casos son la ruptura de una bulla intestinal, la ventilación mecánica no invasiva, postpolipectomía endoscópica y tras reanimación cardiopulmonar. NEUMOPERITONEO ESPONTÁNEO Chest 2001;120:

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53 Las causas etiológicas pueden deberse a patología torácica, abdominal o del tracto genital femenino. Las de origen torácico se han descrito asociadas a neumotórax, neumomediastino, neumonía, tuberculosis, asma, enfisema bulloso, carcinoma pulmonar, posterior a maniobras de reanimación cardiopulmonar o por barotrauma asociado a ventilación mecánica. NEUMOPERITONEO ESPONTÁNEO Chest 2001;120:

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55 Las de origen abdominal se deben en general a neumatosis quística intestinal, entidad poco frecuente, que se caracteriza por la existencia de quistes de contenido aéreo a nivel de la submucosa o subserosa del sistema gastrointestinal. Su localización más frecuente es a nivel de intestino delgado. Predomina en el sexo masculino con un pico de edad entre los 25 y 60 años. NEUMOPERITONEO ESPONTÁNEO Radiology 1998;207:13-9.

56 Colon por enema de Neumatosis quística intestinal

57 Neumoperitoneo secundario a neumatosis quística intestinal

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59 Otras causas abdominales de neumoperitoneo no quirúrgico son los divertículos o procedimientos endoscópicos. Surg Clin North Am 2001; 81: NEUMOPERITONEO ESPONTÁNEO

60 El último grupo etiológico lo constituyen las causas ginecológicas. En estos casos el neumoperitoneo es ocasionado por vía uterotubárica. Se han descrito asociadas a exploraciones o postoperatorios ginecológicos, infecciones pélvicas, en el puerperio o postcoito. NEUMOPERITONEO ESPONTÁNEO Obstet Gynecol 1998;71:

61 La aparición de neumoperitoneo, como una consecuencia más del barotraumatismo, es bien conocida. La presencia de hiperinsuflación pulmonar originada por ventilación mecánica, independientemente de la modalidad ventiladora usada, es la génesis subyacente de la lesión pulmonar, denominada volutrauma. NEUMOPERITONEO ESPONTÁNEO

62 Este daño pulmonar implica una lesión microscópica de ruptura epitelial, así como una enfermedad macroscópica producida por el escape de aire del edema pulmonar intersticial. Éste puede progresar en sentido distal y aparecer neumotórax, o desarrollar neumomediastino al viajar por las vainas conjuntivas bronquiales y perivasculares hasta el mediastino. Surg Clin North Am 2001; 81: NEUMOPERITONEO ESPONTÁNEO

63 Así mismo, puede viajar hacia el abdomen, a través de los orificios naturales del diafragma, y ocasionar neumorretroperitoneo y neumoperitoneo. NEUMOPERITONEO ESPONTÁNEO

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66 La presencia de estas colecciones gaseosas extrapulmonares, sugieren neumoperitoneo espontáneo no quirúrgico (NENQ). Sin embargo, cuando ocurren en un paciente politraumatizado, con depresión neurológica severa, y por tanto un examen físico no totalmente confiable, el diagnóstico suele ser mucho más retador. Surg Clin North Am 2001; 81: NEUMOPERITONEO ESPONTÁNEO

67 Es necesario recurrir a exámenes complementarios, no como sustitutos del examen físico, sino como una extensión de éste. Surg Clin North Am 2001; 81: NEUMOPERITONEO ESPONTÁNEO

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69 La importancia de esta entidad poco frecuente radica en poder tratar en forma conservadora aquellos casos en los que el paciente se encuentra clínicamente estable, con una gasometría arterial normal y un examen físico sin particularidades, evitando de esta forma una cirugía innecesaria. NEUMOPERITONEO ESPONTÁNEO

70 Ante el hallazgo de un neumoperitoneo sin signos de irritación peritoneal, debemos considerar algunas causas benignas y mantener una actitud conservadora para evitar, si es posible, una intervención quirúrgica innecesaria. Surg Clin North Am 2001; 81: NEUMOPERITONEO ESPONTÁNEO

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73 ¡GRACIAS!


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