SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL

Presentación del tema: "SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL"— Transcripción de la presentación:

1 SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL DR. MIGUEL ELJURE ELJURE

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3 CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
ANTECEDENTES PERSONALES: Sexo: Femenino. Edad: 38 años. Estado civil: Casada. Originario: Ciudad de México.

4 CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
Residencia: Ciudad de México. Escolaridad: Profesionista. Religión: Católica. Ocupación: Hogar.

5 CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES: Sin antecedentes de importancia familiares.

6 CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: Médicos: Psoriasis, diagnosticada hace 10 años. Hipotiroidismo, diagnosticado hace un año, tratado con levotiroxina 100 μg. Quirúrgicos: Fijación de L4 – S1 hace 4 años. Funduplicatura por laparoscopía hace 1 año. Artroplastía de manguito rotador hace 20 días.

7 CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: Traumáticos: Negativo. Alérgicos: Negativo. Transfusionales: Negativo. Grupo y Rh: O (+).

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9 CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS: Tabaquismo: Positivo, social. Alcoholismo: Negativo. Drogas: Negativo. Dieta: Alimentación adecuada en calidad y cantidad. Actividad física: Sedentaria.

10 CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS: Menarca: 14 años. Gestas: 2. Partos: 2. Sin alteraciones menstruales.

11 CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
PADECIMIENTO ACTUAL:

12 CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
Inicia su padecimiento actual, un día previo a su ingreso (22/02/2011), al presentar dolor abdominal en epigastrio, tipo ardoroso de intensidad 6/10, así como tórax, tipo opresivo de intensidad 5/10 con irradiación a hombros. El dolor es continuo, de inicio súbito, que ha ido aumentando de intensidad, sin agravantes ni atenuantes. Refiere consumo de AINES (Ketorolaco), durante la semana previa por indicación secundaria a cirugía de hombro derecho.

13 CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
A la exploración física: Paciente de edad aparente igual a la referida. Fascies dolorosa, consciente, cooperadora, ansiosa, orientada. Glasgow de 15 puntos. Pupilas reactivas, isocóricas, normoreflécticas, isométricas. Cabeza: Normal, mucosa oral bien hidratada. Cuello: Cilíndrico, no se palpan adenomegalias. No se auscultan soplos carotideos.

14 CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
Tórax: Amplexión y amplexación normales. Ruidos cardíacos rítmicos. Murmullo vesicular normal. No se palpan ganglios axilares. Abdomen: Blando, distendido, doloroso a la palpación en epigastrio e hipocondrio izquierdo.. Ruidos peristálticos presentes.

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16 CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
Rebote (+). Murphy (-) McBurney (-). Psoas (-). Obturador (-). Rovsing (-). Talopercusión (-). Giordano (-) bilateral.

17 CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
Signos vitales al ingreso: - TA: 110/60 - FC: 97 - FR: 22 - Temp: 37 °C.

18 CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
Peso: 65 kg. Estatura: 1.62 mts. IMC: 24.8 kg/m2.

19 CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
LABORATORIOS:

20 CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
22/02/2011 Hb: 14.6 g/dl Hto: 41.9% Plaquetas: 282, 000 Leucocitos: 8.0 - PMN: 60% - Basófilos: 1% - Monocitos: 10% - Linfocitos: 26%

21 CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
TP: 12.6 INR: 1.00 TPT: Grupo y Rh: O, Positivo Glucosa: 92 mg/dl BUN: mg/dl Urea: mg/dl Creatinina: mg/dl TGP: U/L TGO: 14.5 U/L DHL: 154 U/L

22 CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
Colesterol: 239 mg/dl Ácido Úrico: 5.1 mg/dl Proteínas Totales: 7.3 g/dl Albúmina: 3.8 g/dl Calcio: mg/dl Fósforo: mg/dl Sodio: mEq/L Potasio: mEq/L Cloro: mEq/L

23 CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
Bilirrubinas: - Total: mg/dl - Directa: 0.19 mg/dl - Indirecta: mg/dl FA: 82 U/L

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25 CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
TELE DE TÓRAX. (22/02/2011)

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27 CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
TAC DE ABDOMEN CON CONTRASTE ORAL E I.V. (22/02/2011)

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36 CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
Impresión tomográfica: - Neumoperitoneo. - No se identifica extravasación del medio de contraste administrado por vía oral. - Engrosamiento de la mucosa gástrica y duodenal. - Probable úlcera duodenal perforada y sellada. - Líquido libre en huevo pélvico.

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38 CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
LAPAROSCOPÍA DIAGNÓSTICA (22/02/2011)

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40 CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
SERIE ESÓFAGO GASTRO DUODENAL (25/02/2011)

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42 CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
PANENDOSCOPÍA (1/03/2011): - P.O. Funduplicatura (competente), sin evidencia de fuga o estenosis. - Gastropatía antral. - Retención gástrica.

43 CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL
COLONOSCOPÍA (1/03/2011): - Colitis infecciosa. - No lesiones tumorales intraluminales. - Colon espástico y redundante. - Hemorroides internas.

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45 AIRE LIBRE EN CAVIDAD ABDOMINAL NEUMOPERITONEO ESPONTÁNEO

46 NEUMOPERITONEO ESPONTÁNEO
La presencia de aire libre en la cavidad abdominal generalmente implica perforación de víscera hueca y como consecuencia de ello una cirugía urgente. Sin embargo, a partir de la década del 50, se han reportado casos de neumoperitoneo sin ningún tipo de lesión intraabdominal aparente. Am Surg 1998;64(4):

47 NEUMOPERITONEO ESPONTÁNEO
Estos cuadros infrecuentes en la práctica médica diaria se han denominado neumoperitoneo espontáneo, benigno, idiopático o no quirúrgico. En ocasiones son producidos por patología extraabdominal, ocasionando una intervención quirúrgica innecesaria. Am Surg 1998;64(4):

48 NEUMOPERITONEO ESPONTÁNEO
La prueba de elección para su diagnóstico es la tomografía computada, ya que puede detectar cantidades tan pequeñas como 5 cc de aire libre en cavidad. Am Surg 1998;64(4):

49 NEUMOPERITONEO ESPONTÁNEO
El hallazgo de una imagen radiológica sugestiva de neumoperitoneo habitualmente es una indicación quirúrgica de urgencia, aunque, en algunos casos poco frecuentes, no se asocia a signos peritoneales ni a enfermedades localizadas intraabdominales, pudiendo estar frente a un cuadro de neumoperitoneo espontáneo no quirúrgico. . Am Surg 1998;64(4):

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51 NEUMOPERITONEO ESPONTÁNEO
En un 10% de los casos se debe a causas no quirúrgicas y debe mantenerse una actitud expectante, sin intervención. Las causas más comunes en estos casos son la ruptura de una bulla intestinal, la ventilación mecánica no invasiva, postpolipectomía endoscópica y tras reanimación cardiopulmonar. Chest 2001;120:

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Las causas etiológicas pueden deberse a patología torácica, abdominal o del tracto genital femenino. Las de origen torácico se han descrito asociadas a neumotórax, neumomediastino, neumonía, tuberculosis, asma, enfisema bulloso, carcinoma pulmonar, posterior a maniobras de reanimación cardiopulmonar o por barotrauma asociado a ventilación mecánica. Chest 2001;120:

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Las de origen abdominal se deben en general a neumatosis quística intestinal, entidad poco frecuente, que se caracteriza por la existencia de quistes de contenido aéreo a nivel de la submucosa o subserosa del sistema gastrointestinal. Su localización más frecuente es a nivel de intestino delgado. Predomina en el sexo masculino con un pico de edad entre los 25 y 60 años. Radiology 1998;207:13-9.

56 Colon por enema de Neumatosis quística intestinal

57 Neumoperitoneo secundario a neumatosis quística intestinal

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Otras causas abdominales de neumoperitoneo no quirúrgico son los divertículos o procedimientos endoscópicos. Surg Clin North Am 2001; 81:

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El último grupo etiológico lo constituyen las causas ginecológicas. En estos casos el neumoperitoneo es ocasionado por vía uterotubárica. Se han descrito asociadas a exploraciones o postoperatorios ginecológicos, infecciones pélvicas, en el puerperio o postcoito. Obstet Gynecol 1998;71:

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La aparición de neumoperitoneo, como una consecuencia más del barotraumatismo, es bien conocida. La presencia de hiperinsuflación pulmonar originada por ventilación mecánica, independientemente de la modalidad ventiladora usada, es la génesis subyacente de la lesión pulmonar, denominada volutrauma.

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Este daño pulmonar implica una lesión microscópica de ruptura epitelial, así como una enfermedad macroscópica producida por el escape de aire del edema pulmonar intersticial. Éste puede progresar en sentido distal y aparecer neumotórax, o desarrollar neumomediastino al viajar por las vainas conjuntivas bronquiales y perivasculares hasta el mediastino. Surg Clin North Am 2001; 81:

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Así mismo, puede viajar hacia el abdomen, a través de los orificios naturales del diafragma, y ocasionar neumorretroperitoneo y neumoperitoneo.

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La presencia de estas colecciones gaseosas extrapulmonares, sugieren neumoperitoneo espontáneo no quirúrgico (NENQ). Sin embargo, cuando ocurren en un paciente politraumatizado, con depresión neurológica severa, y por tanto un examen físico no totalmente confiable, el diagnóstico suele ser mucho más retador. Surg Clin North Am 2001; 81:

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Es necesario recurrir a exámenes complementarios, no como sustitutos del examen físico, sino como una extensión de éste. Surg Clin North Am 2001; 81:

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69 NEUMOPERITONEO ESPONTÁNEO
La importancia de esta entidad poco frecuente radica en poder tratar en forma conservadora aquellos casos en los que el paciente se encuentra clínicamente estable, con una gasometría arterial normal y un examen físico sin particularidades, evitando de esta forma una cirugía innecesaria.

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Ante el hallazgo de un neumoperitoneo sin signos de irritación peritoneal, debemos considerar algunas causas benignas y mantener una actitud conservadora para evitar, si es posible, una intervención quirúrgica innecesaria. Surg Clin North Am 2001; 81:

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73 ¡GRACIAS!